remplacement valvulaire aortique ... -...

REMPLACEMENT REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE VALVULAIRE AORTIQUE

TRANSCATHTRANSCATHÉÉTER: TER: DU MYTHE DU MYTHE ÀÀ LA RLA RÉÉALITALITÉÉ

J-FRANÇOIS GOBEIL MDPROFESSEUR AGRÉGÉ DE CLINIQUE

CHUM

Aucun conflit d’intérêt personnel

Le service de cardiologie du CHUM est associé avec Edwards Lifesciencespour son programme de remplacement aortique transcathéter

CONFLIT D’INTÉRÊT

Plan de la prPlan de la préésentationsentation

HistoriqueDescription de la techniqueSélection des candidatsRésultats cliniquesProgramme du CHUM

StStéénosenose aortiqueaortiqueÉÉtiologietiologie

Congénitale:•• PrPréévalencevalence 11--2%2%•• Fusion des Fusion des commissurescommissures ((bicuspidiebicuspidie))•• StStéénosenose aortiqueaortique non non calcificalcifiééee, , cliniquementcliniquement

apparenteapparente 3030--40 40 ansans

StStéénose aortiquenose aortiqueÉÉtiologietiologie

Acquise:•• PrPréévalence 2% chez pt 65 et +valence 2% chez pt 65 et +

•• DDééggéénnéérativerative•• RhumatismaleRhumatismale

•• Processus physiopathologique identique Processus physiopathologique identique àà la la calcification vasculaire:calcification vasculaire:•• Changements inflammatoiresChangements inflammatoires•• Infiltration de macrophages et lymphocytes TInfiltration de macrophages et lymphocytes T

•• Facteurs de risque identiques Facteurs de risque identiques ààll’’athathéérosclrosclééroserose

StStéénosenose aortiqueaortique calcificalcifiééeeBicuspidie Dégénérative

Rhumatismale

Histoire naturelle de la stHistoire naturelle de la stéénose nose aortiqueaortique

Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61‐7.

40 50 60 70 800

20

40

60

80

100

Âge

Survie Début des symptômes

Période de latenceSurvie de 2-5 ans après l’apparition des symptômes

Proportion des patients traitProportion des patients traitéés par RVAs par RVA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bouma 1999 Iung* 2004 Pellikka 2005 Charlson 2006

Bach Spokane (prelim)

Vannan (Pub. Pending)

5968 70

4052

6955

41 32 30

6048

3145

StStéénosenose aortiqueaortique sséévvèèrere

1. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143‐1482. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal

2003;24:1231‐1243 (*includes both Aortic Stenosis and Mitral Regurgitation patients)3. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged Follow‐Up. Circulation 20054. Charlson E et al. Decision‐making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312‐321

Pas de RVARVA

Co-morbiditéélevées

Approche thApproche théérapeutique de la rapeutique de la ststéénose aortiquenose aortique

RVA chirurgical standard•• SternotomieSternotomie•• Arrêt circulatoireArrêt circulatoire•• Risque Risque éélevlevéé chez certains patientschez certains patients

Statine…

Approche transcathéterpossible? (RVAT)

RVAT; HistoriqueRVAT; Historique

First‐in‐manDr Alain Cribier

Valve Cribier‐Edwards

20022002

20052005

20062006

20082008

19901990‐‐20002000

Développement et testing pré‐

clinique

1ere implantation trans‐artérielle

Dr John WebbValve Cribier‐Edwards

Première implantation totalement percutanée

Dr Patrick Serruys ‐ CoreValve

1ere implantation transapicale

Dr Cheung et YeCribier‐Edwards

CE mark et commercialisation

en Europe

20102010

Commercialisation au Canada?

Implantation Implantation valvulairevalvulaire aortiqueaortique transcathetertranscatheterValves Valves actuellementactuellement disponiblesdisponibles

Edwards SAPIENFeuillets de péricarde bovin

Implantation au ballon via accèsfémoral ou apical

22‐24 Fr

Medtronic CoreValveFeuillets péricarde porcin

Self‐expandable via fémorale ousous clavière.

18 Fr

SystSystèème dme d’’implantation; implantation; EdwardsEdwards

26 mm26 mm23 mm23 mm

RVAT, techniqueRVAT, techniqueEn salle d’hémodynamie / chirurgie / hybrideSous anesthésie généraleÉquipe multi disciplinaire•• HHéémodynamicien, chirurgien cardiaque, modynamicien, chirurgien cardiaque,

anesthanesthéésiste, siste, ééchographistechographiste•• PerfusionnistePerfusionniste, infirmiers (, infirmiers (èères), technologueres), technologue

Sous guidance fluoroscopique/ETOSalle d’opération disponible en « st-by »

RVAT, approche possibleRVAT, approche possible

Transfémorale•• PercutanPercutanéée, avec syste, avec systèème de fermeture me de fermeture

artartéériel par suture (riel par suture (percloseperclose))•• «« CutdownCutdown »» chirurgicalchirurgical•• NNéécessite un acccessite un accèès vasculaire ps vasculaire péériphriphéérique rique

adadééquat:quat:•• Taille minimale fTaille minimale féémorale/iliaque de 7morale/iliaque de 7--8mm8mm•• Absence de calcification/tortuositAbsence de calcification/tortuositéé sur le trajetsur le trajet

RVAT, approche possibleRVAT, approche possible

Transapicale•• NNéécessite une mini thoracotomiecessite une mini thoracotomie•• NNéécessite lcessite l’’ouverture de louverture de l’’apex du VGapex du VG•• MorbiditMorbiditéé plus plus éélevlevééee•• Approche de choix en lApproche de choix en l’’absence dabsence d’’accaccèès s

ppéériphriphéérique adrique adééquatquat

Implantation de la valveImplantation de la valve……Au bon endroit!!!!Au bon endroit!!!!

La valve doit être positionnée de façon précise:•• Trop Trop «« aortiqueaortique »»: Risque d: Risque d’’occlusion des occlusion des

ostiumsostiums coronairescoronaires•• Trop Trop «« ventriculaireventriculaire »»: Risque d: Risque d’’insuffisance insuffisance

aortique saortique séévvèèrere•• Dans les 2 cas, risque dDans les 2 cas, risque d’’embolisationembolisation……

Implantation de la valveImplantation de la valve……Au bon endroit!!!!Au bon endroit!!!!

Utilité du « rapid pacing »•• Induction dInduction d’’un TV sans pouls, crun TV sans pouls, crééant une ant une

rrééduction importante du volume dduction importante du volume d’é’éjectionjection•• PrPréédilatationdilatation de la valve avec un ballon seulde la valve avec un ballon seul•• Positionnement de la valve, sous Positionnement de la valve, sous fluroscopiefluroscopie / /

ETOETO

ProcProcéédure dure transftransféémoralemorale

ProcProcéédure dure transapicaletransapicale

Valve Edwards,Valve Edwards,modmodèèle ex vivole ex vivo

RVAT, RVAT, Complications possiblesComplications possibles

MortalitéAVCComplication au site d’accèsEmbolisation valvulaireRupture mitrale, aortique ou ventriculaireBloc AVConversion vers une chirurgie ouverteInsuffisance rénaleSepsis...

Pour qui le RVAT??Pour qui le RVAT??

Disponible au Canada par le programme d’accès spécial ou à l’intérieur d’une étude clinique:

Un pt ne peut lui-même choisir…

Comment sComment séélectionner les bons lectionner les bons candidats?candidats?

1- Évaluation du bénéficea) Ba) Béénnééfice hfice héémodynamiquemodynamique

oo SSéévvééritritéé des symptômesdes symptômesoo SSéévvééritritéé de la stde la stéénosenoseoo PrPréésence et importance des autres lsence et importance des autres léésions cardiaques (MCAS, sions cardiaques (MCAS,

dysfonction VG et viabilitdysfonction VG et viabilitéé, maladie mitrale...), maladie mitrale...)

b) Bb) Béénnééfice de surviefice de survieoo ÂgeÂgeoo PrPréésence dsence d’’autre maladie limitant le pronosticautre maladie limitant le pronostic

c) Amc) Améélioration de la qualitlioration de la qualitéé de viede vieoo ÉÉtat fonctionnel et mobilittat fonctionnel et mobilitéé, limitations non cardiaques, limitations non cardiaquesoo Statut cognitifStatut cognitifoo DDéésir dsir d’’être actif et participation être actif et participation àà la convalescencela convalescence


2- Évaluation du risque chirurgical standarda) Risque lia) Risque liéé àà ll’’âge et aux coâge et aux co--morbiditmorbiditééss

oo ÉÉvaluation de la mortalitvaluation de la mortalitéé àà 30 jours30 joursoo STS STS registryregistryoo EuroSCOREEuroSCORE

oo FrailtyFrailtyb) Contreb) Contre--indications techniques indications techniques àà RVARVA

oo RedoRedooo Aorte porcelaineAorte porcelaineoo Pontage sous sternumPontage sous sternumoo S/P S/P radithradithéérapierapie, , ectect……

De façon générale, les patients avec STS ≥ 10% ou EuroSCORE ≥ 20% ou risque 10‐15% par l’évaluation chirurgicale sont considérés comme des candidats à une procédure transcatheter


3) Évaluation du risque de la procéduretranscatheter

a) Contre‐indications techniqueso Taille de l’anneau aortique

o Distance de l’insertion des coronaires

o Athérome aortique mobile

b) Accès artériel ou apical

c) Âge et comorbidités

d) Déconditionnement

Conférence téléphonique par un comitéd’experts, au préalable


En résumé:

1- Bénéfices escomptés2- Ne doit pas être un candidat pour un RVA standard (refusé en chirurgie)3- Doit être accepté pour un RVAT, notamment par la compagnie!

Environ 10 000 valves implantées (Edwards / Corevalve)

Environ 4000 inclus dans des registresUne seule étude randomisée, en cours…

Combiens de RVAT ont Combiens de RVAT ont ééttééfait dans le monde fait dans le monde àà ce jour?ce jour?

RVAT, RVAT, donndonnééeses cliniquescliniques(Source Registry (Source Registry ––Europe)Europe)

TFn = 463

TA n = 575 P Value

Age (années) 81.781.7 80.780.7 NS

Femmes 55.2% 56% NSMaladie pulmonaire 25.4% 29.4% NSInsuffisance rénale 26.3% 32.9% 0.024Logistic EuroSCORE 25.7 29.2 <0.005

Maladie vasculairepériphérique

10.9% 27.5% <0.001

Sténose carotidienne (>50%) 7.6% 17.1% <0.001Maladie coronarienne 47.4% 56.0% <0.006Aorte porcelaine 4.6% 11.5% <0.001Antécédent de PAC 17.6% 26.9% <0.001

Maladie mitrale 16.1% 32.8% <0.001

Caractéristiques des patients

TFn = 463

TAn = 575

Totaln = 1038

Succès procédural 434 (95.2%) 522 (92.7%) 956 (93.8%)

Conversion vers chirurgieouverte 8 (1.7%) 20 (3.5%) 28 (2.7%)

Insuffisance aortique >+2 15 (3.2%) 34 (5.9%) 49 (4.7%)

Migration valve 0 (0.0%) 3 (0.5%) 3 (0.3%)

Obstruction coronarienne 3 (0.7%) 3 (0.5%) 6 (0.6%)


Résultats

TFn = 463

TAn = 575

Totaln = 1038

Mortalité à 30 jours 29 (6.3%) 59 (10.3%) 88 (8.5%)

AVC 11 (2.4%) 16 (2.6%) 27 (2.5%)

Insuffisance rénaleaiguë 23(5.0%) 69 (11.7%) 92 (8.7%)

Dialyse 6 (1.3%) 41 (7.3%) 5.0%

Pacemaker permanent 31 (6.7%) 42 (7.3%) 73 (7.0%)


Résultats

RVAT, RVAT, donndonnééeses cliniquescliniques((RegistreRegistre CanadienCanadien))

AmAméélioration de la qualitlioration de la qualitéé de viede vie

*

* ** p <.001 vs. baseline

REVIVAL II REVIVAL II –– ÉÉtude de faisabilittude de faisabilitéé TFTFKCCQKCCQ

RVAT:RVAT:AmAméélioration des symptômeslioration des symptômes

Expérience Vancouver

RVAT;RVAT;Courbe dCourbe d’’apprentissageapprentissage

Expérience Vancouver

Programme dProgramme d’’implantation valvulaire implantation valvulaire transcathetertranscatheter au CHUMau CHUM

Cardiologues•• JF JF GobeilGobeil, JB Masson, L , JB Masson, L BBéérubrubéé

Chirurgiens cardiaques•• N N NoiseuxNoiseux, LM Stevens, J , LM Stevens, J HelouHelou

Anesthésistes•• C Ouellet, S C Ouellet, S KapredianKapredian, M Girard, A Gauthier, M Girard, A Gauthier

Techniciens et infirmiers(ères)Assistants de recherche

1er 1er cascas ‐‐ 15 15 octobreoctobre 20092009

Candidat potentielCandidat potentiel

RVAT RVAT transftransféémoralmoral

Bilan Bilan angiographiqueangiographique ±± PTCAPTCA

RVAT RVAT transapicaltransapical

TxTx mméédicaldicalRVA RVA transcathetertranscatheterRVA standardRVA standard

Clinique de remplacement valvulaire percutanClinique de remplacement valvulaire percutanéé (RVP)(RVP)ÉÉvaluation mvaluation méédicodico‐‐chirurgicalechirurgicale

ÉÉchographiechographie

Investigations Investigations supplsuppléémentairesmentaires

Programme dProgramme d’’implantation valvulaire implantation valvulaire transcathetertranscatheter au CHUMau CHUM

Patients Patients éévaluvaluéés au CHUMs au CHUMÉvaluation complétée - 33 patients (100%)

Age moyen 81,2 ± 8 ansÉvaluation en cours – 5 patients

Évaluation complétée - 33 patients (100%)Age moyen 81,2 ± 8 ans

Évaluation en cours – 5 patients

Acceptés pour RVA transcatheter (n. 14 – 42%) (TF 7 – TA 7)82,2 ± 5 ans

Acceptés pour RVA transcatheter (n. 14 – 42%) (TF 7 – TA 7)82,2 ± 5 ans

Traitement médical (n. 13 - 39%) 82,8 ± 8 ans

Comorbidités (4)Symptômes légers (4)

Symptômes dûs à autre lésion (3)Sévérité de la sténose (1)Préférence du patient (1)

Traitement médical (n. 13 - 39%) 82,8 ± 8 ans

Comorbidités (4)Symptômes légers (4)

Symptômes dûs à autre lésion (3)Sévérité de la sténose (1)Préférence du patient (1)

RVA standard (n. 6 - 18%)75 ± 12 ans

RVA standard (n. 6 - 18%)75 ± 12 ans

Implantation (9) Implantation (9) Liste d’attente (3)Liste d’attente (3) Décès sur la liste d’attente (2)

Décès sur la liste d’attente (2)

RVAT CHUMRVAT CHUMRRéésultatssultats

11 procédures réalisées•• 6 TF; 5TA6 TF; 5TAAge moyen 84 ans100% succès d’implantation2 complications majeures

•• Saignement apexSaignement apex•• Perforation iliaquePerforation iliaque1 décès à 30 jours

Regard vers le futurRegard vers le futur……

AorTxDirect Flow

CoreValveEdwards‐SAPIEN

Sapien XT

Lotus

Traitement percutanTraitement percutanéé de la de la rréégurgitation mitralegurgitation mitrale

Clip mitral

Valves mitrales transcathéters

CONCLUSIONCONCLUSIONLe RVAT est une technique jeune, en plein développement:•• Miniaturisation de lMiniaturisation de l’é’équipementquipement•• FacilitFacilitéé dd’’utilisationutilisation

Le profil hémodynamique de la valve est excellent, et semble durable:•• Suivi Suivi àà long terme nlong terme néécessairecessaire

Amélioration importante des taux de succès:•• Courbe dCourbe d’’apprentissage techniqueapprentissage technique•• SSéélection des patientslection des patients•• AmAméélioration de llioration de l’é’équipementquipement

CONCLUSIONCONCLUSIONL’interprétation des résultats disponibles (succès/complications) doit tenir compte de la population traitée:•• Cohorte Cohorte àà trtrèès haut risques haut risque•• RefusRefuséée en chirurgiee en chirurgie

Études randomisées vs chirurgie nécessaires•• Partner IPartner I--IIII

Le RVAT deviendra peut-être le traitement de choix de la sténose aortique calcifiée… Pour

TOUS!

Vous avez un patient Vous avez un patient àà faire faire éévaluer?valuer?

Pour nous joindre:

•• [email protected]@umontreal.ca•• [email protected]@gmail.com

FAX: 514 412-7212

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