CAs CLINIqUe

▲ Figure 1. Échocardiographie transthoracique. VG : ventricule gauche ; OG : oreillette gauche.

Ailette de mobilité normaleAilette bloquée

34 | La Lettre du Cardiologue • n° 477 - septembre 2014

Mots-clés Prothèse valvulaire mécanique – Thrombose – Valve mitrale

KeywordsMechanical prosthetic valve – Thrombosis – Mitral valve

Une dysfonction atypique de prothèse mécanique An unusual mechanical prosthetic valve dysfonction

C. Cimadevilla*, C. Verdonk*, L. Lepage*, P. Nataf*, D. Messika-Zeitoun**

* Département de chirurgie cardiaque, hôpital Bichat, Paris.

** Département de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.

M me D., 58 ans, est adressée en cardiologie pour un rétrécissement mitral serré symptomatique pour de la dyspnée de classe

NYHA III, dont la forme anatomique n’est pas compatible avec la réalisation d’une valvuloplastie percutanée.

O b s e r v a t i o n

Le bilan préopératoire est sans particularité, et la patiente bénéfi cie d’un remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique de type Saint-Jude 29. Le geste opératoire se déroule sans complications. Les suites postopératoires sont simples, avec un bref séjour (48 heures) en réanimation chirur-gicale, un rythme sinusal permanent sans bradycardie, une anti-coagulation par héparine à la seringue électrique sans défaut, un relais précoce par antivitamine K (AVK) à J4 postopératoire, une cinétique normale des plaquettes sur l’hémogramme. Une échocardiographie transthoracique (ETT), réalisée à J4 postopératoire après ablation des électrodes épicardiques, retrouve un bon fonctionnement de la prothèse mécanique mitrale, une cinétique normale des ailettes et un gradient moyen transmitral à 5 mmHg. Selon les habitudes du service, une ETT et une échocardiographie transœsophagienne (ETO) sont réalisées à J7 postopératoire, alors qu’il n’y a aucun événement intercur-rent. On observe alors à l’ETT une cinétique anormale des ailettes prothétiques avec une ailette immobile (fi gure 1), un gradient transmitral augmenté à 7-8 mmHg sans hypertension artérielle pulmonaire. L’ETO confi rme l’anomalie de cinétique des ailettes avec une ailette bloquée, le passage du fl ux couleur en diastole à travers la moitié de la prothèse (fi gure 2), mais ne retrouve pas d’image de thrombus pouvant expliquer la dysfonction de prothèse d’apparition secondaire. Le radiocinéma de valve réalisé

dans la foulée confi rme également la dysfonction de prothèse avec une ailette bloquée (fi gure 3). Les anticorps anti-PF4 reviennent négatifs.Une indication chirurgicale rapide est retenue devant une dysfonction précoce de prothèse, dont la première hypothèse reste une thrombose obstructive. En l’absence de facteur thrombogène retrouvé, on retient l’indication d’un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse. La patiente est réopérée (valve mitrale biologique Magna™ 27). Les constatations peropératoires confi rment la présence d’un thrombus plan tapissant la quasi-totalité du versant auriculaire de l’ailette prothétique mitrale bloquée (fi gure 4). Les suites postopératoires sont simples, sans dysfonction de bioprothèse.

D i s c u s s i o n

Les thromboses obstructives précoces de prothèse mécanique mitrale sont une complication rare mais potentiellement grave.

CAs CLINIqUe

◀ Figure 2. Échocardiographie trans œsophagienne.

◀ Figure 3. Radiocinéma de valve.

▲ Figure 4. Constatations peropératoires.

VG : ventricule gauche ; OG : oreillette gauche.

La Lettre du Cardiologue • n° 477 - septembre 2014 | 35

Elles peuvent être asymptomatiques, raison pour laquelle nous avons l’habitude de réaliser une ETT et une ETO avant le départ des patients en réadaptation cardiaque. L’ETO retrouve en effet une thrombose (obstructive ou non) chez environ 10 % des patients. Dans le cas de Mme D., il s’agit d’une forme atypique pour 2 raisons : le contexte postopératoire précoce comme unique facteur de risque de thrombose (rythme sinusal permanent, pas de bradycardie, pas de défaut d’anticoagulation, relais AVK précoce, pas de thrombopénie induite par l'héparine documentée), ainsi que sa manifestation : visualisation d’une ailette prothé-tique bloquée sans visualisation en ETO de thrombus associé. Les constatations peropératoires ont permis de confirmer la dysfonction de prothèse et le mécanisme thrombotique. ■

C. Cimadevilla déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.