Introducción

Los diseños de prótesis de codo soncada vez más evolucionados y sus indi-caciones cada vez más precisas. Estosaspectos, sumados a la experienciaadquirida, abren nuevas perspectivasterapéuticas orientadas hacia la mejorafuncional del miembro superior.Cualquier rehabilitador, ya sea médico,masajista kinesiterapeuta o ergotera-peuta, deberá tenerlas en cuenta. El codo es un complejo articular forma-do por las articulaciones humerocubitaly radiocubital. Una posibilita la flexión-extensión y la transmisión de las fuer-zas del antebrazo al brazo; la otra per-mite el movimiento de pronosupina-ción. La radiohumeral desempeña unpapel secundario: estabiliza lateralmen-te el codo en caso de laxitud interna.El codo posiciona y orienta la mano enel espacio, acerca o aleja la mano deltronco y permite coger o lanzar y tiraro empujar, si el movimiento se realizacon fuerza.

Los movimientos más corrientes cons-tan, en diferentes grados, de flexión-extensión y pronosupinación. Lasamplitudes articulares son muy gran-des (160°). Sin embargo, no todos lossectores tienen el mismo valor funcio-nal. Todos los movimientos de la vidacotidiana (lavarse, vestirse, alimentar-se) pueden llevarse a cabo con unamovilidad comprendida entre 30 y 130°de flexión y 50° de pronación y de supi-nación [5, 12]. Llevar la mano a la boca oalcanzar los pies requieren amplitudesmás importantes en flexión o extensión.El codo no puede considerarse aislada-mente del miembro superior, del cualrepresenta un elemento de la cadenaarticular. Cualquier lesión de una de lasarticulaciones provoca un déficit quepuede estar más o menos bien compen-sado por las articulaciones vecinas. Deeste modo, una falta de pronación secompensa con una abducción rotacióninterna del hombro, pero una falta desupinación es más difícil de compensar.Antes de tomar la decisión de colocaruna prótesis de codo, es necesario ana-lizar el conjunto del miembro superiory definir el sector articular indispensa-ble para conservar, obtener o mejorar lafunción. Esto guiará también los objeti-vos de la rehabilitación.

Esta búsqueda es particularmente im-portante en las afecciones poliarticula-res, que a menudo son bilaterales. Seanalizan entonces las posibilidades ycomplementariedades funcionales delos dos miembros superiores para fijarel objetivo del tratamiento y dar alcodo un sector articular que asegure elmáximo de autonomía. Puede ser necesario dar preferencia a laflexión de un codo y a la extensión delotro. No existe ninguna norma general.Todos son casos particulares.

Prótesis totales de codo [1, 2]

PRÓTESIS HUMEROCUBITALES EN BISAGRA

De diseño sencillo, proporcionan unsolo grado de libertad en flexión-exten-sión, hecho que ocasiona importantesmolestias a nivel del hueso y, a cortoplazo, su desprendimiento. Han dejadode utilizarse.

PRÓTESIS DE REPRODUCCIÓN DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

No son rígidas y reproducen las super-ficies articulares. Requieren un sacrifi-

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Rehabilitación en caso de prótesis total de codo

A Darnault

Resumen. – La prótesis de codo es una cirugía poco frecuente. A menudo la rehabilitación esdifícil debido a los antecedentes de los pacientes: artritis reumatoide o secuelas de un trauma-tismo en codos que ya son rígidos.La rehabilitación es un período importante en la convalecencia de esta cirugía. Los autores reco-miendan un tratamiento precoz. Consiste a la vez en la recuperación de la amplitud articulardel codo y en el empleo de todas las técnicas de kinesiterapia y fisioterapia del conjunto delmiembro superior.Los progresos de la cirugía en este campo, así como la calidad del tratamiento rehabilitador,permitirán la reducción de la minusvalía.

Palabras clave: codo, prótesis de codo, rehabilitación del codo.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Alain Darnault : Docteur spécialiste en médecine physique etrééducation, La-Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France.

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cio óseo reducido. No obstante, paraasegurar la estabilidad el hueso debeser de buena calidad y los tejidos blan-dos periarticulares sanos, en particularlos ligamentos.

PRÓTESIS SEMIRRÍGIDAS [6]

Los componentes humeral y cubitalestán unidos por una bisagra, pero estaúltima deja un bajo grado de libertaden lateralidad y en rotación, hecho quedisminuye considerablemente el estrésentre el hueso y la prótesis al tiempoque garantiza la estabilidad articular.Se adaptan incluso en caso de destruc-ción ósea importante. Si la cabezaradial se degrada, puede resecarse sinque sea indispensable sustituirla [7] porun componente radial si el codo pareceestable. En caso de gran laxitud lateralpor alteración del ligamento colateralcubital [1], se coloca un implante decabeza radial (figs. 1, 2).

Técnicas quirúrgicas

Sin entrar en los detalles de las técnicasquirúrgicas, existen algunos aspectosrelacionados con la rehabilitación [2].— Vía de acceso [1]: la colocación de unaprótesis total de codo se lleva a cabopor vía posterior. La incisión cutáneaestá desplazada en relación con la cimadel olécranon para evitar la tensión dela cicatriz durante la flexión y eventua-les adherencias.Se localiza el nervio cubital y se liberamediante la abertura del arco del mús-culo flexor cubital anterior o bien setranspone sistemáticamente por delan-te de la epitróclea [4, 10]. — Se accede a la articulación a travésdel aparato extensor:

— por osteotomía olecraneana conreconstrucción del tríceps y osteosín-tesis;— por incisión media del tendón tri-cipital con desprendimiento subpe-rióstico del aparato extensor, el cual sedesplaza hacia adentro o hacia afuerapara conservar la continuidad;— o por una sección en «V» inverti-da del tendón tricipital en la unióntendinomuscular, hecho que permiteun alargamiento en caso de rigidezen flexión.

En todos los casos, se necesita unareparación cuidadosa y sólida del apa-rato extensor, seguida en los primerosdías del postoperatorio de la colocaciónde una férula posterior en flexión a 20,60 o 90° según los equipos. Esta protec-ción se conserva y la rehabilitación seadapta hasta la cicatrización y la conso-lidación del aparato extensor, es deciraproximadamente 4 semanas.

Indicaciones

La colocación de una prótesis de codoes una intervención que se realiza pararecuperar un codo doloroso, laxo o rígi-do, con una dificultad funcional impor-tante para la que no existe ningún otrotratamiento médico o quirúrgico. La prótesis total de codo tiene un obje-tivo limitado, caracterizado por laausencia de dolor [5] y el restablecimien-to de una movilidad suficiente parapoder llevar a cabo las actividades fun-damentales de la vida cotidiana. Lafuerza muscular nunca es un objetivoen sí y las perspectivas funcionales sonmodestas.Las principales indicaciones de las pró-tesis totales de codo son los reumatis-mos inflamatorios y destructores, esen-cialmente la artritis reumatoide [1] en susformas más destructoras del adulto y enlas secuelas de la artritis crónica juvenil.La indicación debe plantearse sobretodo ante los dolores [7] inflamatorios ymecánicos resistentes a los tratamien-tos farmacológicos.Como el objetivo es también mejorar lafunción del miembro superior, es nece-sario que la mano sea utilizable [2]. Enconsecuencia, se elabora una estrategiaterapéutica que se inicia con el trata-miento de la muñeca y de la mano. Laprótesis de codo se coloca en unasegunda etapa.

En cuanto al hombro, es aconsejableque la rotación externa sea libre paralimitar las tensiones entre la pieza pro-tésica humeral y el húmero en los mo-vimientos de separación de la mano deltronco y disminuir el riesgo de des-prendimiento [2].Cuando la afectación de los miembrosinferiores impone la utilización demuletas para la marcha, el codo essometido a problemas de estabilidadarticular y de fuerza muscular pococompatibles con una prótesis de estetipo. Esto puede justificar la realizaciónen un primer tiempo de artroplastiasde los miembros inferiores. Sin embar-go, si la marcha se realiza simplementecomo un ejercicio o para pequeños des-plazamientos por el domicilio, el riesgoes bajo. Si el perímetro de marcha esmás importante, es preferible protegerel codo protésico mediante una férulaamovible fijada con velcro. Ante lesiones traumáticas del codo [10]

que presentan secuelas de dolor, inesta-bilidad o rigidez con o sin ninguna acti-tud viciosa, puede justificarse una pró-tesis de codo si existe un problema fun-cional importante, hecho poco frecuen-te si la afectación es unilateral.Muy excepcionalmente se ha recurridoa este tipo de cirugía en personas jóve-nes. Es el caso de pacientes cuya activi-dad profesional requiere la movilidadde los codos, aunque no una excesivasobrecarga de la articulación.La alternativa que supone la artrólisis ola anquilosis en posición correcta debediscutirse puesto que los resultados delas prótesis de codo en este contextopostraumático suelen ser peores que lamedia y la intervención se lleva a caboen tejidos periarticulares que han sufri-do modificaciones, con un riesgo deinfección más importante.

Complicaciones [6, 7, 8, 9]

Son frecuentes. Sobrepasan el 25 % enlas diferentes series. Se relacionan con elcontexto, con los tratamientos farmaco-lógicos y también con la anatomía,puesto que la articulación es subcutáneay los huesos son de pequeño calibre.

EN EL INTRAOPERATORIO

Puede producirse una fractura ósea ouna falsa ruta del extremo de la próte-sis, facilitada por la fragilidad ósea.

EN EL POSTOPERATORIO

— Trastorno sensitivo, paresia e inclu-so parálisis del nervio cubital por com-presión intraoperatoria sobre un nervioexpuesto, a veces secundaria. Estánrelacionadas con las modificaciones

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1 Prótesis de codo con cabeza radial.

2 Prótesis de codo sincabeza radial.

anatómicas producidas por la prótesisy se traducen en un estiramiento o unacompresión. Con la finalidad de paliareste inconveniente, algunos cirujanosrealizan sistemáticamente una transpo-sición anterior del nervio cubital, previ-niendo de este modo los riesgos de ten-sión del nervio en los movimientos deflexión del codo. — Retraso de consolidación debido ala fragilidad cutánea en relación con lacorticoterapia a largo plazo o con eltejido cicatrizal de un traumatismoantiguo. — Sepsis. Es la complicación mástemible. La articulación está poco pro-tegida por los tejidos blandos. Debido aello, una simple infección cutáneapuede alcanzar la articulación rápida-mente.— Ruptura o desorganización del apa-rato extensor a nivel del tríceps o delolécranon (fig. 3).

MÁS TARDÍAMENTE

— Luxación posterior en las prótesisno rígidas o desinserción de las próte-sis semirrígidas.— Desprendimiento de las piezas pro-tésicas. Si existen dolores, será necesa-ria una nueva intervención quirúrgica,siempre difícil.La rigidez articular no representa por símisma una complicación, sino un fra-caso por lo menos parcial de la inter-vención y de la rehabilitación, con con-secuencias funcionales más o menosimportantes según el sector articularconservado.

Rehabilitación [1, 3, 10]

— Durante los primeros 5 días del post-operatorio, se mantiene la férula poste-rior, se colocan apósitos nuevos y losdrenajes se retiran al tercer día. Larehabilitación consiste esencialmenteen el control trófico, vascular y nervio-so de la mano y los dedos, el manteni-miento articular de las articulacioneslibres de los dedos y del hombro, y lacolocación del miembro superior eninclinación para facilitar el drenaje.— Hasta la tercera semana incluida, elpaciente conserva una férula posteriortermoformada, amovible y fijada conbandas de velcro, a 20° de flexión y conel antebrazo en supinación (fig. 4). Lacicatriz se controla de forma regular yse moviliza para evitar las adherencias.La movilización del codo se lleva acabo en flexión activa sin resistencia yextensión pasiva, y después en prono-supinación pura activa ayudada con elcodo flexionado. La flexión debe alcan-zar progresivamente los 60°, sin sobre-pasar los 80°. El trabajo activo de los

dedos y del hombro facilita el drenajedel miembro superior.Este período de rehabilitación, pocoimportante a nivel del codo, se aprove-cha para tratar otros problemas. Si esposible, el miembro superior contrala-teral debe asegurar la autonomía. Paraello, pueden prescribirse tratamientoscon sedantes, ortesis o adaptación deayudas técnicas. Sin embargo, para elaseo, el vestido y la alimentación es útilser asistido por otra persona. Es impe-rativo mantener la verticalización y lamarcha a título de ejercicio. En cuanto alos grandes desplazamientos, deberánrealizarse en silla de ruedas.— A partir de la tercera semana, se reti-ran los hilos de sutura si la cicatriza-ción cutánea es suficiente. La férulaposterior se mantiene por la nochehasta el final del primer mes. Los autores anglosajones estiman que laautorrehabilitación es suficiente. Por suparte, los autores de este artículo consi-deran que los pacientes que no hanrecuperado su autonomía deben prose-guir la rehabilitación en un centro. Larehabilitación se fracciona a lo largo deldía, ya que estos pacientes se fatigan. Laprogresión debe ser lenta, para asegu-rar su tolerabilidad. Debe recordarseque el objetivo final es modesto.La rehabilitación es esencialmentemanual y consta de un masaje de drena-je y de una ganancia articular dirigidarealizando, en flexión-extensión pura,inicialmente un trabajo activo y activoasistido y posteriormente un trabajopasivo y después activo sin resistencia. Las sesiones de artromotor [2, 3] (fig. 5) decodo permiten un mantenimiento arti-cular pasivo lento regular atraumático,sin llegar a las amplitudes extremas.Este ejercicio es seguro para el pacientecuyo miembro superior está bien suje-tado y cuya movilización puede ser entodo momento interrumpida por élmismo. La pronosupinación se trabajacon el codo flexionado a 80°, en activoasistido manual.La ergoterapia [3], que hasta este momen-to sólo ha sido una ayuda en la habita-ción, permitirá guiar al paciente en surecuperación de la autonomía. El traba-jo se inicia en posición sedente y con elmiembro superior en suspensión (fig. 6),

lo cual alivia el hombro y permite reali-zar las flexiones-extensiones del codoen un plano horizontal, es decir sinresistencia, con ejercicios de prensión ydesplazamiento de objetos. La progre-sión se hace introduciendo movimien-tos combinados de flexión-extensión ypronosupinación. A continuación sedisminuye la suspensión y se aumentael peso de los objetos que deben des-plazarse (fig. 7).Paralelamente, las técnicas de gananciaarticular se continúan y se completan apartir de la sexta semana con un refuer-zo muscular o, más exactamente, unareactivación muscular activa.Si es indispensable, a la octava semanapuede considerarse la utilización de unandador o de muletas. En caso de debi-lidad muscular, fragilidad ósea o levelaxitud, es preferible al principio ase-gurar la protección del codo medianteuna férula posterior. La balneoterapia (fig. 8), posible a partirde la cicatrización cutánea, posee undoble interés:

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3 Complicación de la prótesis total de codo.Fractura del olécranon. 4 Férula de brazo con sector articular regulable:

una alternativa a la simple férula posterior.

5 El artromotor de codo permite una moviliza-ción pasiva lenta atraumática en un sector arti-cular predefinido.

— por una parte, el miembro superiorque debe tratarse puede moverse en suconjunto y en las tres direcciones delespacio en un medio protegido, sin ocon pocas resistencias;— por otra parte, el medio acuáticopermite reanudar la marcha sin utilizarayudas técnicas.Cuando el codo es indoloro, no infla-matorio, con un sector articular activoadquirido, es decir estable de un día aotro incluso sin rehabilitación, lo quecorresponde o se asemeja al objetivofijado, se considerará la salida del cen-tro. Se realiza un estudio de la autono-mía para precisar los acondicionamien-tos que deberán llevarse a cabo en eldomicilio y las ayudas necesarias.Un complemento de rehabilitación enel domicilio permitirá integrar losaprendizajes adquiridos a la vida coti-diana y al entorno habitual. Obvia-mente, está contraindicado llevar obje-tos pesados y realizar movimientoscombinados forzados.

Resultados

En la literatura, se valoran según loscriterios de dolor, de la amplitud arti-cular y de los movimientos realizables.Un ejemplo es la escala que emplea laClínica Mayo sobre 100 puntos [11].— Dolor (sobre 45):

— ninguno: 45;— leve: puede hacer todas las activi-dades de la vida cotidiana;

— dolor ocasional o con los cambiosde clima: 30;— moderado: en los ejercicios confuerza: 15;— importante: 0.

— Movilidad (sobre 20):— arco de flexión-extensión > 100°:20;— arco de flexión-extensión 50 a100°: 15;— arco de flexión-extensión < 50°: 5.

— Estabilidad (sobre 10):— estable: 10;— moderadamente inestable: 5;

— muy inestable: 0.— Función (sobre 25):

— puede peinarse: 5;— come solo: 5;— higiene personal: 5;— ponerse una camisa: 5;— ponerse los zapatos: 5.

En cada paciente se realiza una evalua-ción preoperatoria y otra en el postope-ratorio.El estudio de las publicaciones muestraun resultado siempre excelente sobre eldolor: del 85 al 90 % de los pacientes tie-nen poco dolor o no lo experimentan.El arco de movilidad en flexión-exten-sión gana de 20 a 30° en relación con elestado preoperatorio [2] para alcanzar lamayoría de las veces 30/120, sectormuy funcional que sin embargo no per-mite los movimientos extremos. Lapuntuación final de la prueba de laClínica Mayo suele llegar a 90 en losreumatismos inflamatorios y a 80 en lospostraumáticos.No obstante, las complicaciones son fre-cuentes y se presentan en el 25 al 50 %de las prótesis de codo, con el 5 % decasos de infección aproximadamente,lo cual resulta preocupante. El índice de satisfacción de los pacien-tes se acerca al 90 %.El resultado de las prótesis de codo esmuy modesto, aunque se realiza enpacientes con una minusvalía impor-tante. Por ello, el resultado bastanteconstante sobre el dolor ya es en sí unaspecto positivo. En general, un objeti-vo bien definido desde el punto devista motor mejora la función. La expe-riencia en cirugía y en rehabilitacióntraerá ciertamente resultados más favo-rables en el futuro.

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6 El trabajo en suspensión del miembro superiores indispensable si el hombro es doloroso o impo-tente. El codo trabaja en flexión-extensión en unplano horizontal. En las prensiones, se asocia lapronosupinación.

7 Múltiples actividades requieren la movilidad activa del codo contra una baja resistencia.

8 La balneoterapia es otra técnica para aliviar unhombro doloroso y permite un trabajo del codoactivo asistido o contra baja resistencia.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Darnault A. Rééducation des prothèses totales de coude. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-213-B-20, 2002, 6 p.