registro de enfermos renales de la comunitat...

INFORMES DE SALUD

REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNITAT VALENCIANAINFORME 2004

N.º 102

INFORME DEL REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNITAT VALENCIANA

2004

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 20071.ª edición, 2007ISSN: 1139-6873D.L.: V-5218-2007Maquetación e impresión: Textos i Imatges, S.A.

Tel.: 96 313 40 95

RESPONSABLES DE LA EDICIÓN:

Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadísticas Sanitarias

Dirección General de Salud Pública

Conselleria de Sanitat

C/ Micer Mascó, 31. 46010 Valencia

Mª José García Blasco

Óscar Zurriaga Llorens

Miguel A. Martínez Beneito

Concha Quer Martínez

Trinidad Molins Estellés

PRESENTACIÓN

La Conselleria de Sanitat mantiene desde hace más de una década una especial sensibilidad hacia la problemática que se deriva de la Insufi ciencia Renal Crónica (IRC). Dicha sensibilidad se ha demostrado tanto en el paciente como en las condiciones con que cuenta el profesional a la hora de dar una asistencia de calidad al enfermo.

En este sentido, una de las iniciativas en la que más esfuerzo hemos realizado ha sido el desarrollo de un sistema de información que permita conocer, de manera precisa, la evolución y características de los pacientes de la Comunitat con Insufi ciencia Renal Crónica y, al mismo tiempo, planifi car las actuaciones futuras en esta materia.

Como fruto de este esfuerzo surge en 1992 el Registro de Enfermos Renales de la Comunitat Valenciana (REMRENAL). En el ámbito de gestión, la Unidad responsable del REMRENAL recoge, a través de los servicios implicados, la información relativa al tratamiento de los enfermos renales y posteriormente la publica junto con un análisis de los mismos en su informe anual.

Este informe es el que presentamos en estas páginas. Su edición ha sido posible gracias a la colaboración de todos los profesionales sanitarios, especialmente del campo de la nefrología, que participan en la asistencia a los pacientes renales y facilitan la compilación de la información necesaria para su desarrollo. A todos ellos quiero mostrar mi agradecimiento y felicitación.

Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat

ÍNDICE

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

I. INFORME DEL REGISTRO DE ENFERMOS RENALES 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

I.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 I.2. Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 I.3. Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 I.4. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.4.1 Globales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.4.2. Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.4.3. Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 I.4.4. Enfermedad Renal Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 I.4.5. Modalidad de Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 I.4.6. Trasplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 I.4.7. Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 I.4.8. Tipo de Centro en el que se recibe Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 I.4.9. Factores de riesgo en el momento de la inclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

II. ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 II.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 II.2. Material y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 II.3. Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

III. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

INFORME DEL REGISTRODE ENFERMOS RENALES AÑO 2004

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REGISTRO DE ENFERMOSRENALES DE LA COMUNITATVALENCIANA2004

I.1. INTRODUCCIÓN

En el presente informe se expone la informa-ción disponible recogida a través del Registro de Enfermos Renales de la Comunitat Valenciana so-bre la Insufi ciencia Renal Crónica en nuestra co-munidad.

En el informe se consideran los aspectos relacio-nados con la morbilidad, mortalidad, las caracterís-ticas sociodemográfi cas y otras de los enfermos re-nales crónicos en tratamiento sustitutivo relativos al año 2004. Realizamos también una sucinta exposi-ción de la evolución global de la insufi ciencia renal en la Comunitat Valenciana desde el año 1994.

Una vez más, queremos agradecer a todo el personal que desarrolla su actividad profesional en los diferentes centros de la Comunitat Valenciana, especialmente a aquellos más directamente encar-gados de las tareas relacionadas con el Registro, su buena disposición e inestimable colaboración, sin las cuales no hubiera sido posible la elaboración y análisis de los datos que se presentan en el presente informe.

I.2. FUENTES DE INFORMACIÓN

La información con la que se ha confeccionado el análisis contenido en este informe procede del documento de recogida de datos específi co del Registro de Enfermos Renales de la Comunitat Va-lenciana instaurado en 1992, mediante el que se produce la comunicación regular y continuada a la Unidad Central del registro (Anexo I).

Tanto la aplicación informática utilizada como el proceso de validación de datos que habitual-mente se realiza, permiten la detección de dupli-cados y el mantenimiento de nuestra base de datos con la fi abilidad adecuada.

Es importante recordar que la exhaustividad y fiabilidad de los datos en un registro de base poblacional, depende básicamente de que la información que se recoge no vea interrumpida su continuidad en el momento de la notificación y además sea exhaustiva, es decir, abarque a la totalidad de los centros informantes, y, dentro de estos, a todos los enfermos en tratamiento en cada centro. En este sentido cabe destacar que en 2004 todos los centros ubicados en la Comunitat Valenciana han comunicado sus datos al Registro de Enfermos Renales en tiempo y forma, incluyendo los tres centros de diálisis que han iniciado su funciona miento este año.

Los datos poblacionales, utilizados como de-nominadores en los diferentes índices calcula-dos proceden del Padrón de Habitantes de 2004 y han sido obtenidos del Instituto Nacional de Estadística1, y, posteriormente elaborados en el Registro de Enfermos Renales de la Comunitat Valenciana, desagregando por Áreas de Salud (Anexos II y III).

Los resultados referidos a la distribución espa-cial de los enfermos se presentan por provincias y por Áreas de Salud (Anexo IV).

Toda la información relativa a las áreas de salud se presenta siguiendo la demarcación del mapa sanitario de la Comunitat Valenciana según la Orden de 27 de Diciembre de 1993 (DOGV núm. 2175 de 30 de Diciembre de 1993).

En el Anexo V se presentan la relación de cen-tros que estaban establecidos en la Comunitat Valenciana en 2004 y que han comunicado da-tos de los enfermos que seguían tratamiento en ellos.

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REGISTRO DE ENFERMOSRENALES DE LA COMUNITAT

VALENCIANA2004

I.3. MÉTODOS

En nuestro registro, se considera “caso” al “enfermo diagnosticado de insufi ciencia renal crónica que recibe tratamiento sustitutivo para la misma, en el ámbito geográfi co de la Comunitat Valenciana”

Para el cálculo de la Incidencia hemos consi-derado los casos nuevos incorporados a tratamiento sustitutivo durante 2004 y comunicados al registro.

Los casos prevalentes son todos aquellos enfermos que a 31 de diciembre de 2004 seguían tratamiento sustitutivo renal en cualquiera de los centros ubicados en la Comunitat Valenciana. Hemos considerado, en un principio, a todos los enfermos independiente-mente de su residencia, aunque para el cálculo de los índices referidos a la Comunitat Valenciana (tasas de incidencia o de prevalencia) sólo se han consi-derado aquellos que fi guraban con residencia en la Comunitat Valenciana.

Además de las diferentes medidas específi cas por edad y las tasas brutas para todos los grupos de edades, se han calculado también las tasas estan-darizadas por edad por el método indirecto, y las razones de morbilidad estandarizadas (RME ó SMR) utilizando como población estándar el total de la Comunitat Valenciana correspondiente a 2004. La RME es el cociente entre el número de casos en una área de salud dada y los casos esperados sobre la base de la estructura de edad del área de salud y las tasas específi cas por edad de la Comunitat Valen-ciana. Esta medida nos permite comparar cada una de las RME de las áreas de salud con la RME de la Comunitat Valenciana (cuyo valor es siempre 100 ya que los observados y los esperados son iguales) obviando las diferentes estructuras etarias de las áreas de salud que podrían confundir las medidas calculadas. Se ha elaborado, asimismo, el intervalo de confi anza de la RME al 95 %.

Se ha realizado el estudio de la distribución geo-gráfi ca de la incidencia y la prevalencia de la en-fermedad renal crónica en el ámbito municipal, re-presentando las respectivas razones estandarizadas a dicho nivel geográfi co. Sin embargo, estos indi-cadores han sido suavizados previamente según la metodología propuesta por Besag-York-Mollié2. La suavización de estos indicadores cuando son utili-zados en el ámbito municipal resulta necesaria dado el pequeño tamaño de la población de muchos de los municipios. Mediante el método de suavización propuesto se estimará la RME en cada municipio teniendo en cuenta los valores de dicho indicador en los municipios colindantes. De esta forma conse-guiremos estimaciones más estables de las RME, re-sultando particularmente benefi ciados aquellos mu-nicipios con menor población, donde la estimación de este indicador presentaba mayor variabilidad.

La variable “ocupación” ha servido, al igual que otros años, para efectuar una aproximación a la clase social. Para ello hemos utilizado las equiva-lencias entre la “Clasifi cación Nacional de Ocupa-ciones” con los códigos de clase social propuestos por Domingo y Marcos3.

Asimismo se ha efectuado el estudio detallado de los enfermos renales fallecidos y de los enfermos trasplantados durante el periodo que abarca el informe.

Se han efectuado las comparaciones de nuestros resultados con aquellos que ha sido posible obtener referidos a las mismas, o próximas, fechas de nuestro análisis y a realidades geográfi cas compa-rables. Se han utilizado, principalmente, los datos de nuestro propio registro de años anteriores4, los del comité de registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y los otros registros de enfermos renales integrados en el GRER (Grupo de Registros de Enfermos Renales)5, y datos provenientes de la Organización Nacional de Trasplantes6.

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I.4. RESULTADOSGLOBALES DE 2004

TOTALES RESIDENTES C.V. TASA PMP

CASOS al 31.12.04 4880 4836 1064,40

CASOS NUEVOS 736 733 161.33

TRASPLANTADOS 2004 200 199 43.80

FALLECIDOS EN 2004 447 9.2%*

* LETALIDAD

EVOLUCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA. PERIODO 1993-2003

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Prevalencianº

pmp2865

725.603107

780.883271

815.873376

842.043634

906.393813

937.664079

989.874249

1011.034502

1040.514624

1034.294836

1064.40

Incidencianº

pmp425

107.64472

118.63478

119.22481

119.97572

142.67597

146.81675

163.8584

138.96669

154.62673

150.54733

161.33

Trasplantesnº

pmp129

32.67132

33.18135

33.67155

38.66224

55.87173

42.54181

43.92179

42.59191

44.14210

46.97199

43.80

Mortalidad*nº%

2177.4

2638.3

2597.8

34010.0

3329

3769.7

3949.5

3728.6

3928.6

4599.8

4479.2

Calculados los diferentes índices utilizando como denominadores las estimaciones intercensales (1986-1991 y 1991-1996), y con el censo real desde 1998, lo que ocasiona ciertas diferencias con los que veníamos presentando hasta la fecha, observamos que así como en el año 2003 la prevalencia experimentaba una ligera disminución en el año 2004 vuelve a tener un aumento importante, el máximo de los últimos años; la incidencia, que estaba estabilizada en los últimos años, también experimenta un aumento considerable. La mortalidad se mantiene estable respecto al año anterior. La tasa de trasplantes renales ha disminuido respecto a 2003 y sigue siendo inferior a la de 1998, año que tuvo la tasa más elevada de las observadas en todo el período considerado.

PREVALENCIA

El número total de enfermos que a 31 de di-ciembre de 2004 estaban recibiendo tratamiento sustitutivo renal en cualquiera de sus modali-dades en los diferentes centros asistenciales de la Comunitat Valenciana era de 4880. De ellos son residentes en nuestra comunidad autónoma un total de 4836, mientras que 44 son enfermos con residencia en otras comunidades (Tabla 1). Ello representa, al considerar sólo los enfermos residentes, una tasa de 1064.40 enfermos por millón de población (PMP), según aparece en la tabla 2. Esta tasa es superior a la observada en el año 2003.

TABLA 1

REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA C. VALENCIANA. 2004

PREVALENCIA

TOTAL ENFERMOS (RESIDENTES Y NO RESIDENTES)

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y PROVINCIA DE RESIDENCIA

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VALENCIANA2004

TABLA 2


TASA DE PREVALENCIA (PMP) - TOTAL ENFERMOS (SÓLO RESIDENTES)


La tasa de prevalencia de España5 en el año 2004, fue de 927 PMP, para una cobertura del 91 % de la población española. El valor obtenido indica que la tasa nacional es inferior a la de la Comu-nitat Valenciana, con lo que se confi rma el hecho de que las tasas de prevalencia de la Insufi ciencia Renal Crónica en la Comunitat Valenciana han sido, como podemos ver en la Figura 1, siempre superiores a las de España.

En otras comunidades autónomas (Figura 2) con registros similares al nuestro encontramos que en 2004, y siempre teniendo en cuenta el cálculo de las tasas con arreglo a la población del 2004, la Co-munitat Valenciana tiene la tasa más alta de todas las CC AA, incluso superior a la de Cataluña (1027 PMP).

FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LA TASADE PREVALENCIA (PMP)

C. VALENCIANA Y ESPAÑA

FIGURA 2. TASAS DE PREVALENCIA AÑO 2004 (PMP)

COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Distribución por grupos de sexo y edad:

Como podemos observar en la fi gura 3 sigue manteniéndose el predominio masculino y el des-plazamiento del grueso de los enfermos renales crónicos hacia edades avanzadas ya observado en años anteriores.

En los enfermos residentes en la Comunitat Va-lenciana, observamos un predominio de casos mas-culinos sobre los femeninos (60.25 % varones frente al 39.74 % de mujeres) (Tabla 3), siendo el índice de masculinidad de 1.51 muy similar al observado anteriormente (1.48 en 2003), manteniéndose por encima del valor 1 en todos los grupos de edad.

Al estudiar la distribución por grupos de edad puede verse como el grupo que presenta un mayor número de enfermos es el de 70-79 años, seguido

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TABLA 3


TASAS DE PREVALENCIA

TOTAL ENFERMOS (SÓLO RESIDENTES)

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO

por el grupo de 60-69 años y el de 50-59. El número de casos más bajo se presenta en los menores de 15 años, con 28 enfermos, permaneciendo estable respecto al año 2003 (26 enfermos).

En la fi gura 3 se puede ver que las tasas específi cas por edad se incrementan en función de ésta. Las tasas específi cas más elevadas se observan en el grupo de 70-79 años (2891.72 PMP) seguida por la del grupo de 60-69 años (2354.75 PMP). Las tasas específi cas más bajas las presentan el grupo de 5-9 años con una tasa de 23.78 PMP, seguido por el de los menores de 5 años con una tasa especifi ca de 28.14 PMP.

FIGURA 3

Distribución espacial:

El área de salud 8 es, como ya sucedía el año anterior, el área con mayor prevalencia de la Co-munitat Valenciana, dado que presenta una preva-lencia (tasa bruta) de 1371.26 PMP. Las siguientes áreas en valor de tasa bruta de prevalencia son la ciudad de Valencia y el área 4 (Tabla 4).

Las tasas de prevalencia más bajas se encuentran en las áreas 6, 19 y 1, oscilando en unos valores de tasa bruta entre 653.21 PMP y 731.30 PMP. Las áreas 6 y 1 ya presentaron la tasa bruta más baja en 2003, 2002 y en 2001.

Por sexos puede verse que la tasa bruta por Areas de Salud siempre es superior en el sexo masculino, siendo la diferencia de tasas más acusada en el Área 12 con unas tasas de 1052.54 PMP en hombres y 594.96 PMP en mujeres; en tanto que las tasas más cercanas se observan en el Area 11 (1120.63 PMP en hombres y 924.99 PMP en mujeres) con una razón de masculinidad de 1.2. Los tres años ante-riores también fue el área 11 la que mostró menor razón de masculinidad.

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VALENCIANA2004

Para una mejor comparación debemos utilizar la Razón de Morbilidad Estandarizada (RME) como medida (Tabla 5). Al hacerlo observamos que las áreas que presentan la RME más alta son la 8 con una RME de 128.83 con un intervalo de confi anza al 95 % de ± 14.83, y Valencia ciudad con una RME de 125.55 [± 7.59]. Las RME más bajas se observan en las áreas 6 (61.37 [± 12.75]) y 1 (68.70 [± 17.84]). Esta distri-bución es prácticamente igual que la del año 2003.

Con respecto a la distribución por sexos, son Valencia ciudad y el área 8 las que presentan mayor RME en el sexo masculino, con unas RME respec-tivamente de 130.40 [± 10.14] y 124.54 [± 18.67], mientras que en el sexo femenino son las áreas 8 y 4 las que presentan las mayores RME siendo,

TABLA 4

REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA C. VALENCIANA. 2004TASAS DE PREVALENCIA POR ÁREAS DE SALUD

SÓLO ENFERMOS RESIDENTES EN C. V.

respectivamente, de 134.64 [± 24.19] y 126.43 [± 34.70]. En 2003 fue el área 7 y Valencia ciudad las áreas con la RME más alta en el sexo masculino; y las áreas 8 y 14 las que tenían mayor RME en el femenino. En la parte inferior de la distribución las áreas 15 (70.14 [± 16.31] y 20 (70.25 [± 11.72]) son las que menor RME presentan en el sexo mas-culino, mientras que en el femenino son las áreas 6 (48.88 [± 18.11]) y 1 (58.38 [± 26.25]) las que pre-sentan las RME más bajas, produciéndose respecto a éste sexo prácticamente la misma situación que en años anteriores.

Se ha realizado la representación geográfi ca de las RME a nivel municipal mediante el método de suavización de Besag, York y Mollié3. En la fi gura

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TABLA 5

REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA C. VALENCIANA. 2004PREVALENCIA

RAZÓN DE MORBILIDAD ESTANDARIZADA POR ÁREAS DE SALUDSÓLO ENFERMOS RESIDENTES

4 podemos ver que para ambos sexos destacan los municipios de Foios, Alaquás, Meliana, Campo-rrobles y Burjassot que tienen sus RME superiores a 125. En el intervalo más bajo (RME inferior a 80) destaca el norte de la provincia de Castellón, la zona costera de Alicante, concretamente del área 12 y la zona sur de la provincia de Alicante.

INCIDENCIA

Se ha producido un aumento de la incidencia respecto del último año, como puede verse en la tabla “Evolución de la insufi ciencia renal crónica en la Comunitat Valenciana Período 1993-2004” que fi gura al principio del capítulo “Resultados”.

Figu

ra 4

. PR

EVA

LEN

CIA

200

4

16


VALENCIANA2004

TABLA 6REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA C. VALENCIANA. 2004

INCIDENCIATOTAL ENFERMOS (RESIDENTES Y NO RESIDENTES)


TABLA 7REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA C. VALENCIANA. 2004TASAS DE INCIDENCIA (SÓLO ENFERMOS RESIDENTES EN C.V.)


Durante el año 2004 iniciaron tratamiento substitutivo renal en la Comunitat Valenciana un total de 736 pacientes (Tabla 6), de los que 733 tenían su residencia en nuestra comunidad autónoma, mientras que 3 casos la tenían fi jada en otras comunidades. Así pues, la Tasa de Incidencia observada en los residentes en la Comunitat Va-lenciana es de 161.33 PMP, según se muestra en la tabla 7.

En España, en 2004 (Fig. 5), según datos pro-cedentes del Informe de diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología4, la incidencia era de 127 PMP, bastante inferior a la de la Comu-nitat Valenciana.

FIGURA 5. EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA (TASA PMP)

C. VALENCIANA Y ESPAÑA

Con respecto al resto de comunidades autó-nomas (Fig. 6) podemos ver que de las que se han podido obtener datos en 2004 la C. Valenciana es la que muestra la incidencia más elevada.

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FIGURA 6. TASAS DE INCIDENCIA AÑO 2004 (PMP)

COMUNIDADES AUTÓNOMAS

FIGURA 7

Distribución por grupos de sexo y edad:

En los nuevos casos de Insufi ciencia Renal Crónica en este año, tal y como se ve en la Figura 7, vuelve a observarse una mayor incidencia en hombres y, por grupos de edad, un predominio de edades avanzadas, como ha venido sucediendo en años anteriores.

En los residentes en la Comunitat Valenciana, la mayoría de los casos incidentes (Tabla 8), se han producido en enfermos del sexo masculino, como ya ocurría en años precedentes. En 2004 el 61.3 % son hombres frente al 38.4 % de mujeres. El índice de masculinidad es de 1.6, inferior al de 2003 (1.8).

Por grupos de edad se observa un predominio del número absoluto de casos nuevos entre los 50 y 80 años, mientras que entre los menores de 15 años se sitúan las edades en que menos casos nuevos se han presentado con 6 casos, que aparecen entre los 5 y 14 años, no habiendo casos en los menores de cinco años.

El grupo etario que presenta una mayor inci-dencia específi ca por grupos de edad (Tabla 8), se corresponde con el de 70-79 años (718 PMP), seguido por el grupo de mayores de 80 años con una


TASAS DE INCIDENCIA (SÓLO RESIDENTES EN C. V.)DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO

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VALENCIANA2004

tasa de 597.32 PMP y del de 60-69 años (346.29 PMP). Esta distribución es la misma que la de los últimos tres años, ya que el grupo de mayores de 80 años vuelve a ocupar el segundo lugar; por lo que sólo cabe confi rmar la distribución por edades de los nuevos casos hacia las más avanzadas que ya advertíamos anteriormente.

Distribución espacial:

En 2004 la incidencia bruta más elevada (Tabla 9) se sitúa en el área 8 (231.69 PMP), seguida del área 4 (220.08 PMP) y de Valencia ciudad (208.72 PMP). Como ya hemos observado en anteriores informes no hay correspondencia espacial en la incidencia bruta más alta entre unos años y otros, pues, por ejemplo, en 2003 ésta se situaba en el área 14, en la 8 y en el área 10.


TASAS DE INCIDENCIA POR ÁREAS DE SALUDSÓLO ENFERMOS RESIDENTES EN C.V.

La Incidencia bruta más baja puede verse en las áreas de salud 6, y 20. En 2003 también fueron las áreas 6 y 20.

En los casos incidentes en 2003, la RME por áreas de salud (Tabla 10) alcanza sus máximos valores en el área 8 (143.61 ± 40.21), en el área 4 (136.41 ± 58.34) y Valencia ciudad (129.37 ± 19.80), en tanto que en 2003 fueron el área 14, el área 8 y el área 10. Los valores más bajos de la RME en 2004 los tienen las áreas 6, y 20, exactamente igual que en el año 2003.

En la representación municipal de la RIE (fi gura 8) se observa la distribución de la inci-dencia para 2004 a nivel municipal. Los muni-cipios con mayores razones de incidencia (su-periores a 140) son Burriana, Tavernes Blanques

19


y Oropesa. La provincia de Alicante en general presenta los valores de incidencia más bajos de la Comunitat.

Clase Social

Para el estudio de la clase social hemos seguido la misma agrupación utilizada en años anteriores concretada en seis clases:

-Clase 1: Directivos y Técnicos Superiores.-Clase 2: Otros directivos. Técnicos Medios.-Clase 3: Cuadros intermedios. Administrativos-Clase 4: Trabajadores Especializados.-Clase 5: Trabajadores no especializados.-Clase 6: No clasifi cable.

Figu

ra 8

. IN

CID

ENC

IA 2

004


INCIDENCIARAZÓN DE MORBILIDAD ESTANDARIZADA POR ÁREAS DE SALUD

SÓLO ENFERMOS RESIDENTES

20


VALENCIANA2004


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASE SOCIAL Y GRUPO DE EDAD

La clase social con mayor número de efectivos (Tabla 11), en los casos incidentes, es la clase 6 (grupo de menor especifi cación), si bien la mala cumplimentación de esta variable con el 45.92 % de los casos sin cumplimentar (40.74 % en 2003), enmascara en cierta manera el fenómeno.

Tras la clase 6 (25.27 % de los casos; 30.8 % en 2003), se sitúa la clase 4 (13.86 % de los casos; 15.85 % en 2003) y la clase 5 de trabajadores no especializados (8.7 % de los casos), mientras que la clase 2 es a la que pertenece el menor número de casos (1.09 %). La distribución de la variable clase social es prácticamente idéntica a la de 2003. La-mentablemente sigue siendo destacable el elevado porcentaje de casos en los que no se puede asignar la clase social por falta de cumplimentación de la variable ocupación, cuya evolución podemos ver a continuación:

Evolución del porcentaje de FALTA DE CUMPLIMENTACIÓN de la variable Ocupación

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

23.1% 26.2% 36% 30.1% 34.2% 36.5% 37.9% 62.2% 41.1% 39.6% 45% 40.7% 45.9%

Por grupos de edad se observa que en la clase más frecuente (clase 6) predominan las personas de entre 60 y 79 años, exactamente igual que lo observado en años anteriores, sucediendo lo mismo en la clase 4. Entre los pacientes más jóvenes, entre 20 y 40 años, hay mayoría de la clase 4, rompiéndose la distribución de los últimos años en los que predominaba los jóvenes de la clase 6.

Nivel de Instrucción

Entre los nuevos casos notifi cados (Tabla 12) el 38.59 % han declarado estudios primarios (41.48 % en 2003). Un 17.39 % son pacientes sin estudios (16.44 % en 2003), el 11.8 % (11.7% en 2003) han realizado estudios medios y el 4.5 % tienen estudios superiores (5.3 % en 2003) mientras que el 3.67 % (3.1 % en 2003) son analfabetos.

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INCIDENCIADISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN Y GRUPOS DE EDAD

Esta distribución es semejante a la observada en años anteriores, pudiendo ser destacado el aumento, con respecto a 2003 de pacientes enmarcados en la categoría de “analfabetos” cuyo porcentaje ha aumentado respecto al año anterior.

Por edades observamos que el grupo de edad más frecuente en todos los niveles de instrucción es el de 70-79 años a excepción de la categoría de “estudios medios” y “estudios superiores” en los que el grupo más frecuente es el de 50-60 años.

También debe ser destacado que en el 23.1 % de los casos incidentes no consta el nivel de instrucción, representando un ligero aumento del porcentaje respecto al año an-terior.

Evolución del porcentaje de FALTA DE CUMPLIMENTACIÓN de la variable Nivel de Instrucción

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

13.9% 15.2% 13.8% 14.8% 15.2% 20.9% 20.1% 27.8% 20.8% 19.5% 24.5% 21.6% 23.1%

Lista de Espera de Trasplante

De los nuevos casos notifi cados en 2004, se ha informado al registro en el momento de su inclusión (Tabla 13) que 77 de ellos (10.46 %) se encuentran en lista de espera para un trasplante renal (5.9 % en 2003) y 522 (70.9 %) de ellos no se incluyeron en lista de espera de trasplante (78.4 % en 2003), mientras que en 137 casos (18.6 %) no consta cum-plimentado este ítem (15.7 % en 2003).

Es importante que este año se ha duplicado el número de enfermos incidentes que estaban en lista de espera de trasplante renal respecto al año 2003.

Hay que destacar que vuelve a aumentar lige-ramente el porcentaje de NO cumplimentación de esta variable que se sitúa cercano a los niveles de 1997 que es uno de los peores valores de la misma.

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VALENCIANA2004

Evolución del porcentaje de FALTA DE CUMPLIMENTACIÓN de la variableInclusión en Lista de Espera de Trasplante

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

10.3% 7.4% 10.3% 18.3% 15.5% 19.7% 13.7% 10.5% 8.9% 7.3% 16.7% 15.7% 18.6%


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES EN ESPERA DE TRASPLANTE SEGÚN GRUPOS DE EDAD


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES EXCLUIDOS DE TRASPLANTE POR CAUSA DE EXCLUSIÓN

SEGÚN GRUPOS DE EDAD

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Por grupos de edad, se observa que los mayores porcentajes de no inclusión en lista de espera como es lógico, se encuentran en los enfermos de 70-80 años con el 28.9 % (31.2 % en 2003), le sigue el grupo de 60-70 años con el 15.08 % (17.48 % en 2003). Este año hay 7 enfermos de entre 10 y 30 años que no están incluidos en lista de espera de trasplante renal.

Al analizar las causas de exclusión de lista de espera de trasplante (Tabla 14) en los casos inci-dentes en 2004, se observa que la causa más fre-cuente de exclusión es la edad con un 35.8 % de los casos (37.2 % en 2003) seguido por más de un motivo con 16.3 % de los casos (21.2 % en 2003), y por “otros motivos” se han excluido el 14.7 % (14 % el año anterior). Por estar “pendiente de estudio” se han excluido un 4.02 % de los casos (9.26 % en 2003) y por exclusión voluntaria el 0.57 %. En el 14 % de los casos no consta cumplimentado el ítem, lo que supone un gran aumento respecto a años anteriores (3.21 % en 2003).

La causa de exclusión por edad se concentra en el grupo 70-80 años. La patología asociada es la causa de exclusión más frecuente en el grupo de 60-70 años. La exclusión por estar pendiente de estudios clínicos presenta el mayor número de


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN MARCADORES VÍRICOS Y EDAD

efectivos en el grupo de 50-60 años. La exclusión por más de un motivo es más frecuente en el grupo de 70-80 años.

Marcadores Víricos

Cincuenta y dos de los casos incidentes en 2004 se han comunicado al Registro de Enfermos Renales con marcadores víricos positivos (Tabla 15). En 2003 fueron un total de 45 enfermos.

De estos 52 casos, 6 presentan anticuerpos frente al virus de la Hepatitis B, 44 a Hepatitis C y 2 a VIH. En conjunto los 52 casos representan un número absoluto ligeramente superior al observado en 2003, destacando la disminución de los afec-tados por VHB y el aumento de los de VIH y de los de VHC.

Los casos positivos al virus de la Hepatitis C, como ya se observó el año anterior se presentan mayoritariamente en el grupo de edad de 60-80 años (31 de los 44 casos declarados). Los casos po-sitivos a Hepatitis B se presentan en los grupos de edad de 60-80 años, mientras que los dos casos positivos a VIH se han presentado en el grupo de 30-50 años.

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VALENCIANA2004

ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA

La distribución de la enfermedad renal primaria, es similar a la de años anteriores tanto en los casos preva-lentes como incidentes, destacando que en éstos la Ne-fropatía Diabética sigue aumentando su frecuencia.

Total de enfermos:

En los casos prevalentes (Tabla 16) la primera causa de enfermedad renal primaria es la desco-


PREVALENCIATOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C. V. Y NO RESIDENTES)

DISTRIBUCIÓN POR ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA



DISTRIBUCIÓN POR ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA Y GRUPOS DE EDAD

nocida o no fi liada con un 20.98 %, ligeramente inferior a la observada en 2003 (22 %). Las glo-merulonefritis han representado el 20.27 % y las nefritis intersticiales el 14.12 %, valores ambos se-mejantes a los referidos al año anterior. Las nefro-patías vasculares suponen un 15.72 % (14.7 % en 2003). La Poliquistosis renal representa el 8.50 % de los casos, igual que el año anterior, mientras que la nefropatía diabética se situó en el 9.8 % (8.86 % en 2003). Por tanto, podemos concluir que la distri-

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INCIDENCIADISTRIBUCIÓN SEGÚN ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA

bución porcentual de las causas primarias de Insu-fi ciencia Renal Crónica es idéntica a la presentada en 2003 y en 2002.

Al observar la distribución por grupos de edad (Tabla 17) vemos que la enfermedad renal primaria de causa desconocida o no fi liada está presente en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 10 años, presentando una mayor concentración de efectivos en el grupo de 70-79 años (288 casos en este grupo de edad y causa sobre 1024 para el total de grupo de edad). Las Glomerulonefritis también se distribuyen en todos los grupos de edad, excepto en los menores de cinco años, siendo más frecuentes en los grupos de edad de 50-60 y 40-50. Las nefropatías intersticiales son más frecuentes en los grupos de edad de 70-80 y 60-70 años y las nefropatías vasculares son mucho más frecuentes en el grupo de 60-80 años. Sólo hay un paciente con nefropatía diabética como enfermedad renal primaria en menores de 15 años.

Casos Nuevos (Tabla 18):

Si consideramos exclusivamente los casos nuevos, la primera causa que aparece referenciada como en-fermedad renal primaria, a diferencia de años ante-riores, son las Nefropatías vasculares con un 22.15 % (15.7 % en 2003), ocupando el segundo lugar las

de etiología desconocida con el 20.8 %, valor que ha disminuido respecto al del año anterior (27.7 %). Le sigue la Nefropatía Diabética con un 19.84 % (16.4 % en 2003) de los nuevos casos. Las Glomerulone-fritis se sitúan con un porcentaje de presentación en los nuevos casos de 12.9 % (13.48 % en 2003) y las Nefropatías Intersticiales con el 9.5 % (10.96 % el año anterior). La Enfermedad Poliquística y las de origen sistémico aparecen en el mismo porcentaje en los casos nuevos (5.03 %).

En la distribución por grupos de edad de los nuevos casos según la enfermedad renal primaria (Tabla 19) podemos ver que la enfermedad renal primaria de causa desconocida o no fi liada es más frecuente en los grupos de edad de 70-80; al igual que sucede con las nefropatías vasculares y con las de origen sistémico. En la Nefropatía Diabética se observan más frecuentemente entre los 50 y los 80 años. En las Glomerulonefritis en los nuevos casos son más frecuentes en el grupo de edad de 60-70 años, lo mismo sucede en la enfermedad poliquística renal que es más frecuente entre los 50 y los 70 años.

MODALIDAD DE TRATAMIENTO

La modalidad de tratamiento predominante en el total de casos sigue siendo la Hemodiálisis en centro.

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VALENCIANA2004

El 56.5 % de los pacientes tienen como modalidad de tratamiento la Hemodiálisis en centro (Tabla 20), porcentaje similar al de 2003 (57 %) y al de 2002.

En 2004 se registra sólo 1 enfermo en la moda-lidad de hemodiálisis domiciliaria, lo que representa, al igual que se ha observado en años anteriores un muy bajo porcentaje de enfermos, concretamente el 0.02 %, exactamente igual que en 2003 y en 2002.

La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria re-presenta el 5.04 %, lo que supone un porcentaje ligeramente inferior al de 2003 (5,18 %).


INCIDENCIATOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C.V. Y NO RESIDENTES)

DISTRIBUCIÓN POR ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA Y GRUPOS DE EDAD


PREVALENCIATOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C.V. Y NO RESIDENTES)DISTRIBUCIÓN SEGÚN ÚLTIMO TRATAMIENTO RECIBIDO

El Trasplante presenta un porcentaje igual al del año anterior (38,4 % en 2003 frente al 38 % en 2003), si bien merece la pena recordar que en 1990 sólo representaba el 20.57 %.

Como puede verse en la Tabla 21, hay 44 pa-cientes no residentes en la Comunitat Valenciana (0.9 % del total de enfermos) que reciben trata-miento en nuestra comunidad, de los cuales la mayoría (32) lo han hecho en la modalidad de trasplante y el resto en la de hemodiálisis y tres en diálisis peritoneal.

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PREVALENCIATOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C.V. Y NO RESIDENTES)

DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO Y PROVINCIA DE RESIDENCIA


PREVALENCIATOTAL ENFERMOS RESIDENTES EN C.V.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO Y ÁREA DE RESIDENCIA

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VALENCIANA2004

Al analizar la modalidad de tratamiento por áreas de salud (Tabla 22), encontramos que la pro-porción de pacientes en hemodiálisis oscila entre el 68.75 % del área 18 y el 39.09 % del área 13. La diálisis peritoneal abarca un rango de entre el 1.67 % del área 7 al 16.24 % del área 13, siendo el área con mayor implantación de esta modalidad de tratamiento, como ya sucedía el año anterior. Los porcentajes de enfermos trasplantados por áreas de salud varían entre el 24.56 % del área 1 y el 51.67 % del área 7, siendo las áreas con mayor porcentaje de enfermos en esta modalidad, además de la ya citada, el área 9 (49.62 %) y la 17 (48 %).


PREVALENCIATOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C.V. Y NO RESIDENTES)

DISTRIBUCIÓN SEGÚN ÚLTIMO TRATAMIENTO RECIBIDO Y GRUPOS DE EDAD


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN SEGÚN ÚLTIMO TRATAMIENTO RECIBIDO

En el análisis de la modalidad de tratamiento por grupos de edad (Tabla 23) vemos que el grupo de edad con mayor número de efectivos en el tra-tamiento de hemodiálisis en centro es el de 70-80 años seguido por el de 60-70, como ya sucedía en años anteriores. En los enfermos en DPCA son los grupos de 50-60 años y 40-50 años los que pre-sentan mayor número de enfermos. El trasplante como modalidad de tratamiento se distribuye en todos los grupos de edad pero se concentra sobre todo entre los 30 y los 70 años. El único enfermo en hemodiálisis domiciliaria, se sitúa en el grupo de edad de 60-70 años.

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Los nuevos casos en 2004 se han incorporado, en su mayor parte (Tabla 24), a Hemodiálisis en centro (86.1 % de ellos) lo que supone un por-centaje superior al de 2003 (84.7 %). El 10.2 % de los casos nuevos se incorporaron a Diálisis Peritoneal Continua (13.48 % en 2003), lo que supone un porcentaje inferior al del año anterior, perdiéndose la tendencia alcista observada en años anteriores.

En el presente año al 2.45 % de los casos inci-dentes se les había realizado un trasplante renal a fi nal de año, lo que supone, un aumento respecto al año anterior (1.48 % en 2003).

La distribución por grupos de edad de los enfermos incidentes según el tipo de tratamiento al que se han incorporado (Tabla 25) demuestra que a Hemodiálisis se han incorporado con más frecuencia pacientes de entre 60 y 80 años, repre-sentando estas edades el 51 % de los casos nuevos registrados. En los pacientes incorporados a DPCA, entre los casos nuevos, el grupo de edad más


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN SEGÚN ÚLTIMO TRATAMIENTO RECIBIDO Y GRUPOS DE EDAD

numeroso es el de 40-60 años (en 2003 lo fue el de 50-60 años). Los casos incidentes que a fi nal del año habían recibido un trasplante renal están muy repartidos por grupos de edad, siendo los grupos de 15-20, 40-50 y 60-70 años los que más casos acumulan.

En algún momento del año 2004 han estado so-metidos a tratamiento con DPCA (Tabla 26) un total de 634 enfermos, de los que 388 han fi nalizado el año en otro tipo de tratamiento (94 en Hemodiálisis y 294 en Trasplante) y 246 han continuado en tra-tamiento de DPCA.

En la Tabla 27 se presenta la distribución de los enfermos según su área de residencia frente al área de salud a la que acude a hemodiálisis, que orienta sobre la adecuación entre necesidad y oferta asistencial. Como en años anteriores, sucede que las ciudades de Valencia y Alicante que son las que más centros de diálisis tienen, como es lógico, reciben enfermos de un gran número de áreas.

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VALENCIANA2004


TIPO DE TRATAMIENTO: DIÁLISIS PERITONEALTRÁNSITO POR LA TÉCNICA EN 2004

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD


DISTRIBUCIÓN POR ÁREA DE RESIDENCIAY ÁREA DONDE ACUDE A HEMODIÁLISIS

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DISTRIBUCIÓN POR ÁREA DE RESIDENCIAY ÁREA DONDE ACUDE A DIÁLISIS PERITONEAL

Las áreas con mayor adecuación entre oferta y necesidades son:

− Área 12: con 88 enfermos necesitados de He-modiálisis, de los que se dializan en la misma el 97.7 % de ellos.

− Alicante ciudad: con 192 enfermos resi-dentes de los que se dializan en la misma el 97.6 %.

− Área 13: con 77 enfermos residentes, de los que se dializan en la misma el 97.4 % de ellos.

− Área 2: donde de los 278 enfermos nece-sitados de hemodiálisis residentes en el

área, el 97.1 % reciben tratamiento en la misma.

La distribución de los enfermos según su área de residencia frente al área de salud donde reciben el tratamiento de DPCA se expone en la tabla 28, en la que podemos ver que las ciudades de el área 2 y Alicante son las que mayor adecuación tienen entre oferta y demanda, ya que todos los pacientes en la modalidad de DPCA residentes en ellas reciben el tratamiento en las mismas. Asimismo de los 60 pacientes necesitados de DPCA y residentes en Valencia ciudad, el 98 % reciben tratamiento en la misma.

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VALENCIANA2004

TRASPLANTES

Se han comunicado al Registro de Enfermos Renales un total de 200 enfermos trasplantados en 2004, de los cuales eran residentes en la Comunitat Valenciana 199, con lo que la tasa de trasplantados es de 43.8 PMP (Tabla 29), lo que supone una dis-minución respecto al año anterior en el que hubo 210 enfermos trasplantados en nuestra comunidad con una tasa de 46.97 PMP. La evolución de la tasa de trasplantados en nuestra comunidad puede verse en la siguiente tabla:


ENFERMOS TRASPLANTADOS EN 2003 (SÓLO RESIDENTES EN LA C. V.)DISTRIBUCIÓN POR ÁREAS DE RESIDENCIA

Tasa de enfermos trasplantados (PMP)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

21.40 31.89 34.98 29.86 32.67 33.18 33.67 38.66 55.87 42.54 43.92 42.59 44.14 46.97 43.8

En España según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)5 la tasa de tras-plante renal ha sido, en 2004, de 49.19 PMP, cifra superior a la de nuestra comunidad.

Las áreas de salud que presentan una mayor tasa PMP de enfermos trasplantados en 2004 son el área 14 (67.12 PMP) y el área 19 (65.56 PMP) y las que menor tasa presentan son la 11 y la 7 con unas tasas respectivamente de 19.05 y 19.85 PMP. En 2003 eran las áreas 7 y 8 las que mayor tasa de trasplantados presentaban y las áreas 16 y 18 las que menos.

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ENFERMOS TRASPLANTADOS EN 2004DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO


ENFERMOS TRASPLANTADOS EN 2004DISTRIBUCIÓN POR SITUACIÓN VITAL Y EDAD

La mayor parte de los enfermos trasplantados en la Comunitat Valenciana en 2004 (Tabla 30) son personas de entre 30 y 70 años siendo el grupo de edad más frecuente el de 60-70 años con el 22.5 % de los casos (en 2003 fue el grupo, 50-60 años el de mayor porcentaje (27.7 %). El porcentaje de enfermos mayores de 60 años trasplantados en 2004 es del 26.5 %, superior al del año 2003 en el que este grupo representaba el 20%. Los enfermos trasplantados menores de 15 años suponen un ligero aumento respecto al año anterior ya que en 2004 han sido el 2 %, y en 2003 fueron el 1.4 %.

El sexo predominante, en casi todos los grupos de edad, ha sido el masculino (el 58 % de los enfermos trasplantados han sido hombres).

Respecto a la situación vital de los enfermos trasplantados (Tabla 31) podemos reseñar que en 2004 han fallecido cuatro enfermos trasplantados en el mismo año, lo que representa un porcentaje del 2 %, ligeramente superior al del año 2003 (3 enfermos trasplantados, 1.4 %).

En cuanto a la pérdida del injerto (Tabla 32) en el 5 % de los enfermos trasplantados en el mismo

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VALENCIANA2004


ENFERMOS TRASPLANTADOS EN 2004SEGÚN FRACASO DEL TRASPLANTE Y GRUPOS DE EDAD


ENFERMOS TRASPLANTADOS EN 2004DISTRIBUCIÓN SEGÚN ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA

año natural en el que se realizó el trasplante, se ha producido rechazo del injerto y en el 95 % no, habiendo disminuido ligeramente respecto a 2003 en el que se produjo un 5.16 % de rechazos del injerto.

La enfermedad renal primaria más frecuente de-clarada en los 200 enfermos trasplantados (Tabla 33) es la Glomerulonefritis con un 29 % de los

casos trasplantados (28.6 % en 2003) seguida de la enfermedad renal desconocida o no fi liada con un 17.5 % de los casos trasplantados (22.1 % en 2003) y de las Nefritis Intersticiales con el 16 % de los casos (13.15 % en 2003). La enfermedad poliquística ha supuesto el 14 % con un clarísimo aumento respecto al año anterior (9.8 %). Las Ne-fropatías Vasculares con el 9.5 % disminuyen lige-ramente respecto a 2003 (10.3 %).

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FALLECIDOS EN 2004DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAUSA DE LA MUERTE

MORTALIDAD

La letalidad de los enfermos renales ha dismi-nuido respecto a la del año 2003, que fue una de las cifras más altas del periodo.

El número total de enfermos fallecidos en trata-miento sustitutivo renal durante 2004 fue de 447, número inferior a los 459 de 2003.

La letalidad ha sido del 9.2 %, cifra similar a la de 2003 (9.8 %).

Las causas de mortalidad más frecuentes infor-madas en 2004 a nuestro registro (Tabla 34) han sido: las cardíacas (23.5 % en 2004, 21.3 % en 2003), las de causa no determinada (18.1 % en 2004 frente a 19.2 % en 2003), las infecciosas (15.4 % en 2004, 13.7 % en 2003) y por Otras causas conocidas (10.5 % en 2004, 11.5 % en 2003). Por causas vasculares fallecieron el 9.8 % de los casos, frente al 12.6 % del año 2003.

En la evolución entre un año y otro podemos destacar la disminución de las causas no determi-nadas de muerte y las vasculares; el aumento de las

infecciosas y la ligera disminución de Otras causas conocidas de muerte.

El fallecimiento debido a causas sociales (6.2 % en 2004, 7.41 % en 2003) se mantiene similar al del año anterior. El cáncer como causa de muerte ha aumentado (8.7 % en 2004, 7.8 % en 2003). En un 0.67 % de los casos se ha producido muerte súbita.

El grupo de edad que presenta mayor número de enfermos en tratamiento sustitutivo fallecidos (Tabla 35) es el grupo de 70-80 años seguido del de los mayores de 80 años y del de 60-70 años, situación similar a la de los cinco últimos años, siendo este año por primera vez el grupo de más de 80 años el que ocupa el segundo lugar. Por sexos, observamos que tanto en el sexo masculino como en el femenino el grupo de edad con más fallecidos es también el de 70-80 años. La letalidad va incrementándose, como es lógico, en función de la edad, destacando que hay 2 fallecidos de menos de veinte años.

La enfermedad renal primaria más frecuente en el caso de los fallecidos en 2004 (Tabla 36) ha sido la enfermedad renal desconocida o no fi liada con

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VALENCIANA2004


FALLECIDOS EN 2004DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO


FALLECIDOS EN 2004DISTRIBUCIÓN POR ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA


FALLECIDOS EN 2004DISTRIBUCIÓN SEGÚN ÚLTIMO TRATAMIENTO RECIBIDO

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FALLECIDOS EN 2004DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAUSA DE MUERTE Y TIPO DE TRATAMIENTO

el 28.4 % de los casos fallecidos (24.6 % en 2003) seguida de las nefritis vasculares, con el 19.2 % de los casos fallecidos (22.6 % en 2003) y por la Ne-fropatía Diabética que ha supuesto el 16.3 % (17 % en 2003). Las Pielonefritis han supuesto el 11.4 % de los fallecidos (12.8 % en 2003), mientras que las Glomerulonefritis han representado el 10.5 % de los fallecimientos (9.4 % en 2003).

El tratamiento sustitutivo en el que se encon-traban la gran mayoría de los enfermos, el 86.8 %, en el momento de su muerte (Tabla 37) era la Hemodiálisis en centro, cifra inferior al 91.7 % de 2003. Los pacientes que constan como trasplan-tados en el momento del fallecimiento han sido el 6.7 %, lo que supone un aumento respecto a 2003 (5.9 %). El 6.2 % de los fallecidos se en-contraban en Diálisis Peritoneal Continua (2.4 % en 2003).

Entre los enfermos que estaban en Hemodiá-lisis, el fallecimiento, cuando se produjo (Tabla 38), fue principalmente por causas cardíacas, no determinadas o infecciosas, patrón éste igual al de 2003. Los enfermos trasplantados que falle-cieron lo hicieron principalmente por cáncer y causa no determinada. Los enfermos que se en-contraban en Diálisis Peritoneal Continua falle-cieron principalmente por causas infecciosas y cardiacas.

TIPO DE CENTRO EN EL QUE SE RECIBE EL TRATAMIENTO

El 74.6 % de los enfermos en tratamiento de hemodiálisis en centro la reciben en centros privados concertados, mientras que el 97.15 % de los enfermos en DPCA reciben el tratamiento en centros públicos.

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VALENCIANA2004



TIPO DE TRATAMIENTO: HEMODIÁLISIS EN CENTRODISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y DEPENDENCIA DEL CENTRO



TIPO DE TRATAMIENTO: HEMODIÁLISIS DOMICILIARIADISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y DEPENDENCIA DEL CENTRO

Si consideramos los enfermos en hemodiá-lisis (Tabla 39), el 25.3 % reciben tratamiento en centros públicos frente a un 74.6 % que lo hacen en centros privados concertados. Respecto a 2003 (24.9 % en públicos frente al 75 % en privados), ha aumentado ligeramente la pro-porción de enfermos que reciben tratamiento en centros públicos.

El único enfermo en hemodiálisis domiciliaria (Tabla 40) en 2004, pertenece al grupo de edad

de 60 y 70 años y recibe tratamiento en un centro público.

La diálisis peritoneal continua, modalidad de tra-tamiento que sigue creciendo en número absoluto de enfermos (desde los 79 de 1991 hasta los 246 de 2004), se presta en el 97.15 % de los casos en centros públicos, concentrándose en el grupo de 50-70 años, destacando que hay tres enfermos entre los menores de 5 años en esta modalidad de trata-miento que están en un centro público (Tabla 41).

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PREVALENCIA. TOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C. V. Y NO RESIDENTES)TIPO DE TRATAMIENTO: DIÁLISIS PERITONEAL

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y DEPENDENCIA DEL CENTRO


PREVALENCIA. TOTAL ENFERMOS (RESIDENTES EN C. V. Y NO RESIDENTES)TIPO DE TRATAMIENTO: SEGUIMIENTO TRASPLANTE

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y DEPENDENCIA DEL CENTRO

La Tabla 42 muestra el total de enfermos que se encuentran trasplantados (1867) de los que el 99.5 realizan su seguimiento en centros públicos, mientras que hay un 0.43 % que lo realizan en centros privados concertados. Estos se sitúan, al igual que se observó en años precedentes, principal-mente, entre los 30 y los 70 años. Los enfermos tras-plantados menores de 15 años representan el 1.7 % sobre el total (el mismo porcentaje que en 2003).

FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN

La Hipertensión Arterial, al igual que se ha observado en años anteriores, continúa siendo el factor de riesgo presente en mayor cuantía en el momento de la inclusión en el registro de los enfermos renales, seguido de los factores de riesgo de origen cardíaco y de la dislipemia (Tabla 43).

40


VALENCIANA2004


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE ENFERMOS RENALES SEGÚN FACTORES DE RIESGO

PRESENTES EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN

CARDIACOS

Al inicio del tratamiento sustitutivo el 32.7 % de los casos incidentes presentaban patología cardiaca (Tabla 44.1), frente al 67.2 % que no la presentaban. Esto supone una disminución de la frecuencia de presentación respecto a 2003, cuando afectaron al 34.32 % de los casos incidentes. En 2004 se trata principalmente de casos en los grupos de edad

más avanzados, 70-80 años y 60-70 años, como ya sucedió el año anterior.

La patología cardiaca más frecuente (Tabla 44.2) ha sido las Coronariopatías (16.25 %), afectando sobre todo a los enfermos de entre 70 y 80 años; las arritmias han afectado al 8.75 % (siendo el grupo de edad más frecuente el de 70-80 años) y la Insu-fi ciencia Cardiaca ha representado el 6.25 % de los casos, siendo el grupo de edad más afectado

41


también el de 70-80 años. Otras patologías car-diacas han afectado al 6.26 % de los enfermos in-cidentes.

En el 61.6 % de los casos con factor de riesgo cardiaco no consta el tipo de enfermedad

TABLA 44-1REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA C. VALENCIANA. 2004

INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE ENFERMOS RENALES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTES

EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (CARDÍACOS) Y GRUPOS DE EDAD


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE ENFERMOS RENALES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTES

EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (CARDÍACOS) Y GRUPOS DE EDAD

cardiaca, porcentaje que es similar al del año anterior.

VASCULARES

El 27.3 % de los nuevos casos (exactamente igual que en 2003) presentan factores de riesgo de

42


VALENCIANA2004

tipo vascular al inicio del tratamiento (Tabla 45.1), apareciendo principalmente en el grupo de edad de 70-80 y 60-70 años (como ya sucedía en años anteriores), siendo la patología vascular periférica (Tabla 45.2) la que supone mayor porcentaje con el 22 % de los casos (frente al 16.85 % de los casos en

2003). La patología vascular cerebral ha afectado al 9 % de los pacientes (15.76 % en 2003). Debemos destacar el porcentaje de casos (62.5 %), inferior al del año anterior en los que no se ha consignado el tipo de proceso vascular presente en el momento de la inclusión.


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTESEN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (VASCULARES) Y GRUPOS DE EDAD


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTESEN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (VASCULARES) Y GRUPOS DE EDAD

43


HEPATOPATÍA

En el momento de su inclusión, el 6.8 % de los pacientes presentaban algún tipo de Enfermedad Hepática (Tabla 46.1), porcentaje prácticamente igual al de 2003 (6.24 %), concentrándose los


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTES

EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (HEPATOPATÍA) Y GRUPOS DE EDAD



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (HEPATOPATÍA) Y GRUPOS DE EDAD

casos en el grupo de edad de entre 60 y 80 años, con 30 de los 50 casos.

En la Tabla 46.2 podemos apreciar la distri-bución de las Hepatopatías, destacando que el mayor porcentaje de casos corresponde a he-

44


VALENCIANA2004

patopatía por Virus C con el 28 % de los casos (21.4 % en 2003) seguida de la hepatopatía por Virus B con el 2 %, que en 2003 fue del 11.9 %; mientras que las Otras Hepatopatías han supuesto el 18 % (en 2003 el 7.14 %). Los casos de hepatitis C aparecen entre los 70-80 años, y el



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (ENF. SISTÉMICA) Y GRUPOS DE EDAD



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (ENF. SISTÉMICA) Y GRUPOS DE EDAD

único caso de hepatitis B se ha dado en el grupo de 50-60 años.

En un 52 % de los casos (porcentaje inferior al 59.5 % de 2003) no consta el tipo de hepato-patía.

45


ENFERMEDAD SISTÉMICA

El 22.9 % de los casos incidentes en 2004 (23.9 % en 2003) padecían una enfermedad sistémica (Tablas 47.1 y 47.2), que en el 43.45 % se trata de Diabetes. Otras enfermedades como Amiloidosis o Mieloma han sido menos frecuentes (0.60 % en ambas). El porcentaje de casos en el que no consta la enfermedad sistémica de la que se trata es del 53 %, inferior al de 2003 en el que fue de 56.5 %.

En los casos en que se ha notifi cado la diabetes como factor de riesgo los grupos de edad más afec-tados son los de entre 60 y 80 años, aunque se re-gistran casos en todas las edades por encima de los 30 años.

HIPERTENSIÓN

La hipertensión como factor de riesgo en el momento de la inclusión (Tabla 48) se ha pre-sentado en el 73.4 % de los casos nuevos, por-

centaje superior al de 2003 (68.35 %), siendo el factor con el porcentaje más alto, como ya sucedía en años anteriores. Las edades en que aparece con más frecuencia son las de 70-80 y 60-70 años, aunque se presentan casos en casi todos los grupos de edad incluyendo uno entre 5 y 10 años.

TUBERCULOSIS

La Tuberculosis (Tabla 49) estaba presente en el momento de la inclusión en 8 casos (8 en 2003 y 5 en 2002), lo que supone un porcentaje del 1.2 % (igual que en 2003). Estos casos han afectado a personas de 50-80 años (7 de los ocho casos).

INFECCIÓN RESPIRATORIA CRÓNICA

El 7.1 % de los pacientes padecían una in-fección respiratoria crónica (Tabla 50), frente al 6.8 % del año anterior; predominando el grupo de entre 70 y 80 años, igual que sucedía en años anteriores.



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (HIPERT. ARTERIAL) Y GRUPOS DE EDAD

46


VALENCIANA2004



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (TUBERCULOSIS) Y GRUPOS DE EDAD



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (INF. RESP. CRÓNICA) Y GRUPOS DE EDAD

DISLIPEMIAS

La Dislipemia como factor de riesgo en el momento de la inclusión se ha dado en el 30 % de los casos incidentes (Tabla 51), porcentaje superior

al de 2003 (25.2 %). Ha afectado más al grupo de edad de entre 60 y 80 años siendo la distribución etaria de este factor de riesgo similar a la de años anteriores.

47


FACTORES SOCIALES

Los factores de riesgo de tipo social (Tabla 52.1) han estado presentes en 31 casos (25 en 2003) lo que representa un porcentaje del 4.2 % (3.7 % en

2003) rompiéndose la tendencia al descenso que se observaba en la frecuencia de estos factores en los últimos años. La distribución por grupos de edad muestra casos sobre todo entre los 60 y 80 años.


INCIDENCIADISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTESEN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (DISLIPEMIA) Y GRUPOS DE EDAD



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (FACTORES SOCIALES) Y GRUPOS DE EDAD

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VALENCIANA2004

Este año, no se han comunicado factores fami-liares ni de minusvalía física y dos son de Otro tipo de factores sociales (Tabla 52.2). Debemos destacar que el porcentaje de casos en los que no consta el tipo de factor social ha sido el 93 %, superior al 88 % del año 2003.



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (FACTORES SOCIALES) Y GRUPOS DE EDAD



EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (OTROS FACTORES) Y GRUPOS DE EDAD

OTROS FACTORES DE RIESGO

En el 18.1 % de los casos existían otros factores de riesgo distintos de los anteriores (15.75 % en 2003), predominando en las edades más avanzadas (Tabla 53.1).

49




EN EL MOMENTO DE LA INCLUSIÓN (OTROS FACTORES) Y GRUPOS DE EDAD

Como en otros años y dado el carácter abierto del ítem que le confi ere una gran diversidad, los procesos contenidos en él se han agrupado según los grandes grupos de enfermedades de la CIE-9ª, tal y como se expone en la Tabla 53.2, donde destacan, como ya ha sucedido en años anteriores, las enfermedades endocrinas y metabólicas (24.06 % en 2004; 18.87 % en 2003), las Neoplasias (3 % en 2004; 7.55 en 2003;) y los Trastornos Mentales

(1.5 % en 2004; 4.72 % en 2003). En un 67.67 % de los casos no constaba el factor de riesgo que se notifi caba, porcentaje superior al del año anterior de ausencia de cumplimentación de esta variable, que en 2003 supuso un 64.15 %.

En estos factores, al igual que en todos los demás el grupo de edad más afectado ha sido el de 70-80 años.

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

53


INTRODUCCIÓN

Para llevar a cabo el cálculo de la supervivencia de los enfermos en tratamiento renal sustitutivo se ha trabajado con los enfermos incluidos en el Registro de Enfermos Renales de la Comunitat Valenciana con fecha de comienzo de tratamiento entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2004. El total de pacientes incluidos en el estudio de este año asciende a 8426, que supone un aumento del 10.6 % respecto al año 2003.

El análisis de la supervivencia se presenta por sexo, grupos de edad, enfermedad renal primaria y tipo de tratamiento de forma univariante. Además se incluye un estudio multivariante de la supervi-vencia incluyendo todas las variables anteriores. También se ha estudiado la supervivencia del injerto tras la realización de trasplante sin y con ajuste de covariables.

Los estudios univariantes de supervivencia se incluyen a modo de descriptivo del conjunto de los enfermos y para favorecer la comparabilidad con otros registros de enfermos renales. No obstante hemos de señalar que los resultados de estos análisis no son del todo apropiados para valorar cómo infl uyen las distintas covariables sobre la supervivencia al no ser controladas otras variables confusoras. El análisis multivariante de la supervi-vencia que incluye todas las variables estudiadas nos proporcionará una valoración de la infl uencia de cada variable sobre la supervivencia contro-lando el efecto de todas las demás, por tanto las conclusiones de este estudio no se verán afectadas por las posibles interacciones entre variables.

MATERIAL Y MÉTODOS

El análisis de supervivencia se ha llevado a ca-bo mediante el paquete estadístico R ver sión 2.5.0.

El estudio univariante de la supervivencia se ha realizado mediante el método de Kaplan-Meier

para el conjunto de los enfermos renales y grupos seleccionados, mientras que para la modelización multivariante emplearemos un modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales.

Para aquellas variables que no sean cambiantes en el tiempo el test utilizado para la comparación de curvas de supervivencia, resultantes de la apli-cación del método de Kaplan-Meier, es el test de Log-rank.

Para la valoración de la proporcionalidad de riesgos cada vez que se ha efectuado una regresión de Cox se ha utilizado el comando cox.zph de R que existe a tal efecto y basado en los residuos re-sultantes de dichas regresiones.

En el análisis de supervivencia por sexo, enfer-medad renal primaria y supervivencia del injerto la unidad de estudio será el enfermo renal. En el estudio de la supervivencia según los grupos de edad, los sujetos de estudio serán las personas-“grupos de edad”, al ser la edad una variable cam-biante en el tiempo. Por último, para el estudio del tratamiento y análisis multivariante la unidad de estudio serán las personas-“grupos de edad”-trata-miento ya que el tipo de tratamiento también varía para cada persona durante el periodo de estudio.

En los análisis de regresión de Cox mostraremos la estimación de la función de riesgo para el grupo basal, en lugar de la curva de supervivencia para este grupo. Esta representación tiene la ventaja que, bajo el modelo de regresión de Cox, las fun-ciones de riesgo son proporcionales para los dis-tintos valores de las variables que intervienen en el análisis, así si disponemos de a variables, la función de riesgo para un individuo g vendrá dada por:

Donde Rb(t) será la función de riesgo en el grupo basal y el resto de multiplicadores corresponden a los riesgos relativos asociados a las categorías de

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VALENCIANA2004

las variables a las que pertenece el individuo g.Además, a partir de la función de riesgo se puede conocer la probabilidad de que el individuo g so-breviva un tiempo T mediante

Donde es el área por debajo de la función de riesgo del individuo g hasta el instante T.

RESULTADOS

La supervivencia del conjunto de enfermos en tratamiento renal sustitutivo desde Enero de 1990 hasta Diciembre de 2004 así como su intervalo de

confi anza, se muestra en la curva de la fi gura 9, donde las probabilidades de supervivencia varían de 0,887 a 0,407 entre el primer y el octavo año desde la inclusión en el registro.

La supervivencia en general es ligeramente superior a la observada hasta el año 2003.

La fi gura 10 muestra la supervivencia según sexo, las diferencias encontradas entre ambos sexos no resultan signifi cativas (p=0,249). La probabilidad de supervivencia al octavo año es de 0,399 para los hombres y del 0,418 para las mujeres. Se puede observar una mayor supervivencia a largo plazo de las mujeres, aunque tal y como se ha señalado dicha diferencia no alcanza a ser signifi cativa.

FIGURA 9. FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA

FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA GLOBAL CON INTERVALOS DE CONFIANZA

1er Año 2º Año 3º Año 5º Año 8º AñoCASOS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS

8426 .887 .880 .894 .789 .780 .798 .698 .687 .709 .557 .545 .569 .407 .393 .421

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LogRank:P=.249

CASOS1er Año 2º Año 3º Año 5º Año 8º Año

P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICSHombres 5123 .888 .879 .897 .790 .778 .802 .696 .682 .710 .551 .536 .567 .399 .382 .418Mujeres 3303 .886 .874 .897 .787 .773 .802 .700 .684 .718 .566 .546 .585 .418 .397 .440

FIGURA 10. FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA SEGÚN SEXO

FIGURA 11. FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA SEGÚN GRUPO DE EDAD

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VALENCIANA2004

La supervivencia según grupos de edad, que se ha tratado como variable cambiante en el tiempo, se muestra en la fi gura 11. En ella destaca la mejor supervivencia, en general, para los grupos de menor edad. Así para los menores de 15 años, resulta una probabilidad de sobrevivir de 0.945 un año después de la incidencia, llegando fi nalmente a una proba-bilidad de supervivencia de 0.752 durante el octavo año. La supervivencia en el grupo de 15-44 años pasa de una probabilidad de sobrevivir del 0.967 en el primer año al 0.845 al octavo año.

La probabilidad de supervivencia en el grupo de edad de 45 a 64 años varía entre el 0.929 al primer año y el 0.568 al octavo año, mientras que en el grupo de 65-74 años, la supervivencia en el octavo año de estudio disminuye al 0.286. La supervi-vencia en mayores de 75 años se reduce nueva-mente respecto a los grupos anteriores pasando del 0.790 en el primer año a 0.126 en el último año de estudio. Por tanto se puede observar un gradiente

CASOS 1er Año 2º Año 3º Año 5º Año 8º AñoP ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS

0 – 14 220 .945 .899 .993 .919 .862 .979 .904 .843 .970 .880 .805 .961 .752 .629 .89915 – 44 2412 .967 .957 .977 .941 .928 .955 .912 .895 .929 .886 .866 .906 .845 .820 .87145 – 64 4654 .929 .920 .939 .859 .846 .873 .798 .782 .815 .691 .671 .711 .568 .544 .59465 – 74 3686 .868 .854 .881 .732 .714 .750 .619 .599 .640 .458 .436 .482 .286 .263 .310> = 75 2479 .790 .770 .811 .639 .615 .663 .497 .473 .523 .293 .271 .317 .126 .110 .145

de edad en la supervivencia de enfermos renales resultando una mayor supervivencia en los grupos de edad más baja.

La supervivencia según enfermedad renal primaria viene representada en la fi gura 12, evidenciando di-ferencias signifi cativas (p=0) entre las curvas. La ne-fropatía diabética es la que registra una menor su-pervivencia, como ya se ha destacado en informes anteriores, con una probabilidad de supervivencia de 0.184 al octavo año. Por el contrario son los enfermos con Glomerulonefritis los que presentan una mejor supervivencia al octavo año, siendo su pro-babilidad de supervivencia a dicho plazo de 0.646. También tienen alta probabilidad de supervivencia los enfermos con Poliquistosis (probabilidad de su-pervivencia al octavo año de 0.645). La Nefropatía de origen vascular se sitúa también entre aquellas enfermedades renales primarias con menor super-vivencia, pues la probabilidad de sobrevivir oscila entre el 0.875 a un año y el 0.319 a ocho años.

FIGURA 12. FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA SEGÚN ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA

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Log-Rank: P=0


P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICSGlomerul. 1116 .949 .936 .962 .895 .876 .914 .836 .813 .860 .744 .715 .774 .646 .612 .683Interstic. 1119 .911 .894 .928 .830 .807 .853 .746 .719 .774 .630 .599 .662 .440 .405 .479Poliquíst. 552 .962 .946 .979 .913 .889 .938 .854 .823 .886 .750 .710 .792 .645 .599 .597Vascular 1612 .875 .859 .892 .759 .737 .781 .655 .630 .681 .487 .460 .517 .319 .290 .351Diabética 1194 .846 .825 .868 .685 .657 .714 .543 .512 .576 .354 .322 .390 .184 .154 .221Otras 2833 .862 .849 .875 .764 .748 .781 .677 .658 .696 .528 .507 .550 .376 .353 .401

En cuanto a la supervivencia según tipo de tratamiento (figura 13) se presenta nuevamente el estudio univariante de la supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier, aunque en este caso se ha considerado una aproximación de variables cambiantes en el tiempo ya que el tratamiento de los pacientes suele variar durante el tiempo

FIGURA 13. FUNCIÓN DE SUPERVIVENCIA SEGÚN TRATAMIENTO

de permanencia del paciente en el registro. Se observan los mejores resultados a largo plazo en el caso de trasplante con una probabilidad de supervivencia de 0.827 al octavo año, en tanto que la de hemodiálisis es del 0.288 y la de la diálisis peritoneal es de 0.194 en el octavo año.


P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS

Hemodiál. 8189 .884 .877 .892 .774 .763 .784 .664 .652 .677 .487 .472 .501 .288 .272 .304

Diál. Peri. 1044 .926 .907 .944 .821 .791 .852 .698 .658 .741 .462 .409 .522 .194 .141 .266

Trasplan. 2008 .935 .883 .990 .908 .857 .963 .897 .846 .952 .869 .819 .923 .827 .777 .880

58


VALENCIANA2004

Se ha de señalar que las características propias de los enfermos en cada tipo de tratamiento, par-ticularmente en el grupo de enfermos trasplan-tados, son completamente distintas por lo que las diferencias que se observan en la supervivencia en el estudio anterior no se deberán únicamente al efecto del tipo de tratamiento, sino a las caracterís-ticas de los enfermos que componen cada uno de los grupos.

Una vez hemos realizado los estudios univa-riantes de la supervivencia en función de distintas variables, a continuación analizamos la supervi-vencia del injerto para todas aquellas personas que

han sido trasplantadas. La curva de supervivencia del injerto renal tras trasplante se muestra en la fi gura 14 junto a su intervalo de confi anza. En la re-presentación se observa que la probabilidad de su-pervivencia del injerto varía ligeramente del primer al octavo año ya que va de 0.902 a 0.734 en este periodo, observándose una bajada de la probabi-lidad de supervivencia más pronunciada durante el primer año seguida de una estabilización posterior. Hay que tener en cuenta que, a diferencia de años anteriores, en este estudio se han considerado cen-suradas todas aquellas observaciones correspon-dientes a enfermos que mueren antes de que falle su injerto.

FIGURA 14. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO


P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS2388 .902 .889 .916 .879 .865 .894 .858 .841 .874 .811 .792 .831 .734 .707 .762

59


También se ha llevado a cabo un estudio multi-variante de la supervivencia del injerto mediante re-gresión de Cox. A partir de este estudio se pretende valorar qué factores pueden infl uir sobre dicha su-pervivencia. Se ha llevado a cabo un ajuste según sexo, edad del receptor (variable cambiante en el tiempo), enfermedad renal primaria, fecha de inicio del tratamiento renal y fecha de realización del tras-plante resultando que la únicas variables que tenían una infl uencia signifi cativa sobre la supervivencia del implante eran la edad del receptor y la fecha en que se realizó el transplante. En la fi gura 15 se pre-

sentan las funciones de riesgo para fallo del injerto, tanto ajustando por edad y fecha del trasplante (re-gresión de Cox) como sin ajustar (función de riesgo correspondiente a la curva de la fi gura 14). Dichas funciones corresponden al riesgo de una persona entre 65 y 74 años y que haya sido trasplantado entre los años 2002 y 2004, siendo ambos grupos los tomados como basales para cada una de sus variables. También se acompaña el gráfi co con los valores de la supervivencia de los injertos para los grupos de edad y fecha de transplante basales.

FIGURA 15. RIESGO DE FALLO DEL INJERTO


P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS

2388 .869 .820 .921 .835 .775 .900 .794 .720 .875 .718 .623 .828 .598 .476 .752

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VALENCIANA2004

los trasplantes están experimentando una menor tasa de fallos. También resulta interesante señalar el com-portamiento particular que tienen los enfermos más jóvenes en cuanto a supervivencia del injerto, ya que este grupo es el que presenta mayor riesgo de fallo del injerto con cierta diferencia de los demás grupos.

Finalmente presentamos el estudio multiva-riante de la supervivencia de los enfermos del registro resultante del modelo de regresión de Cox. Hemos incluido como variables explicativas el sexo, la edad (cambiante en el tiempo), la en-fermedad renal primaria, el tratamiento renal sus-titutivo (cambiante en el tiempo) y el periodo en el

En la fi gura 15 se aprecia cómo el riesgo de fallo del injerto disminuye gradualmente durante los dos primeros años posteriores al trasplante, momento en el que se produce un mínimo, y a partir de ese momento el riesgo de fallo aumenta de forma suave aunque más o menos continuada. Dichas dife-rencias temporales en el riesgo se atenúan al tener en cuenta el efecto de la edad de cada persona y cuándo se ha producido su trasplante.

En la tabla 55 se representan los riesgos relativos de los distintos grupos de edad del receptor, así como para los diferentes periodos en que se realizaron los trasplantes. Recordamos que el riesgo para cualquier grupo de la población vendrá dado por:

donde Rg(t) será la supervivencia en el instante t del grupo que queramos estudiar, Rb(t) será la supervi-vencia para el grupo basal o referencia, y son los correspondientes riesgos relativos para los categorías de las variables a los que pertenece el trasplantado. Por tanto, cuanto mayor sea el riesgo relativo de un valor de cierta variable entenderemos que es mayor el riesgo al que se está sometido y por tanto será menor el tiempo de supervivencia del injerto para dicho grupo.

Únicamente se han efectuado 9 trasplantes de enfermos de más de 75 años por lo que no se pre-sentan resultados para este grupo de edad en la tabla anterior. Se aprecia un gradiente en el riesgo de fracaso del trasplante en función de la fecha en la que se llevó a cabo, así durante los últimos años

Grupo Riesgo relativo Signifi cación

GrupoDe

Edad

0-14 2.217 0.00115-44 1.140 0.51045-64 0.916 0.66065-74 1 *

Fecha delTransplante

90-92 2.172 0.00093-95 1.432 0.05096-98 1.259 0.19099-01 1.248 0.22102-04 1 *

que se produce el inicio del tratamiento renal susti-tutivo. Hay que destacar que en la presentación de resultados se ha considerado como grupo basal o de referencia, los enfermos de sexo masculino, que han iniciado tratamiento en el periodo 02-04, con nefropatía vascular, y de más de 75 años, mientras que la variable que recoge el tratamiento se ha es-tratifi cado para cumplir la hipótesis de proporcio-nalidad de riesgos del modelo de Cox. La inclusión como grupo basal del conjunto de pacientes que se ha elegido se debe a que este grupo es muy numeroso. En la fi gura 16 se representa la función de riesgo para los enfermos en el grupo basal para cada uno de los tratamientos.

Se aprecia que el grupo de trasplantados es en general el que menos riesgo tiene salvo durante el primer año de incidencia, este hecho se deberá a que las personas que son trasplantadas durante este año

TABLA 55

61


suelen tener unas condiciones bastante particulares que hacen que su riesgo sea mayor. Sin embargo, transcurrido este año los pacientes que acceden a un trasplante suelen ser aquellos con unas condiciones más saludables por lo que su riesgo es en general inferior que el del resto de tratamientos. La hemo-diálisis apenas presenta una evolución temporal del riesgo, es decir, el riesgo de los pacientes sometidos a este tratamiento no varía independientemente del tiempo que lleve cada paciente en este tratamiento. Sin embargo la diálisis peritoneal parece presentar en general riesgos más altos que la hemodiálisis y en todo caso el riesgo para este tratamiento parece in-crementarse en los enfermos que llevan más tiempo en tratamiento renal sustitutivo.

En la tabla adjunta se muestra las probabili-dades de supervivencia a 1, 2, 3, 5 y 8 años de los enfermos del grupo basal. Respecto a la probabi-lidad de supervivencia a 1 año, observamos que el grupo de enfermos en diálisis peritoneal presentan los mejores registros seguidos de los enfermos en hemodiálisis y por último los trasplantados. Este hecho resulta obvio a partir de la fi gura 16 ya que la curva que deja menor área por debajo durante el primer año es la de los enfermos en diálisis pe-ritoneal seguida de los enfermos en hemodiálisis y por último tendríamos el grupo de trasplantados. Sin embargo, a los 2 años dichas áreas son bastante pa-recidas para las 3 curvas y este hecho también se refl eja en términos de la supervivencia a 2 años para los 3 tratamientos. Por último a 8 años vista la su-

FIGURA 16. RIESGO DE MORIR SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO


P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICS P ICI ICSTrasplan. 2388 .793 .646 .973 .723 .585 .895 .698 .563 .865 .638 .511 .796 .557 .442 .703Hemodiál. 9768 .844 .824 .864 .706 .673 .741 .582 .539 .627 .396 .346 .451 .203 .161 .256Diál. Peri. 1162 .869 .834 .905 .709 .656 .767 .550 .484 .624 .308 .241 .392 .091 .051 .162

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pervivencia de los enfermos en diálisis peritoneal es la peor de todas, ya que su curva de riesgos deja un gran área por debajo, seguido de los pacientes en hemodiálisis y fi nalmente los trasplantados que pre-sentan los mejores valores de supervivencia.

Respecto al ajuste de los coefi cientes del modelo, en la tabla 56 podemos observar los valores obte-nidos para los riesgos relativos de cada grupo y su signifi catividad. En primer lugar observamos el efecto de la fecha de inicio del tratamiento sobre la super-vivencia: Se aprecia que el riesgo durante el último periodo es sustancialmente inferior al de los periodos anteriores lo que podría indicar que ha existido una mejora apreciable de los tratamientos durante los últimos años. Respecto al sexo observamos que las mujeres tienen un riesgo signifi cativamente inferior al de los hombres, el 87.6% del riesgo asociado al sexo masculino. Esta relación no se mostraba signi-fi cativa en el estudio univariante. Respecto a la edad observamos que en general conforme aumenta la edad aumenta el riesgo, salvo para el grupo de 0 a 14 años para el cual se observa un riesgo un tanto superior al del grupo de 15 a 44 años, no obstante el

gradiente de riesgo asociado a la edad parece claro. Hay que destacar que el comportamiento diferencial del grupo de 0 a 14 años resultaba bastante más tenue mediante la aproximación univariante a la supervi-vencia, pero mediante el ajuste multivariante hemos sido capaces de captar este efecto. La enfermedad renal primaria parece tener un efecto muy acusado sobre la supervivencia, tal es el caso que el grupo de diabéticos tiene un riesgo asociado (1.736) 2.88 veces mayor que la nefropatía poliquística (0.603) que es la nefropatía de menor riesgo. También obser-vamos mediante el estudio multivariante que la nefro-patía poliquística presenta mejor supervivencia que la glomerunefritis cuando este hecho no era evidente en el estudio univariante. El modelo planteado ini-cialmente, en el que se incluía el tratamiento como variable no estratifi cada no cumplía la proporciona-lidad de riesgos, los indicios más signifi cativos de no proporcionalidad de riesgos se daba para la variable de tratamientos, por lo que se ha procedido a la es-tratifi cación de esta variable. Tras la estratifi cación se ha contrastado nuevamente la proporcionalidad de riesgos del modelo fi nal, obteniendo un p-valor de 0.28 que no resulta signifi cativo a un nivel del 95%.

TABLA 56

Grupo Riesgo relativo Signifi cación

Periodo inicio

90-92 1.268 9.9e-0493-95 1.280 3.6e-0496-98 1.234 2.0e-0399-01 1.209 4.9e-0302-04 1 *

Sexo

Mujer 0.876 7.0E-05Hombre 1 *

Edad

<15 0.294 1.1e-0515-44 0.139 045-64 0.369 065-75 0.628 0>75 1 *

Enfermedad

Glomerular 0.745 1.1e-05

Vascular 1 *Intersticial 0.822 6.1e-04

Otras 1.035 4.3e-01Poliquística 0.603 3.7e-09Diabética 1.736 0

*Grupo de referencia

III. ANEXOS

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ANEXO IModelo de hoja de notifi cación del Registro de Enfermos Renales.

EJEM

PLA

R P

AR

A L

A U

NID

AD

CEN

TRA

L D

EL R

EGIS

TRO

/EX

EMPL

AR

PER

A L

A U

NIT

AT C

ENTR

AL

DEL

REG

ISTR

E

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ANEXO II

POBLACIÓN DE LA COMUNITAT VALENCIANA. PADRÓN 2004.DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO.

Grupode edad

Hombres Mujeres Ambos sexos

0-4 109491 103691 213182

5-9 108192 102076 210268

10-14 117925 111783 229708

15-19 128706 121580 250286

20-29 380545 356035 736580

30-39 398740 371894 770634

40-49 325562 321171 646733

50-59 257559 267597 525156

60-69 208296 224871 433167

70-79 156551 198601 355152

80 + 60245 112193 172438

Total 2251812 2291492 4543304

67


ANEXO III

POBLACIÓN DE LA COMUNITAT VALENCIANA. PADRÓN 2004.DISTRIBUCIÓN POR AREAS DE SALUD.

AREA Hombres Mujeres TOTAL

1 39139 38804 77943

2 208958 208585 417543

3 66988 68183 135171

4* 47326 48092 95418

5* 133865 133012 266877

6* 67958 68292 136250

7 25476 24909 50385

8* 106107 105378 211485

9* 56444 56510 112954

10 121935 123277 245212

11 78527 78920 157447

12 83607 82359 165966

13 97204 96643 193847

14 66036 68050 134086

15 78228 77259 155487

16** 35186 36217 71403

17 103584 105035 208619

18** 27404 27203 54607

19 129324 129967 259291

20 151794 145457 297251

Valencia ciudad 376317 409415 785732

Alicante ciudad 150405 159925 310330

TOTAL 2251812 2291492 4543304

*Excepto Valencia ciudad ** Excepto Alicante ciudad

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ANEXO IV

ÁREAS DE SALUD

Área 1: Vinaroz-BenicarlóÁrea 2: Castellón- VillarrealÁrea 3: SaguntoÁrea 4: MassamagrellÁrea 5: LlíriaÁrea 6: ManisesÁrea 7: Utiel-RequenaÁrea 8: TorrentÁrea 9: Catarroja-SillaÁrea 10: AlziraÁrea 11: GandiaÁrea 12: XàtivaÁrea 13: OntinyentÁrea 14: AlcoyÁrea 15: BenidormÁrea 16: AlicanteÁrea 17: EldaÁrea 18: AlicanteÁrea 19: ElxÁrea 20: Orihuela

69


ANEXO V

CENTROS INFORMANTES DURANTE 2004

- HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN- NEFROPLANA CASTELLÓN- NEFROPLANA VILLARREAL- NEFROVALL- CEDICAS CASTELLÓN- CEDICAS VINAROZ- HOSPITAL GENERAL LA FE- HOSPITAL INFANTIL LA FE- HOSPITAL DOCTOR PESET- HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO- HOSPITAL LLUÍS ALCANYS DE XÀTIVA- HOSPITAL SAN FRANCISCO DE BORJA- HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE

VALENCIA- CENTRO MEDICO JESUS- SANATORIO CASA DE LA SALUD- HEMOGAN- CEDIVAL- GAMAPAL- GAMAPAL BURJASOT- VALNEFRON- NEFROCLUB- CEDIAT-LIRIA- CEDIAT-TORRENTE- CEDIAT CULLERA- CEDIAT ALDAYA- CEDIAT REQUENA /HOSPITAL DE REQUENA- NEFROCLÍNICA SOMETUR- HOSPITAL DE LA RIBERA- HOSPITAL VALENCIA AL MAR- CLÍNICA VIRGEN DEL CONSUELO- NEFRONTINYENT- HOSPITAL DE DENIA- HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS DE ALCOI- HOSPITAL GENERAL DE ELDA- HOSPITAL GENERAL DE ELX- HOSPITAL GENERAL DE ALICANTE- HOSPITAL DE VILLAJOYOSA- CLÍNICA VISTAHERMOSA

- POLICLÍNICO SAN CARLOS DE DENIA- SANATORIO PERPETUO SOCORRO ALICANTE- SANATORIO PERPETUO SOCORRO ELDA- SANATORIO PERPETUO SOCORRO ELX- ASHDO ORIHUELA- ASHDO ELX- ASHDO TORREVIEJA- CLÍNICA BENIDORM

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VALENCIANA2004

ANEXO VI

COMISIÓN DE SEGUIMIENTO DEL REGISTRO DE ENFERMOSRENALES DE LA COMUNITAT VALENCIANA EN 2004

D. Manuel Escolano Puig, Director General de Salud Pública; Dr. Manuel de la Concepción, Director del Programa de Trasplantes Comunitat Valenciana.; Dr. Alfonso De Miguel, Hospital Clínico Universitario de Valencia; Dr. Antonio Llopis, Sanatorio Perpetuo Socorro de Alicante; Dr. Julio Hernández Jaras, Hospital General de Castellón; Dr. Jesús Olivares, Hospital General de Alicante; Dr. Luis Pallardó, Hospital Dr. Peset de Valencia; Dr. Alfonso Pérez, Hospital General de Valencia; Dr. Florencio Sigüenza, Hospital Lluís Alcanys de Xàtiva; Dr. José Simón, Hospital Infantil La Fe de Valencia; Dr. Óscar Zurriaga, Servicio de Epidemiología.

BIBLIOGRAFÍA

73


BIBLIOGRAFÍA

1.-Instituto Nacional de Estadística. Padrón municipal de habitantes 2004.http://www.ine.es/inebase/cgi/axi

2.- Besag, J., York, J., and Mollie, A. (1991). Bayesian Image Restoration, with Two Applications in Spatial Statistics. Annals of the Institute of Mathematical Statistics, 43, 1-59.

3.- Domingo A, Marcos J. (1989). Propuesta de un indicador de la “clase social” basado en la ocupación. Gaceta Sanitaria, 10, 320-326.

4.- Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Registro de Enfermos Renales de la Comunitat Valenciana. Informes 1990-2003. Serie Informes de Salud núm. 3, 4, 17, 30, 34, 37, 52, 53, 64, 68, 76, 87 y 88. Generalitat Valenciana, 1994-2005.

5.- Arrieta J et all. (2007) Informe de situación de diálisis y trasplante en España, 2004. Nefrología 27, (3), 279-299.

6.- Organización Nacional de Trasplantes (O.N.T.). Actividad de Donación y Trasplante en España 2004. http://www.ont.es/Estadistica?accion=3&id_estadistica=48&posicion=11

SERIE INFORMES DE SALUD.RELACIÓN DE DOCUMENTOS PUBLICADOS

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1. OBJETIVOS.

2. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS DE SA LUD MATERNO-INFANTIL.

3. REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. INFORME 1990-1991.

4. REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. INFORME 1992.

5. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA. RESULTADOS 1993.

6. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EMBARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA (1988-1989).

7. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EM BARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA (1990-1991).

8. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EMBARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA (1992-1993).

9. SALUD LABORAL: PROGRAMA DE LOS SERVICIOS MÉDICOS DE EMPRESA.

10. SALUD LABORAL: VIGILANCIA SANITARIA DE LOS PLAGUICIDAS.

11. SALUD LABORAL: SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD LABORAL.

12. HIGIENE DE LOS ALIMENTOS. VIGILANCIA ALIMENTARIA: 1ER TRIMESTRE 1994.

13. INFORME DE GESTIÓN DE HIGIENE DE LOS ALIMENTOS 1993.

14. HIGIENE DE LOS ALIMENTOS. VIGILANCIA ALIMENTARIA: 2º TRIMESTRE 1994.

15. PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA. UNIDAD D’ALCOI. 1994.

16. HIGIENE DE LOS ALIMENTOS. VIGILANCIA ALIMENTARIA: 3ER TRIMESTRE 1994.

17. REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA CO MUNITAT VALENCIANA. INFORME 1993.

18. ESTUDIO DE SALUD BUCODENTAL EN ESCOLARES DE MUNICIPIOS SELECCIONADOS DE LA COMU-NITAT VALENCIANA.

19. HIGIENE DE LOS ALIMENTOS. VIGILANCIA ALIMENTARIA: INDICADORES. 4º TRIMESTRE 1994.

20. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA. RESULTADOS 1994.

21. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CÁNCER DE CÉRVIX.

22. ACTIVIDADES DE PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA (SIG- 2C) 1994.

23. PROGRAMA ENTIDADES COLABORADORAS EN LA GESTIÓN DE LAS CONTINGENCIAS DE ACCI-DENTES DE TRABAJO EN ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

24. INFORME DE GESTIÓN DE HIGIENE DE LOS ALIMENTOS. AÑO 1994.

25. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS DE SALUD MATERNO-INFANTIL 1994 (Agotado).

26. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EMBARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA 1994.

27. INFORME DEL REGISTRO DE TRASPLANTES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. AÑOS 1992, 1993 Y 1994.

28. INFORME DE GESTIÓN DE HIGIENE DE LOS ALIMENTOS. AÑO 1995.

29. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA. RESULTADOS PRIMERA SERIE CINCO UNI-DADES DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA.



32. ENCUESTA HOSPITALARIA SOBRE UTILI ZACIÓN DE RECURSOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACI-ENTES VIH/SIDA EN LA CO MUNITAT VALENCIANA 1996.


35. PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA. INDICADORES CURSO 95-96.

36. PROGRAMA PARA LA DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO.

37. REGISTRO DE ENFERMOS RENALES 1996.

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VALENCIANA2004

38. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA DE LA COMUNITAT VALENCIANA. RESUL-TADOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA. ACUMULADOS 1992-1996.

39. INFORMES DE LA RED CENTINELA SANITARIA DE LA COMUNITAT VALENCIANA DE 1995-1996.

40. ENCUESTA HOSPITALARIA SOBRE UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACI-ENTES VIH/SIDA EN LA COMUNITAT VALENCIANA 1997.

41. REGISTRO DE TUMORES INFANTILES DE LA COMUNITAT VALENCIANA. AÑO 1995.

42. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD LABORAL.

43. PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y CONTROL SANITARIO DE LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN.

44. FORMACIÓN EN VACUNOLOGÍA.

45. PREVENCIÓN Y VIGILANCIA DE LA GRIPE EN LA COMUNITAT VALENCIANA. TEMPORADAS 95-96,96-97,97-98.

46. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EMBARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA. 1997-98.

47. ESTUDIO DE SALUD BUCODENTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA 1998.

48. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN LA COMUNITAT VALENCIANA 1992-1997.

49. PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA. INDICADORES CURSO 96-97.

50. PROGRAMA DE DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE TABACO. INDICADORES AÑOS 1997-1998.

51. PREVENCIÓN Y VIGILANCIA DE LA GRIPE EN LA COMUNITAT VALENCIANA. TEMPORADA 98-99.



54. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN LA COMUNITAT VALENCIANA. RESUL-TADOS 1992-1998.

55. ANÁLISIS DE SATISFACCIÓN DE LAS USUARIAS DE LAS U.P.C.M. EN LA COMUNITAT VALENCIANA.

56. INFORMES DE LA RED CENTINELA SANITARIA DE LA COMUNITAT VALENCIANA DE 1997-1998.

57. PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA. INDICADORES CURSO 97-98 Y 98-99.


59. ENCUESTA HOSPITALARIA SOBRE UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS PACI-ENTES VIH/SIDA EN LA COMUNITAT VALENCIANA 1999.


61. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA COMUNITAT VALENCIANA.

62. ESTUDIO DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES EN EL AREA DE SALUD N.º 20.




66. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EMBARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA. 2001.




79


70. INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DEL EMBARAZO EN LA COMUNITAT VALENCIANA, 2002.

71. INFORME DE LA RED CENTINELA SANITARIA DE LA COMUNITAT VALENCIANA, 1999-2000.

72. DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE CÉRVIX.


74. ENCUESTA HOSPITALARIA SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES VIH/SIDA EN LA COMU-NITAT VALENCIANA, AÑO 2002.


76. REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE LA CO MUNITAT VALENCIANA. INFORME 2001.

77. PREVENCIÓN Y VIGILANCIA DE LA GRIPE EN LA COMUNITAT VALENCIANA. TEM PORADA 2004-2005.

78. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA, 2003.

79. INFORME DE TUBERCULOSIS DE LA COMUNITAT VALENCIANA, 1998-2002.

80. RESUMEN DE LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA, AÑO 2004.

81. ESTUDIO DE SALUD BUCODENTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA, 2005.

82. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA, INFORME ANUAL 2004.

83. RESUMEN DE LA VIGILANCIA DE LA TUBERCULOSIS EN LA COMUNITAT VALENCIANA, 2004.

84. INCIDENCIA Y SUPERVIVENCIA DE LOS TUMORES INFANTILES: PROVINCIA DE CAS TELLÓN Y VA-LENCIA, 1983-2000.

85. INCIDENCIA Y SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER DE MAMA FEMENINO EN LA PROVINCIA DE CAS-TELLÓN.




89. INFORME DEL REGISTRO DE CASOS DE SIDA DE LA COMUNITAT VALENCIANA.

90. RED CENTINELA DE LA COMUNITAT VALENCIANA, 2001-2002.

91 APROXIMACIÓN A LAS ENFERMEDADES RARAS EN LA COMUNITAT VALENCIANA, 1999-2003.


93. DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE CÉRVIX.

94. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA: INFORME ANUAL 2005 (EN PRENSA).

95. ADHERENCIA A TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA (EN PRENSA).

96. PREVENCIÓN Y VIGILANCIA DE LA GRIPE EN LA COMUNITAT VALENCIANA. TEMPORADA 2006-2007 (EN PRENSA).

97. INFORME DE TUBERCULOSIS DE LA COMUNITAT VALENCIANA, 2005.


99. INFORME DE TUBERCULOSIS DE LA COMUNITAT VALENCIANA, 2006.

100. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA: INFORME ANUAL 2006.

101. RED CENTINELA DE LA COMUNITAT VALENCIANA, 2003-2004.

registro de enfermos renales de la comunitat...

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