DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)123456789

1011121314151617181920

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)2122232425262728293031323334353637383940

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada

Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

dr. INDRA SURATMAN YULIUS ANDRIANNIP. 19691119 200701 1 019 NIP. 19770302 199703 1 001

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)123456789

10111213141516171819

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

20

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)21222324252627282930313233343536373839404142434445464748

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

4950

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)515253545556575859606162636465666768697071727374757677

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

787980

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)81828384858687888990919293949596979899

100101102103104105106

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

107108109110

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

136137138139140

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada

Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan

dr. INDRA SURATMAN YUNUS, S. KepNIP. 19691119 200701 1 019 NIP. 19790929 199903 1 004

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)123456789

10111213

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

14151617181920

No. NAMA PASIEN

JNS KLMN UMUR

DIAGNOSA

L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)2122232425262728293031323334353637383940

JUMLAH TOTAL

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

TANGGAL KUNJUNGAN

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Poli Umum

KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada

Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan

dr. INDRA SURATMAN RITA MASWARNINIP. 19691119 200701 1 019 NIP.19690319 199003 2 003

KLAIM-JK-IDAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

TAHUN : 2013

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Bandar Agung, 2 Januari 2013Pelaksana pelayanan

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

YULIUS ANDRIANNIP. 19770302 199703 1 001

KLAIM-JK-IDAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

TAHUN : 2013

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

Bandar Agung, 2 Januari 2013Pelaksana pelayanan

YUNUS, S. KepNIP. 19790929 199903 1 004

KLAIM-JK-IDAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

TAHUN : 2013

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

TOTAL BIAYA

(12) 13=(8+9+10+11+12)

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))

Pemrksaan Penunjang

**)

Bandar Agung, 2 Januari 2013Pelaksana pelayanan

RITA MASWARNINIP.19690319 199003 2 003