IDIOPATIHIC THROMBOCYTOPENI PURPURA (ITP)

Pendahuluan

Purpura Trombositopenik Imun (PTI) ialah suatu penyakit perdarahan

yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang

ditandai dengan trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3 ), purpura, gambaran

darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab trombositopeni

yang lainnya. idai

Trombositopenia terjadi oleh karena adanya penghancuran trombosit

secara dini dalam sistem retikuloendotelial dimana autoantibodi IgG dibentuk

untuk mengikat trombosit.4,5

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan

pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular

faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan

hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari

manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-

kejadian yang fatal, kadang juga asimptomatik.4

Perdarahan bisa merupakan kelainan dari: Platelet, dinding pembuluh

darah, koagulasi. Kelainan platelet dapat berupa petekie dan purpura pada kulit

serta perdarahan dari permukaan mukosa.1

Oleh karena merupakan suatu penyakit autoimun maka kortikosteroid

merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP. Pengobatan akan

sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari ITP

sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat perdarahan

fatal ataupun penanganan- penanganan pasien yang gagal atau relaps.4

Definisi

Trombositopenia merupakan suatu istilah yang menunjukkan adanya

penurunan jumlah trombosit di bawah normal. Jumlah trombosit normalnya

adalah 150 – 450 x 10 / L. penyebab trombositopenia termasuk (1) berkurangnya

produksi akibat proses congenital ataupun didapat, (2) sequetrasi trombosit

dalam lien yang membesar atau pada organ lain dan (3) peningkatan destruksi

akibat proses imun maupun non imun.

Etiologi

Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai

kemungkinan diantaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah,

morbili, varisela, dsb), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS,

fenilbutazon, diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi,

panas), kekurangan faktor pematangan (malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS,

leukemia, respiratory distress syndrome pada neonatus) dan terakhir

dikemukakan bahwa ITP ini terutama yang menahun merupakan penyakit

autoimun.1

ITP merupakan kelainan darah yang ditandai dengan penurunan

abnormal dari jumlah platelet dalam darah. Platelet adalah sel dalam darah yang

membantu menghentikan perdarahan. Penurunan platelet akan menghasilkan

luka memar atau lebam, perdarahan gusi dan perdarahan didalam.6,7

- “Idiopathic” berarti penyebab yang tidak diketahui

- “Trombocytopenia” berarti penurunan jumlah platelet dalam darah.

- “Purpura” berhubungan dengan warna merah lembayung atau ungu pada

kulit sebagai suatu memar atau lebam.6

Beberapa kasus penyebab ITP belum diketahui. Penyakit ini sering timbul

terkait dengan sensitisasi oleh infeksi virus ; pada 70% kasus ada penyakit yang

mendahului seperti rubella, rubeola atau infeksi saluran nafas virus. Jarak waktu

antara infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu. Seperti pada bentuk

dewasa,tampaknya mekanisme imun merupakan dasar pada trombositopenia.2

Distribusi

Lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang

tersering ialah diantara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita

daripada laki-laki (perbandingan berkisar diantara 4 : 3 dan 2 : 1 serta akan

menjadi lebih nyata setelah pubertas).1

Epidemiologi

ITP pada anak-anak umumnya tidak berat dan self limited dengan rasio

laki-laki dan perempuan sama, umumnya sering terjadi pada usia antara 2-6

tahun. Sebagian besar onset ITP pada masa anak-anak terjadi secara

mendadak dan didahului infeksi virus dan tidak membutuhkan terapi dimana 80-

85% kasus akan mengalami perbaikan dalam 6 bulan. Sedangkan 15-20% kasus

akan berkembang menjadi ITP kronik. Beberapa komplikasi perdarahan berat

jarang dijumpai dan hanya 20% dari kasus pada anak-anak yang menjadi

kronik.1,4

Patofisiologi

Kerusakan

Pada beberapa kasus, kasus ini tidak selalu idiopatic tetapi autoimun,

dengan antibodi yang dapat melawan platelet yang dapat dideteksi sekurang-

kurangnya dalam 80% pasien. Kebanyakan dari antibodi ini dapat melawan

membrane platelet glikoprotein IIb-IIIa atau Ib-IX dan juga dengan tipe Ig.8,9

Autoantibodi IgG juga bisa merusak megakariosit, merusak sel dari

platelet, dimana dari keadaan ini dapat menyebabkan pengurangan jumlah

platelet.8,9

Klasifikasi

Ada 2 bentuk klasifikasi dari idiopathic trombocytopenia purpura:

1. Akut Trombocytopeni Purpura

Bentuk akut ini sering ditemukan pada usia anak-anak( 2-6 tahun).

Gejalanya bisa menyerupai penyakit virus seperti chickenpox. ITP akut selalu

muncul secara tiba-tiba dan gejala hilang kurang dari 6 bulan (kadang-

kadang kurang dari beberapa minggu).3,6

2. Kronik Trombocytopeni Purpura

Munculnya kelainan ini bisa pada semua umur dan gejalanya muncul

minimal 6 bulan atau beberapa tahun. Pada orang dewasa bentuk kronik

lebih sering dari pada anak-anak. Perempuan 2-3 kali lebih sering terjadi dari

pada laki-laki. ITP kronik bisa sering kali datang dan membutuhkan

pengawasan yang berlanjut dengan specialist hematology (hematologist).3,6,10

Gambaran Klinis

Gambaran klinis idiopathic thrombocytopenia adalah:

1. ITP Akut

ITP akut lebih sering dijumpai pada anak, jarang pada umur dewasa.

Awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi sering mengawali

terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak

(rubeola dan rubella) dan penyakit saluran nafas yang disebabkan oleh virus.4

Manifestasi perdarahan ITP akut pada anak biasanya ringan,

perdarahan intracranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada ITP dewasa

bentuk akut jarang terjadi namun dapat terjadi perdarahan dan perjalanan

penyakit lebih fulminan. ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi

spontan terjadi pada 90% pasien, 50-60% sembuh dalam 4-6 minggu dan

>90% sembuh dalam 3-12 bulan.3,4,10

2. ITP Kronik

Awitan ITP kronik biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering dari

ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi, serta

memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif.4

Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa

minggu, mungkin intermitten atau bahkan terus menerus. Remisi spontan

jarang terjadi dan tampaknya remisi tidak lengkap.4

Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis, petekie, purpura pada

umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah

trombosit.

Gambar 1. Petekie dan Purpura pada Kulit

Kutipan dari: http/medline plus encyclopedia:ideopatic thrombocytopenia purpura/file://G:/000535.htm

Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila

pasien dengan :

-Trombosit > 50.000/ul maka biasanya asimptomatik.

-Trombosit 30.000-50.000/ul terdapat luka memar atau hematom.

-Trombosit 10.000-30.000/ul terdapat perdarahan spontan, menorragia

dan perdarahan memanjang bila ada luka.

-Trombosit <10.000/ul terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan

gastrointestinal dan genitourinaria) dan resiko perdarahan sistem saraf

pusat.4,8,10

Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi

petekie pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan mulut.

Traktus genitourinaria merupakan tempat perdarahan yang paling sering,

menorragia dapat merupakan gejala satu-satunya dari ITP dan mungkin tampak

pertama kali pada pubertas. Hematuria juga merupakan gejala yang sering.

Perdarahan gastrointestinal biasanya bermanifestasi melena dan lebih jarang

lagi dengan hematemesis. Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat

perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinal. Rejatan (shock) dapat

terjadi bila kehilangan darah banyak.1,4,8,11

Perdarahan intracranial merupakan komplikasi yang paling serius pada

ITP. Hal ini mengenai hampir 1% pasien dengan trombositopenia berat.

Perdarahan biasanya di subarachnoid, sering multiple dan ukuran bervariasi dari

petekie sampai ekstravasasi darah yang luas.3,4

Tabel 1. Gambaran ITP akut dan kronik

No PERBEDAAN AKUT KRONIK

1 Usia Anak usia 2-6 tahun Dewasa

2 Distribusi jenis Kelamin Sama Perempuan:laki

(3:1)

3 Predileksi cuaca Musim semi Tidak ada

4 Infeksi yang 80% kasus Jarang

Mendahului    

5 Kondisi autoimun Jarang Lebih sering

6 Onset Akut Insidious

7 Hitung platelet <20.000/mm3 40.000 – 80.000/mm3

8 Eosinofilia dan Limfosis Biasa Jarang

9 Kadar IgA Normal Dibawah normal

10 Antibodi antiplatelet

GP V

GP IIb/IIIa

Sering

Jarang

Tidak ada

Sering

11 Durasi 2-6 minggu Bulan hingga thn

12 Prognosis Remisi spontan Berfluktuasi

Dikutip dari: http://wikipedia.com/file:///G:/idiopathic-trombocytopenic purpura-1.htm

Diagnosis

Lamanya perdarahan dapat membantu untuk membedakan ITP akut dan

konik, serta tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu dokter untuk

menyingkirkan bentuk sekunder dan diagnosa lain. Penting untuk anamnesis

pemakaian obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia dan

pemeriksaan fisis hanya didapatkan perdarahan karena trombosit yang rendah.

Perdarahan biasa terjadi pada kulit dan membrane mukosa (petekie, purpura,

epikstasis, perdarahan gusi, perdarahan konjungtiva, menorrhagia, dan

perdarahan selaput lendir yang lain). Jika perdarahan yang terjadi cukup berat

dan lama, maka akan menyebabkan hipovolemia dan anemia defisiensi besi.1,3,5,8

Tabel 2. Obat-obat yang Menyebabkan trombositopenia11

Aspirin

Karbamazepin

Klorpropamide

Kloroquine

Digitoxin

Etanol

Gold Salts

Insektisida

Metildopa

Obat-obat Myelosupresive

Berat : sitosin arabinoside, daunorubisin

Sedang : siklofosfamide, busulfan, metotrexat, 6-merkaptopurin

Ringgan :alkaloid vinca

Estrogen

Quinin

Quinidin

Sulfafurazol

Sulfadiazin

Sulfametoxazol

Diuretik Tiazid

Dikutip dari: Chesterman, C.N, Idiopathic Thrombocytopenia Purpura, Medical Progress Juni 1992, hal 41-45

Splenomegali ringan (hanya ruang traube yang terisi), tidak ada

limfadenopati. Selain trombositopenia hitung darah yang lain normal.

Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia

dan kelainan hematologi yang lain. Megatrombosit sering terlihat pada

pemeriksaan darah tepi .1,4

Secara praktis pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pada pasien lebih

dari 40 tahun, pasien dengan gambaran tidak khas (misalnya dengan gambaran

sitopenia) atau pasien yang tidak berespon baik dengan terapi. Meskipun tidak

dianjurkan, banyak ahli pediatric hematologi merekomendasikan dilakukan

pemeriksaan sumsum tulang sebelum mulai terapi kortikosteroid untuk

menyingkirkan kasus leukemia akut.1

Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung platelet

a. Selalu kurang dari 100.000/mm3

b. Sering kali kurang dari 20.000/ mm3 pada pasien dengan dengan

manifestasi perdarahan yang general.

c. Mean Platelet Volume (MPV) meningkat.

2. Hapusan darah tepi

a. Hapusan darah tepi normal, terpisah dari trombositopeni.

b. Eosinofil ringan (25% kasus).

c. Anemia muncul dalam kaitan dengan jumlah darah yang hilang.

3. Sumsum tulang

a. Peningkatan jumlah megakariosit, sering kali bentuk imatur.

b. Sel eritroid dan sel mieloid normal.

c. Eosinofil meningkat (25% kasus).

d. Hiperplasia eritroid jika terdapat kehilangan darah yang bermakna.

Gambar 2. Apusan Darah Tepi dari pasien dengan Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Dikutip dari: http/children’s health doernbercher-child health A-Z./file:///CDocumen.

4. Profil koagulasi

a. Waktu perdarahan – biasanya tidak normal.

b. Retraksi pembekuan – minimal hingga tidak ada.

c. Prothrombine time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) dan

kadar fibrinogen normal.

d. Tes konsumsi protrombin – terdapat defek utilisasi protrombin.

5. Pemeriksaan penunjang lainnya meliputi : ANA, Lupus anticoagulant/APLA.

6. Pemeriksaan pencitraan seperti CT Scan atau USG abdominal untuk menilai

splenomegali pada pemeriksaan fisik.

7. Perlu dipertimbangkan pemeriksaan HIV, fungsi tiroid untuk menyingkirkan

diagnosis banding.1,2,4,6,11

Diagnosis banding

ITP harus dibedakan dari proses aplasia atau infiltratif sumsum tulang.

Aplasia atau pendesakan sumsum kurang mungkin, jika pemeriksaan fisik dan

hitung darah normal, kecuali trombositopenia. Pembesaran lima paygn

bermakna mengesankan penyakit primer hati dengan splenomegali kongestif,

lipidosis, atau retikuloendoteliosis. Purpura trombositopenia dapat merupakan

manifestasi awal lupus eritematosus sistemik (SLE), AIDS, atau limfoma tetapi

deretan penyakit ini jarang pada anak. Pada remaja kemungkinannya lebih

besar, dan pemeriksaan serologi untuk SLE dan AIDS terindikasi.

Trombositopenia yang disebabkan oleh faktor genetik harus dipertimbangkan

pada anak (terutama laki-laki) yang dijumpai mempunyai hitung trombosit

rendah. 1

Penatalaksanaan

1. umum

Sebagian besar anak-anak tidak butuh terapi. Penatalaksanaan biasanya

diberikan pada perdarahan, dimana jumlah trombositnya kurang. Aspirin

dan obat yang lain yang membahayakan fungsi trombosit harus

dihilangkan. Tindakan pencegahan pada perdarahan ( misalnya aktvitas

fisik, penggunaan helm) harus diperhatikan. Tranfusi trombosit harus

dihindari kecuali dalam keadaan perarahan yang membahayakan nyawa (

contohnya splenektomi yang darurat) atau pembedahan darurat dalam

keadaan trombositopenia akut.

2. Kortikosteroid

Pasien dengan perdarahan bermakna secara klinis tetapi tidak

mengancam nyawa ( misalnya epistaksis, hematuri dan hematoschezia)

dan pasien dengan jumlah trombosit < 10.000 /µ bisa diterapi dengan

prednison 2-4 mg/kg/hari per oral dalam 3-5 hari. Dosisnya diturunkan

secara perlahan-lahan dan diberhentikan. Prednison lanjutan tidak

diberikan tanpa memperhatikan jumlah trombosit kecuali perdarahan yang

bermakna muncul kembali, pada waktu prednison diberikan pada dosis

terkecil sehingga mencapai resolusi episod perdarahan (biasanya 2,5-5

mg 2 kali perhari). Follow up dilanjutkan sehingga steroid bisa dihentikan

sekali lagi, remisi spontan muncul atau digunakan ukuran terapi yang lain.

3. intravena immunoglobulin (IVIG)

IVIG merupakan terapi pilihan untuk keadaan yang berat, perdarahan

yang mengancam nyawa, dan juga digunakan sebagai alternatif atau

tambahan pada terapi kortikosteroid pada ITP akut dan kronik pada anak-

anak. IVIG bisa efektif pada pasien yang resisten kortikosteroi, responnya

cepat dan berakhir dalam beberapa minggu. Banyak pasien diberikan 1

g/kg/hari dalam 1-3 hari. Trombosit dapat diberikan bersamaan pada

perdarahan yang mengancam jiwa tetapi nantinya trombosit cepat

dihancurkan.

Komplikasi

Perdarahan pada organ vital merupakan komplikasi yang ditakuti dari ITP.

Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi yang sangat serius tapi jarang

terjadi, hanya kurang dari 1%. Faktor resiko yang paling penting pada

perdarahan adalah jumlah trombosit kurang dari 10.000/µL dan rata-rata jumlah

trombosit kurang dari 8 fL. 3

Prognosis

Pada ITP akut bergantung pada penyakit primernya. Bila penyakit

primenya ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun

kurang baik, terutama stadium praleukemia karena akan berakibat fatal. Pada

ITP menahun yang bukan merupakan stadium preleukemia, bila dilakukan

splenektomi pada waktunya akan didapatkan angka remisi sekitar 90%.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdoerrachman, Affandi, Agusman, Alatas, Dahlan A, Aminullah A, dkk. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Hassan R, Alatas H (eds) dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak jilid I, Fakultas Kedokteran UI, infomedika Jakarta,2007; hal 479-482

2. Behrman, Kliegman, Arvin. Perdarahan dan Penyakit Trombosit. Samik AS, Noerhayati, Soebono H, Sunarto, Sunartini, Juffrie M, dkk (eds) dalam Nelson Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15 vol.2. 2000; hal 1746-1747

3. Anne M.Sydor, Harriet Lebowitz< Patrick Carr. Bleeding Disorder. Dalam: Current Pediatric Diagnosis & treatment, 18th edition. USA: The McGraw-Hill Companies. 2007. 859-862.

4. Purwanto, Ibnu. Purpura Trombositopenia Idiopatik. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds) dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran UI ,jilid II edisi IV, 2006; hal 669-674

5. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, Tiara AD, dkk. Idiopathic (Autoimmune) Trombocytopenic Purpura. Dalam Kapita Seleka Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI, jilid I edisi III, media aesculapius, 2001, hal 556-557

6. http/children’s health doernbercher-child health A-Z./file:///CDocumen.

7. http:/a practice guidline/file:///c:/document 20º/ o and º/o 20 setting/idiopathic-trombocytopenic purpura/202.htm

8. http://wikipedia.com/file:///G:/idiopathic-trombocytopenic purpura-1.htm

9. http:/idiopathic thrombocytopenia purpura-wikipedia/file:///c:/document 20º/ o

and º/o 20 setting/idiopathic-trombocytopenic purpura/202.htm

10. http:/a practice guidline/file:///c:/document 20º/ o and º/o 20 setting/idiopathic-trombocytopenic purpura/202.htm

11. http/medline plus encyclopedia:ideopatic thrombocytopenia purpura/file://G:/000535.htm

12. Maggs, Bolton PHB, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Arch Dis Child, UK 2000; 83; hal 220-222

13. http/encyclopedia ofmedicine-answer.com/file:///G/idiopathic thrombo cytopenia purpura