REFLECTREFLECTREFLECTd e n t a l p e o p l e f o r d e n t a l p e o p l e 0 3 / 1 1

Прямая реставрация

Совершенно не рутинный клинический случай

Блестящий результат

02

От редакции

Дорогие читатели!

Этот номер меж-дународного про фес - сионального журналаReflect снова раскры-вает инноваци он ныйпотенциал ком па нииIvoclar Viva dent AG. Всложные с экономи-ческой точки зре ниявремена ос во ение иприменение иннова-

ционных систем продуктов и технологий является важ-ным фактором успеха стоматологической клиники илизуботехнической лаборатории. В этом номере вы най-дете интересные статьи, которые были написаныпрактикующими специалистами для практикующихспециалистов. Мы в компании Ivoclar Vivadent гордим-ся тем, что своей оптимальной продукцией продолжа-ем вносить вклад в изготовление высококачествен-ных реставраций с безупречными эстетическимихарактеристиками на благо пациентов во всем мире.

При этом я, как человек, отвечающий за про-изводство и логистику, считаю свою задачу выпол-ненной в полной объеме только в том случае, еслипотребители вовремя получили нужную им продук-цию требуемого качества. Для достижения этойцели в этом году значительные инвестиции былисделаны именно в производстенную сферу. Разу ме -ется, значительную роль в нашей производственнойконцепции играют инновации. Наши инженеры раз-рабатывают и изготавливают всё стратегическиважное производственное оборудование. Это обо-рудование соответствует последнему слову техники

и позволяет нам сохранять неизменно высокоекачество нашей продукции. Кроме того, эти техноло-гические ноу-хау являются важным условием совер-шенствования имеющихся и разработки но вых тех-нологических процессов. Они вносят существенныйвклад и в разработку новых продуктов. При этомнаши сотрудники всегда открыты для любых иннова-ций, что способствует сохранению и укреплениюведущей позиции компании Ivoclar Vivadent намировом рынке.

Таким образом, дорогие читатели и читательни-цы, вы сами можете убедиться в том, что мы разра-батываем инновации во всех областях. Только такможно гарантировать, что и в будущем мы сможемпредложить нашим потребителям продукцию исистемные решения, которые позволят им повы-сить надежность и рентабельность их работы, атакже всегда добиваться великолепного эстетиче-ского результата.

Я надеюсь, что в этом номере вы найдете полез-ную информацию, которую сможете использовать всвоей ежедневной работе, и желаю вам получитьмаксимум удовольствия при чтении опубликован-ных материалов.

С наилучшими пожеланиями

Wolfgan VogrinChief Production OfficerIvoclar Vivadent AG

На обложке изображен художественный снимок реставрации верхней челюсти, изготовленный из материалов системы IPS e.max® (фотография: Ztm. Szabolcs Hant).

REFLECT 3/11

Содержание

03

От редакции

Создавать важные предпосылки .................................0 2

Wolfgang Vogrin (Лихтенштейн)

Стоматология

Прямая реставрация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 4

Juan Manuel Lin~ares Sixto, DDS, MD, PhD (Испания)

Неотличим от естественного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 7

Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD (США)

Командная работа

Реальность трехмерна.................................................1 0

Dr. Nihan O..zlem Kuday и Hilal Kuday, CDT (Турция)

Трудно, но не невозможно...........................................1 3

Dr. Jean M. Meyer и ZT Gilles Philip (Франция)

Совершенно не рутинный клинический случай. . . . . . . .1 6

Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Ztm. Bjo..rn Maier

и Dr. Hela Ihloff (Германия)

Зубная техника

Блестящий результат. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 0

Monica Basile, DDS и Michele Temperani, CDT (Италия)

В ы х о д н ы е д а н н ы е

Ответственный Ivoclar Vivadent AGредактор Bendererstr. 2

FL-9494 Schaan/LiechtensteinTel. +423 / 235 35 35Fax +423 / 235 33 60

Периодичность 3 раза в год

Тираж 70.000 (языки: немецкий, английский, французский,итальянский, испанский, русский)

Координатор Lorenzo RigliacoTel. +423 / 235 36 98

Редакция Dr. R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner

Сервисная служба info@ivoclarvivadent.com

Издательство teamwork media GmbH, D-Fuchstal

Издатель в России Информационное агентство Newdent

20

16

13

04

REFLECT 3/11

04

REFLECT 3/11

Рис. 1. Исходная ситуация: сильный абразивный износ перед-них зубов верхней челюсти вследствие бруксизма.

Композиты впервые стали применяться в стоматоло-гии в шестидесятые годы прошлого столетия в каче-стве пломбировочных материалов. С течением вре-мени область их применения постоянно расширяласьи они стали использоваться для реставрации не толь-ко передних, но и жевательных зубов. Современныекомпозитные материалы позволяют изготавливатьвысокоэстетичные и одновременно минимальноинвазивные реставрации. Удачное сочетание, по -скольку для многих стоматологов сохранение макси-мального количества здоровых твердых тканейявляется первоочередной целью лечения.

Современные композиты хорошо подходят дляреставрации твердых тканей передних зубов, утра-ченных вследствие кариеса, перелома или абразив-ного износа. Их можно успешно использовать и длякомплексной санации с высокими эстетическимитребованиями, например, полное закрытие диасте-мы или коррекция позиции и угла наклона зубов.Сегодня на рынке представлено большое количе-ство композитных материалов разных производите-лей. В идеальном случае физические и химическиесвойства композитов должны обеспечивать просто-ту их практического применения и оптимальныеоптические характеристики, которые необходимыдля точного воспроизведения внешнего вида здоро-вых твердых тканей естественных зубов. Знаниесвойств материала и тщательное соблюдение реко-мендаций производителя, особенно при использо-вании адгезивных технологий, является важнейшимусловием достижения предсказуемого и долговеч-ного результата к полному удовлетворению стомато-лога и, разумеется, пациента.

Абразивный износ зубов — прогрессирующаяутрата твердых тканей — наблюдается у многихсовременных пациентов. Причинами такого износамогут быть весьма разнообразные факторы и выде-лить главную причину — о чем свидетельствует всеболее широкое распространение диагноза брук-сизм — достаточно сложно. Поэтому перед практи-

кующими специалистами все чаще встает задачанайти минимально инвазивный вариант леченияпациентов, страдающих бруксизмом.

Клинический случай — исходная ситуация27-летняя женщина обратилась в нашу клинику

с сильным износом передних зубов верхней челю-сти (рис. 1). Пациентка сообщила, что примерно двагода назад она впервые обратила внимание на то,что ее центральные резцы стали заметно короче иизменили свою форму. Основной причиной являет-ся износ твердых тканей вследствие ночного брук-сизма. Пациентка желает остановить прогресси-рующий износ твердых тканей и восстановить пер-воначальную форму передних зубов.

Перед началом лечения проводится фиксацияисходной ситуации с помощью фотографий, атакже комплексное клиническое и рентгеновскоеобследование пациентки. Изготовленные ситуа-ционные модели устанавливаются в частично про-граммируемый артикулятор. Поскольку параметрыклыкового ведения и латеротрузии близки к опти-мальным, а наша пациентка достаточно молода, вданном случае мы решили использовать мини-мально инвазивный вариант лечения, котороепредусматривает реставрацию резцовой третипередних зубов верхней челюсти композитнымиматериалами.

Прямая реставрацияМинимально инвазивная реставрация изношенных зубов

Juan Manuel Liсares Sixto, DDS, MD, PhD, La Corun~a/Испания

Стоматология

05

REFLECT 3/11

чить оптимальную ретенцию и точность краевогоприлегания будущей реставрации. Затем поверх-ность эмали протравливается фосфорной кислотойи обрабатывается адгезивом ExciTE® F (рис. 3).

В данном случае для изготовления реставрациймы решили использовать систему композитныхматериалов IPS Empress Direct®. Послойное нанесе-ние материала осуществляется с помощью ранееизготовленного силиконового шаблона. Это значи-тельно облегчает точное восстановление анатоми-ческой структуры зуба (рис. 4). Для точного вос-произведения цвета зуба, на наш взгляд, лучшевсего подходит масса A1 Enamel, которая позволяетпридать области режущего края необходимуюяркость и своеобразную интенсивную полупрозрач-ность с эффектом гало. Для воспроизведения маме-лонов используются дентиновые массы цвета A2 иA1. Материал частично распределяется на поверх-ность скошенной кромки эмали, чтобы сформиро-вать незаметный плавный переход между реставра-цией и твердыми тканями зуба. Углубления междумамелонами заполняются массой Trans Opal. Взаключение реставрация покрывается тонкимслоем массы Trans 30, который также наносится ина поверхность скоса эмали (рис. 5). Каждый слойкомпозита сразу после нанесения в течение10 секунд полимеризуется лампой bluephase® врежиме High-Power. Механическая обработкареставрации осуществляется с помощью боров снесколькими режущими кромками и дисков с абра-зивным покрытием из оксида алюминия.

Функциональные характеристики и анатомиязубов анализируется с помощью диагностическойWax-up (рис. 2). Силиконовый шаблон позволяет свысокой точностью перенести структуру Wax-up вполость рта. Таким образом, еще до начала леченияпациентка получает полное представление об эсте-тических и функциональных характеристиках буду-щей реставрации. Силиконовый шаблон обеспечи-вает точное воспроизведение оптимальной формызубов, определенных в процессе планирования.После подробной консультации пациентка даласогласие на проведение лечения.

Основные этапы леченияНа первом этапе проводится формирование

скоса кромок режущего края. При этом необходимостремиться к тому, чтобы удалить как можно меньшездоровых твердых тканей и одновременно обеспе-

Рис. 5. Обработка поверхности реставрации перед полимери-зацией композита.

Рис. 6. После полирования до зеркального блеска реставра-ции зубов 21 и 11 становятся абсолютно незаметными.

Рис. 4. Композит наносится с помощью силиконового шаблона.

Рис. 2. Диагностическая Wax-up. Рис. 3. Нанесение адгезива на скос эмалевой кромки режу-щего края.

06

REFLECT 3/11

РезюмеКомпозиты все чаще используются в качестве

стандартного материала для санации в областипередних зубов. Оптически привлекательный ре -зультат в данном случае был достигнут и благодаряполной и точной информации о свойствах используе-мых материалов, которые позволяют восстановитьцвет, анатомическую структуру и оптимальные пара-метры окклюзии поврежденных зубов (рис. 9, 10).Не прерывное совершенствование технологий, атакже накопление практического опыта применениятехники адгезивной фиксации, послойного нанесе-ния, полимеризации и полирования позволяют мак-симально эффективно использовать современныевысококачественные композитные материалы идобиваться предсказуемого результата. ❑

Контактные координаты:

Juan Manuel Lin~ares Sixto, DDS, MD, PhDSan Andre’s, 78, 1°, DchaE-15003 La Corun~ajuanmlinaressixto@yahoo.es

Рис. 7, 8. Боковые резцы верхней челюсти реставрируются по аналогичной технологии.

Полирование поверхности реставрации додостижения необходимой степени блеска проводит-ся с использованием трехкомпонентной полиро-вальной системы Astropol®, а также войлока и поли-ровальной пасты на основе оксида алюминия(рис. 6). Область режущего края боковых резцовверхней челюсти реставрируется по аналогичнойтехнологии, что обеспечивает запланированноевосстановление их анатомии и функции (рис. 7, 8).

ПрофилактикаПоскольку, несмотря на восстановление нормаль-

ного резцового ведения, ночная парафункциональ-ная активность зубочелюстной системы сохраняется,для пациентки изготавливается специальная защит-ная шина. Неконтролируемый бруксизм может ока-зать крайне негативное влияние на долговечностьлюбой, в том числе и столь удачной реставрации.

Рис. 9, 10. Благодаря изготовлению защитной шины, мыможем дать положительный прогноз долговечности достигну-того результата.

Demand»-типу полимеризации, композит слабо реа-гирует на обычное освещение и быстро полимеризу-ется при облучении светом полимеризационнойлампы с длиной волны 400–500 нм. Это позволяетпредотвратить преждевременное отверждениематериала и четко контролировать время полимери-зации после включения лампы. Tetric EvoCeram отли-чается простотой и удобством практического приме-нения. Низкая величина усадки при полимеризацииуменьшает опасность отслоения материала от стенокполости и образования вторичного кариеса. В сово-купности это позволяет успешно моделироватьреставрации полностью анатомической формы идобиваться предсказуемого результата.

МатериаловедениеК группе нанонаполненных композитов относят-

ся материалы, у которых средний размер частицнаполнителей составляет менее 550 нм. Такие ком-позиты очень легко полируются — поверхностьприобретает необходимую степень блеска оченьбыстро. Благодаря равномерному распределениюнанонаполнителя и нанопигментов в объеме мате-риала, композиты этой группы обладают оптималь-ном коэффициентом преломления, вследствие чегоматериал идеально сочетается с естественнымитвердыми тканями и приобретает подлинныйэффект хамелеона, то есть позволяет изготавли-вать очень естественные реставрации. Кроме того,Tetric EvoCeram обладает сбалансированной про-зрачностью, что обеспечивает идеальную цветовуюадаптацию реставраций, а, следовательно, и опти-мальное воспроизведение цвета зуба. Этот матери-ал обладает очень широким спектром показаний кприменению, его можно использовать для изготов-ления реставраций и для передних, и для жеватель-ных зубов. В состав системы входят 22 дентиновыеи эмалевые массы различных оттенков цвета, чтопозволяет подобрать оптимальное сочетание длялюбой клинической ситуации и удовлетворитьлюбые эстетические требования пациента.

07

Стоматология

REFLECT 3/11

Прямые реставрации имеют целый ряд досто -инств для стоматолога и для пациентов. Ниже мырассмотрим технологию изготовления таких ре -став раций с использованием материала, которыйочень прост в применении и позволяет добивать-ся превосходного результата.

Благодаря своим эстетическим свойствам и био-совместимости, прямые реставрации из композитныхматериалов получили широкое распространение. Ихкачество не вызывает сомнений ни у стоматологов, ниу пациентов. К сожалению, из-за особенностей соста-ва техника нанесения некоторых материалов являет-ся очень трудоемкой и требует значительного време-ни, что может привести к возникновению серьезныхклинических проблем. В частности, преждевременноеотверждение, высокий риск изменения цвета, оседа-ние бактериального налета, недостаточная плотностькраевого прилегания и вторичный кариес. Поэтомусреди практикующих специалистов большим спросомпользуются эстетичные, долговечные композиты,которые можно эффективно использовать в любойситуации и достигать предсказуемого результата.

Ярким представителем универсальных композит-ных материалов является нано-гибридный композитTetric EvoCeram®. Благодаря специальной системефотоинициации, этот материал имеет оптимальноерабочее время. Благодаря, так называемому «On

Неотличим от естественного

Рис. 1. Пациентка пришла на консультацию по поводу заменынекачественной пломбы зуба 36.

Эффективная и эстетичная реставрация дефектов в области жевательных зубов

Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACD, Ponte Vedra Beach, Florida/США

08

REFLECT 3/11

Клинический случай40-летняя пациентка обратилась в нашу клини-

ку с некачественной амальгамовой пломбой зуба36 (рис.1). У пациентки отсутствуют какие-либосерьезные проблемы со здоровьем. После диагно-стики и подробной консультации пациентка согла-силась на изготовление новой эстетичной пломбыжевательного зуба. В качестве пломбировочногоматериала мы решили использовать нано-гибрид-ный композит Tetric EvoCeram. После наложениякоффердама для изоляции и осушки операционнойобласти старая амальгамовая пломба полностьюудаляется с помощью твердосплавного бора. Затемстенки полости и кромки области препарированияобрабатываются тонкозернистым алмазнымбором. На следующем этапе проводится травлениетвердых тканей зуба 35% гелем фосфорной кисло-ты. Чтобы не перетравить дентин, сначала травя-щий гель наносится на поверхность эмали и толькозатем на дентин, для которого оптимальная продол-жительность травления составляет 15 секунд(рис. 2, 3). Остатки геля тщательно смываютсяводой и поверхность области препарирования слег-ка подсушивается потоком теплого воздуха из фена (A-dec). Это позволяет удалить излишки влаги.

Для снижения чувствительности твердые ткани вточном соответствии с рекамендациями производи-теля обрабатываются специальным препаратом(Telio CS), который распределяется по поверхности

полости слабым потоком воздуха (рис. 4). Затем всоответствии с Total-Etch-техникой на поверхностьполости наносится слой однокомпонентного фторсо-держащего адгезива (ExciTE® F Soft Touch Single Dose)и в течение 10 секунд полимеризуется LED-лампой(bluephase® 20i) в режиме Low-Power (рис. 5). Первыйслой реставрации формируется из полупрозрачноготекучего композита (Tetric EvoFlow®), который послевнесения в полость распределяется специальныминструментом и полимеризуется в течение 10 секундв режиме High-Power. Дентиновая масса (А3,5) нано-гибридного композита (Tetric EvoCeram) наноситсятаким образом, чтобы толщина слоя дентина состави-ла примерно 1,5 мм. После нанесения слой дентинаслегка прессуется аппликатором Soft-Touch (рис. 6).Для адаптации слоя дентина по поверхности полостииспользуется тонкий IPC-инструмент.

Дентиновый слой в течение 20 секунд полимери-зуется лампой bluephase 20i в режиме High-Power.Поскольку в данном случае мы решили использоватьупрощенную схему послойного восстановления ана-томической формы зуба, эмалевая масса наноситсянепосредственно на дентиновое основание без фор-мирования каких-либо дополнительных индивидуаль-ных эффектов. После нанесения эмалевой массыцвета А3 и удаления ее излишков с помощью IPC-TTN-инструмента в слое эмали моделируется естествен-ный контур и тонкие анатомические детали (рис. 7).Благодаря патентованным добавкам в систему ини-

Рис. 2. Травление области препариро-вания 35% гелем фосфорной кислотыначинается с кромок эмали.

Рис. 3. Затем в течение 15 секунд осу-ществляется травление дентина.

Рис. 4. Препарат для снижения чувстви-тельности Telio CS наносится на поверх-ность полости и распределяется слабымпотоком воздуха.

Рис. 5. После нанесения слой адгезива (ExciTE F) в течение10 секунд отверждается полимеризационной лампой.

Рис. 6. Дентиновая масса вносится в полость и слегка прессу-ется аппликатором.

09

циации полимеризации, этот материал обладаеточень высоким рабочим временем. Низкая клей-кость к инструменту и высокая стабильность формыпозволяет легко изготавливать реставрации жева-тельных зубов с глубоким анатомическим рельефом.

Перед полимеризацией слоя эмали фиссурыдополнительно окрашиваются темно-коричневымкрасителем (Tetric® Color). Для воспроизведенияглубоких мелких ямок слой эмали с помощью остро-го зонда перфорируется вплоть до дентиновогооснования, что придает реставрации еще болееестественный внешний вид (рис. 8). Естественныефиссуры, переходящие на поверхность реставра-ции, также «подкрашиваются» тем же красителем.Бугорки подчеркиваются бело-опаковым красите-лем. Для этого краситель с помощью зонда нано-сится на язычные скаты щечных бугорков и щечныескаты язычных бугорков (рис. 9). Эмалевая масса икрасители полимеризуются в режиме High-Power втечение 20 секунд. Для воспроизведения есте-ственного внешнего вида поверхности фиссуры спомощью зонда еще раз окрашиваются темно-коричневым красителем, который снова полимери-зуется лампой bluephase 20i в течение 20 секунд.

После удаления коффердама с помощью артику-ляторной бумаги толщиной 40 мкм проводитсяконтроль качества окклюзии. Для тонкой коррек-ции окклюзионных контактов используется твер-досплавный бор OS1. В заключение реставрацияполируется резиновыми инструментами Astropol®.

Естественный блеск поверхности достигается ужечерез 30 секунд (рис. 10).

РезюмеС помощью Tetric EvoCeram можно просто и

эффективно изготавливать высококачественныереставрации для жевательных зубов. Эстетическиеи функциональные характеристики таких реставра-ций полностью соответствуют ожиданиям нашихпациентов (рис. 11). Этот материал предоставляетнам достаточно времени для моделирования тонкихдеталей бугорков. Нам не нужно беспокоиться ни овозможности преждевременного отверждения, нио необходимости применения специальных техникполимеризации, которые существенно затрудняютработу и увеличивают затраты рабочего времени.Современные пломбировочные материалы, такие,как Tetric EvoCeram, позволяют изготавливать ре -ставрации практически не отличимые от естествен-ных твердых тканей, то есть добиваться результата,удовлетворяющего и стоматологов, и на ших паци-ентов. ❑

REFLECT 3/11

Контактные координаты:

Dr. Jason Olitsky, DMD, AAACDThe Smile Stylist®

818 Hwy A1A North, Suite 209USA-Ponte Vedra Beach, FL 32082www.smilestylist.com

Рис. 7–9. После нанесения эмали и моделирования тонких анатомических структур фиссуры подкрашиваются темно-коричневымкрасителем, а на щечные и язычные бугорки наносится бело-опаковый краситель.

Рис. 10. Реставрация в течение 30 секунд полируется остро-конечными резиновыми инструментами Astropol.

Рис. 11. Готовая реставрация жевательного зуба из TetricEvoCeram хорошо дополняет окружающие естественныеструктуры.

10

REFLECT 3/11

Рис. 1. С помощью цифровой Mock-up мы можем визуализи-ровать ожидаемый результат лечения.

Хорошее воображение является важным профес-сиональным качеством для любого специалиста,который стремится изготавливать качественныеиндивидуальные реставрации для своих пациен-тов. Чтобы мысленно представить конечную цельлечения, необходимо сначала собрать, а затемобобщить всю важную информацию. Потом наосновании этой воображаемой цели формируетсяплан лечения и выбираются необходимые мате-риалы. Ниже мы рассмотрим технологию изготов-ления комплексной реставрации для верхнейчелюсти, начиная с виртуального прототипа изаканчивая постоянными реставрациями.

Перед началом протезирования обязательнонужно определить и оценить индивидуальные ожида-ния пациента. В процессе общения и обсужденияфотографий мы получаем много полезной информа-ции, которую наше воображение воплощает в мыс-ленную картину ожидаемого результата. Чтобы сде-лать эту картину доступной для пациента и облегчитьему выбор оптимального варианта лечения, мы обыч-но изготавливаем для наших пациентов цифровойпрототип реставрации. Это является очень важнымфактором успеха при индивидуальном восстановле-нии анатомической формы передних зубов и изготов-лении временных и постоянных реставраций.

Исходная ситуацияУ 38-летней пациентки наблюдается сильный

абразивный износ зубов, что привело к возникнове-нию многочисленных эстетических и функциональныхдефектов. После постановки окончательного диагно-за и совместного обсуждения различных вариантовлечения было принято решение изготовить цельноке-

рамические реставрации зубов верхней челюсти.При этом мы решили использовать технику неинва-зивной реставрации, то есть полностью отказаться отпрепарирования опорных зубов. На промежуточномэтапе для пациентки планируется изготовить высоко-качественные полимерные временные реставрации.

Двумерная, цифровая Mock-upМы обычно тратим достаточно много времени на

подготовку к заключительной консультации. В концеконцов лечение является комплексным и трудоемкими пациенту бывает достаточно сложно представить егорезультат. В ходе консультации мы всегда используемфотографии, которые изготавливаются по стандартнойметодике. Благодаря возможностям цифровых техно-логий, мы можем непосредственно на экране монито-ра представить пациенту результаты различных вари-антов протезирования и сравнить их друг с другом. Спомощью специального программного обеспеченияпо обработке фотографий наша воображаемая цельлечения воплощается в последовательность цифровыхMock-up (рис. 1). Эти Mock-up позволяют пациенткенаглядно представить предполагаемый результат лече-ния и более предметно обсудить возможные вопросыили проблемы. Этот рабочий этап является очень важ-ным и значительно облегчает достижения положитель-ного результата. Пациентка вовлекается в процесспланирования лечения на самом раннем этапе, благо-даря чему, помимо положительного психологическогоаспекта, мы получаем возможность оценить индивиду-альные желания пациентки и внести соответствующиеизменения в цифровую модель. При этом не стоитзабывать, что цифровая Mock-up является «искус-ственным» объектом и далеко не все, что можно смо-делировать на экране монитора, впоследствии можновоплотить при изготовлении реальной реставрации.Существуют определенные биологические и материа-ловедческие ограничения. Если не учитывать этиобстоятельства, то в отличие от цифровой Mock-up,реальная реставрация может вызвать у пациентасильное разочарование. В данном случае посленебольшой индивидуальной коррекции цифроваяMock-up была одобрена всеми членами команды истала ориентиром для последующей работы.

Реальность трехмернаОт виртуальной Mock-up к постоянной реставрации

Dr. Nihan O..

zlem Kuday и Hilal Kuday, CDT, Istanbul/Турция

Командная работа

11

REFLECT 3/11

ние (Cut-Back) с последующим нанесением оттеноч-ных масс и сплошного слоя эмали. «Уменьшение» тол-щины базового слоя между мамелонами позволяетсформировать очень естественный переход. Чтобыподчеркнуть этот эффект, на соответствующие участкиповерхности наносится оттеночная масса Telio Stainsorange. Необходимое уменьшение яркости цветанекоторых участков достигается за счет нанесениядругой оттеночной массы: Telio Stains white (рис. 3).После нанесения каждого слоя рекомендуется прово-дить промежуточную световую полимеризацию масс.Это позволяет зафиксировать нанесенный слой ипредотвратить его растекание. Механическое полиро-вание позволяет придать поверхности временныхкоронок окончательный блеск, после чего можно при-ступать к их фиксации (рис. 4).

Это очень напряженный момент. Удалось ли нам сдостаточной точностью перенести исходную цифро-вую ситуацию (2-D) — нашу виртуальную цель — наобъемные временные реставрации? Да. При анализерис. 5 и 6 становится очевидно, что мы находимся направильном пути к достижению намеченной цели. Дляпоследующего изготовления постоянных реставрацийструктура временных реставраций фиксируется спомощью силиконового шаблона, разумеется, толькопосле контроля, коррекции и одобрения параметровокклюзии, фонетики и эстетики. Впоследствии наоснове этого шаблона изготавливаются каркасыпостоянных реставраций (рис. 7).

Постоянная реставрацияБольшая часть работы к этому моменту уже выпол-

нена. Пациентка длительное время использует вре-менные реставрации, какие-либо функциональныеили фонетические затруднения у нее отсутствуют. Этоявляется убедительным доказательством того, чтоподготовительная работа была сделана правильно идля изготовления постоянных реставраций нам нужнотолько лишь воспроизвести в керамике структуру иразмеры временных реставраций. Мы хотим добиться

Временная реставрация — с помощью Wax-up от 2-D к 3-D

Для изготовления Wax-up цифровая модель обме-ряется и с помощью воска переносится на рабочуюмодель (рис. 2). Затем на основе Wax-up изготавли-ваются временные реставрации. В данном случае мырешили использовать так называемую сэндвич-техни-ку и полимерные материалы Telio® Lab. Этот материалможет находиться в полости рта длительное время, чтоособенно важно при изготовлении протяженныхреставраций. Кроме того, временные реставрации изTelio Lab отличаются гомогенной структурой и хорошополируются. Стандартные образцы, изготовленныедля подбора цвета постоянных цельнокерамическихреставраций (IPS e.max®), благодаря согласованностисистем можно использовать и для подбора цветаполимерной временной реставрации. Благодаряиндивидуальной облицовке (как и при нанесениикерамических материалов), мы можем обеспечитьоптимальную прозрачность и цвет реставраций изTelio Lab. Хотя цветовые свойства Telio и керамикиIPS e.max очень близки, насыщенность цвета слояполимерного материала толщиной 0,4 мм не вполнесоответствует насыщенности цвета слоя керамики тойже толщины. Однако, не следует забывать, что речьидет только о временных реставрациях.

Оптимального для временной реставрациирезультата можно добиться с использованием толькодвух масс: базовой и массы для режущего края.Однако, в нашем случае высокие эстетические требо-вания предъ являются и к временным реставрациям,поэтому на их изготовление нужно потратить немногобольше времени и сил. Основание коронок изготавли-вается с использованием базовой композиции масс.Наш опыт показывает, что для достижения естествен-ного цвета оптимальной насыщенности лучше всегоподходит композиция, состоящая из одной части ден-тиновой массы и двух частей массы для режущегокрая Inzisalmasse 2. После формирования основаниякоронок осуществляется их частичное препарирова-

Рис. 2. Wax-up, изготовленная на рабочеймодели.

Рис. 3, 4. Для изготовления временных реставраций мы решили использовать такназываемую сэндвич-технику и полимерные материалы Telio Lab.

Рис. 7. Силиконовый шаблон обеспечива-ет точный перенос полученных результа-тов на постоянные реставрации.

Рис. 5, 6. Ситуация после фиксации вре-менных реставраций.

Рис. 8. Прессованные каркасы коронок.

12

REFLECT 3/11

Рис. 11. Подготовка ко второму обжигу.Рис. 10. Результат после первого обжига.Рис. 9. Облицовка коронок осуществляет-ся с помощью силиконового шаблона.

Рис. 15. … нагляд-но демонстрирует,что наши усилияувенчались пол-ным успехом.

Рис. 12. Обработка поверхности передглазуровочным обжигом.

Рис. 13. Коронки полностью готовы к фик-сации.

Рис. 14. Внешний вид зафиксированныхкоронок …

превосходного эстетического результата и поэтому ре -шили изготовить облицованные коронки с прессован-ными керамическими каркасами (IPS e.max).

После моделирования каркасы коронок прессуют-ся из стандартной заготовки IPS e.max® Press Opal 1(рис. 8). Пришеечная область коронок должна обладатьвысокой полупрозрачностью, поскольку это позволяетимитировать эффект хамелеона и обеспечить достиже-ние естественного результата. Это явля ется одним измногочисленных преимуществ выбранного материала.Однако, при его неправильном применении он можетпоглощать свет, вследствие чего реставрации при-обретают безжизненный сероватый оттенок. Прес -сованные каркасы имеют толщину 0,5–0,6 мм и выгля-дят очень хрупкими. Индиви дуальная облицовка кар-касов керамическими материалами IPS e.max® Ceramосуществляется с помощью силиконового шаблона.Перед первым обжигом на каркасы наносится смесьмасс Dentin и Deep Dentin (рис. 9, 10). Затем в точномсоответствии с проверенной схемой коронки облицо-вываются различными оттеночными массами(рис. 11). На последнем этапе используются толькоэмалевые массы. Перед глазуровочным обжигом про-водится формирование индивидуальной текстурыповерхности, которая в значительной мере определяетестественный внешний вид керамических коронок(рис. 12). После нанесения и обжига глазуровочноймассы коронки полностью готовы к фиксации (рис. 13).

Это также очень волнительный момент. Удалосьли нам при изготовлении постоянных коронокдостаточно точно воспроизвести форму, функцио-нальные и фонетические характеристики времен-ных реставраций и придать им естественный цвет иблеск поверхности? Да. На рис. 14 представленыпостоянные коронки в полости рта и мы видим, чтонаша работа увенчалась полным успехом (рис. 15).

РезюмеВ описанном случае нам в полной мере удалось

воплотить первоначальную виртуальную цель лече-ния в постоянные реставрации. Отличительной осо-

бенностью нашей концепции является изготовлениецифровой Mock-up на основе исходных фотографий.Таким образом пациентка вовлекается в процесспланирования лечения. В связи с этим необходимоподчеркнуть, что цифровая Mock-up должна бытьмаксимально реалистичной. На экране монитора мыможем проигнорировать биологические и материа-ловедческие ограничения, однако последствия этой«вольности» неизбежно проявятся при изготовлениипостоянных реставраций. С помощью Wax-up пара-метры цифровой Mock-up переносятся на времен-ные реставрации длительного ношения с учетом всехсовременных функциональных и фонетических тре-бований. После длительной эксплуатации времен-ных реставраций остается сделать самое простое —воспроизвести их структуру при изготовлении посто-янных цельнокерамических реставраций. ❑

Контактные координаты:

Dr. Nihan O..

zlem KudaySaray Mah. Site Yolu Cad.No:7 34768TR-U

..mraniye / Istanbul

nihanhizir@yahoo.com

Hilal Kuday, CDTValikonagi cad. Valikonagi plazaNo:179 B/4TR-Tesvikiye / Istanbul hilalseramik@superonline.com

Еще одной проблемой является неудачная позициязуба 13, который располагается посередине междузубами 14 и 11 (рис. 2). Поскольку пациент не жела-ет тратить много времени, проведение длительногоортодонтического лечения в данном случае невоз-можно. К тому же при использовании этого вариан-та лечения для достижения необходимого эстетиче-ского результата нам пришлось бы провести моди-фикацию и всех остальных передних зубов.

Планирование реставрацииПланирование является очень важным этапом

лечения. Оно позволяет нам определить четкую после-довательность рабочих этапов, выполнение которойдолжно привести к достижению необходимого эстети-ческого результата. Благодаря этому мы можем рабо-тать более целенаправленно и не отвлекаться на воз-никновение каких-либо непредвиденных ситуаций.Плановая работа позволяет избежать очень многихнеприятных сюрпризов в процессе лечения.

В данном случае главной проблемой являетсядефицит свободного пространства в первом квад-ранте. Зуб 13 располагается на месте зуба 12(рис. 2). После тщательного планирования и прове-дения подробной консультации с пациентом и зуб-ным техником было принято решение, изготовитьдва мостовидных протеза и одну одиночную корон-ку из высокопрочной литий-дисиликат (LS2)-стекло-керамики IPS e.max® Press.

Препарирование зуба 13 необходимо провеститаким образом, чтобы на дистальном участке границаобласти препарирования располагалась ниже десне-вого края (рис. 3). Это позволяет немного уменьшитьшейку зуба и визуально увеличить ширину зазорамежду зубами. Мезиальная область зуба 14 являетсядостаточно объемной, поэтому здесь можно удалитьчуть больше эмали, оставаясь в рамках минимальноинвазивной техники препарирования. Продуманнаятехника препарирования позволяет сформироватьдостаточное свободное пространство в первом квад-ранте. Единственным альтернативным вариантомявляется сдвиг зуба в вестибулярном направлении.Во втором квадранте наблюдается прямо противопо-ложная ситуация: зазор между зубами слишком велик

13

Командная работа

REFLECT 3/11

При диагнозе гиподонтия боковых резцов класси-ческим вариантом лечения является установка наместе отсутствующих зубов двух имплантатов.Однако, это возможно только в тех случаях, когдаисходная ситуация идеальна. Ниже мы рассмот-рим интересную концепцию лечения для менееоптимальной ситуации.

Сегодня привлекательная улыбка считаетсяважным символом социального успеха. Поэтомувсе больше пациентов обращаются в клиники спожеланием иметь «идеальную» улыбку и сияющиебелые зубы. Ответ ственность за формированиетакого представления лежит на средствах массовойинформации. Красивые люди сверкают безупреч-ной улыбкой с обложек многочисленных журналови словно излучают успех.

Исходная ситуацияНаш пациент также обратился в клинику с

надеждой на «идеальную» улыбку. Однако, исходнаяситуация далека от идеальной. У пациента наблюда-ется гиподонтия — отсутствие боковых резцов верх-ней челюсти, которые так и не прорезались (рис. 1).Кроме того, его зубы довольно сильно окрашены.

Трудно, но не невозможно

Рис. 1. Исходная ситуация: вид со стороны губной поверхности.

Рис. 2. Исходная ситуация: вид со стороны поверхностиокклюзии.

Лечение гиподонтии боковых резцов верхней челюсти

Dr. Jean M. Meyer и ZT Gilles Philip, Marseille/Франция

14

REFLECT 3/11

Рис. 8. Ситуация перед фиксацией постоянных реставраций.

Рис. 4. Ситуация после отбеливания зубов.

Рис. 5.Силиконовый

шаблон, помимовсего остально-

го, облегчаетконтроль резуль-татов препариро-

вания.

Рис. 7. Готовая прямая временная реставрация.

для успешной эстетической реставрации зуба 22.К счастью, крупные центральные резцы пациентаимеют превосходную анатомическую форму, чтоявляется важным условием достижения гармонично-го эстетического результата. Окончательная Wax-upреставраций изготавливается в точном соответствиис результатами планирования. Перед препарировани-ем опорных зубов проводится их отбеливание (рис. 4).

Клинические этапыЗа исключением зуба 13, все остальные опорные

зубы остаются живыми. Для превращения клыка вбоковой резец необходимо провести удаление нерва.В корневом канале зуба с помощью композитногоцемента Variolink® II устанавливается стекловолокон-ный штифт (FRC Postec® Plus). После нанесения Total-Etch-адгезива (ExciTE®) культя зуба восстанавливаетсякомпозитным материалом (MultiCore® Flow light).

Ретракционные шнуры (Nr. 000) защищают тканипародонта от случайного повреждения в процессепрепарирования. Сначала препарируются зубы спрямой продольной осью. Их культи выполняют рольориентира для препарирования остальных зубов.Рав номерность препарирования контролируется спомощью силиконового шаблона. На основе диаг но -стической Wax-up изготавливаются 3 шаблона.Один шаблон используется для изготовления пря-

мой временной реставрации, а два остальных обре-заются вдоль сагиттальной и вертикальной плоско-стей и используются для контроля наличия свобод-ного пространства при изготовлении запланирован-ных постоянных реставраций (рис. 5).

Граница области препарирования формируетсявблизи десневого края. Единственным исключениемявляется зуб 13, граница области препарированиякоторого располагается ниже уровня десны. Толькотаким образом клык можно трансформировать вбоковой резец и создать достаточное пространстводля изготовления промежуточного звена мостовид-ного протеза нормального размера. Перед изготов-лением слепка препарированных зубов дентинныеканальцы запечатываются адгезивом (ExciTE), чтопозволяет предотвратить загрязнение дентина ивозникновение синдрома постоперационной гипер-чувствительности или других осложнений (рис. 6).

Слепок изготавливается по традиционной техно-логии. Временная реставрация изготавливается наоснове Wax-up. Самополимеризующийся пастооб-разный композитный материал Telio® CS был специ-ально разработан для изготовления прямых времен-ных реставраций. После удаления слепка на твердыеткани опорных зубов наносится слой адгезива, кото-рый перед изготовлением временной реставрацииизолируется глицерином. Готовая временная рестав-

Рис. 3. Wax-up предоставляет прекрасную возможность «про-играть» возможные варианты и ситуации на модели. Критиче -ской зоной в этом случае является пришеечная кромка зуба 13.

Рис. 6. Препарированные культи зубов перед изготовлениемслепка.

15

рация очень хорошо фиксируется в полости рта(рис. 7). При реставрации живых зубов максималь-ный срок эксплуатации временных реставраций вполости рта должен составлять не более одногомесяца. При этом, несмотря на высокую точностьфиксации временной реставрации, особое внима-ние следует обращать на исключение возможностиинфицирования дентина. При любом, даже незначи-тельном расцементировании поверхность областипрепарирования необходимо тщательно очистить инанести еще один слой адгезива ExciTE.

Техническая частьВ соответствии с планом лечения мы должны

изготовить два мостовидных протеза зубов с 14 по 12и с 21 по 23, а также одиночную коронку зуба 11. Дляизготовления прессованных каркасов реставрациймы решили использовать стеклокерамику на основедисиликата лития IPS e.max Press, а именно стандарт-ные заготовки типа IPS e.max Press LT (LT = LowTranslucency) цвета А1, которые идеально подходятдля последующей индивидуальной облицовки. Длядостижения наилучшего эстетического результата иформирования естественных вестибулярных перехо-дов соединительные элементы промежуточныхзвеньев мостовидных протезов были немного сдви-нуты на язычную сторону. Значение соединительныхэлементов нельзя недооценивать. Их ни в коем слу-чае нельзя приносить в жертву эстетике, посколькуэто может крайне неблагоприятно сказаться на дол-говечности изготовленных реставраций.

Фиксация реставрацииПосле удаления временной реставрации осуществ-

ляется тщательная обработка культей опорных зубов(рис. 8). В ходе предварительной примерки проводитсяконтроль эстетических, фонетических и функциональ-ных характеристик керамических реставраций.

На этапе подготовки к адгезивной фиксации внут-ренняя поверхность керамических реставраций про-травливается плавиковой кислотой и силанируетсяMonobond Plus. В данном случае для фиксации рестав-раций мы решили использовать композитный цементдвойного отверждения Variolink II transparent, которыйнаилучшим образом сочетается с цветом культейзубов, то есть обеспечивает максимально естествен-ную адаптацию постоянных реставраций. Полу -прозрачность самих реставраций и цемента придаетим живой внешний вид (рис. 9).

В результате пациент — как он и хотел — полу-чил «сияющие» белые зубы. Каркасы из прессован-ной керамики IPS e.max Press типа «LT» (LowTranslucency), облицованные керамическими мате-риалами IPS e.max® Ceram обеспечили естествен-ный базовый цвет А1. Нам удалось вернуть пациен-ту красивую улыбку, без которой он страдал многолет (рис. 10). Готовые реставрации гармоничноинтегрируются в естественное окружение. Благода -ря материалам IPS e.max, все зубы имеют нату-ральную яркость. Эти материалы обладают биоми-метическими свойствами и позволяют изготавли-вать чрезвычайно естественные реставрации(рис. 11). ❑

REFLECT 3/11

Рис. 9. Использованные керамические материалы (IPS e.max)предоставляют нам первоклассную возможность обеспечитьестественную адаптацию цельнокерамических реставраций.

Рис. 11. Благодаря системе керамических материалов IPS e.max,нам удалось добиться хорошего эстетического результата в весь-ма непростой исходной ситуации.

Рис. 10. После фиксации реставраций пациент снова можетулыбаться.

Контактные координаты:

Dr. Jean M. Meyer314 avenue du PradoF-13008 Marseille meyersmileclinic@gmail.com

ZT Gilles PhilipLaboratoire Philip 5 bd OnfroyF-13008 Marseillelaboratoirephilip@yahoo.fr

16

REFLECT 3/11

Для реставрации непрорезавшихся передних зубовсуществует несколько вариантов — все более вос-требованное имплантологическое лечение или изго-товление адгезивного мостовидного протеза. Ещеодним, крайне редким вариантом лечения являетсятрансплантация зубов. Ниже мы рассмотрим, какимобразом с помощью этой, совершенно уникальнойтехнологии команде специалистов удалось заменитьутраченный передний зуб молодой пациентки.

Причиной утраты зуба 11 стали осложнения послеэндодонтического лечения. Для его восстановлениябыло принято неординарное решение удалить зуб 15 итрансплантировать на место утраченного зуба. Дефектзубного ряда в области удаленного зуба 15 был вос-становлен в процессе ортодонтического лечения.Вживление премоляра прошло успешно и он был пре-парирован под фиксацию одиночной коронки. Чтобыулучшить эстетический внешний вид зубного ряда,одновременно с коронкой планируется изготовитьнеинвазивные виниры зубов 12, 21 и 22. Для оптими-зации функции необходимо провести дополнительнуюреставрацию клыков композитными материалами.

Реставрация передних зубов верхней челюстибыла и остается сложной задачей для любого специа-листа. Реставрацию необходимо проводить с учетомважнейших критериев: эстетика, функция, механиче-ская прочность, а также индивидуальных особенностейисходной ситуации. Благодаря непрерывному прогрес-су в области стоматологического материаловедения,сегодня мы можем выбирать из нескольких возмож-ных вариантов изготовления цельнокерамическихреставраций. На рынке представлен широкий спектркачественных материалов для изготовления цельноке-рамических реставраций. Начиная с керамики наоснове диоксида циркония для изготовления карка-сов, продолжая прессованной керамикой и заканчи-вая облицовочной керамикой для прямой облицовкина огнеупорных культях из формовочной массы.

Прессованная стеклокерамика IPS e.max® Pressна основе дисиликата лития (LS2) является опти-мальным материалом для изготовления одиночныхреставраций с высокими эстетическими характери-

стиками. С помощью этого материала можно напря-мую воплотить в керамике полностью анатомиче-скую модель реставрации из воска и индивидуальноокрасить ее специальными красителями. В качествеальтернативы можно успешно использовать Cut-Back-технику. В этом случае на препарированноепрессованное основание в области режущего краяили поверхности окклюзии наносятся соответствую-щие Impulse-массы и массы для режущего края (IPSe.max® Ceram). Незначительные дополнительныезатраты на нанесение и обжиг небольшого количе-ства облицовочных материалов позволяют доби-ваться превосходного эстетического результата.

Аналогичные технологии используются и дляизготовления виниров. Здесь также из керамикиможно прессовать полностью и частично анатоми-ческую модель реставрации и проводить ее индиви-дуальную коррекцию с помощью красителей илиоблицовочных материалов. Более трудоемким, ноочень эффективным вариантом является прямоепослойное изготовление виниров из облицовочныхкерамических материалов IPS e.max Ceram на огне-упорных культях. Результат такой работы полностьюоправдывает затраченные усилия.

Клинический случай32-летняя пациентка поступила в нашу клинику с

хорошо интегрированным трансплантированным пре-моляром (зуб 15 трансплантирован на место зуба 11)после завершения ортодонтического лечения (рис. 1).Необходимо изготовить высококачественную эстетич-ную реставрацию трансплантированного зуба.

Совершенно не рутинный клинический случайЭстетическая реставрация трансплантированного премоляра

Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Ztm. Bjo..

rn Maier und Dr. Hela Ihloff, Mu..

nchen/Германия

Командная работа

Рис. 1. Исходнаяситуация: транс-плантирован-ный премолярна месте зуба 11.

17

REFLECT 3/11

раций (рис. 5). После анализа этой Mock-up пациенткадала согласие на проведение лечения и изготовлениезапланированных постоянных реставраций.

Планирование протезированияВ данном неординарном случае конструкцию

реставраций нужно подбирать очень тщательно. Впервую очередь следует рассматривать возмож-ность изготовления минимально инвазивных цель-нокерамических реставраций, которые можно за -фик сировать с использованием адгезивной техноло-гии. Виниры из облицовочной керамики, например,нано-фтор-апатит-стеклокерамики IPS e.max Ceram,которая послойно наносится и обжигается непосред-ственно на огнеупорных культях, имеют минималь-ную толщину и отличаются великолепными оптиче-скими свойствами. При использовании неинвазив-ной техники реставрации они обеспечиваютдостижение максимума эстетики и функции. Транс -плантированный зуб 11 планируется препарироватьпод фиксацию одиночной цельнокерамической ко -ронки с прессованным каркасом и индивидуальнойоблицовкой в области режущего края.

Рабочая модельПосле препарирования и изготовления слепка на

его основе отливается рабочая модель. Для прямогоизготовления виниров из облицовочной керамикинам нужны одиночные огнеупорные культи. Поэтомуоптимальным вариантом является изготовлениерабочей модели со съемными культями (рис. 6). Вэтом случае в процессе облицовки мы можем уста-навливать дублированные культи в рабочую модель.При изготовлении культей важно соблюдать опреде-ленные правила. На поверхности культей не должно

Первичный анализ ситуации проводится с помо-щью диагностической модели, на которой изготавли-ваются Wax-up различных вариантов реставраций. Нарис. 2 хорошо видно, что вследствие своей специфи-ческой морфологии трансплантированный премолярслишком сильно выдвинут в сторону вестибулярнойповерхности. Это значительно затрудняет восстанов-ление гармоничного внешнего вида передних зубов.При анализе диагностической модели было установ-лено, что по сравнению с шириной зуба 21 шириназазора, сформированного в процессе ортодонтиче-ского лечения, оказалась слишком большой. Сначаламы подумали, что эту проблему можно решить за счетнанесения композита на мезиальную проксимальнуюповерхность зуба 12 и таким образом восстановитьгармонию центральных резцов. Однако, это неизбеж-но привело бы к дисгармонии по отношению к боко-вым резцам. Еще одним критерием является соотно-шение длины и ширины (одонтометрия) переднихзубов. Чтобы добиться результата, соответствующеговозрасту пациентки, нам пришлось бы увеличитьдлину режущего края передних зубов на 1–1,5 мм.Все эти аспекты были обсуждены совместно с паци-енткой и продемонстрированы ей на диагностическоймодели с помощью Wax-up. Совместно нам удалосьсформулировать окончательный вариант лечения:изготовление одиночной коронки (зуб 11) и 3 виниров(зубы 12, 22 и 21). Параметры Wax-up были оптимизи-рованы с целью достижения желаемого эстетическогорезультата (рис. 3, 4).

Для визуализации планируемого результата окон-чательная структура Wax-up с помощью силиконовогошаблона переносится в полость рта. Таким образом,пациентка еще до начала лечения может получить пол-ное представление о характеристиках будущих рестав-

Рис. 2. Исходная ситуация на гипсовоймодели: вид со стороны режущего края.

Рис. 3 , 4. Wax-up для изготовления Mock-up в полости рта.

Рис. 5. Ситуация после фиксации Mock-upв полости рта.

Рис. 7. Огнеупорные культи с высокойточностью устанавливаются на рабочеймодели.

Рис. 6. Изготовление рабочей модели сосъемными культями.

18

REFLECT 3/11

Рис. 10. Моделирование структурымамелонов.

Рис. 9. Обжиг керамических облицовоч-ных материалов на огнеупорных культях.

Рис. 8. На поверхности огнеупорных куль-тей обозначается положение границыобласти препарирования.

Рис. 11–13. Большое внимание следует уделять формированию морфологической структуры поверхности.

быть никаких поднутрений. Для оптимальной фикса-ции культей на их базовой части рекомендуется пре-парировать параллельные плоские поверхности,которые обеспечивают их однозначное позициониро-вание и предотвращают разворот культей. В этом слу-чае от формирования направляющих пазов можноотказаться (рис. 7). При соблюдении основных правилэта технология обеспечивает прецизионную точностьфиксации культей. После глазуровочного обжигареставрации, изготовленные на таких культях, такжеотличаются очень высокой точностью фиксации, осо-бенно в вертикальном направлении.

Технические этапыС помощью силиконового шаблона на рабочей

модели изготавливается точная копия исходнойWax-up, затем проводится коррекция ее структуры сучетом текущей ситуации и снова фиксируется спомощью нового шаблона. Впоследствии этот шаб-лон используется для керамической облицовки.

В зависимости от типа формовочной массы огне-упорные культи после изготовления сушатся при ком-натной температуре в течение одного дня или отправ-ляются на дегазационный обжиг. Важно следить затем, чтобы культи удалялись из силиконовой формыдля дублирования сразу после твердения в течение 45минут, поскольку при длительном контакте формовоч-ная масса разрушает силикон. Затем на поверхностикультей огнестойким карандашом обозначается поло-жение границы области препарирования и проводитсятонкослойный обжиг (рис. 8). Нанесение тонкого слояматериала обеспечивает формирование равномерно-го гомогенного слоя керамики, что очень важно с точкизрения обеспечения точности фиксации виниров. Длятонкослойного обжига рекомендуется использоватьпрозрачные массы, например, IPS e.max® Ceram

Transpa clear или IPS e.max® Ceram Add-On Incisal.Чтобы минимизировать усадку керамики при основ-ном обжиге или, по крайней мере, сделать ее макси-мально равномерной, из керамической массы можносформировать небольшой «перешеек», в данном слу-чае это было сделано в пришеечной области (рис. 9).

Все материалы наносятся равномерными слоями.На пришеечную область наносится дентиновая масса.Область режущего края облицовывается соответ-ствующими эмалевыми и прозрачными массами(рис. 10). Согласно этой технологии индивидуальныеструктурные элементы, например, мамелоны, опалес-цирующие области, моделируются на полупрозрачномосновании. Это позволяет лучше контролировать насы-щенность используемых масс, цвет которых не иска-жается иногда немного мутноватым слоем дентина.

Одиночная коронка зуба 11 изготавливается сиспользованием Cut-Back-техники. Прессованныйкаркас коронки из керамики IPS e.max Press LS2

изготавливается параллельно с подготовкой к обли-цовке виниров. Препарированный каркас в областирежущего края индивидуально облицовывается ке -ра мическими материалами IPS e.max Ceram. Этообес печивает оптимальную интеграцию реставра-ций в естественное окружение, а также гармоничноесочетание цвета коронки и виниров.

После обжига дентина, который определяет цветреставраций, коронка и виниры устанавливаются намодели для индивидуальной припасовки и коррекцииструктуры проксимальных контактов. Одновременно спомощью серебряной пудры проводится контроль имеханическая коррекция формы и текстуры поверхно-сти реставраций (рис. 11–13). Завершает облицовкуглазуровочный обжиг. Формовочная масса удаляетсяв процессе обработки потоком стеклянных шариковразмером 50 мкм под давлением 0,5 бар (рис. 14).

Фиксация реставрацийДля фиксации керамических реставраций на

модели используется водорастворимый гель. Этозначительно облегчает контроль и незначительнуюфинишную коррекцию качества проксимальных кон-тактов, а также параметров латеротрузии и протрузии.Реставрация клыков композитными материаламиосуществляется в точном соответствии с функцио-нальными параметрами, сформированными и согла-сованными на этапе изготовления Wax-up. Это обес-печивает формирование эффективного клыковоговедения при динамической окклюзии с одновремен-ной разгрузкой реставрированных передних зубов.

Перед фиксацией поверхность виниров протравли-вается плавиковой кислотой и по истечении 20 секундтщательно промывается. Затем осуществляется сила-нирование поверхности виниров и их окончательнаяадгезивная фиксация. Контрольное обследованиепроводится через 7 дней после фиксации реставра-ции: зубы хорошо смочены, мягкие ткани не поврежде-ны (рис. 15, 16).

РезюмеОписанный сложный клинический случай

является ярким примером успешной систематиче-ской реализации детального плана лечения всеми

19

Контактные координаты:

Prof. Dr. Daniel Edelhoff,главный врач поликлиники стоматологиче-

ского протезирования Ludwig-Maximilians-Университета,

Goethestr. 70D-80336 Mu

..nchen

daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

Ztm. Bjo..

rn Maier,поликлиника стоматологического про-тезирования Ludwig-Maximilians-Университета,Goethestr. 70D-80336 Mu

..nchen

info@bjoern-maier.com

Dr. Hela Ihloffакадемический директор поликлиники

челюстно-лицевой хирургии Ludwig-Maximilians-Университета,

Goethestr. 70D-80336 Mu

..nchen

hela.ihloff@med.uni-muenchen.de

Рис. 14. Готовые рестав-рации непосредственноперед фиксацией.

Рис. 15, 16. Ситуация in situ: достигнутый результат точно соответствует плану и полностью удовлетворяет нашу пациентку и всехчленов команды.

REFLECT 3/11

членами команды. Подробная консультация и тща-тельное планирование, в том числе и с помощьюMock-up, позволяет добиваться высококачествен-ного эстетического результата. ❑

20

REFLECT 3/11

Рис. 1. 30-летний пациентнедоволен эстетическимвнешним видом своейулыбки.

Инновационные реставрационные материалы,новейшие ноу-хау и оптимальная совместная работастоматологической клиники и зуботехнической лабо-ратории позволяют успешно и сравнительно быстроудовлетворять даже очень высокие эстетическиетре бования наших пациентов. Технологии, доведен-ные до совер шен ства, позволяют команде специа-листов преодолевать очень серьезные проблемы иразрабатывать оптимальные решения даже в техслучаях, которые еще пару лет назад казались нера-зрешимыми и в которых результат лечения или имелзаметные эстетические недостатки, или достигалсяза счет препарирования значительного количестваздоровых твердых тканей. Ниже мы рассмотримэффективную концепцию изготовления ка че ст вен -ных стоматологических реставраций.

Красивые зубы являются важным признаком здо-ровья и высокого качества жизни. Обладатели сияю-щей улыбки — самопроизвольно излучают привлека-тельность и уверенность в себе. В этом смысле совре-менная эстетическая стоматология способна творитьпусть небольшие, но настоящие чудеса. Мы можемизменить форму и цвет зубов, а также их длину иположение. Во всех этих случаях — особенно, когданеобходимость лечения обусловлена исключительноэстетическими причинами — нашей первоочереднойзадачей является сохранение здоровых твердых тка-ней зубов. Для решения этой задачи необходимо тес-ное сотрудничество стоматолога и зубного техника ипродуманный детальный план лечения.

Необычная исходная ситуация30-летний пациент недоволен внешним видом

своей улыбки и желает провести эстетическую кор-рекцию передних зубов (рис. 1). Проблема становит-ся очевидной уже при первом визуальном осмотрезубов. Гармония зубного ряда нарушена из-за нали-чия трем и необычной формы боковых резцов верх-ней челюсти (рис. 2). Анализ панорамного рентге-новского снимка (OPG) показывает, что причинасложившейся ситуации — непрорезавшиеся зубы12 и 22 (рис. 3). На месте боковых резцов распола-гаются клыки. Структура клыков в прошлом была

частично скорректирована методами пластическойхирургии, чтобы приблизить их внешний вид к внеш-нему виду боковых резцов. Кроме того, в состав зуб-ного ряда до сих пор входят оба молочных клыка.

Что желает пациентСегодня нам все чаще приходится иметь дело с

хорошо подготовленными пациентами. Они четкоформулируют свои пожелания и даже предлагаютиндивидуальный план лечения. Наш пациент ужедолгое время искал клинику, в которой смогут про-вести выбранный им щадящий вариант лечения. Внескольких клиниках ему предлагали удалить обамолочных зуба и установить на их месте два имплан-тата. Однако, пациента это не устраивает. Он желаетсохранить свои естественные зубы до тех пор, покаони не выпадут сами, хотя они уже давно пережилисвой срок. Кроме того, он желает, чтобы на всех эта-пах лечения его передние зубы имели привлека-тельный внешний вид без включенных дефектов изаметных временных реставраций. Рентгеновскийснимок не позволяет сделать сколько-нибудь объ-ективный прогноз долговечности сохранившихсямолочных зубов. Результаты более тщательногообследования показывают, что оба зуба стабильныи вблизи них не наблюдаются какие-либо проблемыс тканями пародонта. Пациент осознает тот факт, чторано или поздно эти зубы будут утрачены и настаи-вает на осуществлении «обратимого» лечения, кото-рое только временно изменяет сложившуюся струк-

Блестящий результатКонцепция изготовления минимально инвазивных и эстетичных реставраций

Monica Basile, DDS, и Michele Temperani, CDT, beide Florenz/Италия

Зубная техника

21

REFLECT 3/11

на (рис. 5). На зубы 14 и 24 наносятся композитныематериалы, которые увеличивают пропорции обоихмолочных клыков. Форма и структура постоянных клы-ков также с помощью композитных материалов мак-симально приближается к аналогичным параметрамбоковых резцов (рис. 6). Центральные резцы еще невполне гармонично интегрируются в структуру новогозубного ряда, но пациент остался доволен эстетиче-скими характеристиками этого простого и гарантиро-вано щадящего прототипа будущей реставрации.

Постоянные реставрацииДля изготовления постоянных реставраций пла-

нируется задействовать 10 зубов. Параметрыреставраций: форма, объем и минимальная толщи-на определяются с помощью контрольного шабло-на Mock-up. Такой шаблон позволяет гарантиро-вать качество реставраций и контролировать про-цесс на различных клинических и техническихэтапах (рис. 7, 8). С учетом результатов моделиро-вания реставраций на диагностиеской модели(Wax-up) для коррекции формы зубов 14, 24, 53,63, 11 и 21 планируется изготовить 6 тончайших неинвазивных (лицевых) виниров, а зубов 12 и 22 —

туру зубного ряда, чтобы любое последующее лече-ние можно было провести без каких-либо функцио-нальных или эстетических ограничений.

Планирование правильного вариантаНаша обычная концепция лечения предусматри-

вает изготовление фотографий исходной ситуации ианализ вариантов лечения с помощью диагностиче-ской модели, в ходе которого мы пытаемся ответить навопросы «где и как?». В данном случае нашей главнойзадачей является поиск оптимального варианта лече-ния, который позволит удовлетворить эстетическиетребования пациента. В лаборатории с учетом клини-ческих условий и технических ограничений изготавли-вается Wax-up реставрации и соответствующий сили-коновый шаблон (рис. 4). Важным этапом планирова-ния является выбор материалов. В результате кмоменту начала клинического этапа лечения мы ужечетко представляем, что нужно сделать в идеальномслучае и что на самом деле возможно с практическойточки зрения.

Вся полученная информация и результаты плани-рования воплощаются в прямую Mock-up, котораяизготавливается с помощью силиконового шабло-

Рис. 2. Основной причиной недовольствапациента являются тремы и необычнаяформа боковых резцов верхней челюсти.

Рис. 3. Панорамный рентгеновский сни-мок показывает, что у пациента не проре-зались зубы 12 и 22.

Рис. 4. В лаборатории изготавливаетсядиагностическая Wax-up и соответствую-щий силиконовый шаблон.

Рис. 8. … в частности, объем и минимальная толщина посто-янных реставраций.

Рис. 7. С помощью контрольного шаблона Mock-up опреде-ляются основные параметры, …

Рис. 5. Силиконовый шаблон используется для изготовленияпрямой Mock-up.

Рис. 6. Готовая Mock-up. Пациент остался доволен ожидае-мым результатом лечения.

22

REFLECT 3/11

традиционные виниры. Эти зубы единственные, длякоторых планируется препарировать эмаль на глу-бину 0,6 мм. Кроме того, в план лечения входитнезначительное препарирование зубов 41 и 31 споследующим изготовлением мезиальных (лице-вых) виниров, которые должны закрыть маленький,но для пациента очень неприятный зазор междуцентральными резцами нижней челюсти (рис. 9).

Филигранное мастерствоВ данном случае для изготовления запланирован-

ных реставраций необходимо высочайшее мастерствои филигранная точность. Мы должны изготовить 6 тон-чайших не инвазивных виниров, два винира молочныхзубов (препарируется только дистальная сторона этихзубов на глубину 0,3 мм) и два винира зубов, глубинапрепарирования которых составляет 0,6 мм (рис. 10).Для изготовления всех 10 реставраций мы решилииспользовать технику прессования и высококаче-ственную стеклокерамику на основе дисиликата лития(LS2) IPS e.max® Press. Этот материал позволяет изго-тавливать монолитные детали, которые одновременнообладают высокой механической прочностью (400МПа) и великолепными эстетическими характеристи-ками. Виниры центральных резцов, а также обоихмолочных зубов мы решили изготовить из нового мате-риала IPS e.max Press Value, который имеет несколькостепеней яркости и благодаря этому позволяет обеспе-чить максимальное качество интеграции реставраций(рис. 11). Полупрозрачность этого материала позво-ляет удлинить кромки центральных резцов, чтобы опти-мизировать их пропорции и сделать улыбку пациентаболее доминирующей. Для изготовления реставрацийпремоляров и резцов нижней челюсти, вместо стан-дартных заготовок типа Value, мы выбрали материалIPS e.max Press Opal. В отличие от заготовок типа Value,этот материал имеет нескольких уровней интенсивно-сти и обладает естественной опалесценцией (рис. 12).

Отличительной особенностью этих материаловявляется способность адаптироваться к цвету твер-дых тканей опорных зубов. Это позволяет воспроиз-вести и даже улучшить любые физические свойства, втом числе и те, которые для зубного техника являютсянаиболее сложными: яркость и опалесценция.

Чтобы улучшить эстетические характеристики клы-ков и приблизить их внешний вид к внешнему видубоковых резцов, мы снова решили использовать тех-нику прессования, однако, в этот раз в сочетании сCut-Back-техникой. В связи с небольшой глубиной пре-парирования, которая определяет толщину реставра-ций, для изготовления прессованных каркасов мывыбрали стандартные заготовки с повышенной полу-прозрачностью (IPS e.max Press HT, цвет BL3). Затемпрессованные каркасы по традиционной технологииоблицовываются материалами IPS e.max® Ceram(рис. 13). При не оптимальном соотношении простран-ство-объем в области реставрации и недостатке окру-жающих твердых тканей зубов в случае изготовлениямонолитных коронок существует опасность недоста-точно гармоничной цветовой адаптации. Чем меньшеестественных твердых тканей зубов участвует в цвето-вой адаптации, тем выше опасность снижения ярко-сти цвета реставраций, что является очень серьезнымэстетическим недостатком. В данном случае мы созна-тельно препарировали настолько мало твердых тка-ней, насколько это было возможно.

Для этого нужна твердая рукаЛегко понять, почему стоматолог при вскрытии

пакета из лаборатории испытывает небольшую трево-гу — филигранные виниры имеют минимальную тол-щину, сопоставимую с толщиной ногтя (рис. 14, 15). Этотонкостенные реставрации необходимо точно устано-вить в заданную позицию. Помимо двух постоянныхклыков и частично препарированных молочных зубов,остальные зубы не препарированы и не имеют никаких

Рис. 9. Ситуация после препарированиязубов.

Рис. 10. В лаборатории осуществляетсямоделирование и …

Рис. 11. … изготовление постоянныхреставраций из прессованной керамики.

Рис. 12–14. Материалы, использованные для изготовления тонкостенных виниров (IPS e.max Press), обладают великолепной полу-прозрачностью и — если необходимо — естественной опалесценцией.

четких ориентиров для фиксации виниров. Хорошимвспомогательным инструментом для работы с такимиреставрациями является OptraStick. Эти одноразовыеинструменты позволяют устанавливать реставрации взаданной позиции, не опасаясь, что они упадут на пол исломаются. В любом случае фиксацию реставрацийлучше проводить в присутствии зубного техника. Онможет оказать существенную помощь при выбореоптимальной позиции изготовленных реставраций.

Эстетический результат во многом зависит от вы -бора материала для фиксации реставраций. Оп -тимальным материалом для фиксации облицованныхкоронок толщиной до 1,5 мм является адгезивныйкомпозитный цемент двойного отверждения (Vario -link® II). После подбора оптимального цвета компози-та с помощью Try-in-паст, керамические реставрациипротравливаются плавиковой кислотой, а поверх-ность эмали подготавливается к фиксации по тради-ционной технологии. Затем поверхность силаниру-ется Monobond Plus и на нее наносится адгезивныйцемент. После примерки с Try-in- пастами для фикса-ции остальных 8 виниров мы решили использоватьтекучий композитный цемент Tetric EvoFlow, текучеськоторого можно значительно повысить за счет пред-варительного прогрева при температуре 37°С в тече-ние 20 минут. Под наблюдением зубного техника каж-дый винир устанавливается отдельно и цемент поли-меризуется только после того, как винир занимаетоднозначную оптимальную позицию.

РезюмеСтоль же тщательно, как и фиксацию реставра-

цию, необходимо выполнять следующий рабочийэтап — удаление излишков цементов и контроль

параметров окклюзии при вертикальном и боковыхдвижениях. Хотя при планировании очень большоевнимание уделялось эстетике, однако ни в коемслучае нельзя забывать и о функциональных аспек-тах. По сравнению с материалами предыдущегопоколения выбранная керамика и композитныецементы обеспечивают несопоставимо более вы -сокую прочность, однако прямая функциональнаяприпасовка реставраций к структуре естественныхзубов по-прежнему остается обязательным рабо-чим этапом. Только таким образом можно из бежатьочень многих неприятных последствий.

Внешний вид реставраций сразу после фикса-ции, а также через неделю и через месяц послефиксации удовлетворяет всех членов команды. Вомногом благодаря свойствам выбранных материа-лов, при проведении такого минимально инвазив-ного и щадящего для твердых тканей лечения намудалось добиться очень хорошего эстетическогорезультата (рис. 16, 17). ❑

Список литературы можно заказать в редакции.

23

Контактные координаты:

Monica Basile, DDSViale Morgagni Giovan Battista, 1I-50134 Florenzstudio@spinbas.191.it

Michele Temperani, CDTVia Livorno, 54/2I-50142 Florenzlab@temperani.191.it

Рис. 15. Филигранные виниры имеют минимальную толщину,сопоставимую с толщиной ногтя.

Рис. 16. Ситуация через неделю после фиксации реставраций. Рис. 17. Благодаря проведению минимально инвазивноголечения, нам удалось добиться очень хорошего эстетическогорезультата.

REFLECT 3/11

641297

Сияющая улыбка со здоровыми зубами. Ежедневно мы прикладываем максимум уси-лий для достижения этой цели. Это вдохновляет нас на то, чтобы снова и снова искатьинновационные, экономичные и эстетичные решения. Для прямого пломбированиязубов, а также изготовления непрямых съемных или несъемных реставраций. ЧтобыВы возвращали людям улыбку с помощью высококачественных продуктов.

Инновация обеспечивает преимущество