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Parenterale Ernährung
Referentin: Dipl oec troph Alice LarischReferentin: Dipl. oec. troph. Alice LarischFirma: Profusio GesundHeits GmbH Deutschland, Greven
09.07.2010/AM_Dipl. oec. troph. Alice Larisch
Inhalt1. Stufen der Ernährungstherapie
2. Indikationen
3. Kontraindikationen
4. Formen der parenteralen Ernährung
5. Zusammensetzung
6. Zugang und Applikationg g pp
7. Monitoring
8 Komplikationen8. Komplikationen
9. Vorteiler einer ambulanten Ernährungstherapie
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1. Stufen der Ernährungstherapie
Orale Ernährung- vollwertig, abwechslungsreich, individuellvollwertig, abwechslungsreich, individuell
Enterale Ernährungg- Trinknahrung, Sondennahrung
Parenterale Ernährung- Umgehung des Magen-Darm-Traktes- Kurzzeitige parenterale Ernährung- Langzeitige parenterale Ernährung
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Früher Therapiebeginn sichert die Therapieeffizenz
B i d
100
Beginn derErkrankung Komplikation
Komplikation
90
Körpergewichtin % Komplikation
Komplikation
80
Komplikation
KomplikationKomplikation
70
Tod
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Früher Therapiebeginn sichert die Therapieeffizenz
Ziele der Ernährungstherapie:Ziele der Ernährungstherapie:
Beginn derErkrankung KomplikationKomplikationKomplikation
100
Körpergewichtin % Therapie Therapie Therapie
80
90
70
80
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Je frühzeitiger die Intervention, desto sicherer ist der Erfolg !!
Was kann eine Ernährungstherapie leisten?
Ziele der Ernährungstherapie:
• Ernährungszustand stabilisieren
• Erhalt und Wiederaufbau verlorener Körper– und Widerstandskräfte
• Gewichtsverlust verhindern / reduzieren
• Erhalt / Verbesserung der Lebensqualität und Prognose
• Erhöhung der Effektivität der antitumoralen Therapie
• Reduktion von Nebenwirkungen der Therapie
• Kann jedoch NICHT: Krebs heilenChemotherapie komplikationsFREI gestalten
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Chemotherapie komplikationsFREI gestalten
2. Indikationen • Patient kann, darf oder will nicht essen
• enterale Zufuhr ist nicht möglich
• Nährstoffbedarf kann durch eine enterale Ernährung nicht gedeckt werden
• Erhebliche Traumen
• Schwere Verbrennungen
• Malabsorptionssyndrom
• Kurzdarmsyndrom
• Onkologische Erkrankungen
• Anorexie – Kachexie - Syndrom
• Resorptions- und Aufnahmestörung im Gastrointestinaltraktes
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Indikationen für eine Kurzzeit-parenterale Ernährung
• akute Einschränkung der Resorptions- und Digestionsfähigkeiten des GI, z. B:
– Unstillbares Erbrechen
– Starke Diarrhoen
– Entzündliche Erkrankungen des Dünndarms
– Gewichts- und BCM-Verlust
– Strahlen/Chemotherapie
– Intensivpatienten
Ziel: rascher Beginn einer enteralen/oralen Ernährung (parallel)
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Indikationen für eine Langzeit-parenterale Ernährung
• Kurzdarmsyndrom– je nach Funktion und Restlänge des Dünndarms
• Onkologische Erkrankungen– therapieresistenter Gewichtsverlust
• Passagestörungen des Gastrointestinaltraktes
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3. Kontraindikationen
• Bedarfsdeckende enterale / orale Ernährung ist möglich
• Schockgeschehen jeder Genese
• Schwere Azidose
• Akute Stoffwechselentgleisungg g
• Ethische Aspekte
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4. Formen der parenteralen Ernährung
Partielle, nicht bedarfsdeckende Parenterale Ernährung (PPN)- zur Unterstützung der enterale Ernährung - zum Ausgleich der verminderten Nährstoffresorption- zur Vermeidung einer Malnutrition
Totale parenterale Ernährung (TPN)- bedarfsdeckende Ernährung
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5. Zusammensetzung
Die Bausteine der parenteralen Ernährung:
• Aminosäuren
• Glucose
• Fett
• ElektrolyteElektrolyte
• Vitamine
• Spurenelemente• Spurenelemente
• Wasser
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Energiebedarf
Normalbedarf: 30 kcal/kg KG Intensivmedizin: 25 - 30 kcal/kg KG Onkologie: 25 - 30 kcal/kg KG Malnutrition: 25 - 35 kcal/kg KG Nierenversagen HD: 20 - 30 kcal/kg KGNierenversagen HD: 20 30 kcal/kg KG Nierenversagen PD: 20 - 25 kcal/kg KG
Beispiel: männlich, 56 kg, Malnutrition, 51 Jahre, 1,70 m
56 kg x 35 kcal/kg KG = 1960 Gesamtenergiebedarf
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Eiweißbedarf
Normalbedarf: 0,8 – 1,0 g/kg KGIntensivmedizin: 0,8 – 1,5 g/kg KGOnkologie: 1 2 – 1 5 g/kg KGOnkologie: 1,2 1,5 g/kg KGMalnutrition: 1,2 – 1,5 g/kg KGNierenversagen HD: 1,2 – 1,5 g/kg KG Nierenversagen PD: 0 6 1 5 g/kg KGNierenversagen PD: 0,6 – 1,5 g/kg KGDekubitus < 50cm²: 1,3 – 1,5 g/kg KGDekubitus > 50cm²: 1,5 – 1,9 g/kg KGS h k t P k titi 1 2 1 5 /k KGSchwere akute Pankreatitis: 1,2 – 1,5 g/kg KG
Beispiel:männlich, 56 kg, Malnutrition, 51 Jahre, 1,70 m
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56 kg x 1,2 g/kg KG = 67 g Gesamteiweißbedarf/Tag x 4kcal = 268,8 Eiweiß-kcal
Kohlenhydratbedarf
Normalbedarf: 3 – 5 g/kg KG o. 70 - 60% Nichteiweißkalorien
O k l i 3 4 /k KG 60 50% Ni ht i ißk l iOnkologie: 3 – 4 g/kg KG o. 60 - 50% Nichteiweißkalorien
Beispiel:männlich, 56 kg, Malnutrition, 51 Jahre, 1,70 m
56 kg x 1,2 g/kg KG = 67 g Gesamteiweißbedarf/Tag x 4kcal = 268,8 Eiweiß-kcal1960 kcal – 268,8 kcal = 1691,2 Nichteiweiß-kcal 1691 kcal x 50% = 846 KH-kcal dann : 4 = 211g KH211g : 56 kg = 3,8 KH/kg KG
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Fettbedarf Normalbedarf: 0 7 1 5 g/kg KGNormalbedarf: 0,7 – 1,5 g/kg KG
oder 30 - 40% NichteiweißkalorienOnkologie: 1 – 1,7 g/kg KG
oder 40-50% Nichteiweißkalorien
Fett ist ein wichtiger Baustein der parenteralen Ernährungstherapie:Für die Fettemulsionen stehen folgende Öle/Fette zur Verfügung: - Fischöl, Olivenöl, Sojabohnenöl, MCT/LCT, Distelöl, diverse Emulsionen
Kontraindikation für Fette:- unter laufender Infusion: Triglyzeridspiegel > 1000 mg/dl (11,4mmol/l)- schwere Hyperlipidämie
schwere metabolischer Azidose mit beeinträchtigter Lipidutilisation
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- schwere metabolischer Azidose mit beeinträchtigter Lipidutilisation
Sojaöl •reines LCT-Fett (Langkettige Triglyceride)•hohe PUFA Konzentration (60 %)•n-6 : n-3 Verhältnis = 8:1•immunsuppresive Effekte•wird bei kritisch Kranken nicht empfohlen
MCT •Mittelkettige TriglycerideMCT •Mittelkettige Triglyceride•Emulsion aus Sojaöl und Kokosöl•geringere PUFA Konzentration (30 %)•n-6 : n-3 Verhältnis = 8:1•schnell oxidiert•carnitinunabhängig verstoffwechselt•geringerer Energiegehalt als LCT-Fette •Verbesserung der StickstoffbilanzVerbesserung der Stickstoffbilanz
Olivenöl •einfach ungesättigten Fettsäuren•immunneutral•n-6 : n-3 Verhältnis = 9:1
Fischöl •hoher Anteil an Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure(DHA)•antiinflamatorischer Effekt, bessere Zellmembranstruktur, immunmodulierend, antikachektisch
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antikachektisch
Fettbedarf
• Laufzeit: je kritischer der Zustand, desto länger sollte die Infusion laufen- schnellstmögliche Laufzeit 0,15 g pro kg KG und Stunde
• kritische Stoffwechselsituation = kontinuierliche Applikation (24h)
• bei langzeit- bzw. heimparenteralen Ernährung je nach metabolischer Toleranz sind kürzere Infusionslaufzeiten zu wählen
1 F tt 9 3 k l• 1 g Fett = 9,3 kcal
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Flüssigkeitsbedarf
Flüssigkeitsbedarf: 30 – 40 ml/kg KGIndividueller Bedarf steigt bei: z.B. Fieber, Diarrhoen, ErbrechenIndividueller Bedarf sinkt bei: z.B. Nieren-, Herz-, Leberinsuffizienz
Beispiel:männlich, 56 kg, Malnutrition, 51 Jahre, 1,70 m
35 ml x 56 Kg KG = 1960 ml Gesamtvolumen
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Wasser- und fettlösliche Vitamine
• Gabe ist bei einer PE-Dauer > 7 Tage obligat- um Mangel vorzubeugen / beheben
H il b hl i- Heilungsprozesse beschleunigen - Komplikationsraten verringern - Erhöhten Vitaminbedarf zu decken
• Verabreichung läuft standardisiert nach den Empfehlungen für die orale Ernährungorale Ernährung
• Vitamine werden kurz vor der Applikation in den Beutel gegeben
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Spurenelemente
• Eisen, Zink, Mangan, Kupfer, Molybdän, Chrom, Selen, Jod, Flour
• Optimale Verwertung der Hauptnährstoffe
• Cofaktoren / Katalysatoren im StoffwechselCofaktoren / Katalysatoren im Stoffwechsel
• Erhaltung normaler Gewebsfunktionen
• Spurenelemente werden kurz vor der Applikation in den Beutel geben
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5. Systeme
• Einzelkomponenten
• Zweikammerbeutel
• Dreikammerbeutel
• Individuelle Infusionslösungen
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Einzelkomponenten
• Aminosäuren + Elektrolyte• Kohlenhydrate + Calcium
F l i• Fettemulsion
Nahrungszufuhr: hintereinander/nebeneinander
Vorteile: Nachteile:
- kostengünstig - Stoffwechselimbalanzen (Blutzuckerkrisen, Hyperlipidämie)Verkeimungsgefahr- Verkeimungsgefahr
- Entsorgungsproblematik- Exakte Nährstoffdosierung
i kli i h B i h
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im klinischen Bereich
Zweikammerbeutel
• Aminosäuren + Elektrolyte• Kohlenhydrate + Calcium
Vorteil:Sinnvoll bei Fettstoffwechselstörung- Sinnvoll bei Fettstoffwechselstörung
- gute Hygiene, geringe Infektionsgefahr- kein Abfall, kein Glas
Nachteile:- Enthalten kein Fett - (separater Zulauf von Fetten möglich)- höherer Arbeitsaufwand (ambulant)- Einzelkomponenten werden schnell vergessen
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- Kontaminationsgefahr (ambulant)
Dreikammerbeutel / AIO-Lösung
• Aminosäuren + Elektrolyte• Kohlenhydrate + Calcium • Fettemulsion• Fettemulsion
Nachteil:Vorteil:
- keine individuelle Anpassung an die SW-Situation des Patienten
- einfache Handhabung- gute Hygiene, geringe Infektionsgefahr - geringer Abfall, kein Glas
dä t fü K it äh- adäquat für Kurzzeiternährung- gleichmäßige Substratzufuhr - Lagerung bei Raumtemperatur
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Individuelle Infusionslösungen
• bedarfsgerecht
• der Stoffwechsellage angepasst• der Stoffwechsellage angepasst
• Mischbeutelbefüllung im Reinraumlabor
Absprache des Ernährungsregimes mit dem behandelnden Arzt• Absprache des Ernährungsregimes mit dem behandelnden Arzt
• Erstellung eines Rezepturvorschlages für die Zubereitung der individuellen Ernährungslösung
• Infusionslösungen müssen gekühlt gelagert werden
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Standard oder individuell?
Wichtigste Indikationen einer individuellen Rezeptur:
– kurzfristige Anpassung an Stoffwechselsituation notwendig– Langzeiternährung– ausgeprägte Kachexie– schwere Stoffwechselentgleisung– Kurzdarmsyndrom– dialysepflichtige Niereninsuffizenzy p g– pädiatrische Patienten– schwere Aszites/Ödeme
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Durch Arzneimittelpreisverordnung sind Standardprodukte preislich mit individuellen Ernährungslösungen vergleichbar
6. Zugang
Die Venenverträglichkeit ist abhängig von:
- Osmolarität der Lösung- pH-Wert der Lösung
Chemischer Zusammensetzung- Chemischer Zusammensetzung- Infusionsgeschwindigkeit und -dauer
• Periphervenöse Infusion max 800 mosm/l • periphervenösen Zugang
• Zentralvenöse Infusion Osmolarität > 800 mosm/l• zentralvenöser Zugang
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zentralvenöser Zugang
Portkathetersystem für zentralvenöse Applikation:
Katheterspitze:
- oberen Hohlveneoberen Hohlvene- vor der Einmündung in den rechten Vorhof
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6. Applikationschwerkraftgesteuerte Infusion (Durchflussregler)
Vorteil: kostengünstig, technikunabhängigg g, g g
Nachteil: ungenau, Mengenkontrolle fehlt, eingeschränkte Mobilität
pumpengesteuerte Infusion
Vorteil: genaue Applikation, sichere Anwendung, Rucksacksysteme ermöglichen Mobilität,kleine Pumpen mit Akku,
Nachteil: kostenintensiver technikabhängig
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Nachteil: kostenintensiver, technikabhängig
7. MonitoringG i ht l f Kö BIA• Gewichtsverlauf, Körpermessung, BIA
• Laborwerte:Wasser- und Elektrolythaushalt, Triglyceride, Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Phosphat, y , g y , , , , p ,Magnesium, Glucose
• Leberfunktionen
• Gerinnung
• Allgemeinbefinden und Beschwerden(wann, welche, wie lange!)(wann, welche, wie lange!)
• Haut-/Schleimhautreizung
• Ödeme, FlüssigkeitsbilanzÖdeme, Flüssigkeitsbilanz
• Venöser Zugang
• Magen – Darm – Beschwerden
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Magen Darm Beschwerden
8. Komplikationen - NebenwirkungenÜbelkeitErbrechenS hütt lf t h 2 h
Infusion zu schnell
AS F tt KHSchüttelfrost nach 2 h AS, Fette, KHSchüttelfrost sofort PortinfektionHyperglykämie Diabetiker - Insulingabe (max 4 IE /h)Hyperglykämie Diabetiker Insulingabe (max 4 IE /h)
KH ↓, Fett ↑Hypertriglyceridämie Fettstoffwechselstörung
Fett ↓, MCT-FetteRefeeding-SyndromElektrolytverschiebung,
Infusionsmenge zu hochInfusion zu schnellElektrolytverschiebung,
Insulinausschüttung(Atemmuskelschwäche, Herzrhythmusstörungen
Infusion zu schnell
Bei stark kachektischen Patienten, sehr langsamer Kostaufbau !!!
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Herzrhythmusstörungen, sehr langsamer Kostaufbau !!!
9. Vorteil der ambulanten Ernährungstherapie
• Verkürzung der stationären Liegedauer
• gesteigerte Lebensqualität durch ambulante Betreuung
• verbessertes Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen
• reduzierte Pflege- und Hilfebedürftigkeit
• Stabilisierung der Immunsituation
• reduzierte Gesamttherapiekosten
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