REFERAT

VARICELLA ZOSTER

Disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Program Pendidikan Profesi Bagian

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di RSUD DR Soeroto Ngawi

Oleh:

Nurul Hidayati Shulkhy

09711200

Pembimbing:

dr. Muhammad Wahyu Riyanto , Sp. KK

Pendidikan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK UII / RSUD DR Soeroto Ngawi

2014

Daftar isi

Halaman judul................................................................................................. 1

Daftar Isi ......................................................................................................... 2

BAB I

1.1 Latar Belakang ................................................................................... 3

BAB II

2.1 Definisi................................................................................................ 4

2.2 Epidemiologi ...................................................................................... 4

2.3 Etiologi ............................................................................................... 4

2.4 Patofisiologi ....................................................................................... 5

2.5 Manifestasi Klinis .............................................................................. 6

2.6 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 10

2.7 Diagnosis ........................................................................................... 12

2.8 Penatalaksanaan ................................................................................ 12

2.9 Pencegahan ........................................................................................ 16

2.10 Komplikasi ...................................................................................... 17

2.11 Prognosis ......................................................................................... 18

BAB III .......................................................................................................... 19

3.1 Kesimpulan ........................................................................................ 20

Daftar Pustaka ............................................................................................... 21

2

BAB I. LATAR BELAKANG

Varicella adalah suatu penyakit infeksi akut primer oleh virus Varicella Zoster yang

menyerang kulit, mukosa dan selaput lendir, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit

polimorf ditandai oleh adanya vesikel-vesikel, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.

Sinonimnya adalah cacar air, chicken pox.1 Varicella merupakan penyakit infeksi virus akut dan

cepat menular. Penyakit ini merupakan hasil infeksi primer pada penderita yang rentan.2

Varicella merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella Zoster. Virus

Varicella Zoster merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes Simpleks. Pada

hakekatnya varicella memberikan gambaran penyakit yang berat dan peradangan yang lebih jelas

disbanding dengan penyakit herpes simpleks. Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes

zoster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda.3,4 Varicella pada

umumnya menyerang anak, sedangkan herpes zoster atau shingles merupakan suatu reaktivasi

infeksi endogen pada periode laten VZV umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang

menderita defisiensi imun.5

Virus Varicella Zoster dapat menyebabkan 2 jenis, yaitu infeksi primer dan sekunder.

Varicella (chicken pox) merupakan suatu bentuk infeksi primer virus Varicella Zoster yang

pertama kali pada individu yang berkontak langsung dengan virus tersebut sedangkan infeksi

sekunder/rekuren (karena persistensi virus) disebut Herpes Zoster/shingles.3

Virus Varicella Zoster masuk kedalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi primer,

setelah ada kontak dengan virus tersebut akan terjadi varicella. Kemudian setelah penderita

varicella (infeksi primer) sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada

manifestasi klinis) pada dasar akar ganglia dan nervus spinalis. Virus tersebut dapat menjadi

aktif kembali dalam tubuh individu dan menyebabkan terjadinya Herpes Zoster.4

Varicella merupakan salah satu penyakit sangat menular yang dapat menular dengan

sangat cepat. Varicella dapat merupakan penyakit kongenital, menyerang bayi baru lahir,

menyerang anak kurang dari 10 tahun terutama usia 5 sampai 9 tahun, bahkan orang dewasa.

Pada anak sehat penyakit ini biasanya bersifat jinak, jarang menimbulkan komplikasi dan hanya

sedikit yang menderita penyulit, tetapi pada status imunitas yang menurun, seperti bayi baru

lahir, imunodefisiensi, tumor ganas, dan orang dewasa yang mendapat pengobatan

imunosupresan sering menimbulkan komplikasi bahkan menyebabkan kematian.15

3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Varisela adalah suatu penyakit infeksi akut primer menular, disebabkan oleh Varicella

Zooster Virus (VZV), yang menyerang kulit dan mukosa, dan ditandai dengan adanya vesikel-

vesikel.15

2.2. EPIDEMIOLOGI

Varicella tersebar kosmopolit (di seluruh dunia), dapat mengenai semua golongan umur,

termasuk neonates (varicella kongenital). Tetapi tersering menyerang terutama anak-anak, tetapi

dapat juga menyerang orang dewasa. Bila terjadi pada orang dewasa, umumnya gejala konstitusi

lebih berat. Transmisi penyakit ini berlangsung secara aerogen. Varicella sangat mudah menular

terutama melalui kontak langsung, droplet atau aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun

melalui saluran nafas, dan jarang melalui kontak tidak langsung. Masa penularannya, pasien

dapat menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul sampai semua lesi timbul

krusta/keropeng, biasanya kurang lebih 6-7 hari dihitung dari timbulnya gejala erupsi di kulit.

Penyakit ini cepat sekali menular pada orang-orang di lingkungan penderita. Seumur hidup

seseorang hanya satu kali menderita varicella. Serangan kedua mungkin berupa penyebaran ke

kulit pada herpes zoster.1,2,4,6

Varicella dapat terjadi di sepanjang tahun. Di Negara Barat, prevalensi kejadian varicella

tergantung dari musim (musim dingin dan awal musim semi lebih banyak). Di Indonesia belum

pernah dilakukan penelitian, agaknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan. Angka

kejadian di Negara kita belum pernah diteliti, tetapi di Amerika dikatakan kira-kira 3,1-3,5 juta

kasus dilaporkan tiap tahun.4,5

2.3. ETIOLOGI

Varicella disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV). Penamaan virus ini memberi

pengertian bahwa infeksi primer virus ini meyebabkan penyakit varicella, sedangkan reaktivasi

menyebabkan herpes zoster. Varicella Zoster Virus (VZV) termasuk kelompok virus herpes

dengan ukuran diameter kira-kira 140–200 nm.1,2,6

Varicella-Zooster virus diklasifikasikan sebagai herpes virus alfa karena kesamaannya

dengan prototipe kelompok ini yaitu virus herpes simpleks. Inti virus disebut Capsid, terdiri dari

protein dan DNA dengan rantai ganda, yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan

4

membentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta yang disusun dari 162 capsomer dan

sangat infeksius. Genom virus mengkode lebih dari 70 protein, termasuk protein yang

merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus, yang membuat virus sensitif terhadap

hambatan oleh asiklovir dan dihubungkan dengan agen antivirus.7

VZV dapat pula menyebabkan Herpes Zoster. Kedua penyakit ini mempunyai

manifestasi klinis yang berbeda. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella,

oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, kemudian setelah penderita varicella

tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap ada di akar ganglia dorsal dalam bentuk laten (tanpa

ada manifestasi klinis) dan kemudian VZV diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan

Herpes Zoster.4,5,7

VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita varicella sehingga

mudah dibiakan dalam media yang terdiri dari fibroblast paru embrio manusia.4

Gambar 3.1 Struktur partikel virus varicella-zooster

Sumber : http://www.bio-rad.com

2.4. PATOFISIOLOGI

Varicella disebabkan oleh VZV yang termasuk dalam famili virus herpes. Virus masuk

ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran napas bagian atas dan orofaring (percikan

ludah, sputum). Multiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah

sedikit melalui darah dan limfe (viremia primer). Virus VZV dimusnahkan/ dimakan oleh sel-sel

sistem retikuloendotelial, di sini terjadi replikasi virus lebih banyak lagi (pada masa inkubasi).

5

Selama masa inkubasi infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan

respon yang timbul (imunitas nonspesifik).2,5,9

Pada sebagian besar individu replikasi virus lebih menonjol atau lebih dominan

dibandingkan imunitas tubuhnya yang belum berkembang, sehingga dalam waktu dua minggu

setelah infeksi terjadi viremia sekunder dalam jumlah yang lebih banyak. Hal ini menyebabkan

panas dan malaise, serta virus menyebar ke seluruh tubuh lewat aliran darah, terutama ke kulit

dan membrane mukosa. Lesi kulit muncul berturut-berturut, yang menunjukkan telah memasuki

siklus viremia, yang pada penderita yang normal dihentikan setelah sekitar 3 hari oleh imunitas

humoral dan imunitas seluler VZV. Virus beredar di leukosit mononuklear, terutama pada

limfosit. Bahkan pada varicella yang tidak disertai komplikasi, hasil viremia sekunder

menunjukkan adanya subklinis infeksi pada banyak organ selain kulit.2,9

Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi pada

kulit dan organ lain. Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap varicella. Pada

orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi sakit setelah

terkena paparan eksogen. Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang selama varicella,

berlangsung selama bertahun-tahun, dan melindungi terhadap terjadinya resiko infeksi yang

berat.9

Reaktivasi pada keadaan tubuh yang lemah sebagian idiopatik tanpa diketahui

penyebabnya, sebagian simptomatik (defisiensi imun melalui penyakit system imun, neoplasia,

supresi imun).3

2.5. MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 14 sampai 21 hari. Masa inkubasi dapat lebih

lama pada pasien dengan defisiensi imun dan pada pasien yang telah menerima pengobatan

pasca paparan dengan produk yang mengandung antibodi terhadap varicella.1,9

Perjalanan penyakit dibagi menjadi 2 stadium yaitu stadium prodromal dan stadium

erupsi. Stadium prodromal yaitu 24 jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala seperti

demam, malaise, kadang-kadang terdapat kelainan scarlatinaform atau morbiliform. Stadium

erupsi dimulai dengan terjadinya papul merah, kecil, yang berubah menjadi vesikel yang berisi

cairan jernih dan mempunyai dasar eritematous. Permukaan vesikel tidak memperlihatkan

cekungan ditengah (unumbilicated).4

6

Gejala klinis mulai gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise dan

nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam

waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun

(tear drops). Vesikel akan berubah menjadi keruh (pustul) dalam waktu 24 jam dan kemudian

pecah menjadi krusta. Biasanya vesikel menjadi kering sebelum isinya menjadi keruh. Sementara

proses ini berlangsung, dalam 3-4 hari erupsi tersebar disertai perasaan gatal. Timbul lagi

vesikel-vesikel yang baru di sekitar vesikula yang lama, sehingga menimbulkan gambaran

polimorfi. Stadium erupsi yang seperti ini disebut sebagai stadium erupsi bergelombang.1,2,4

Gambar 5.1 Gambaran ruam pada infeksi virus varicella zoster

Sumber : http://health.howstuff works.com

Penyebaran terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke

muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas

bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional.

Penyakit ini biasanya disertai gatal.1

Pada anak kecil jarang terdapat gejala prodromal. Sementara pada anak yang lebih besar

dan dewasa, munculnya erupsi kulit didahului gejala prodromal. Ruam yang seringkali didahului

oleh demam selama 2-3 hari, kedinginan, malaise, anoreksia, sakit kepala, nyeri punggung, dan

pada beberapa pasien dapat disertai nyeri tenggorokan dan batuk kering.9

7

Pada pasien yang belum mendapat vaksinasi, ruam dimulai dari muka dan skalp, dan

kemudian menyebar secara cepat ke badan dan sedikit ke ekstremitas. Lesi baru muncul berturut-

turut, dengan distribusi terutama di bagian sentral. Ruam cenderung padat kecil-kecil di

punggung dan antara tulang belikat daripada skapula dan bokong dan lebih banyak terdapat pada

medial daripada tungkai sebelah lateral. Tidak jarang terdapat lesi di telapak tangan dan telapak

kaki, dan vesikula sering muncul sebelumnya dan dalam jumlah yang lebih besar di daerah

peradangan, seperti daerah yang terkena sengatan matahari.9

Gambar 5.2 Infeksi varicella pada penderita dengan imunisasi

Sumber : http://www.emedicinehealth.com

Gambaran dari lesi varicella berkembang secara cepat, yaitu lebih kurang dari 12 jam,

dimana mula-mula berupa makula eritematosa yang berkembang menjadi papul, vesikel, pustul,

dan krusta. Vesikel dari varicella berdiameter 2-3 mm, dan berbentuk elips, dengan aksis

panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Vesikel biasanya superfisial dan berdinding tipis, dan

dikelilingi daerah eritematosa sehingga tampak terlihat seperti “embun di atas daun mawar”.

Cairan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel radang, sehingga mengubah vesikel

menjadi pustul. Lesi kemudian mengering, mula-mula di bagian tengah sehingga menyebabkan

umbilikasi dan kemudian menjadi krusta. Krusta akan lepas dalam 1-3 minggu, meninggalkan

bekas bekas cekung kemerahan yang akan berangsur menghilang. Apabila terjadi superinfeksi

8

dari bakteri maka dapat terbentuk jaringan parut. Lesi yang telah menyembuh dapat

meninggalkan bercak hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu/bulan.9,14

Vesikel juga terdapat di mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna,

kandung kemih, dan vagina. Vesikel di mukosa ini cepat pecah sehingga seringkali terlihat

sebagai ulkus dangkal berdiameter 2-3 mm.9,14

Gambar 5.4 Lesi dengan spektrum luas

Sumber : Straus, Stephen E. Oxman, Michael N. Schmader, Kenneth E. Varicella. In:

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine; seventh edition, vol 1 and 2. 2008. P.1885-

1895.

Gambaran khas dari varicella adalah adanya lesi yang muncul secara simultan (terus-

menerus), di setiap area kulit, dimana lesi tersebut terus berkembang. Suatu prospective study

menunjukkan rata-rata jumlah lesi pada anak yang sehat berkisar antara 250-500. Pada kasus

sekunder karena paparan di rumah gejala klinisnya lebih berat daripada kasus primer karena

paparan di sekolah, hal ini mungkin disebabkan karena paparan di rumah lebih intens dan lebih

lama sehingga inokulasi virus lebih banyak.5,9

Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul, dan tingginya demam

sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Jarang di atas 39oC, tetapi pada keadaan yang berat dengan

jumlah lesi banyak dapat mencapai 40,5oC. Demam yang berkepanjangan atau yang kambuh

9

kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial atau komplikasi lainnya. Gejala yang

paling mengganggu adalah gatal yang biasanya timbul selama stadium vesikuler.9,14

Infeksi yang timbul pada trimester pertama kehamilan dapat menimbulkan kelainan

kongenital, sedangkan infeksi yang timbul beberapa hari menjelang kelahiran dapat

menyebabkan varicella kongenital pada neonatus.1

Karena kemungkinan mendapat varicella pada masa kanak-kanak sangat besar, maka

varicella jarang ditemukan pada wanita hamil (0,7 tiap 1000 kehamilan). Diperkirakan 17% dari

anak yang dilahirkan wanita yang mendapat varicella ketika hamil akan menderita kelainan

bawaan berupa bekas luka di kulit (cutaneous scars), berat badan lahir rendah, hypoplasia

tungkai, kelumpuhan dan atrofi tungkai, kejang, retardasi mental, korioretinitis, atrofi kortikal,

katarak atau kelainan mata lainnya. Angka kematian tinggi. Bila seorang wanita hamil mendapat

varicella dalam 21 hari sebelum ia melahirkan, maka 25% dari neonatus yang dilahirkan akan

memperlihatkan gejala varicella kongenital pada waktu dilahirkan sampai berumur 5 hari.

Biasanya varicella yang timbul berlangsung ringan dan tidak mengakibatkan kematian.

Sedangkan bila seorang wanita hamil mendapat varicella dalam waktu 4-5 hari sebelum

melahirkan, maka neonatusnya akan memperlihatkan gejala varicella kongenital pada umur 5-10

hari. Disini perjalanan penyakit varicella sering berat dan menyebabkan kematian sebesar 25-

30%. Mungkin ini ada hubungannya dengan kurun waktu fetus berkontak dengan varicella dan

dialirkannya antibody itu melalui plasenta kepada fetus.4

2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran histopatologi yaitu vesikula terdapat dalam epidermis, terbentuk akibat

‘degenerasi balon’, sangat sukar dibedakan dari kelainan pada herpes zoster dan herpes

simpleks.5,6

Lesi pada varicella dan herpes zoster tidak dapat dibedakan secara histopatologi. Pada

pemeriksaan menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan

inklusi intranuklear yang asidofilik.9

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan

hapus yang diwarnai, dimana bahan pemeriksaan diambil dari kerokan dari dasar vesikel yang

muncul lebih awal, kemudian diletakkan di atas object glass, dan difiksasi dengan ethanol atau

10

methanol, dan diwarnai dengan pewarnaan hematoxylin-eosin, Giemsa, Papanicolaou, atau

pewarnaan Paragon. Hasilnya akan didapati sel datia berinti banyak.1,9

Gambar 6.1 Sel raksasa berinti banyak

Sumber : Straus, Stephen E. Oxman, Michael N. Schmader, Kenneth E. Varicella. In:

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine; seventh edition, vol 1 and 2. 2008. P.1885-

1895.

Di samping itu Varicella zoster virus (VZV) polymerase chain reaction (PCR) adalah

metode pilihan untuk diagnosis varicella. VZV juga dapat diisolasi dari kultur jaringan,

meskipun kurang sensitif dan membutuhkan beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya. Bahan

yang paling sering digunakan adalah isolasi dari cairan vesikuler. VZV PCR adalah metode

pilihan untuk diagnosis klinis yang cepat. Real-time PCR metode tersedia secara luas dan

merupakan metode yang paling sensitif dan spesifik dari tes yang tersedia. Hasil tersedia dalam

beberapa jam. Jika real-time PCR tidak tersedia, antibodi langsung metode (DFA) neon dapat

digunakan, meskipun kurang sensitif dibanding PCR dan membutuhkan pengambilan spesimen

yang lebih teliti.5,9

Berbagai tes serologi untuk antibodi terhadap varicella tersedia secara komersial

termasuk uji aglutinasi lateks (LA) dan sejumlah enzyme-linked immunosorbent tes (ELISA).

Saat ini tersedia metode ELISA, dan ternyata tidak cukup sensitif untuk mampu mendeteksi

serokonversi terhadap vaksin, tetapi cukup kuat untuk mendeteksi orang yang memiliki

kerentanan terhadap VZV. ELISA sensitif dan spesifik, sederhana untuk melakukan, dan banyak

11

tersedia secara komersial. Di samping itu LA juga tersedia secara sensitif, sederhana, dan cepat

untuk dilakukan. LA agak lebih sensitif dibandingkan ELISA komersial, meskipun dapat

menghasilkan hasil yang positif palsu, dan dapat menyebabkan kegagalan untuk

mengidentifikasi orang-orang yang tidak terbukti memiliki imunitas terhadap varicella. Dimana

salah satu dari tes ini akan berguna untuk skrining kekebalan terhadap varicella.5,12

2.7. DIAGNOSIS

Varicella biasanya mudah didiagnosa berdasarkan gambaran klinis yaitu penampilan dan

perubahan pada karakteristik dari ruam yang timbul, terutama apabila ada riwayat terpapar

varicella 2-3 minggu sebelumnya.9

Varicella khas ditandai dengan erupsi papulovesikuler setelah fase prodromal ringan atau

bahkan tanpa fase prodromal, dengan disertai panas dan gejala konstitusi ringan. Gambaran lesi

bergelombang, polimorfi dengan penyebaran sentrifugal. Sering ditemukan lesi pada membrane

mukosa. Penularannya berlangsung cepat.2

Diagnosis laboratorik sama seperti pada herpes zoster yaitu dengan pemeriksaan sediaan

hapus secara Tzanck (deteksi sel raksasa dengan banyak nucleus/inti), pemeriksaan mikroskop

electron cairan vesikel (deteksi virus secara langsung) dan material biopsi (kultur), dan tes

serologik (meningkatnya titer).2,3

2.8. PENATALAKSANAAN

Tidak ada terapi spesifik terhadap varicella. Pengobatan bersifat simptomatik dengan

antipiretik dan analgesik. Untuk panasnya dapat diberikan asetosal atau antipiretik lain seperti

asetaminofen dan metampiron. Untuk menghilangkan rasa gatal dapat diberikan antihistamin

oral atau sedative. Topikal diberikan bedak yang ditambah zat anti gatal (mentol, kamfora)

seperti bedak salisilat 1-2% atau lotio kalamin untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini

serta menghilangkan rasa gatal. Jika timbul infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika berupa

salep dan oral. Dapat pula diberikan obat antivirus. VZIG (varicella zoster immunoglobuline)

dapat mencegah atau meringankan varicella, diberikan intramuscular dalam 4 hari setelah

terpajan. Yang penting pada penyakit virus, umumnya adalah istirahat / tirah baring. 1,2,4

Pengobatan secara sistemik dapat dengan memberikan antivirus. Beberapa analog

nukleosida seperti acyclovir, famciclovir, valacyclovir, dan brivudin, dan analog pyrophosphate

foskarnet terbukti efektif untuk mengobati infeksi VZV. Acyclovir adalah suatu analog guanosin

12

yang secara selektif difosforilasi oleh timidin kinase VZV sehingga terkonsentrasi pada sel yang

terinfeksi. Enzim-enzim selular kemudian mengubah acyclovir monofosfat menjadi trifosfat

yang mengganggu sintesis DNA virus dengan menghambat DNA polimerase virus. VZV kira-

kira sepuluh kali lipat kurang sensitif terhadap acyclovir dibandingkan HSV.9

Valacyclovir dan famcyclovir, merupakan prodrug dari acyclovir yang mempunyai

bioavaibilitas oral lebih baik daripada acyclovir sehingga kadar dalam darah lebih tinggi dan

frekuensi pemberian obat berkurang.9

Anti virus pada anak dengan pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir

(dalam 24 jam setelah timbul ruam) pada anak imunokompeten berusia 2-12 tahun dengan dosis

4 x 20 mg/kgBB/hari selama 7 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang

baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan

placebo. Tetapi apabila pengobatan dimulai lebih dari 24 jam setelah timbulnya ruam cenderung

tidak efektif lagi. Hal ini disebabkan karena varicella merupakan infeksi yang relatif ringan pada

anak-anak dan manfaat klinis dari terapi tidak terlalu bagus, sehingga tidak memerlukan

pengobatan acyclovir secara rutin. Namun pada keadaan dimana harga obat tidak menjadi

masalah, dan kalau pengobatan bisa dimulai pada waktu yang menguntungkan (dalam 24 jam

setelah timbul ruam), dan ada kebutuhan untuk mempercepat penyembuhan sehingga orang tua

pasien dapat kembali bekerja, maka obat antivirus dapat diberikan.6,9

Pada remaja dan dewasa, pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir dengan

dosis 5 x 800 mg selama 7 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang

baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan

placebo.9

Secara acak, pemberian placebo dan acyclovir oral yang terkontrol pada orang dewasa

muda yang sehat dengan varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 24 jam

setelah timbulnya ruam) dengan acyclovir oral (5x800 mg selama 7 hari) secara signifikan

mengurangi terbentuknya lesi yang baru, mengurangi luasnya lesi yang terbentuk, dan

menurunkan gejala dan demam. Dengan demikian, pengobatan rutin dari varicella pada orang

dewasa tampaknya masuk akal. Meskipun tidak diuji, ada kemungkinan bahwa famciclovir, yang

diberikan dengan dosis 200 mg per oral setiap 8 jam, atau valacyclovir dengan dosis 1000 mg

13

per oral setiap 8 jam mudah dan tepat sebagai pengganti acyclovir pada remaja normal dan

dewasa.

Percobaan terkontrol yang dilakukan pada orang dewasa imunokompeten dengan

pneumonia varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 36 jam dari rumah

sakit) dengan acyclovir intravena (10mg/kgBB setiap 8 jam) dapat mengurangi demam dan

takipnea dan meningkatkan oksigenasi. Komplikasi serius lainnya dari varicella pada orang yang

imunokompeten, seperti ensefalitis, meningoencephalitis, myelitis, dan komplikasi okular,

sebaiknya diobati dengan acyclovir intravena.9

Percobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan varicela menunjukkan

bahwa pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan insiden komplikasi yang mengancam

kehidupan visceral ketika pengobatan dimulai dalam waktu 72 jam dari mulai timbulnya ruam.

Acyclovir intravena menjadi standar perawatan untuk varicella pada pasien yang disertai dengan

imunodefisiensi substansial. Meskipun pemberian terapi oral dengan famciclovir atau

valacyclovir mungkin cukup untuk pasien dengan derajat ringan gangguan kekebalan tubuh,

tetapi tidak ada uji klinis terkontrol yang menunjukkan secara pasti. Pada penyakit berat atau

wanita hamil dapat diberikan acyclovir IV 10mg/kgBB tiap 8 jam selama 7 hari.6,9

Asiklovir adalah turunan guanosin. Virus herpes mengandung timidin kinase yang dapat

menambah fosfat baru pada guanosin dan deoksiguanosin. Senyawa ini akan menfosforilasikan

aasiklovir 30-100 kali lebih cepat daripada kinase sel inang. Produknya setelah fosforilasi

menjadi asikloguanosin trifosfat yang menghambat herpes DNA polymerase 10-30 kali lebih

kuat dari pada polymerase sel inang. Asiklovir, suatu analog guanosin yang tidak mempunyai

gugus glukosa, mengalami monofosforilasi dalam sel oleh enzim yang di kode hervers virus,

timidin kinase. Karena itu, sel-sel yang di infeksi virus sangat rentan. Asiklovir adalah suatu

prodrug yang baru memiliki efek antivirus setelah dimetabolisme menjadi asiklovir

trifosfat. Asiklovir bekerja pada DNA Polimerase virus, seperti DNA polymerase virus herpes.

Sebelum dapat menghambat sintesis DNA virus, asiklovir harus mengalami fosforilasi intra

seluler dalam tiga tahap untuk menjadi bentuk trifosfat. Fosforilasi pertama dikatalisis oleh

timidin kinase virus, proses selanjutnya berlangsung dalam sel yang terinfeksi virus. Langkah

yang penting dari proses ini adalah pembentukan asiklovir monofosfat yang dikatalisis oleh

timidin kinase pada sel hospes yang terinfeksi oleh virus hospes atau vericella zoster atau oleh

14

fosfotransferase yang dihasilkan oleh sitomeganovirus. Kemudian enzim seluler menambahkan

gugus fosfat untuk membentuk asiklovir difosfat dan asiklovir trifosfat. Asiklovir trifosfat

menghambat sintesis DNA virus dengan cara berkompetensi dengan 2’-deoksiguanosi trifosfat

sebagai substrat DNA polymerase virus dan masuk ke dalam DNA virus yang menyebabkan

terminasi rantai DNA yang premature. Jika asiklovir (dan bukan 2’-deoksiguanosi trifosfat) yang

masuk ketahap replikasi DNA virus, sintesis berhenti. Inkorporasi asiklovir monofosfat ke DNA

virus bersifat irreversible karena enzim eksonuklease tidak dapat memperbaikinya. Pada proses

ini, DNA polymerase virus menjadi inaktif. Timidin kinase yang sudah berubah atau berkurang

dan polymerase DNA telah ditemukan dalam beberapa strain virus yang resisten. Resistensi

terhadap asiklovir disebabkan oleh mutasi pada gen timidin kinase virus atau pada gen DNA

polymerase. Pemberian obat bisa secara intravena, oral atau topical. Efek samping tergantung

pada cara pemberian. Misalnya, iritasi local dapat terjadi dari pemberian topical, sakit kepala,

diare, mual, dan muntah merupakan hasil pemberian oral, gangguan fungsi ginjal dapat timbul

pada dosis tinggi atau pasien dehidrasi yang menerima obat secara intravena.

Efek farmakologis asiklovir tergantung pada perubahannya menjadi metabolit aktif oleh

enzim timidinkinase didalam Herpes simplek.

Mekanisme kerja asiklovir yaitu:

Asiklovir

↓ Timidinkinase (Herpes simplek)

Monofosfat

↓ Fosforilasi oleh enzim pejamu

Asikloguanosin 3P

↓

Menghambat: – Polimerase DNA virus

– Sintesis DNA virus

Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA melalui dua mekanisme: menghambat

deoxyGTP secara kompetitif untuk selanjutnya bereaksi lebih lanjut oleh polymerase DNA,

dengan cara mengikat diri pada cetakan DNA membentuk kompleks yang tidak mudah lepas,

dan memutus pembentukan rantai DNA virus.

15

2.9. PENCEGAHAN

Pencegahan dengan melakukan vaksinasi. Vaksin dapat diberikan aktif ataupun pasif.

Aktif dilakukan dengan memberikan vaksin varicella berasal dari jalur yang telah dilemahkan

(live attenuated). Pasif dilakukan dengan memberikan zoster imuno globulin (ZIG) dari zoster

imun plasma (ZIP).4

Vaksin pasif dengan memberikan ZIG. ZIG ialah suatu globulin-gama dengan titer

antibodi yang tinggi dan yang didapatkan dari penderita yang telah sembuh dari infeksi herpes

zoster. Pemberian ZIG sebanyak 5ml dalam 72 jam setelah kontak dengan penderita varicella

dapat mencegah penyakit ini pada anak sehat, tapi pada anak dengan defisiensi imunologis,

leukemia atau penyakit keganasan lainnya, pemberian ZIG tidak menyebabkan pencegahan yang

sempurna. Lagi pula diperlukan ZIG dengan titer yang tinggi dan dalam jumlah yang lebih

besar.4

ZIP adalah plasma yang berasal dari penderita yang baru sembuh dari herpes zoster dan

diberikan secara intravena sebanyak 3-14,3 ml/kgBB. Pemberian ZIP dalam 1-7 hari setelah

kontak dengan penderita varicella pada anak dengan defisiensi imunologis, leukemia atau

penyakit keganasan lainnya mengakibatkan menurunnya insidens varicella dan merubah

perjalanan penyakit varicella menjadi ringan dan dapat mencegah varicella untuk kedua kalinya.

Pemberian globulin-gama akan menyebabkan perjalanan varicella jadi ringan tapi tidak

mencegah timbulnya varicella. Dianjurkan untuk memberikan globulin-gama kepada bayi yang

dilahirkan dalam waktu 4 hari setelah ibunya memperlihatkan tanda-tanda varicella. Ini dapat

dilaksanakan pada jam-jam pertama kehidupan bayi tersebut.4,5

Vaksin aktif dianjurkan agar vaksin varicella ini hanya diberikan kepada penderita

leukemia, penderita penyakit keganasa lainnya dan penderita dengan defisiensi imunologis untuk

mencegah komplikasi dan kematian bila kemudian terinfeksi oleh varicella. Pada anak sehat

sebaiknya vaksinasi varicella ini jangan diberikan karena bila anak tersebut terkena penyakit ini,

perjalanan penyakitnya ringan, lagi pula semua virus herpes dapat menyebabkan suatu penyakit

laten dan akibatnya baru nyata beberapa dasawarsa setelah vaksin itu diberikan. Angka

serokonversi mencapai 97-99%. Diberikan pada yang berumur 12 bulan atau lebih. Lama

proteksi belum diketahui pasti, meskipun demikian vaksinasi ulangan dapat diberikan setelah 4-6

tahun.1,4,5

16

Pemberiannya secara subkutan 0,5 ml pada yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun. Pada

usia di atas 12 tahun juga diberikan 0,5 ml, setelah 4-8 minggu diulangi dengan dosis yang

sama. Bila terpajannya baru kurang dari 3 hari perlindungan vaksin yang diberikan masih terjadi,

karena masa inkubasinya antara 7-21 hari. Sedangkan antibody yang cukup sudah timbul antara

3-6 hari setelah vaksinasi.1

Karakteristik vaksin varicella (Varivax, Merck) merupakan vaksin virus hidup yang

dilemahkan, yang berasal dari strain Oka VZV. Virus vaksin diisolasi oleh Takahashi pada awal

tahun 1970 dari cairan vesikular yang berasal dari anak sehat dengan penyakit varicella. Vaksin

varicella ini dilisensikan untuk penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988. Vaksin

ini diijinkan di Amerika Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih

tua.9,12

Pencegahan dapat dengan mencegah infeksi sekunder misalnya seperti kuku digunting

agar pendek, mengganti pakaian dan alas tempat tidur sesering mungkin.4

2.10. KOMPLIKASI

Komplikasi pada anak-anak umumnya jarang terjadi. Komplikasi lebih sering terjadi

pada orang dewasa, berupa ensefalitis, pneumonia, glomerulonephritis, karditis, hepatitis,

keratitis, konjungtivitis, otitis, arteritis, dan kelainan darah (beberapa macam purpura).1,2

Pada anak sehat, varicella merupakan penyakit ringan dan jarang disertai komplikasi.

Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2/100.000 kasus, namun pada neonates

dapat mencapai hingga 30%. Komplikasi tersering umumnya disebabkan oleh infeksi sekunder

bakterial pada lesi kulit, yang biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus atau Streptokokus

beta hemolitikus grup A, sehingga terjadi impetigo, furunkel, selulitis, atau erisipelas, tetapi

jarang terjadi gangren. Infeksi fokal tersebut sering menyebabkan jaringan parut, tetapi jarang

terjadi sepsis yang disertai infeksi metastase ke organ yang lainnya. Vesikel dapat menjadi bula

bila terinfeksi stafilokokus yang menghasilkan toksin eksfoliatif.9,14

Pneumonia varicella hanya terdapat sebanyak 0,8% pada anak, biasanya disebabkan oleh

infeksi sekunder dan dapat sembuh sempurna. Pneumonia varicella jarang didapatkan pada anak

dengan system imunologis normal, sedangkan pada anak dengan defisiensi imunologis atau pada

orang dewasa tidak jarang ditemukan.4

17

Pada orang dewasa demam dan gejala konstitusi biasanya lebih berat dan berlangsung

lebih lama, ruam varicella lebih luas, dan komplikasi lebih sering terjadi. Pneumonia varicella

primer merupakan komplikasi tersering pada orang dewasa. Pada beberapa pasien gejalanya

asimpomatis, tetapi yang lainnya dapat berkembang mengenai sistem pernafasan dimana

gejalanya dapat lebih parah seperti batuk, dyspnea, tachypnea, demam tinggi, nyeri dada

pleuritis, sianosis, dan batuk darah yang biasanya timbul dalam 1-6 hari sesudah timbulnya

ruam.9,14

Morbiditas dan mortalitas pada varicella secara nyata meningkat pada pasien dengan

defisiensi imun. Pada pasien ini replikasi virus yang terus-menerus dan menyebar luas

mengakibatkan terjadinya viremia yang berkepanjangan, dimana mengakibatkan ruam yang

semakin luas, jangka waktu yang lebih lama dalam pembentukan vesikel baru, dan penyebaran

visceral klinis yang signifikan. Pada pasien dengan defisiensi imun dan diterapi dengan

kortikosteroid mungkin dapat berkembang menjadi pneumonia, hepatitis, encephalitis, dan

komplikasi berupa perdarahan, dimana derajat keparahan dimulai dari purpura yang ringan

hingga parah dan seringkali mengakibatkan purpura yang fulminan dan varicella malignansi.9,14

Juga mungkin didapatkan komplikasi pada susunan saraf seperti ensefalitis, ataksia,

nistagmus, tremor, myelitis transversa akut, kelumpuhan saraf muka, neuromielitis optika atau

penyakit Devic dengan kebutaan sementara, sindroma hipotalamus yang disertai dengan obesitas

dan panas badan yang berulang-ulang. Penderita varicella dengan komplikasi ensefalitis setelah

sembuh dapat meninggalkan gejala sisa seperti kejang, retardasi mental dan kelainan tingkah

laku.4

Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis, gastritis dan lesi

ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis Henoch-Schonlein, neuritis, keratitis, dan

iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi infeksi VZV melalui parenkim

secara langsung dan endovascular, atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-antibodi

kompleks, tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus.9,12

2.11. PROGNOSIS

Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene memberi prognosis yang baik

dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit.1,2

18

BAB III. KESIMPULAN

Varicella merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit

dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di

bagian sentral tubuh.

Masa inkubasi antara 14 sampai 16 hari setelah paparan, dengan kisaran 10 sampai 21

hari. Biasanya diawali dengan gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise,

dan nyeri kepala, kemudian disusul dengan timbulnya papula eritematosa yang dalam beberapa

jam berubah menjadi vesikel. Dimana vesikel akan berkembang menjadi, pustul, dan kemudian

menjadi krusta.

Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke

muka dan ektremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran nafas bagian

atas.

Pada anak-anak jarang memberi komplikasi, sementara pada orang dewasa komplikasi

yang tersering timbul adalah pneumonia. Dan pada pasien yang disertai dengan defisiensi imun

memberikan komplikasi yang lebih berat.

Untuk membantu diagnosa dapat dilakukan percobaan Tzanck yang diambil dari kerokan

dasar vesikel dan didapatkan sel datia yang berinti banyak.

Untuk pengobatan dapat diberikan antivirus, dimana dosis oral yang diberikan pada anak

yaitu 4x20mg/kgBB selama lima hari. Sementara dosis yang diberikan pada orang dewasa 5x800

mg selama tujuh hari. Disamping itu dapat pula diberikan antipiretik, dan analgesik, serta bedak

yang ditambah zat anti gatal untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini, dan mengurangi rasa

gatal.

Pencegahan dapat dilakukan dengan vaksin varicella yang berasal dari galur yang

dilemahkan. Diberikan pada anak umur 12 bulan atau lebih, dan diberikan vaksin ulangan 4-6

tahun kemudian. Sementara pada anak yang berusia 12 tahun dosis ulangan diberikan 4-8

minggu setelah dosis pertama. Pemberian vaksin ini dilakukan secara subkutan dengan dosis 0,5

ml.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi, dkk. Varisela. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin; edisi Keenam.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011. H.115-116.

2. Harahap Marwali. Varisela. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates; 2000.

H.94-96.

3. Rassner, Steinert. Penyakit virus varisela-zoster. Dalam: Buku Ajar dan Atlas

Dermatologi; edisi 4. Jakarta: EGC; 1995. H.44-45.

4. Hassan Rusepno, Alatas Husein. Varisela (cacar air,”chicken pox”). Dalam: Buku Ajar

Ilmu Kesehatan Anak, jilid 2. Jakarta: INFOMEDIKA; 2007. P.637-640.

5. White David, Fenner Frank. Varicella-zoster virus. In: Medical Virology; Fourth Edition.

United Kingdom: Academic Press; 1994. P.330-334.

6. Siregar RS. Varisela. Dalam: Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit; edisi 2. Jakarta:

EGC; 2004. H. 88-84.

7. Lichenstein R. 2002 Oct 21. Pediatrics: Chicken vox or varicella. (serial on the internet).

2013 (cited 2013 Jun 16):(about 4p). Available from: http:// www.emedicine.com .

8. Anonymous. Varicella zoster virus (VZV). (homepage on the internet). 2013 (cited 2013

Jun 14):(about 8p). Available from:

http://www.bio-rad.com/prd/de/DE/CDG/PDP/LRLEAK15/Varicella-Zoster-Virus-

(VZV).

9. Straus, Stephen E. Oxman, Michael N. Schmader, Kenneth E. Varicella. In: Fitzpatrick’s

Dermatology in General Medicine; seventh edition, vol 1 and 2. 2008. P.1885-1895.

10. Anonymous. Varicella zoster virus infection face pictures. (homepage on the internet).

2013 (cited 2013 Jun 15):(about 9p). Available from:

http://www.emedicinehealth.com/image-gallery/varicella-zoster_viru/images.htm.

11. Anonymous. Varicella zoster virus-chicken pox. (serial on the internet). 2013 (cited 2013

Jun 15):(about 9p). Available from: http://health.howstuff

works.com/skin-care/problems/medical/htm.

12. Anonymous. Varicella. (homepage on the internet). 2013 (cited 2013 Jun 14):(about 8p).

Available from: www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook.

20

13. Anonymous. 2009. Varicella (chickenpox). (homepage on the internet). 2013 (cited 2013

Jun 17):(about 6p). Available from: http://www.ncirs.edu.au/ immunisation/fact-sheets .

14. Soedarmo Sarmono S.P, dkk. Varisela. Dalam: Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis; edisi

kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2002. H. 134-142.

15. Schmid, D.S. & Jumaan, A.O. 2010. Impact of Varicella vaccine on Varicella zoster

virus dynamics. Clin. Microbiol Rev. Vol 23, No.1.

21