refarat jiwa harlan

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

I. PENDAHULUAN

Gangguan afektif bipolar merupakan gangguan yang tersifat oleh episode

berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat

aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energy dan aktivitas ( mania atau hipomania), dan pada waktu lain

berupa penurunan afek di sertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi)(1).

Pada gangguan bipolar yang khas biasanya ada penyembuhan sempurna antar

episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2

minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-

rata sekitar 6 bulan ) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia

lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang

penuh stress atau trauma mental lain ( adanya stress tidak esensial untuk penegakan

diagnosis)(1).

Gangguan bipolar merupakan penyakit yang serius yang bersifat kronik dan

membutuhkan monitoring yang lama dari seorang psikiatri.Penggunaan obat-obat

yang bersifat mood stabilisator seperti lithium, asam valproat, anti psikotik generasi

kedua, karbamazepin, dan lamotrigin dapat bersifat efektif dalam pengobatan pasien

bipolar dengan episode akut dan dapat bersifat sebagai profilaksis untuk episode

berikutnya(1).

II. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi Gangguan Bipolar (GB) I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II

berkisar antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara 2,6%-

7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8%.(2) Prevalensi angka harapan hidup pasien dengan gangguan bipolar I (depresi dan

mania) sekitar 0,8% pada populasi orang dewasa dengan range 0,4% dan 1,6%.

1

Gangguan bipolar II (depresi dan hipomania) memilki angka harapan hidupsekitar

0,5% dari populasi orang dewasa. gangguan bipolar II lebih sering terjadi pada

wanita. Sementara gangguan bipolar I biasanya terdistribusi secara merata antara

wanita dan pria (3).

III. ETIOLOGI

Sampai saat ini, penyebab utama dari gangguan bipolar masih belum jelas

diketahui. Namun, dari beberapa hasil penelitian,ada beberapa faktor resiko yang

dapat memicu terjadinya gangguan bipolar diantaranya sebagai berikut :

1. Genetik

Anak-anak dengan orang tua atau saudara yang memiliki gangguan

bipolarmemilki kecenderungan 4-6 kali lebih mungkin untuk menderita

gangguan bipolar, dibandingkan dengan anak yang tidak memiliki riwayat

keluarga dengan gangguan bipolar.(4)

2. Kerentanana psikologis(psychological vulnerability).

Kepribadian dan cara seseorang menghadapi masalah hidup kemungkinan

juga berperanan dalam mendorong munculnya gangguan bipolar.(5)

3. Lingkungan yang menekan (stressful) dan kejadian dalam hidup (live events).

Riwayat pelecehan, pengalaman hidup yang menekan.(5)

4. Gangguan neurotransmitter di otak. (5)

5. Gangguan keseimbangan hormonal. (5)

6. Faktor biologis.

Ada beberapa perubahan kimia di otak yang diduga terkait dengan gangguan

bipolar.Hal ini menunjukkan adanya faktor biologis dalam masalah gangguan

bipolar. (5)

Beberapa kondisi kesehatan yang biasanya menyertai gangguan jiwa bipolar (5).

Pada seseorang yang menderita gangguan jiwa bipolar, sebelum mendapat

diagnosa atau beberapa saat setelah didiagnosa, sering ditemukan beberapa

2

penyakit lain. Kondisi tersebut perlu didiagnosa dan diobati karena dapat

memperburuk gangguan bipolar. Beberapa kondisi tersebut adalah:

• Anxiety disorder, gangguan kecemasan termasuk didalamnya post traumatic

stress disorder (PTSD).

• Attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD), Gangguan hiperaktivitas dan

kurang atensi/ perhatian, ADHD mempunyai gejala yang tumpang tindih

(overlap) dengan gangguan bipolar. Oleh karena itu, gangguan bipolar sering

sulit dibedakan dari ADHD.Gangguan ADHD sering keliru didiagnosa

gangguan bipolar, atau sebaliknya.Bahkan kadang seseorang didiagnosa dengan

2 penyakit sekaligus.

• Kecanduan obat bius. Banyak penderita gangguan bipolar juga kecanduan

rokok, alkohol atau obat obatan. Obat obatan atau alkohol seperti dapat

meringankan gejala bipolar, namun sebenarnya akan dapat memicu,

memperparah atau memperlama depresi atau mania.

• Gangguan kesehatan fisik. Penderita gangguan jiwa bipolar sering menderita

sakit jantung, kelenjar gondok atau kegemukan.

IV. MANIFESTASI KLINIK

Di bawah ini adalah jenis-jenis GB sesuai dengan kriteria diagnostic yang terera

dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision

(DSM-IV TR)(6)(7)

Episode manik(6)(7) :

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood

yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih

gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

- Grandiositas atau percaya diri berlebihan

- Berkurangnya kebutuhan tidur

- Cepat dan banyaknya pembicaraan

3

- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

- Perhatian mudah teralih

- Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

- Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)

- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang

matang).

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitan, gambaran psikotik,

hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi

sosial dan pekerjaan.

Episode depresi mayor(7) :

Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simtom/tanda yaitu:

- Mooddepresif atau hilangnya minat atau rasa senang

- Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

- Sulit atau banyak tidur

- Agitasi atau retardasi psikomotor

- Fatig atau berkurangnya tenaga

- Menurunnya harga diri

- Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi

- Pesimis

- Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa renacana) atau

tindakan bunuh diri.

Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi

personal, sosial, atau pekerjaan.

Episode Campuran(6)(7)

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang

terjadi secara bersamaan.Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),

iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,

4

insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-

kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan

untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan

mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.

Episode Hipomanik(6)(7)

Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan

mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila

mood iritabel) yaitu:

- Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

- Berkurangnya kebutuhan tidur

- Meningkatnya pembicaraan

- Lompat gagasan atau pikiran berlomba

- Perhatin mudah teralih

- Meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor

- Pikiran menjadi lebih tajam

- Daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau

pembicaran aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi

personal, sosial, dan pekerjaan.Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali

oleh keluarga.

Siklus Cepat

Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi,

hipomania atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang

mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan

interpersonal atau pekerjaan(7).

5

Siklus Ultra Cepat

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam

beberapa hari.Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia

dan sangat sulit diatasi. (7)

Simtom Psikotik

Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling

sering yaitu:

- Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

- Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham

nihilistik terjadi pada episode depresi.Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi

dengan mood. Pasien dengan GB sering didiagnosis sebagai skizofrenia(7)

V. PSIKODINAMIKA GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Menurut pangangan psikodinamika, gangguan bipolar mewakili dominasi yang

berubah-ubah dari keperibadian individu antara ego dan superego. Dalam fase

depresi, superego adalah dominan, memproduksi kesadaran yang berlebihan atas

kesalahan-kesalahan, dan membanjiri individu dengan perasaan bersalah dan

ketidakberhargaan. Setelah beberapa waktu, ego muncul kembali dan mengambil alih

supermasi, memproduksi perasaan girang dan self-confidence yang menandai fase

manik. Ekshibisi ego yang berlebihan nantinya akan memicu kembalinya rasa

bersalah, sekali lagi menenggelamkan individu kedalam depresi ( Nevid, Rethus &

Greene, 2003).

Genetik

Gangguan bipolar besar kemungkinannya merupakan sebuah penyakit

keturunan (gershon et al. 1982, dalam El-Mallakh & Ghaemi, 2006). Beberapa

penelitian menunjukkan apabila saudara kandung menderita gangguan bipolar maka

6

5%-10% saudara yang lain memderita gangguan yang sama, apabila saudara kembar

dengan satu zigot kemungkinan bertambah besar menjadi 47%-70% (Craddock &

Jones, 1999, El-Mallakh & ghaemi, 2006).

Pengaruh lingkungan

Miklowitz (2002) mengatakan bahwa lingkungan dapat menjadi salah satu faktor

penyebab timbulnya gangguan bipolar. Salah satu lingkungan yang berpotensi

menyebabkan gangguan adalah perubahan hidup besar yang dialami seseorang.

Sebuah penelitiaan menunjukkan bahwa peristiwa hidup seperti menikah, mempunyai

anak, mendapat atau kehilangan pekerjaan, kehilangan orang yang mencintai dapat

menjadi pemicu munculnya gangguan bipolar (johnson & Robert, 1995 dalam

Miklowitz, 2002). Konflik dengan significant other juga beberapa memunculkan

gangguan bipolar. Dari sebuah penelitian diperoleh hasil bahwa konflik di antara

keluarga dapat memicu munculnya perilaku manik atau depresi (O’Connell et al.,

1991; Priebe et al., 1989; Honig et al., 1997 dalam Miklowoitz, 2002). Significant

other pun tidak hanya keluarga, namun termasuk di dalamnya kekasih, teman, atau

atasan di kantor (Miklowitz, 2002).

VI. DIAGNOSIS (7)

Gangguaan suasana perasaan (mood afektif)

F30 Episode manik

F30.0 Hipomania

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

F30.2 Mania dengan gejala psikotik

F30.3 Episode manik lainnya

F30.4 Episode manik YTT

F31 Gangguan Afek bipolar

7

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada

waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan

aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek

disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa

biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya

mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,

episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)

meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua

macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress

atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan

diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30)

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik ,

depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik (F30.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

8

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif atau campuran) di masa lampau

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan

(F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau

campuran di masa lampau

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

tanpa gejala psikotik (F32.2); dan


campuran di masa lampau

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3);dan


campuran dimasa lampau

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan

depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala

9

mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa

terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-

kurangnya 2 minggu); dan


campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan

terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif

hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-

kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau

campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

Gangguan Mood Bipolar I

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal(7)

Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode

depresi mayor sebelumnya.

Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,

gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung atau kondisi medik

umum

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

10

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat Ini(7)

Saat ini dalam episode manik

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran

Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang

tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan

gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum



lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini(7)

Saat ini dalam episode campuran

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau

campuran

Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan

waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum



lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini(7)

Saat ini dalam episode hipomanik

11

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran


atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,


diklasifikasikan.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini(7)

Saat ini dalam episode depresi mayor


campuran


skizoafektif dan tidak

bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau

dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum



lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini(7)

Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,

campuran, atau episode depresi.


campuran

12


skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform,


diklasifikasikan di tempat lain.


atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi

penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar II(7)

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu

episode hipomanik

Gangguan Siklotimia(7)

Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala –

gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejaladepresi yang

tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor.Untuk anak-anak dan

remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-

gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama

dua tahun gangguan tersebut

Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan

manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat

dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia

dapat ditegakkan)

Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih

dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,atau dengan gangguan

psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

13

Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum

Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik

cukupbermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau

aspek fungsi penting lainnya.

VII. PENATALAKSANAAN

Obat-obat yang biasa digunakan dalam penanganan gangguan bipolar antara lain

sebagai berikut :

Stabilisator Mood

Litium

Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Ia

lebih superiorbila dibandingkan dengan plasebo.Litium merupakan agen stabilisator

mood paling efektif pada pasien dengan gangguan bipolar dan merupakan gold

standard dalam satabilisasi mood dan merupakan pilihan terapi lini pertama pada

pasien dengan gangguan bipolar.(8

Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan dalam

bentuk utuhhanya melalui ginjal(7).

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai

terapirumatan GB (7)

Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi

dosis hinggamencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan

terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.Dosis untuk mengatasi

keadaan akut lebih tinggi biladibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk

terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L,

14

tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejalatoksisitas litium dapat terjadi

bila dosis >1,5 mEq/L(7).

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahanberat badan, dan penumpulan kognitif. Litium juga memilki efek

samping terhadap gangguan perhatian,gangguan pada memori jangka pendek dan

gangguan pada kemampuan psikomotor.(8) Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati

dapat pulaterjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat

ireversibel.Akibat intoksikasi litium,defisit neurologi permanen dapat terjadi

misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguanpergerakan.Untuk mengatasi

intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.Litium dapat merusak tubulus

ginjal.Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasilitium, polifarmasi dan adanya

penyakit fisik lainnya.Pasien yang mengonsumsi litium dapatmengalami poliuri.Oleh

karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air. (7)

Pemeriksaan Laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi

tiroid, harusdiperiksa terlebih dahulu.Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun,

pemeriksaan EKG harusdilakukan.Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan

fungsi tiroid dalam enam bulanpertama.Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid

diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bilaada indikasi. (7)

Wanita Hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi

janin.Kejadiannyameningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih

dini.Wanita dengan GB yangderajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat

melanjutkan litium selama kehamilan bilaada indikasi secara klinis.Kadar litium

darahnya harus dipantau dengan seksama.PemeriksaanUSG untuk memantau janin,

harus dilakukan.Selama kehamilannya, wanita tersebut harusdisupervisi oleh ahli

kebidanan dan psikiater.Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadapjanin dan

efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.(7)

15

Valproat

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania.Valproat tersedia dalam bentuk:

1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antaraasam valproat dan sodium

valproat adalah sama(1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandungpartikel-partikel salut yang

dapat dimakan secarautuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekalisehari.

2. Preparat intravena

3. Preparat supositoria

Meskipun valproat memilki efek menstabilkan suasana hati, namun valproat

rentan terhadap efek negatif kognitif pada berbagai dimensi seperti kemampuan

belajar, memori, perhatian dan kecepatan motorik.Efek ini telah dikonfirmasi dalam

dua penelitian terbaru pada pasien dengan gangguan bipolar, dimana valproat

memiliki efek samping lebih banyak disbanding dengan obat antikonvulsan yang lain (8).

Farmakologi

Terikat dengan protein.Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.

Konsentrasipuncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam

sedangkan sodiumdivalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat

lebih cepat bila dibandingkandengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat

diminum bersamaan dengan makanan.Ikatan valproat dengan protein meningkat bila

diet mengandung rendah lemak dan menurun biladiet mengandung tinggi lemak(7).

Dosis

16

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum

berkisarantara 45 -125 чg/mL.Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat

dengan konsentrasiplasma <50 чg /mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-

20 mg/kg/hari atau 250 – 500mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai

konsentrasi serum 45- 125 чg /mL. Efeksamping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu

makan, dan penurunan leukosit serta trombositdapat terjadi bila konsentrasi serum

>100 чg /mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproate dalam plasma yang

dianjurkan adalah antara 75-100 чg /mL(7).

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi

rumatanGB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat,

GB pada anak danremaja, serta GB pada lanjut usia(7).

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik.Efek samping yang dapat terjadi, misalnya

anoreksia,mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim

transaminase, sedasi, dantremor.Efek samping ini sering terjadi pada awal

pengobatan dan bekurang dengan penurunandosis atau dengan berjalannya waktu.

Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi padapenggunaan asam valproat dan

valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodiumdivalproat(7).

Lamotrigin

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi.Ia menghambat

kanal Na+.Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamate(7).

Farmakokinetik

Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat.Ia dengan cepat melewati sawar otak

danmencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin

dieksresikan dalambentuk utuh(7).

Indikas i

17

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun

rumatan.Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat(7).

Dosis

Berkisar antara 50-200 mg/hari(7).

Efek Samping

Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk

kemerahandi kulit(7).

Antipsikotika Atipik

Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif

sebagai terapi linipertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah

olanzapin, risperidon,quetiapin, dan ripiprazol(7).

Risperidon

Risperidon adalah derivat benzisoksazol yang merupakan antipsikotika atipik

pertamayang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin(7).

Absorbsi

Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh

enzimhepar yaitu CYP 2D6(7).

Dosis

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet

dan cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat

dinaikkan hingga mencapaidosis 4 mg/hari.Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6

mg/hari.Risperidon injeksi jangkapanjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi

rumatan GB.Dosis yang dianjurkan untukorang dewasa atau orang tua adalah 25 mg

setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25mg, dosis dapat dinaikkan menjadi

37,5 mg - 50 mg per dua minggu(7).

Indikasi

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan(7)

Efek Samping

18

Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,

berkurangnya gairahseksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila

dibandingkan dengan padaplasebo.Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna

dengan reseptor kolinergikmuskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin,

dapat terlihat pada beberapa pasien dansifatnya hanya sementara. Peningkatan berat

badan dan prolaktin dapat pula terjadi padapemberian risperidon(7).

Olanzapin

Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas

terhadapdopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,

histamin 1(H1), dan 1-adrenergik(7).

Indikasi

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania

dancampuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB(7).

Dosis

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari(7).

Efek Samping

Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa

lama.Efekantikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak

menyebabkanpenghentian pengobatan.Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi

bila dibandingkandengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi

dengan melakukan psikoedukasi,misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan

fisik(7).

Quetiapin

Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai

antagonis 5-HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor

adrenergik α1 dan α2. Afinitasnyarendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi

terhadap serotonin 5-HT2A(7).

Dosis

19

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia

dalambentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan

300 mg, denganpemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR

dengan dosis 300 mg, satukali per hari(7).

Indikasi

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus

cepat, baikdalam keadaan akut maupun rumatan(7).

Efek Samping

Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik.Sedasi merupakan efek

samping yangsering dilaporkan.Efek samping ini berkurang dengan berjalannya

waktu.Perubahan dalamberat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak

menyebabkan penghentian pengobatan.Peningkatan berat badan lebih kecil bila

dibandingkan dengan antipsikotika tipik(7).

Aripiprazol

Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin(7).

Farmakologi

Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta

antagonis 5-HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas

sedang pada D4, 5-HT2c,5-HT7, α1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin

reuptake site (SERT), dan tidak terikatdengan reseptor muskarinik kolinergik(7).

Dosis

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis

efektifnyaper hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu

antara 10 - 15 mg dandiberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan

akatisia, dianjurkan untukmenurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa

dosis awal 5 mg dapat meningkatkantolerabilitas(7).

Indikasi

20

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.Ia

juga efektifuntuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan

pada GB I, episodedepresi(7).

Efek Samping

Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan

kejadianyang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang

mendapataripiprazol.Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara

bermakna dengan plasebo.Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat

mengganggu pasien sehingga seringmengakibatkan penghentian pengobatan.

Insomnia dapat pula ditemui.Tidak ada peningkatanberat badan dan diabetes melitus

pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadarprolaktin juga tidak

dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc(7).

Antidepresan

Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.Penggunaannya

harus dalamjangka pendek.Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi

hipomania atau mania.Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania,

antidepresan hendaklah dikombinasidengan stabilisator mood atau dengan

antipsikotika atipik(7).

Pengobatan Episode Manik Akut:

Ada dua komponen untuk manajemen farmakologis mania akut,yang pertama

adalah dimulainya dengan pemberian mood stabilizer (yaitu lithium, sodium

valproate, karbamazepine atau olanzapine). Komponen kedua adalah konkuren (atau

adjuvan) antipsikotik atau benzodiazepine (atau kombinasinya) - pada dasarnya

sebagai sarana menenangkan atau menenangkan pasien dengan mania sebagai

prosedur sementara sampai efek stabilizer suasana menjadi jelas(9).

Pengobatan Mania Dengan Episode Campuran:

21

Dari hasil penelitian telah menunjukan pada pasien mania dengan episode

campuran penggunaan valproate lebih efektif sebagai regimen pengobatan, sementara

penggunaan karbamazepin pada kasus ini kurang begitu efektif.Penggunaan litium

direkomendasikan apabila terjadi kegagalan terhadap penggunaan antikonvulsan.

Sementara olanzapine lebih efektif digunakan pada pasien-pasien yang memilki

gejala mania dan campuran(9).

22

Keterangan gambar :Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik

Pengobatan Gangguan Bipolar Episode Depresi Akut:

Penggunaan Mood stabilizer dalam hal ini lihtium sebagai lini pertama masih

menjadi rekomendasi para ilmuwan.Pada beberapa kasus jika terjadi kegagalan pada

penggunaan lhitium dapat digunakan lamotrigin atau valproate sebagai pengobatan

lini pertama.Lithium memilki onset yang lambat dan tidak seefektif penggunaan

23

lamotrigin.Sementara valproate juga direkomendasikan pada gangguan bipolar

dengan gejala siklus cepat. Sementara pada pengobatan lini kedua dapat

dipertimbangkan penggunaan quetiapin,divalproat dan selective serotonin reuptake

inhibitor (SSRI)(9).

24

Keterangan gambar :Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik, Olz = olanzapin, Que = quetiapin, Lamotrigin, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, Bup = bupropion

Pada hampir sebagian besar kasus, pasien-pasien dengan gangguan bipolar dapat

disertai perilaku penyalahgunaan minuman beralkohol.Pada keadaan-keadaan tertentu

seperti ini, dari beberapa penelitian merekomendasikan beberapa obat yang dapat

menurunkan angka penyalahgunaan alkohol pada penderita gangguan bipolar

diantaranya valproate, topiramat, naltrexone, dan aripripazole. Senyawa-senyawa

tersebut terbukti efektif dalam mengurangi penyalahgunaan alcohol pada pasien-

pasien dengan gangguan bipolar(10).

25

VIII. KESIMPULAN

Gangguan bipolar merupakan gangguan yang tersifat oleh episode berulang

(sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas

terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan

energy dan aktivitas ( mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan

afek di sertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).

Gangguan bipolar dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya faktor genetik,

kerentanan psikologis, lingkungan, gangguan neurotransmitter di otak, gangguan

kesimbangan hormonal, dan faktor biologis.

Penggunaan obat-obat yang bersifat mood stabilisator seperti lithium, asam

valproat, anti psikotik generasi kedua, karbamazepin, dan lamotrigin dapat bersifat

efektif dalam pengobatan pasien bipolar dengan episode akut dan dapat bersifat

sebagai profilaksis untuk episode berikutnya.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim Rusdi.2003.Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas PPDGJ-III.Nuh

Jaya:Jakarta.

2. Longo.2013. Harrison’s Manual of Medicine 18th Edition. Mc Graw-Hill:North

America.

3. Departement of Va/Dod .2010. Clinical Practice Guideline For Management Of

Bipolar Disorder In Adults. Washington DC.

4. U.S. Department Of Health And Human Services, National Institutes Of

Health .2008. Bipolar Disorder .NIH Publication: No. 09-3679.

5. Jiwo,Tirto. 2012. Gangguan Jiwa Bipolar : Panduan Bagi Pasien, Keluarga dan

Teman Dekat. Pusat Pemulihan dan Pelatihan Bagi Penderita Gangguan Jiwa:

Jawa Tengah.

6. Departement of Va/Dod .2010. Clinical Practice Guideline For Management Of

Bipolar Disorder In Adults. Washington DC.

7. Pedoman Tatalaksana GB PPDSKJI 2010.Diperoleh dari :www.PPDSKJI.org.

8. V. V. Dias,et al. Pharmacological approaches. in bipolar disorders and the impact

on cognition: a critical overview. Acta Psychiatr Scand 2012: 126: 315–331

9. Philip B,et al. Summary of Guideline for The Treatment Of Bipolar Disorder.

Australasian Psychiatry :Vol 11, No 1 .March 2003.

10. Jean-Michel Azorin,Et Al. Possible New Ways In The Pharmacological

Treatment Of Bipolar Disorder And Comorbid Alcoholism. Neuropsychiatric

Disease And Treatment 2010:6 37–46.

11. Fauziah Nisa N. Faktor-faktor pendukung. FPSI UI, 2008: 12-13

27

http://www.PPDSKJI.org/

refarat jiwa harlan

Documents