rééducation et réadaptation du patient blessé médullaire · • 1er lever le plus précoce...

Rééducation et Réadaptation du patient blessé médullaire

Dr Sophie JACQUIN-COURTOISDr Laurence TELL

Dr Jacques LUAUTEService de Rééducation Neurologique

Hôpital Henry Gabrielle, Saint Genis Laval1

Blessé médullaire

• Rappels épidémiologiques et anatomiques

• Évaluation initiale et facteurs pronostiques• Phase aigüe

• Phase de rééducation• Réadaptation

• Suivi

2

• Incidence: 1500 à 2000 nouveaux cas par an en France

• Hommes (3/1), jeunes (50%<25ans)• Mortalité 17%, mais 7% si lésion médullaire isolée

• Étiologie:– Traumatique ++:

• AVP (70%), chutes de hauteur, plongeon

– Tumorale, infectieuse, inflammatoire (SEP…)

3

Rappels épidémiologiques et anatomiques

4


• Moelle épinièrecontenue dans le canal rachidienprotégée par les méninges

• De chaque côté de la moelle, entre chaque vertèbre sortent des racines nerveuses formant les nerfs rachidiens appartenant au SN périphérique

• Racine Antérieure = fibres motrices• Racine Postérieure = fibres sensitives

Post

Ant

5


Post

Ant

Substance grise

Lat

• Segmentation de Rexed– Corne postérieure

• Couches I à VI correspondent aux projections des racines postérieures véhiculant la sensibilité

– Corne latérale• Couches VII correspond

aux inter-neurones entre corne Ant et Post et également aux projections du SN végétatif

– Corne antérieure• Couche IX correspond aux

noyaux des moto-neurones

6


Post

Ant

Substance blanche

Lat

1

24

3

5

67

8Voies descendantes

4) Fx cortico-spinal croisé

5) Fx rubro-spinal

6) Fx réticulo-spinal7) Fx cortico-spinal direct

8) Fx longitudinal médian

Voies ascendantes1) Fx Graciles et cunéiformessensibilité profonde (tact fin, sens

positionnel)2) Fx spino-cérébelleux3) Fx neo-spino-thalamiquesensibilité superficielle (thermo-

algique)

7

Voie motrice cortico-spinale

Cortex moteur primaireAire 4

Capsule interne

Décussation

Faisceau pyramidal

Fx cortico-spinal croiséRelais motoneuroneCorne antérieureRacine antérieure

Voie de la sensibilité profonde

Ganglion spinal(corps du premier neurone)

Cordon postr

(trajet ds la moelle épinière)

Noyaux de Goll et Burdach(synapse avec le 2ème neurone)

Passage de la ligne médiane(décussation)

Ruban lemniscal médian(trajet ds le TC)

Noyau ventro-latéral(synapse avec le 3ème neurone)

Cortex somesthésique primaire (Aires 1,2 et 3)

Voie de la sensibilité superficielle

1er neurone

2ème neurone trajet dans la moelle épinière: fx spino-thalamique

Noyau ventro-latéral(synapse avec le 3ème neurone)

Cortex somesthésique primaire (Aires 1,2 et 3)

• Biomécanique (étiologie traumatique)Hyperflexion Hyperextension Compression

10


• Biomécanique (étiologie traumatique)Hyperflexion/Hyperextension Trauma axial et flexion

« cou du lapin »

11


• Examen neurologique– Simple et méthodique– Douleur et contraction musculaire sur le foyer de fracture– Niveau lésionnel précisé par examen

• Motricité, sensibilité, périnée

12

Evaluation initiale et facteurs pronostiques

• Examen neurologique– Lésions médullaires complètes

• Perte des fonctions médullaires sous-lésionnelles

• Niveau cervical + thoracique haut: tétraplégie ou paraplégie complètes– Aucune sensibilité– Absence de tonus musculaire et ROT abolis

– Rétention urinaire et béance anale

– Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux– Troubles neurovégétatifs

– Paralysie diaphragmatique si > C4

– Paraplégie si < C7-T1 (abducteur du V)

13


• Examen neurologique– Lésions médullaires incomplètes

• Syndrome centro-médullaire– Personnes âgées cervicarthrosiques (CCE++)

• Syndrome latéral de Brown-Sequard– Paralysie motrice homolatérale, – Atteinte sensitive thermoalgique controlatérale

• Syndrome de contusion antérieure de la moelle– Atteinte motrice et thermoalgique– Hernie discale, thrombose artère spinale antérieure

• Syndrome de contusion postérieure de la moelle

• Syndrome du cône médullaire• Syndrome de la queue de cheval

14


• Examen neurologique– Évaluation rapide du patient: score ASIA

American Spinal Injury Association

15


16

Niveau neurologiqueCaractère complet ou incomplet

• Examen neurologique– Stade de Frankel

17


Stade de Frankel Résultats de l’examen

A: atteinte neurologique complète Lésion complète sans préservation motrice ni sensitive au niveau des segments sacrés S4-S5

B: atteinte neurologique incomplète Préservation d’une fonction sensitive mais non motrice au niveau sacré

C: atteinte neurologique incomplète Préservation d’une fonction motrice en dessous de la lésion avec plus de la moitié des muscles clés de cotation <3

D: atteinte neurologique incomplète Préservation d’une fonction motrice en dessous de la lésion avec plus de la moitié des muscles clés de cotation >3

E: les fonctions sensitives et motrices sont normales

• Bilan d’imagerie– Clichés standards

profil cervical profil dorso-lombaire

18


• Bilan d’imagerie– Examen scannographique

• Après Rx standards

• Visualisation des traits de fracture

• Recul du mur postérieur• Fragments intra-canalaires

19


• Bilan d’imagerie– IRM

• En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable– Hernie discale traumatique– Contusion médullaire– Hématome extra-dural

20


• Facteurs pronostiques– Examen initial et à 72h +++– Facteurs pronostiques favorables:

• Existence d’une épargne sacrée• Zone de préservation partielle étendue• Sensibilité à la piqûre préservée en dessous de la lésion

– ASIA / Frankel• ASIA A: 10 à 15% s’améliore d’au moins 1 grade ASIA

2% récupère une motricité fonctionnelle en dessous de la lésion à 1 an

• ASIA B: 1/3 restent moteurs complets1/3 évoluent vers un grade C, 1/3 vers un grade D

21


• Phase aigüe• Phase de rééducation

• Réadaptation• Suivi

22

Les différentes phases de la prise en charge

PEC pluridisciplinairemédecins, IDE, ASkinésithérapeutes, ergothérapeutesorthophonistes, neuropsychologuesassistantes sociales…

• Orientation rapide vers un service de SSR– SRPR si tétraplégique ou paraplégique haut > T6

• En raison des troubles respiratoires et/ou neurovégétatifs fréquemment associés

– Puis service de MPR• Prévention des complications liées au décubitus +++• Évaluation des déficiences, incapacités et handicaps en fonction

du niveau lésionnel• Réévaluation régulière (synthèses pluridisciplinaires)

23

Phase aigüe

• Phase de choc spinal

– Hypotonie, aréflexie (jusque dans les derniers métamères)

– Hypotension par vasoplégie– Bradycardie par hyperactivité vaguale relative

– De quelques heures à 4 à 6 semaines

– Généralement de mauvais pronostic de récupération• Signe atteinte des fibres sympathiques profondes (tractus intermediolateralis)

24

Phase aigüe

• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires– Dépendantes du niveau lésionnel ++

– Rappel anatomique:• Muscles inspirateurs: diaphragme, intercostaux, inspirateurs

accessoires• Muscles expirateurs: intercostaux, abdominaux

• Innervation: projection des fx pyramidaux sur métamères médullaires– Diaphragme C4-C5-C6

– Intercostaux D1 à D12

– Abdominaux D8 à D12– Respirateurs accessoires: racines cervicales et XI

25

Phase aigüe

• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires

– Insuffisance respiratoire restrictivedéficit en muscles inspirateurs

– Insuffisance respiratoire obstructivedéficit en muscles expirateurs

Hypersécrétion initiale végétativeAutoaggravation par l’encombrementAtélectasies, surinfections, pneumopathies

26

Phase aigüe


– Lésions médullaires cervicales hautes >C4• Pas d’activité diaphragmatique volontaire• Ventilation sur trachéotomie

• Possibilité de stimulateur diaphragmatique implanté si pas de dénervation: lésion totalement au-dessus de C3

• Possibilité (limitée) d’utilisation des muscles respirateurs accessoires innervés par le XI (trapèzes et SCM)

27

Phase aigüe


– Lésions médullaires cervicales basses et thoraciques hautes• Diaphragme intègre ou partiellement atteint• Selon le niveau, présence d’intercostaux et des respirateurs accessoires

(grands dentelés, pectoraux, grand dorsaux…)• Volume courant variable

• Grande variabilité clinique pour un même niveau neurologique (ATCD personnels, tabagisme, histoire traumatique initiale…)

28

Phase aigüe


– Lésions médullaires thoraciques moyennes et basses• Apparition des abdominaux• Possibilité d’une expectoration active plus efficace: sangle abdominale

tonique et augmentation volontaire du flux expiratoire

29

Phase aigüe

• Atteinte médullaire: conséquences cardio-vasculaires

– Centres sympathiques entre T1 et T6 (tractus intermediolateralis)– Vasoplégie sous-lésionnelle, hypovolémie relative– Perte des réflexes d’adaptation sous-lésionnelle– Bradycardie – Majoration du risque thombo-embolique

30

Phase aigüe

• Atteinte médullaire: conséquences digestives

– Atonie gastrique, iléus paralytique– Distension abdominale, risque de régurgitation/inhalation

31

Phase aigüe

• Atteinte médullaire: conséquences urinaires

– Rétention urinaire (imposant le sondage initial)

32

Phase aigüe

• Atteinte médullaire: conséquences ostéo-articulaires

– Attitudes vicieuses, enraidissement articulaire– Algodystrophie, spasticité, POAN ?

33

Phase aigüe

• Installation du patient– Support adapté selon bilan cutané et état nutritionnel et

physiologique– Mousses de posture pour installation en position de

fonction– Adaptation de l’environnement par ergothérapeute

(sonnette, boissons, contrôle de l’environnement)

• Bilan radiologique ostéoarticulaire – Contrôle Rx du montage rachidien (contention?)– Articulations périphériques (POAN?)

34

Phase de rééducation

• 1er lever le plus précoce possible– Après résolution de la phase initiale de choc spinal– Station assise au fauteuil

– Avec contrôle systématique préalable du doppler veineux des MI

– D’autant plus difficile que le niveau est haut

– Éventuellement verticalisation progressive sur plan incliné, thérapeutiques pharmacologiques

35


Avantages-prévenir les complications respiratoires++-éducation à la verticalisation (hypoTA++)-favoriser la reprise du transit intestinal

Risques-escarre sacrée-risque thrombo-embolique et EP

• PEC du patient paraplégique

36


– Athlétisation des MS et du tronc en fonction du niveau– Maintien de l’intégrité du segment sous-lésionnel– Sollicitation de la motricité sous-lésionnelle préservée le cas échéant– Maintien d’un état orthopédique correct– Travail de l’équilibre du tronc– Travail des transferts et de l’ensemble des techniques nécessaires à

l’autonomie dans les AVQ (alimentation, toilette, habillage, transferts…)

– Apprentissage du maniement du FR– Choix du FR adapté au niveau, à la morphologie, aux types

d’activités pratiquées (réglage de l’assise, choix du coussin...)

– Réentraînement cardio-vasculaire à l’effort

• PEC du patient tétraplégique– Poursuite de la rééducation respiratoire ++

• Pallier au déficit inspiratoire– Aide inspiratoire (VNI)

– Diminution de l’effort inspiratoire (trachéotomie)

• Pallier au déficit expiratoire– Aide au désencombrement (accélération de flux)

– Aspirations endo-trachéales

• Sevrage ventilation assistée éventuelle (trachéo)• Gain en capacité vitale

37


• PEC du patient tétraplégique– Poursuite de la rééducation respiratoire ++

• Cas particulier des atteintes >C3– Patients dépendants d’une ventilation continue

– Indication d’un stimulateur phrénique» selon la situation en territoire lésionnel ou sous-lésionnel des noyaux

du nerf phrénique– Exploration électrophysiologique

» évaluer le caractère stimulable du phrénique

» évaluer la qualité de la réponse diaphragmatique

38


• PEC du patient tétraplégique– Travail autour de la motricité des MS

• Mobilisations biquotidiennes• Amplitudes articulaires, positionnement en fonction• Renforcement des muscles sus-lésionnels et lésionnels• Bilan de préhension

– Bimanuelle– Ténodèse

– Pince pouce-index

– Sub-normale

• Travail des préhensions, orthèses fonctionnelles, adaptation de la conduite du FR

39


• PEC du patient tétraplégique– Tétraplégiques de haut niveau (C2-C4)

• Contrôle d’environnement avec interface située au niveau du segment céphalique

• Conduite du FRE• Accès à l’ordinateur avec logiciel adapté

40


41

Lésions Niveau lésionnel > C4 C5-C6 C7 C8-T1 T2-T6 <T6

Déficit moteur

muscles clés présents

diaph deltoïdebicepsradiaux

tricepspalmaire

xtrnsq main intercost abdo.

Incapacité ténodèse totale partielle

ext coude totale totale

préh palm totale totale totale

préh fines totale totale totale totale

équilibre trc totale totale totale totale totale

Incapacité repas totale partielle

écriture totale partielle

toilette totale partielle partielle

habillage totale partielle partielle

transfert totale totale partielle

conduite totale totale partielle partielle

marche totale totale totale totale totale totale

Aidetechnique

FR élec contr env oui oui partielle

FR manu voiture partielle oui oui oui

app. mrche oui

repas toil. hab. écrit. oui oui oui oui

domicile oui oui oui oui oui oui

• Problèmes spécifiques– Spasticité

• Témoin de la libération des réflexes sous-lésionnels• Stratégie thérapeutique

42


43

Gêne fonctionnelle ?

NON OUI

Épine irritative Pas d’épine irritative

Spasticitédiffuse

Spasticitéloco-régionale

Spasticitélocale

TraitementMédicamenteux

+rééducation

Traitementmédicamenteux

+rééducation

Baclophène intrathécal

Toxine botulinique

Urinaire: IU, lithiaseCutané: escarre, onglesDigestif: constipationOsteo-articulaire: POAVasculaire: TVP

Toxine botuliniqueNeuro-chirurgie

fonctionnelle

Neuro-orthopédie

Traitementmédicamenteux

+rééducation

Spasticité: stratégie thérapeutique

• Problèmes spécifiques– Douleur

• Problème fréquent chez le blessé médullaire (prévalence 80%)• Douleurs musculo-squelettiques• Douleurs neurologiques

– Lésionnelles

– Sous-lésionnelles

44


• Problèmes spécifiques– Complications neuro-urologiques

• 1ère cause de mortalité/morbidité jusqu’aux années 70• Objectifs de la PEC:

– Obtenir une vidange vésicale complète 5 à 6 fois par jour

– Protéger le haut appareil urinaire

– Préserver la continence lorsque cela est possible

– Adapter le mode mictionnel aux capacités fonctionnelles

• Désondage rapide, sondages itératifs précoces

• Tableaux cliniques selon le niveau lésionnel 45


46

R. Acéthyl choline

= nerf pudental

R. α adrénergiques

Centre mictionnel protubérentiel=> Synergie vésico-sphinctérienne

Commande volontaire de la miction

Détrusor

lésions cône ou racinesinsuff. contractile détrusorincompétence sphinctérienne

PECauto-sondages+/- frondes sous-urétrales

Système Ɖ: continenceContraction sphincter lisse, relaxation detrusor, contraction sphincter strié

Système paraƉ: mictionContraction vésicale, relâchement sphincter lisse, relâchement sphincter strié

• Problèmes spécifiques– Hyperréflexie autonome

• Peut survenir si lésion >T6, « orage végétatif »• Lié à une déafférentation du système Ɖ + hypersensibilité des

récepteurs α périphériques• Déclenchée par une stimulation nociceptive sous-lésionnelle le

plus souvent sacrée: globe urinaire++, fécalome• Forme aigüe: poussée tensionnelle paroxystique

céphalées intensesflush et hypersudation sus-lésionnels

• Forme chronique: hypersudation sus-lésionnelle invalidante

• Traitement: ttt du facteur déclenchant++ 47


• Problèmes spécifiques– Problèmes ano-rectaux

• Constipation, trouble de l’exonération terminale• Lésions basses: incontinence par insuff. sphinctérienne• Lésions supra-cônales: dyssynergie ano-rectale• PEC:

– Règles hygiéno-diététiques adaptées– Massages abdominaux

– Manœuvres d’exonération adaptées (suppositoires++)

48


• Problèmes spécifiques– Problèmes génito-sexuels

• Sexualité et procréation• Chez l’homme

– Selon niveau lésionnel

– Amélioration de l’érection par

» inhibiteurs de la phosphodiestérase 5

» injection IC de PG» vacuum (pompe à vide)

– Éjaculation spontanée rare, vibromassage

– Sperme: ↓ nb spermatozoïdes mobiles– Fécondation par insémination directe ou in vitro

• Chez la femme– Procréation non atteinte, grossesse à anticiper et à surveiller

49


• Bilan environnemental et social– Conditions de vie (famille, habitat…)– Contexte professionnel– Contexte traumatique éventuel (assurances?)– Mise en route du dossier social administratif (ALD)

50


• Annonce du handicap…– Information claire et objective sur les données du bilan

lésionnel– Faire attention aux conditions de l’annonce– Éviter toute projection vers l’avenir mais répondre aux

questions du patient et de son entourage– Valoriser les capacités préservées, laisser une place à

l’espoir

51


• Cherche à compenser les déficiences et les limitations d’activités (incapacités) qui persistent malgré la rééducation

• But: – permettre la meilleure intégration possible de la

personne dans son environnement

• Moyens:– Aides matérielles dispositifs médicaux et aides techniques, orthèses et aides à la rééducation

– Aides humaines– Adaptation de l’environnement dans le domaine privé ou public 52

Réadaptation

• Individualisée++• Envisagée dès le début de la PEC

– En fonction du bilan fonctionnel et socio-environnemental

• Loi du 11 Février 2005 relative à la compensation du handicap

53

Réadaptation

Loi du 11 Février 2005: grands axes-droit à la compensation des csq du handicap-modification des revenus favorisant une vie autonome digne-organisation de la cité autour d’un principe général d’accessibilité-principe de non-discrimination en matière d’insertion professionnelle et d’intégration scolaire

• Prestation de Compensation du handicap (PCH)– Attribuée sans condition de ressources de 20 à 60 ans– Aides humaines concourant aux actes essentiels de la vie

quotidienne (ex: auxiliaire de vie)

– Aides techniques (ex: surcoût FR non pris en charge par la SS, interface communication)

– Aménagement de logement, de véhicule, ou financement des surcoûts liés aux transports

– Aides spécifiques ou exceptionnelles

• Accompagnement professionnel/scolaire

• APA – Si >60 ans– Catégories GIR1 à 4, montant en fonction des besoins et des

revenus 54

Réadaptation

• Enjeux:– Vérifier et accompagner l’intégration dans la

communauté– Prévenir les complications et/ou les dépister (bilan

clinique et paraclinique régulier)– Réajuster les stratégies thérapeutiques– Traiter les complications le cas échéant

• Les 2 principales causes de réhospitalisation:– Complications urinaires– Escarres

55

Suivi

Bilan annuel BUD imagerie

• Autres complications potentielles:– Problèmes respiratoires (tétraplégiques++)

– Syringomyélie post-traumatique

– Problèmes neuro-orthopédiques• Rétraction musculo-tendineuse, luxation de hanche sur

spasticité, séquelles de PAON

– Complications cardio-vasculaires

56

Suivi

Bilan annuel EFR GDS

Clinique IRM

57

HAS, 2007

rééducation et réadaptation du patient blessé médullaire · • 1er lever le plus précoce...

Documents