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RE/DP

Evaluation des effets à court terme de la kinésithérapie de stimulation dans la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans, à Bamako (Mali)

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Collection Recherche et ÉtudesEn direct des projets

Direction des Ressources Techniques Octobre 2015

Auteur Aude Brus, Coordinatrice des études techniques et de la recherche scientifique, Handicap International Contributeurs (par ordre alphabétique) Marie Josiane Balley, kinésithérapeute (Bénin) Rozenn Béguin-Botokro, Référente technique Réadaptation, Handicap International Blandine Binachon, Stagiaire, Médecine Santé Publique, Handicap International (2014) Caroline Boltz, Coordinateur technique Santé-Réadaptation, Programme Mali, Handicap International Marine Guy, Stagiaire, Médecine Santé Publique, Handicap International (2015) Adam Huebner, Coordinateur technique Santé-Réadaptation, Programme Mali, Handicap International Mohamed Ibrahim Mahmoud, Stagiaire, Institut de Santé et de Développement, Université de Cheikh Anta Diop (Sénégal) (2014), Handicap International Fabio Manno, Expert Education, UNICEF Bamako (Mali) Dr Davide Olchini, Référent technique Santé Maternelle, Néonatale et Infantile, Handicap International Dr Issaka Sagara, Consultant - Bamako/Mali Édition Stéphanie Deygas Handicap International Pôle Innovation et Management des Connaissances Crédit photographique © Soumana Almouner Touré / Handicap International

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SOMMAIRE REMERCIEMENTS .............................................................................................................................. 4

RESUME ................................................................................................................................................ 5

INTRODUCTION .................................................................................................................................. 6

METHODOLOGIE ............................................................................................................................... 10

1. Design de l’étude .................................................................................................... 10

2. Localisation de l’étude ........................................................................................... 10

3. Population d’étude .................................................................................................. 10

4. Méthode d’échantillonnage .................................................................................... 10

4.1 Sélection des sites de l’étude ......................................................................................... 10

4.2 Sélection des individus ..................................................................................................... 12

4.3 Taille de l’échantillon ........................................................................................................ 12

5. Collecte des données .............................................................................................. 12

5.1 Les outils de collecte de données .................................................................................. 12

5.2 Les acteurs de santé impliqués dans la collecte de données .................................. 14

5.3 Les conditions de la collecte de données .................................................................... 15

5.4 La formation des experts/enquêteurs .......................................................................... 15

6. Saisie et analyse des données ............................................................................... 16

7. Ethique ..................................................................................................................... 17

RESULTATS ....................................................................................................................................... 18

1. Présentation de l’échantillon ................................................................................. 18

2. Description et comparaison de la situation de référence des échantillons cas et témoins ....................................................................................................................... 19

2.1 Caractéristiques sociodémographiques des deux échantillons .............................. 19

2.2 Caractéristiques cliniques des deux échantillons ..................................................... 20

2.3 Données relatives au développement physique des enfants des deux échantillons ................................................................................................................................. 21

2.4 Données relatives au développement psychomoteur et cognitif des enfants des deux échantillons ...................................................................................................................... 23

2.5 Données relatives à la prise en charge des enfants des deux échantillons ........ 24

3. Kinésithérapie de stimulation et développement physique .............................. 25

3.1 Description de l’évolution des indicateurs anthropométriques entre J1 et J35 .............................................................................................................................................. 25

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3.2 Comparaison de l’évolution des indicateurs entre J1 et J35 ................................. 27

4. Kinésithérapie de stimulation et développement psychomoteur et cognitif .. 28

4.1 Retard de développement entre J1 et J35 dans les deux échantillons ............... 28

4.2 Evolution du score de développement entre J1 et J35 dans les deux échantillons .............................................................................................................................................. 30

DISCUSSION ..................................................................................................................................... 34

1. Profil des bénéficiaires ......................................................................................... 34

2. Plaidoyer pour des interventions de stimulation précoce ................................ 34

3. Des effets inattendus ............................................................................................ 35

4. Le lieu des séances de stimulation ...................................................................... 36

5. Le rôle des mères et des proches ........................................................................ 36

6. La kinésithérapie de stimulation .......................................................................... 37

LIMITES ET DEFIS DE LA RECHERCHE.................................................................................... 38

1. Action versus Recherche ...................................................................................... 38

2. Des facteurs non maîtrisés ................................................................................... 38

3. Un petit échantillon ............................................................................................... 39

4. L’évaluation du développement psychomoteur et cognitif des enfants .......... 39

SYNTHESE ET ESQUISSES D’OUVERTURE OPERATIONNELLE ...................................... 40

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 42

Annexe 1 - Protocole de la kinésithérapie de stimulation ............................................ 47

Annexe 2 - Accord du comité d’éthique .......................................................................... 51

Annexe 3 - Fiche d’information à destination des participants .................................. 52

Annexe 4 - Formulaire d’autorisation de participation à l’étude ................................ 53

Annexe 5 - Dossier de suivi individuel et grille d’évaluation du développement psychomoteur et affectif ................................................................................................. 54

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REMERCIEMENTS La réalisation et le suivi de cette recherche n’aurait pu se faire sans le concours, la participation et la motivation des personnes et organisations suivantes, que Handicap International et l’UNICEF remercient chaleureusement :

• Les équipes de Handicap International au Mali et au siège de Lyon qui ont été impliquées à divers moments et activités de la recherche ;

• Les équipes des URENI et URENAS sur le terrain, médecins en charge des évaluations des enfants, kinésithérapeutes en charge de la kinésithérapie de stimulation, agents de santé en charge de la stimulation psychosociale ;

• Le Directeur de l’Hôpital Gabriel Touré de Bamako ; • Les médecins-chefs des centres de santé de référence et les médecins

responsables des URENI et URENAS ; • Dr Broulaye Traoré, pédiatre au CHU-HGT, et Marie Josiane Balley,

kinésithérapeute (Cotonou, Bénin), tous deux formateurs lors du démarrage de cette étude,

• L’équipe du cabinet Conseil et Etude en Santé Publique, à travers l’Unité Epidémiologie, Bio statistique & Gestion de Données des chercheurs du MRTC/FMPOS/USTTB, Bamako, Mali, en charge du traitement et de l’analyse des données ;

• Et enfin, tous les participants à cette étude, enfants et accompagnants, pour leur temps et leur participation.

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RESUME

Introduction : La malnutrition aiguë sévère (MAS) a des effets à court et long termes sur le développement moteur, cognitif et émotionnel des enfants - limitations fonctionnelles qui peuvent conduire à des restrictions de la participation sociale de ces enfants, notamment à l’école. L’Organisation Mondiale de la Santé recommande une prise en charge pluridisciplinaire des enfants avec une MAS, incluant un volet clinique et un volet à base de stimulation psychosociale. Handicap International met en place ces recommandations mais renforce le volet psychosocial en proposant, en complément des séances de stimulation psychosociale collectives, des séances individuelles de kinésithérapie de stimulation.

Objectif : Analyser les effets à court terme des séances de kinésithérapie de stimulation proposées lors de la récupération nutritionnelle de la prise en charge de la MAS, sur le développement physique, psychomoteur et cognitif d’enfants âgés de 6 mois à 59 mois et référés dans les structures sanitaires spécialisées de Bamako, Mali.

Méthodes : Une étude cas-témoins semi-longitudinale a été réalisée. Les enfants du groupe cas (N=120) ont bénéficié de séances collectives de stimulation psychosociales associées à des séances individuelles de kinésithérapie de stimulation (au moins 5, réparties sur 5 semaines au plus). Les enfants du groupe témoin n’ont reçu que des séances de stimulation collective (N=118). Les données anthropométriques ont été collectées, et des évaluations du développement psychomoteur et cognitif ont été réalisées au premier jour de la prise en charge (J1) et 35 jours après (J35). Des analyses statistiques bi-variées et multivariées ont permis de comparer les situations initiale et finale, et tester l’association entre diverses variables.

Résultats : Les enfants ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation en complément des séances de stimulation psychosociale voient leur état nutritionnel et leur développement psychomoteur et cognitif s’améliorer entre les évaluations à J1 et 35 par rapport aux enfants témoins. Ainsi, entre J1 et J35, le pourcentage d’enfants avec des émaciations graves (Rapport Poids pour Taille inférieur à -3 z-scores) ou présentant des états de maigreur avancée (Rapport Poids pour Age inférieur à -3 z-scores) diminue dans le groupe suivi par des kinésithérapeutes ; et les scores moyens de développement, général et par domaine de développement, augmentent significativement dans le groupe cas. Les enfants n’ayant pas reçu de séances de kinésithérapie en complément des séances de stimulation psychosociale ont 6,2 fois plus de risques de ne présenter aucune amélioration de leur score de développement général entre J1 et J35.

Conclusion : Proposer des séances de kinésithérapie de stimulation, en complément de la stimulation affective et physique pendant la récupération nutritionnelle apparaît bénéfique aux enfants pris en charge pour malnutrition aiguë sévère. Mais la littérature rappelle aussi la nécessité d’impliquer de manière active les mères afin de renforcer les liens entre la mère et l’enfant (ou le proche), et ainsi pérenniser les bénéfices de l’intervention.

Mots clés : Malnutrition aiguë sévère, Stimulation précoce, Kinésithérapie de stimulation, Développement physique, Développement psychomoteur et affectif, Enfants, Mali.

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INTRODUCTION Le journal « The Lancet » publiait en 2007 une série de trois articles scientifiques sur le développement des enfants dans les pays en développement. Le premier estimait que plus de 200 millions d’enfants âgés de moins de 5 ans n’atteignaient pas totalement leur potentiel de développement, notamment à cause de situation d’extrême pauvreté et de malnutrition sévère ; la majorité de ces enfants vivait en Asie du Sud et en Afrique sub-saharienne (Grantham-McGregor et al., 2007). Le deuxième article analysait les facteurs de risques conduisant à un retard de développement dans la même population cible et identifiait quatre facteurs de risques clés : les retards de croissance liés à la malnutrition sévère, au manque de stimulation cognitive, et aux déficits en iode et en fer (Walker et al., 2007). Enfin, le dernier article s’intéressait aux stratégies à mettre en place pour éviter aux enfants ces pertes de potentiel et montrait que les programmes les plus efficaces s’adressaient aux jeunes enfants, dans les situations de vulnérabilité les plus graves, sur une longue durée, avec une des activités de haute qualité proposées avec le soutien des familles et intégrées dans les systèmes et services de santé, de nutrition ou d’éducation (Engle et al., 2007). Ces articles ont été relayés par des recherches ou des revues de la littérature, démontrant les larges bénéfices des interventions précoces au niveau cognitif, comportemental ou sanitaire (Nores and Barnett, 2010), et plus particulièrement de la stimulation précoce des enfants (Baker-Henningham and López Bóo, 2010 ; Dreyer, 2011). En effet, la période de la naissance à 5 ans est essentielle car le cerveau se développe, la plasticité cérébrale est maximale et les interactions entre l’inné et l’acquis, les capacités biologiques et l’environnement, à leur comble (INSERM, 2004). La malnutrition aiguë sévère (MAS) est définie par un très faible indice Poids-Taille (inférieur à -3ET des normes OMS) ou un périmètre brachial inférieur à 115 mm, par une émaciation sévère et visible et/ou par la présence d’œdèmes nutritionnels (WHO and UNICEF, 2009). Elle est associée à un fort risque de mortalité : les enfants avec un indice Poids-Taille inférieur à -3ET des normes de l’OMS ont en effet un risque de décès neuf fois plus élevé que les enfants dont l’indice est supérieur à -1ET (Black et al., 2008). Mais la MAS est également associée à de forts risques de morbidité, liés à ses effets à court terme et ses impacts à long terme, pouvant entraîner des incapacités irréversibles (WHO, 2001). La MAS peut avoir des effets à court et long termes sur le développement moteur, cognitif et émotionnel des enfants, limitations fonctionnelles qui peuvent conduire à des restrictions de la participation sociale de ces enfants, notamment à l’école (Grantham-McGregor, 1995). Chang et al. (2010) ont par exemple montré que des enfants qui ont souffert de malnutrition pendant leur enfance présentaient à 11-12 ans des capacités motrices et une dextérité moins bonnes que les enfants témoins. Martorell (1999) rappelle que les « survivants » de la malnutrition avant 5 ans voient leur performance intellectuelle et leur capacité à travailler fortement réduites à l’âge adulte.

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Par ailleurs, la présence d’un enfant avec une MAS dans une famille peut également avoir des répercussions économiques et sociales sur le foyer. La malnutrition sévère est à la fois un problème médical et un problème social (WHO, 2000). L’Organisation Mondiale de la Santé propose une prise en charge de la MAS en trois phases (WHO, 2000 ; WHO, 2015) :

• Le traitement initial : les problèmes qui mettent la vie de l’enfant en danger sont identifiés et traités ; si des carences existent, elles sont également traitées ; l’enfant commence à être nourri.

• La récupération nutritionnelle : l’enfant est alimenté de façon intensive pour compenser l’essentiel du poids qu’il a perdu ; des sessions de stimulation affective et physique sont proposées ; la mère (ou la personne qui s’occupe de l’enfant) apprend comment elle devra continuer à soigner l’enfant à la maison.

• Le suivi : après sa sortie, l’enfant et sa famille sont suivis pour éviter une rechute et ainsi assurer le développement physique, mental et affectif continu de l’enfant.

Cette prise en charge est pluridisciplinaire, incluant un volet clinique (traitement clinique) et un volet psychosocial (stimulation psychosociale1) afin de limiter les retards de développement de l’enfant. Stimulation et nutrition fonctionnent de concert (figure 1).

1 L’expression « stimulation psychosociale » recouvre les stimulations physiques sensorielles (par exemple : visuelles, auditives, tactiles) produites dans l’environnement, et les stimulations affectives résultant du lien affectif noué entre l’enfant et l’adulte (OMS, 2001).

Figure 1 - Santé mentale et bien-être psychosocial des enfants en situation de pénurie alimentaire sévère (Source : WHO, 2001)

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En effet, les études démontrant des effets à court terme de la stimulation psychosociale sur le développement mental et cognitif, le développement [psycho] moteur, ou le statut nutritionnel (Poids pour Age) des enfants malnutris sont aujourd’hui nombreuses et concernent diverses populations. Elizabeth and Sathy (1997) ont montré la complémentarité entre nutrition et stimulation, et les bénéfices d’une double approche sur la croissance et le développement d’enfants indiens âgés de 6 à 24 mois. Nahar et al. (2009) ont démontré que des séances de stimulation psychosociale intégrées au traitement clinique de la malnutrition en milieu hospitalier et poursuivies pendant 6 mois à domicile, contribuaient à améliorer la croissance et le développement cognitif d’enfants bangladeshis âgés de 6 à 24 mois. Warsito et al. (2012) ont montré que la stimulation psychosociale avait un effet positif et significatif sur le développement cognitif d’enfants indonésiens âgés de 3 à 5 ans. De même, d’autres recherches s’intéressant aux impacts à long terme ont montré des évolutions positives sur le développement cognitif et émotionnel, ou sur les performances et la participation des enfants à l’école (Walker et al., 2010 ; 2011). En phase de récupération nutritionnelle, l’OMS préconise donc des séances de stimulation affective et physique en présence de la mère, afin de réduire les risques de retard de développement et de troubles affectifs irréversibles (WHO, 2000). Ces séances comprennent des temps de :

• jeux, collectifs et individuels, afin de développer les capacités motrices et le langage ;

• activités physiques (rouler sur un matelas, grimper des marches, barboter dans un bain chaud…), afin de favoriser le développement des capacités motrices essentielles et accélérer la croissance pendant la phase de récupération.

S’appuyant sur ces recommandations, Handicap International a développé la kinésithérapie de stimulation. Cette activité vient renforcer les séances de stimulation affective et physique proposées lors de la récupération nutritionnelle aux enfants souffrant de MAS (→Annexe 1). La kinésithérapie de stimulation a été développée par l’organisation dans le cadre de projets d’urgence en République Démocratique du Congo (Nord Kivu, 2008), puis au Sud Soudan (2012). L’objectif est de stimuler physiquement et cognitivement par un guidage personnalisé les enfants avec une MAS âgés de 6 mois à 5 ans. Des kinésithérapeutes, spécialement formés aux approches et aux techniques associées, proposent des activités à base de stimulation motrice (mobilisation passive, mobilisation active, retournements, mouvements sur tapis de sol et ballons : roulades, attraper un objet…), complétées par des activités de stimulation sensorielle et affective (massages et jeux avec la mère par exemple). Ces séances peuvent être proposées à l’hôpital, dans la période de transition hôpital-domicile, ou au cours du suivi post-hospitalier à domicile. Les mères (ou l’accompagnant) assistent activement aux séances de kinésithérapie de stimulation afin, entre autres, de développer le lien mère – enfant, et ainsi améliorer la vie psychosociale de l’enfant.

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En 2013-2014, des séances de kinésithérapie ont été proposées dans le cadre de deux projets de développement, l’un au Burkina Faso2 et l’autre au Mali3. En partenariat avec l’UNICEF, Handicap International a profité du projet lancé au Mali pour mettre en place une étude afin de démontrer, ou non, les bénéfices et l’intérêt des activités de kinésithérapie de stimulation dans la prise en charge des enfants avec une MAS. L’objectif principal de la recherche présentée ici est d’analyser les effets à court terme de séances de kinésithérapie de stimulation (au moins 5) proposées lors de la récupération nutritionnelle de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère, en complément des séances de stimulations psychosociales, à des enfants âgés de 6 mois à 59 mois et référés dans les structures sanitaires spécialisées de Bamako au Mali. Les effets de cette activité seront analysés à plusieurs niveaux :

1) Les effets sur le développement physique des enfants seront dans un premier temps étudiés grâce au suivi de divers indicateurs anthropométriques (retard de croissance, maigreur, insuffisance pondérale et périmètre brachial) ;

2) Les effets sur le développement psychomoteur et cognitif seront dans un deuxième temps analysés, en examinant les progressions faites en termes de retard de développement et en explorant la progression et l’avancement du degré de complexité dans les activités réalisées dans quatre domaines : motricité, préhension, communication et langage.

2 Projet Stimulation Affective et Physique pour une meilleure Récupération Nutritionnelle (Projet SAPHYR) – 2013/2014 – Financé par UNICEF. 3 Projet de renforcement des Unités de Récupération Nutritionnelle Intensive (URENI) par la mise en place d’activités de stimulation précoce – 2013/2014 – Financé par UNICEF.

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METHODOLOGIE

1. Design de l’étude Une étude cas-témoins semi-longitudinale a été proposée afin de démontrer si la kinésithérapie de stimulation, proposée en complément de la prise en charge des enfants avec une MAS de 6 à 59 mois, a des effets positifs à court terme sur le développement (physique, psychomoteur et cognitif) des enfants traités. Tous les enfants ont été évalués lors de la phase 2 de la récupération nutritionnelle à 35 +/- 10 jours d’intervalles (situation de référence : J1 ; situation finale : J35).

2. Localisation de l’étude L’étude a été réalisée à Bamako (Mali) dans les centres de santé où Handicap International a mis en place des activités dans le cadre du « Projet de renforcement des Unités de Récupération Nutritionnelle Intensive par la mise en place d’activités de stimulation précoce ».

3. Population d’étude

Les enfants, filles et garçons, souffrant de malnutrition aiguë sévère, référés dans les centres de santé de référence sélectionnés, âgés de 6 mois à 59 mois à la date de leur prise en charge en phase 2 de récupération nutritionnelle, étaient ciblés par cette recherche.

4. Méthode d’échantillonnage

4.1 Sélection des sites de l’étude L’étude a été réalisée dans des Unités de Récupération Nutritionnelle Intensive (URENI) de Bamako, localisées dans les districts sanitaires prioritaires ciblés par l’UNICEF en matière de nutrition, et où Handicap International a mis en place des interventions. Ces Unités ont été sélectionnées car elles étaient prêtes à :

• ouvrir des espaces de stimulation précoce animés par des agents sanitaires et sociaux formés ;

• développer des activités de kinésithérapie de stimulation dans la prise en charge des enfants avec une MAS ;

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• proposer des sessions de stimulation psychosociale et communautaire ; • et accompagner les mères à domicile.

L’étude s’est déroulée dans six URENI du district de Bamako :

• Trois étaient des sites cas : • l’URENI du CHU-Gabriel Touré, • l’URENI du Centre de Santé de Référence de la Commune III, • l’URENI du Centre de Santé de Référence de la Commune VI.

• Quatre sites étaient des sites témoins : • l’URENI du Centre de Santé de Référence de la Commune I, • l’URENI du Centre de Santé de Référence de la Commune V, • l’URENI du Centre de Santé de Référence de la Commune IV, • l’URENI du CHU-Gabriel Touré a été ajouté du fait de la sous-fréquentation

des 3 premières URENI à la période du 1er au 15 Juillet 2014.

Les URENI cas et témoins ont été identifiées à partir du nombre d’enfants admis pour une prise en charge d’une malnutrition aiguë sévère sur l’année 2013 et de la possibilité de mettre en place des interventions de kinésithérapie de stimulation. La figure 2 présente la localisation des URENI cas et des URENI témoins dans le district de Bamako.

Figure 2 - Localisation des URENI où l’étude a été réalisée (District de Bamako)

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4.2 Sélection des individus Tous les enfants admis dans les URENI sélectionnées et respectant les critères d’inclusion ont été retenus pour cette étude sur les périodes de collecte (du 1er avril 2014 au 15 juillet 2014). Tous les enfants, qu’ils aient bénéficié ou pas de séances de kinésithérapie de stimulation, ont participé avec leur proche / accompagnant à des séances de stimulation psychosociale collective. Les individus du groupe cas ont tous bénéficié d’au moins cinq séances de kinésithérapie de stimulation (réparties sur, au plus, cinq semaines), d’une durée de trente minutes minimum chacune, débutées dans un délai de cinq semaines après le début de la prise en charge en phase 2 de récupération nutritionnelle. Les enfants dont les dossiers étaient incomplets (par exemple : pas d’évaluation finale du développement à J35) ont été exclus des analyses.

4.3 Taille de l’échantillon L’objectif était de recruter au moins 120 enfants témoins et 120 enfants cas. L’estimation de la taille de l’échantillon était le fruit de plusieurs paramètres :

• Le temps de la collecte de données a été limitée à 3,5 mois pour répondre aux impératifs temporels du projet de développement associé à cette recherche ;

• Le nombre d’enfants avec une MAS pris en charge par les centres de santé sélectionnés en 2013 ;

• Le risque, associé à toute étude semi-longitudinale, de perdre de vue des individus ;

• La volonté de constituer des échantillons de taille suffisante pour obtenir des résultats statistiques robustes.

5. Collecte des données

5.1 Les outils de collecte de données L’ensemble des données d’un enfant était recueilli manuellement et était intégré dans un dossier de suivi individuel qui contenait plusieurs volets (→Annexe 5). Evaluation du développement physique de l’enfant La croissance est définie comme un processus biologique universel, suivi par le changement de poids et de taille des individus (UNICEF and WHO, 2012). La croissance est un phénomène multifactoriel, influencé par le patrimoine génétique de chaque individu et régi par un système endocrinien complexe, mais ces régulateurs interagissent de manière directe avec des facteurs environnementaux, alimentaires, sanitaires, socio-économiques et démographiques.

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Plusieurs variables anthropométriques (poids, taille, périmètre brachial) ont été collectées au moment de l’évaluation initiale (J1) et de l’évaluation finale (J35), afin de permettre le calcul de divers indices et l’analyse de différents indicateurs du développement physique de l’enfant, tels que le retard de croissance (Indice Taille pour Age), l’état de maigreur (Indice Poids pour Taille) ou encore l’insuffisance pondérale (Indice Poids pour Age). L’ensemble de ces indicateurs, ainsi que le périmètre brachial, a été analysé en utilisant les normes de croissance OMS-MGRS 2006 (logiciel Anthro/CDC). Les recommandations de l’OMS et de l’UNICEF ont ensuite été appliquées (WHO and UNICEF, 2009). Evaluation du développement psychomoteur et cognitif Le développement d’un enfant est défini comme le processus de changement au cours duquel un enfant maîtrise des activités de plus en plus complexes au niveau moteur, affectif et émotionnel, de la communication et des interactions avec les personnes et les objets (UNICEF and WHO, 2012). Le développement de l’enfant suit des étapes universelles, et à un rythme commun (90% des enfants entre 4 et 24 mois sont par exemple capables de s’asseoir ; WHO and De Onis, 2006), mais montre également une grande variabilité inter individuelle et inter populationnelle. Les différences de développement, d’un enfant à l’autre et d’une population à l’autre, sont le résultat de l’interaction des facteurs personnels de l’enfant avec son environnement, comme par exemple les pratiques de son entourage à son encontre (par exemple l’intimité avec la mère), les opportunités de développer de nouvelles compétences (par exemple dans l’apprentissage de se nourrir seul et l’utilisation d’un accessoire), et les méthodes parentales (par exemple discipline). Le développement de l’enfant de 0 à 5 ans est désormais bien connu, et de multiples échelles ont été développées (Hilburn, 2010 ; Ngoun, 2012 ; Koura et al., 2013 ; Fischer et al., 2014 ; Sabanathan et al., 2015). Mais ces dernières ont été développées dans différents contextes géographiques, culturels ou même d’actions, et varient en termes d’âges ciblés, de découpage par classes d’âges, d’activités évaluatives ou d’échelles de mesures. Cependant, elles s’accordent sur la décomposition du développement en plusieurs domaines, domaines qui interagissent ensemble tout le long du processus : les capacités motrices, liées au développement du corps au niveau physiologique et neurologique ; l’apprentissage du langage, c’est-à-dire les capacités à communiquer, partager et exprimer des sentiments, des idées ; le développement des capacités cognitives et intellectuelles, et le développement social et émotionnel qui est lié au développement de la personnalité de l’enfant, au ressenti d’émotions. Une grille d’évaluation a été développée spécialement pour les besoins de cette recherche (→ Annexe 5). Elle s’appuie sur quatre domaines de développement psychomoteur et cognitif : la motricité, la préhension (ou motricité fine), le langage et la compréhension. Des blocs d’activités spécifiques pour chaque âge ont été définis à partir d’une revue de la littérature et d’outils internes utilisés dans le cadre d’autres projets de développement. Pour chaque âge, des activités liées aux quatre domaines de développement cités ont été proposées. Certaines activités ont requis l’utilisation d’objets et d’accessoires (hochet, miroir, balle, marches d'escalier, cubes…). Le médecin évaluateur, s’appuyant sur l’âge de l’enfant en mois, commençait l’évaluation avec les activités relatives à son âge. Si l’enfant ne réussissait pas l’une des

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activités, il passait au bloc d’activités proposé pour l’âge précédent, et ainsi de suite jusqu’à ce que l’enfant réussisse toutes les activités relatives à un âge. L’âge de développement psychomoteur et cognitif correspond à l’âge auquel l’enfant est parvenu à réaliser toutes les activités. La durée de l’évaluation était très variable d’un enfant à un autre, dépendant du retard observé. Cette grille a permis à terme de calculer l’âge de développement psychomoteur et cognitif de l’enfant, et de le confronter à son âge réel, permettant ainsi de voir si l’enfant concerné présentait un retard de développement. Un retard était ici considéré quand les compétences attendues à un âge donné n’étaient pas observables, c’est-à-dire quand la trajectoire de développement psychomoteur et cognitif d’un enfant ne correspondait pas à celle observé chez d’autres enfants du même âge. Autres données collectées Le dossier compilait également des informations sociodémographiques (sexe, âge, identité de l’enfant et de l’accompagnant avec les coordonnées - partie détachable lors de l’anonymisation des données), des données sur les antécédents cliniques de l’enfant et les pathologies présentes au moment de l’étude, et enfin des données relatives à la prise en charge de l’enfant, notamment le nombre de séances de stimulation psychosociale et le nombre de séances de kinésithérapie de stimulation.

5.2 Les acteurs de santé impliqués dans la collecte de données Plusieurs acteurs de santé se relayaient afin d’apporter un corpus de données complet sur chaque enfant. Le tableau 1 récapitule qui était en charge de collecter quelles données.

Tableau 1 - Répartition de la collecte de données en fonction de la position des acteurs de santé

Type de données Qui ? Quand ?

Ouverture du dossier individuel : données personnelles, antécédents cliniques et pathologies existantes

Médecin Première consultation

Données relatives au développement physique

Médecin J1 et J35

Evaluations du développement psychomoteur et affectif à J1 et J35

Médecin, en collaboration avec les kinésithérapeutes

J1 et J35

Suivi des séances de stimulation psycho-sociale

Agent sanitaire et social

Tout au long de la prise en charge

Suivi des séances de kinésithérapie de stimulation

Kinésithérapeute Tout au long de la prise en charge

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5.3 Les conditions de la collecte de données Les évaluations étaient réalisées dans une pièce calme, en présence et avec la participation active des mères et/ou des accompagnants. Lors de l’évaluation finale du développement psychomoteur et cognitif, les médecins n’avaient pas accès aux données de la première évaluation afin qu’ils ne soient pas influencés par les résultats initiaux.

5.4 La formation des experts/enquêteurs Les médecins évaluateurs (au nombre de six) et les kinésithérapeutes (au nombre de 7) ont reçu une formation sur l’utilisation des outils de collecte de données du 4 au 11 mars 2014. Cette formation a permis de :

• Proposer des rappels sur le développement normal et pathologique des enfants jusqu’à 5 ans ;

• Expliquer le protocole de l’étude en cours ; • Présenter et s’entraîner au remplissage des données cliniques des dossiers de

suivi individuels ; • Présenter et expliquer la grille d’évaluation du développement psychomoteur et

cognitif ; • Utiliser la grille d’évaluation en pratiquant l’évaluation auprès d’enfants avec une

MAS dans un centre de santé. Durant cette formation, il a été constaté que les médecins avaient une forte tendance à poser des questions aux parents plutôt que de faire réaliser les tests psychomoteurs aux enfants : ils se contentaient de recueillir les réponses données par les parents au lieu d’évaluer l’aptitude psychomotrice des enfants. Afin de remédier à ce problème, il a été proposé que les épreuves de développement psychomoteur de la fiche de suivi soient menées à la fois par le médecin pédiatre et le kinésithérapeute, l’un du fait de son expérience clinique et l’autre du fait de son habileté et de sa maîtrise à gérer le physique et le fonctionnel. La partie concernant les généralités et l’examen clinique était remplie seulement par le médecin pédiatre. Parallèlement à cette formation, une notice explicative à destination des médecins et des kinésithérapeutes accompagnait les outils de collecte de données afin d’en rappeler les principes clés.

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6. Saisie et analyse des données Un masque de saisie a été élaboré sur Access, et la double saisie adoptée. La base de données a ensuite été nettoyée (données aberrantes, données manquantes…). Les données collectées ont permis l’élaboration d’indicateurs :

• Relatifs au développement physique de l’enfant : Taille pour Age, Poids pour Age, Poids pour Taille, Périmètre Brachial.

• Relatifs au développement psychomoteur et cognitif de l’enfant : retard de développement et indice de développement ; scores de développement par domaine.

Toutes les données collectées et indices calculés ont fait l’objet d’analyses descriptives afin de décrire les caractéristiques de l’échantillon. Des tests statistiques comparatifs ont également été réalisés afin de démontrer si des différences significatives existaient entre les deux échantillons. Divers tests ont ainsi été réalisés en fonction des caractéristiques des données (Tests de Chi², Tests exacts de Fischer, Tests de Student, Tests de Wilcoxon-Mann-Whitney et Tests des rangs signés de Wilcoxon). Les résultats ont été exprimés avec un risque d’erreur de 5%. L’ensemble des analyses a été réalisé avec le logiciel Stata11. Enfin, des régressions logistiques binaires ont été réalisées afin de chercher des associations entre une amélioration du développement psychomoteur et cognitif des enfants et des variables indépendantes explicatives. Plusieurs modèles ont été testés, avec différentes variables dépendantes : l’évolution du score de développement et l’évolution du retard de développement, dichotomisées en deux classes opposant les enfants dont les évaluations entre J1 et J35 montraient une amélioration, versus ceux qui stagnaient, voire connaissaient une détérioration de leur état. Les variables indépendantes candidates ont été sélectionnées en fonction de la littérature et en suivant le principe de parcimonie. Ainsi, le nombre de sessions de stimulation psychosociale, le fait d’avoir reçu des séances de kinésithérapie de stimulation, le retard de développement et le score de développement observés à J1, et enfin le sexe et l’âge au moment des mesures ont été retenus. Le petit effectif de notre échantillon nous a conduits à limiter la quantité de variables indépendantes introduites dans les modèles, et à restreindre le nombre de modalités par variable afin d’obtenir un modèle de régression stable et éviter de biaiser les résultats. Les résultats des tests sont considérés significatifs quand p < 0,05. Cette méthode a permis de calculer les odds ratios qui représentent une estimation des risques relatifs de présenter une stagnation ou une détérioration du score de développement ou du retard dans le développement psychomoteur et cognitif entre J1 et J35.

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7. Ethique Cette recherche a été développée dans le respect des principes énoncés dans la déclaration d’Helsinki et par le Council for International Organizations of Medical Sciences. Elle a bénéficié de l’approbation du comité d’éthique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie de Bamako le 10 avril 2014 (→ Annexe 2). Les activités de kinésithérapie de stimulation sont sans danger pour les enfants, et ceux-ci ont été correctement référencés après avoir été examinés par un médecin formé. Les enfants et leurs accompagnants ont reçu une information claire et compréhensible sur les objectifs et le déroulement de l’étude, lors de la consultation médicale initiale. Le consentement libre et éclairé des participants était un préalable à toute récolte d'informations (→ Annexe 3). La participation à l’enquête était volontaire et sans contrainte (→ Annexe 4). Le choix de ne pas se soumettre au questionnaire a été respecté. Les personnes qui ont décliné l’offre n’ont encouru aucune sanction. L’identité des personnes soumises au questionnaire a été protégée et la confidentialité des réponses a été assurée.

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RESULTATS

1. Présentation de l’échantillon L’échantillon était composé de 120 enfants dans le groupe cas, avec kinésithérapie de stimulation, et 118 enfants dans le groupe témoins, sans kinésithérapie de stimulation. La figure 3 récapitule la constitution des échantillons. Au total, 26 individus ont été exclus des analyses, soit parce que des données essentielles étaient manquantes (évaluation finale incomplète par exemple) ou aberrantes, soit parce que les conditions d’inclusion n’étaient pas respectées (moins de 5 séances de kinésithérapie pour les enfants cas par exemple).

Figure 2 - Présentation de la taille de l'échantillon de l'étude

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2. Description et comparaison de la situation de référence des échantillons cas et témoins

2.1 Caractéristiques sociodémographiques des deux échantillons Les caractéristiques sociodémographiques des individus de l’étude sont présentées dans le tableau 2. La répartition des individus selon le sexe, l’âge et les niveaux d’éducation de la mère et du père est identique dans les groupes cas et témoins. En effet, les tests statistiques n’ont révélé aucune différence significative. L’échantillon des enfants cas, ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation, et l’échantillon des enfants témoins, qui n’ont reçu aucune séance de kinésithérapie de stimulation, sont donc comparables d’un point de vue sociodémographique au moment de la première évaluation.

Tableau 2 - Caractéristiques sociodémographiques des échantillons cas et témoins au Jour 1 (effectifs et pourcentages)

Variables socio-démographiques

Echantillon Cas (N=120)

Echantillon Témoins (N=118) p

N % N % Sexe Filles 64 53% 61 52% p=0,8* Garçons 56 47% 57 48% Age Moyenne et Ecart-type 17 +/- 10 mois 15 +/- 8 mois p=0,38** 6 à 11 mois 42 35% 43 36%

p=0,62** 12 à 23 mois 57 48% 57 48% 24 à 35 mois 12 10% 15 13% 36 à 47 mois 5 4% 2 2% 48 à 59 mois 4 3% 1 1% Niveau d’éducation de la mère Scolarisée 39 33% 38 35%

p=0,42*** Pas scolarisée 75 65% 65 60% Autre (école coranique,…) 2 2% 5 5% Niveau d’éducation du père Scolarisée 48 42% 47 46,5%

p=0,23*** Pas scolarisée 62 55% 47 46,5% Autre (école coranique,…) 3 3% 7 7%

* Test de Chi² ; Seuil de significativité : p<0,05

** Test de Wilcoxon-Mann-Whitney ; Seuil de significativité : p<0,05

*** Test exact de Fisher ; Seuil de significativité : p<0,05

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2.2 Caractéristiques cliniques des deux échantillons Les caractéristiques médicales des individus de l’étude sont présentées dans le tableau 3. Au premier jour, les caractéristiques médicales des groupes avec kinésithérapie de stimulation et sans kinésithérapie de stimulation présentent des différences, tant au niveau des antécédents qu’au niveau des pathologies observées au moment de la première consultation. En effet, les enfants qui ont reçu des séances de kinésithérapie de stimulation présentaient significativement plus d’antécédents infectiologiques, respiratoires et digestifs que les enfants du groupe témoins (Tests de chi², p<0,05). Les profils cliniques lors de l’évaluation initiale sont également différents : les enfants témoins présentaient plus fréquemment des pathologies infectiologiques et digestives, les enfants cas plus de maladies neurologiques et cardiologiques (p<0,05).

Tableau 3 - Caractéristiques médicales des deux échantillons au premier jour

Caractéristiques cliniques Echantillon Cas

(N=120) Echantillon Témoins

(N=118) p N % N %

Antécédents : Neurologiques 21 17,5% 12 10% 0,10* Infectiologiques 56 47% 36 30% 0,01* Respiratoires 39 32,5% 10 8% 0,000* Cardiologiques 6 5% 1 1% 0,12** Digestifs 50 42% 35 35% 0,05* Endocriniens 0 0% 0 0% - Autres 32 27% 11 9% 0,001* Pathologies au moment de la première consultation :

Neurologiques 14 12% 4 3% 0,025** Infectiologiques 10 8% 37 31% 0,000* Respiratoires 32 27% 24 20% 0,25* Cardiologiques 6 5% 0 0% 0,03** Digestifs 27 22,5% 60 51% 0,000* Endocriniens 0 0% 1 1% 0.496** Autres 79 66% 38 32% 0,000*

* Test de Chi² ; Seuil de significativité : p<0,05 ** Tests exact de Fisher ; Seuil de significativité : p<0,05

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2.3 Données relatives au développement physique des enfants des deux échantillons

Les moyennes et les écarts-types des variables anthropométriques poids, taille et périmètre brachial sont présentés dans le tableau 4. Les tests ne montrent aucune différence significative entre les deux échantillons.

Tableau 4 - Moyennes et écarts-types (ET) des variables anthropométriques poids, taille et périmètre brachial des échantillons cas et témoins

Variables anthropométriques à J1


Echantillon Témoins (N=118) p*

Moyennes ET Moyennes ET Poids (kg) 6,3 1,6 6,2 1,4 0,81 Taille (cm) 71,8 8,3 71,4 7 0,73 Périmètre brachial (cm) 10,7 1,4 10,9 1,3 0,39

* Test de Student ; Seuil de significativité : p<0,05 Plusieurs indicateurs ont été ensuite calculés (Poids pour Taille, Taille pour Age, Poids pour Age). Les z-scores respectifs de ces indices et du périmètre brachial ont été calculés en référence aux standards OMS-MGRS 2006 pour chaque groupe, et les résultats comparés (Tableau 5). La répartition des individus selon les z-scores est identique dans les deux groupes pour tous les groupes (Tests de Wilcoxon-Mann-Whitney, p>0,05). Peu d’enfants, cas et témoins, présentent des valeurs de z-scores normales, c’est-à-dire comprises entre -2 et +2, pour tous les indicateurs, excepté le rapport Taille pour âge (42% des enfants cas et 45% des enfants témoins ne présentent aucun signe de retard de croissance). Ceci est en cohérence avec le profil des enfants de l’étude qui souffrent de malnutrition aiguë sévère. Par contre, 76% des enfants cas et 79% des enfants témoins présentent un rapport Poids pour Taille inférieur à -3, indiquant que les enfants souffrent d’émaciation grave ; 79% des enfants cas et 75% des enfants témoins présentent un rapport Poids pour Age inférieur à -3, indiquant une forte prévalence des cas de maigreur dans l’échantillon ; 73% des enfants cas et 62% des enfants témoins présentent un périmètre brachial inférieur à -3.

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Tableau 5 - Comparaison entre les groupes cas et témoins des répartitions des individus en fonction des z-scores des indicateurs

anthropométriques et du périmètre brachial à J1



Echantillon Témoins (N=118)

p*

N % N % Poids pour Taille Moyenne et Ecart-Type -3,8 +/- 1,5 -3,8 +/- 1,1 Z-scores [-2 ; 2] 14 12% 5 4% 0.72 Z-scores [-3 ;-2] 15 13% 20 17% Z-scores [-4 ;-3] 37 31% 48 41% Z-scores [-5 ;-4] 31 26% 27 23% Z-scores <-5 23 19% 18 15% Taille pour Age Moyenne et Ecart-Type -2,6 +/- 1,7 -2,2 +/- 1,7 Z-scores [-2 ; 2] 50 42% 53 45% 0.17 Z-scores [-3 ;-2] 24 20% 29 25% Z-scores [-4 ;-3] 20 17% 24 21% Z-scores [-5 ;-4] 18 15% 6 5% Z-scores <-5 8 7% 5 4% Poids pour Age Moyenne et Ecart-Type -4,0 +/- 1,3 -3,8 +/- 1,3 Z-scores [-2 ; 2] 7 6% 6 5% 0.26 Z-scores [-3 ;-2] 18 15% 23 19% Z-scores [-4 ;-3] 34 28% 37 31% Z-scores [-5 ;-4] 34 28% 32 27% Z-scores <-5 27 23% 20 17% Périmètre Brachial Moyenne et Ecart-Type -3,8 +/- 1,4 -3,6 +/- 1,3 Z-scores [-2 ; 2] 8 7% 8 7% 0.14 Z-scores [-3 ;-2] 25 21% 36 31% Z-scores [-4 ;-3] 38 32% 37 31% Z-scores [-5 ;-4] 28 23% 17 14% Z-scores <-5 21 18% 20 17%

* Test de Wilcoxon-Mann-Whitney ; Seuil de significativité : p<0,05

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2.4 Données relatives au développement psychomoteur et cognitif des enfants des deux échantillons

Retard de développement psychomoteur et cognitif lors de l’évaluation initiale Le retard de développement psychomoteur et cognitif est la différence entre l’âge réel de l’enfant et l’âge estimé suite à l’évaluation au premier jour. L’ampleur du retard de développement psychomoteur et cognitif au Jour 1 est significativement plus élevé dans l’échantillon qui a bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation par rapport à celui qui n’en a pas reçu, avec un retard respectif de 9,1 +/- 8,8 mois et 5,3 +/- 7,0 mois (Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). La répartition des individus en fonction de l’ampleur du retard de développement au J1 est présentée dans le tableau 6 et varie elle aussi significativement d’un groupe à l’autre (Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05) : les enfants témoins présentant majoritairement un retard léger (1 à 3 mois) (56,8% des enfants) voire aucun retard, et les enfants cas présentant un retard plus marqué (entre 1 et 6 mois ; 52,1% des enfants).

Tableau 6 - Répartition des individus en fonction de l’ampleur du retard de développement au J1 dans les échantillons cas et témoins

Retard de développement psychomoteur et cognitif à J1



N % N % Aucun retard 4 3,3% 34 28,8%

p<0,000

De 1 à 3 mois 28 23,3% 33 28,0% De 4 à 6 mois 31 25,8% 15 12,7% De 7 à 9 mois 15 12,5% 14 11,9% De 10 à 12 mois 14 11,7% 9 7,6% De 12 à 24 mois 20 16,7% 10 8,5% Au-delà de 24 mois 8 6,7% 3 2,5%

* Test de Wilcoxon-Mann-Whitney; Seuil de significativité : p<0,05 Score de développement lors de l’évaluation initiale Le score de développement est le rapport entre le nombre d’activités réussies par l’enfant et le nombre total d’activités proposées pour réussir à déterminer son âge de développement : plus ce rapport est faible, plus l’enfant a présenté des difficultés à réaliser les activités liées à son âge réel et donc, plus il accuse un retard de développement. Le tableau 7 présente les résultats (général et par secteur de développement) des deux échantillons aux évaluations à J1 : les enfants cas ont systématiquement et significativement des scores de développement plus faibles que les enfants témoins, le score le plus faible étant atteint dans les deux échantillons dans le secteur de la motricité (Tests de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05).

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Tableau 7 - Résultats (score général et par secteur de développement) aux évaluations à J1 des échantillons cas et témoins

Score de développement psychomoteur et cognitif à J1



Moyennes ET Moyennes ET Score Général 0,57 0,26 0,74 0,24 p<0,000 Score Motricité 0,49 0,30 0,60 0,33 p<0,012 Score Préhension 0,64 0,32 0,79 0,29 p<0,000 Score Langage 0,56 0,32 0,76 0,30 p<0,000 Score Compréhension 0,62 0,31 0,82 0,25 p<0,000


2.5 Données relatives à la prise en charge des enfants des deux échantillons

Tous les enfants de l’étude ont bénéficié de séances de stimulation psychosociale, séances réalisées en groupes et visant à stimuler l’enfant et à renforcer les liens entre le parent et l’enfant. Les séances de kinésithérapie de stimulation n’ont quant à elles été proposées qu’aux enfants du groupe cas. Le nombre moyen de séances de kinésithérapie de stimulation reçues dans ce groupe est de 11,6 +/- 4 séances [minimum : 5 ; maximum : 22]. Le nombre moyen de séances de stimulation psychosociale varie significativement d’un groupe à l’autre : les enfants qui ont reçu de la kinésithérapie de stimulation ont reçu en moyenne 10 +/- 5 séances sur les 35 +/- 10 jours entre les deux évaluations, alors que le groupe sans kinésithérapie a bénéficié de 3 +/- 4 séances (Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,000).

Conclusion Au premier jour d’évaluation, les deux échantillons cas et témoins, c’est-à-dire ayant reçu des séances de stimulation psychosociale associées à des séances de kinésithérapie pour le premier et seulement des séances de stimulation psychosociale pour le second, présentent une situation de référence comparable d’un point de vue sociodémographique (sexe, âge et éducation des parents) et anthropométrique (Poids pour Taille, Poids pour Age, Taille pour Age et Périmètre Brachial). Par contre, les deux échantillons présentent des antécédents et des pathologies différentes, et les enfants du groupe cas présentent un retard de développement psychomoteur et cognitif plus important que les enfants du groupe témoins.

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3. Kinésithérapie de stimulation et développement physique

3.1 Description de l’évolution des indicateurs anthropométriques entre J1 et J35

Groupe des enfants ayant bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation Dans ce groupe, le poids, la taille et le périmètre brachial ont évolué significativement entre J1 et J35 (respectivement de 6,3 +/- 1,6 kg à J1 à 8,5 +/- 2,4 kg, de 71,8 +/- 8,3 cm à 82,0 +/- 8,3 cm et de 10,8 +/- 1,4 cm à J1 à 12,2 +/- 1,2 cm ; Tests de Student, p<0,005). Ces évolutions se répercutent sur les indicateurs anthropométriques (Figure 4). Les répartitions des individus selon les z-scores changent significativement entre J1 et J35 pour tous les indicateurs anthropométriques et le périmètre brachial (Tests de rangs signés de Wilcoxon, p< 0,05). Pour les rapports Poids pour Taille et Poids pour Age et pour le périmètre brachial, le pourcentage d’enfants avec des z-scores inférieurs à -3 diminue nettement entre J1 et J35. Les tendances s’inversent pour le rapport Taille pour Age, le pourcentage d’enfants avec des z-scores plus extrêmes augmentant légèrement entre J1 et J35.

Figure 3 - Evolution de la répartition des individus selon les z-scores des indicateurs anthropométriques et du périmètre brachial entre J1 et J35 dans le groupe cas

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Groupe des enfants n’ayant pas bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation Dans ce groupe, le poids, la taille et le périmètre brachial ont évolué significativement entre J1 et J35 (respectivement de 6,3 +/- 1,4 kg à J1 à 6,7 +/- 1,5 kg, de 71,4 +/- 6,8 cm à 71,6 +/- 6,7 cm et de 10,9 +/- 1,3 cm à J1 à 11,3 +/- 1,2 cm ; Tests de Student, p<0,005). Ces évolutions se répercutent sur les indicateurs anthropométriques (Figure 5). Les répartitions des individus selon les z-scores changent significativement entre J1 et J35 pour tous les indicateurs anthropométriques et le périmètre brachial (Tests de rangs signés de Wilcoxon, p<0,05). Pour les rapports Poids pour Taille et Poids pour Age, le pourcentage d’enfants avec des z-scores inférieurs à -3 diminuent entre J1 et J35. Les tendances s’inversent pour le rapport Taille pour Age, le pourcentage d’enfants avec des z-scores plus extrêmes augmentant entre J1 et J35.

Figure 4 - Evolution de la répartition des individus selon les z-scores des indicateurs anthropométriques et du périmètre brachial entre J1 et J35 dans le groupe témoins

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3.2 Comparaison de l’évolution des indicateurs entre J1 et J35

Lors de l’évaluation finale, les enfants ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation présentaient des z-scores moyens inférieurs à ceux des enfants témoins pour les rapports Poids pour Taille, Poids pour Age et Périmètre brachial (Tableau 8). Par ailleurs, les distributions des individus selon les z-scores sont significativement différentes dans les deux groupes (Test Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). Le pourcentage d’enfants avec des z-scores normaux (compris entre -2 et +2) est plus important dans le groupe cas que dans le groupe témoins, avec respectivement : 76% versus 20% pour le rapport Poids pour Taille, 50% versus 13% pour le rapport Poids pour Age, et 35% versus 13% pour le Périmètre Brachial.

Tableau 8 - Comparaison entre les groupes cas et témoins des répartitions des individus en fonction des z-scores des indicateurs anthropométriques

et du périmètre brachial à J35




p*

N % N % Poids pour Taille Moyenne et Ecart-Type -0,5 +/- 2,2 -3,2 +/- 1,3 Z-scores [-2 ; 2] 90 76% 23 20% 0,000 Z-scores [-3 ;-2] 14 12% 24 21% Z-scores [-4 ;-3] 11 9% 39 34% Z-scores [-5 ;-4] 2 2% 19 17% Z-scores <-5 1 1% 9 8% Taille pour Age Moyenne et Ecart-Type -2,9 +/- 1,7 -2,5 +/- 1,7 Z-scores [-2 ; 2] 36 31% 46 40% 0.043 Z-scores [-3 ;-2] 27 23% 29 25% Z-scores [-4 ;-3] 25 21% 23 20% Z-scores [-5 ;-4] 21 18% 10 9% Z-scores <-5 9 8% 7 6% Poids pour Age Moyenne et Ecart-Type -1,9 +/- 1,7 -3,5 +/- 1,4 Z-scores [-2 ; 2] 60 50% 15 13% 0,000 Z-scores [-3 ;-2] 30 25% 27 23% Z-scores [-4 ;-3] 16 13% 37 31% Z-scores [-5 ;-4] 10 8% 20 17% Z-scores <-5 4 3% 19 16% Périmètre Brachial Moyenne et Ecart-Type -2,4 +/- 1,2 -3,2 +/- 1,3 Z-scores [-2 ; 2] 42 35% 15 13% 0,000 Z-scores [-3 ;-2] 47 40% 41 35% Z-scores [-4 ;-3] 18 15% 32 27% Z-scores [-5 ;-4] 8 7% 19 16% Z-scores <-5 4 3% 10 9%


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Conclusion L’état nutritionnel des enfants dans le groupe ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation en complément des séances de stimulation psychosociale s’est significativement amélioré par rapport aux enfants témoins. En effet, entre J1 et J35, la diminution du pourcentage d’enfants avec des émaciations graves (rapport Poids pour Taille inférieur à -3 z-scores) ou présentant des états de maigreur avancée (rapport Poids pour Age inférieur à -3 z-scores) est plus nette et franche dans ce groupe. Par ailleurs, si à J1 la répartition des enfants en fonction de l’état nutritionnel était comparable pour tous les indicateurs anthropométriques dans les deux groupes, à J35 les différences sont significatives : la proportion d’enfants présentant des z-scores dans des valeurs moins extrêmes est plus importante dans le groupe cas que dans le groupe témoin, montrant une amélioration de l’état de santé des enfants suivis par les kinésithérapeutes.

4. Kinésithérapie de stimulation et développement psychomoteur et cognitif

4.1 Retard de développement entre J1 et J35 dans les deux échantillons Si les enfants ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation présentaient un retard de développement psychomoteur et cognitif significativement plus important au début de l’étude, une différence significative est toujours visible à J35, mais cette fois-ci à l’avantage des enfants cas (5,0 +/- 8,4 mois de retard dans le groupe cas, et 6,3 +/- 6,7 mois dans le groupe témoins ; Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). Dans le groupe des enfants ayant bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation, l’ampleur des retards de développement diminue significativement entre J1 et J35, avec respectivement des retards de 9,06 +/- 8,7 mois, et 4,9 +/- 8,4 mois (Tests des rangs signés de Wilcoxon, p<0,05). Par contre, dans le groupe des enfants n’ayant pas bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation, l’ampleur des retards de développement augmente au contraire significativement entre J1 et J35, avec respectivement des retards de 5,3 +/- 6,9 mois, et 6,3 +/- 6,7 mois (Tests des rangs signés de Wilcoxon, p<0,05). La répartition des individus en fonction de l’ampleur du retard de développement au J35 est présentée dans le tableau 9 et varie significativement d’un groupe à l’autre (Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). Dans le groupe qui a bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation, 32,5% des enfants ne présentent plus de retard de développement, et 34,2% présentent un retard de 1 à 3 mois (contre respectivement 3,3% et 23,3% au J1). Par contre, dans le groupe qui n’a reçu que des séances de

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stimulation psychosociale, la distribution a évolué, marquant une accentuation du retard de développement (la proportion d’enfants sans retard passe de 28,8% à 4,2% et avec un retard de 1 à 3 mois de 28,0% à 40,7%).

Tableau 9 - Répartition des individus en fonction de l’ampleur du retard de développement au J35 dans les échantillons cas et témoins

Retard de développement psychomoteur et cognitif à J35



N % N % Aucun retard 39 32,5% 5 4,2%

0,000

De 1 à 3 mois 41 34,2% 48 40,7% De 4 à 6 mois 14 11,7% 26 22,0% De 7 à 9 mois 8 6,7% 15 12,7% De 10 à 12 mois 6 5,0% 7 5,9% De 13 à 24 mois 5 4,1% 15 12,7% Au-delà de 24 mois 7 5,8% 2 1,7%


Afin d’analyser la capacité de rattrapage en termes de développement des deux groupes, la différence de retard de développement entre J1 et J35 a également été analysée (Tableau 10). La distribution des enfants selon le rattrapage réalisé entre les deux évaluations diffèrent significativement dans les deux groupes (Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). La situation des enfants ayant reçu des séances de kinésithérapie s’est nettement améliorée par rapport à la situation des enfants témoins. Ainsi, 86,7% des enfants cas voient leur retard de développement réduit, avec un pic entre 1 et 3 mois (36,7%), contre 16,2% des enfants dans le groupe témoins. Dans le groupe témoins, le retard reste le même dans 15,2% des cas, voire s’accentue de 1 à 3 mois dans 66,9% des cas.

Tableau 10 - Distribution des enfants selon le rattrapage réalisé entre J1 et J35 dans les échantillons cas et témoins

Evolution du retard de développement psychomoteur et cognitif entre J1 et J35



p* N % N %

Gain de plus de 10 mois 12 10,0% 1 0,9%

0,000

Gain entre 7 et 9 mois 16 13,3% 0 0,0% Gain entre 6 et 4 mois 32 26,7% 2 1,7% Gain entre 1 et 3 mois 44 36,7% 8 6,8% Stagnation 5 4,2% 18 15,2% Perte entre 1 et 3 mois 10 8,3% 79 66,9% Perte entre 4 et 6 mois 0 0,0% 10 8,5% Perte entre 7 et 9 mois 0 0,0% 0 0,0% Perte de plus de 10 mois 1 0,8% 0 0,0%


29

4.2 Evolution du score de développement entre J1 et J35 dans les deux échantillons

Les évolutions des scores généraux et par secteur dans les groupes cas et témoins sont présentés dans la figure 6. Dans le groupe des enfants ayant bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation, les scores de développement augmentent significativement entre J1 et J35 (Tests des rangs signés de Wilcoxon, p<0,05), dans tous les domaines. Dans le groupe des enfants n’ayant pas bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation, le score général de développement reste stable entre J1 et J35, le score du domaine Motricité diminue, mais les scores des domaines Communication et Préhension augmentent significativement (Tests des rangs signés de Wilcoxon, p<0,05).

Figure 5 - Evolutions des scores de développement (général et par domaines) entre J1 et J35 dans les échantillons cas et témoins

* Significatif, p<0,05 30

Les scores moyens de développement psychomoteur et cognitif, général et par domaine de développement, dans les deux échantillons, sont présentés dans le tableau 11. Le score général moyen est significativement supérieur dans le groupe des enfants ayant profité des séances de kinésithérapie de stimulation que dans le groupe témoins (respectivement 0,81 +/- 0,21 versus 0,75 +/- 0,19), ce qui montre que les enfants ayant bénéficié des séances de stimulation individuelle ont mieux réussi les épreuves de l’évaluation finale (Test de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). L’analyse par domaine de développement montre que les scores à J35 sont comparables pour la compréhension, le langage et la préhension, mais que ces derniers sont significativement différents pour la motricité, les enfants cas ayant mieux réussi les activités relatives à ce domaine que les enfants témoins (respectivement 0,72 +/- 0,30 versus 0,53 +/- 0,28 ; Tests de Wilcoxon-Mann-Whitney, p<0,05). Les séances de kinésithérapie de stimulation semblent donc avoir un effet positif sur la motricité des enfants.

Tableau 11 - Scores moyens de développement psychomoteur et cognitif, général et par domaine de développement, dans les échantillons cas et témoins

Score de développement psychomoteur et cognitif à J 35



Moyennes ET Moyennes ET Score Général 0,81 0,21 0,75 0,19 0,0003 Score Motricité 0,72 0,30 0,53 0,28 0,000 Score Préhension 0,88 0,24 0,87 0,24 0,41 Score Langage 0,80 0,27 0,77 0,26 0,09 Score Compréhension 0,86 0,23 0,86 0,21 0,53

* Test de Wilcoxon-Mann-Whitney ; Seuil de significativité : p<0,05 Afin d’analyser la capacité de rattrapage en termes de développement des deux groupes, la différence de scores de développement entre J1 et J35 a également été analysée (Tableau 12). Des tests chi² ont montré que les enfants ayant reçu de la kinésithérapie présentent une amélioration significativement plus importante des scores de développement généraux, et pour tous les domaines de développement par rapport au groupe témoins. Enfin, la distribution des enfants selon l’évolution du score général de développement entre les deux évaluations diffère significativement dans les deux groupes (Tableau 12). La situation des enfants ayant reçu des séances de kinésithérapie s’est nettement améliorée par rapport à la situation des enfants témoins. Ainsi, 87,5% des enfants cas voient leur score général de développement s’améliorer, versus 45,8% des enfants témoins. Dans le groupe témoins, le score diminue dans 48,3% des cas.

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Tableau 12 - Répartition des individus selon l’évolution du score général de développement entre J1 et J35 (amélioration, stagnation,

diminution dans les échantillons cas et témoins)

Evolution du score général de développement entre J1 et J35



N % N % Amélioration 105 87,5% 54 45,8% 0,000 Stagnation 5 4,2% 7 5,9% Diminution 10 8,3% 57 48,3%

* Test de Chi² ; Seuil de significativité : p<0,05 Les résultats des régressions logistiques binaires ascendantes entre l’évolution du score général de développement (amélioration versus stagnation/détérioration) et des variables de contrôle (participation à des séances de kinésithérapie, nombre de séances de stimulation psychosociale, retard de développement à J1, score de développement à J1, sexe et âge) sont présentés dans le tableau 13. Les enfants n’ayant pas reçu de séances de kinésithérapie en complément des séances de stimulation psychosociale ont 6,2 fois plus de risques de ne présenter aucune amélioration de leur score de développement général, voire une diminution de ce dernier (OR=6,2 ; IC : [2,43 ; 15,80]) entre J1 et J35, et ce, quels que soient le sexe, l’âge, le nombre de séances de stimulation psychosociale reçue ou le retard et le score de développement au premier jour. Tableau 13 - Régression logistique entre l’observation d’une amélioration du score de développement général et la participation à des séances de kinésithérapie de

stimulation, le nombre de séances de stimulation psychosociale, le retard de développement psychomoteur et cognitif au J1, le score général de développement

psychomoteur et cognitif à J1, le sexe et l’âge

Variables Odd ratios

ajustés Intervalles de

confiance Significativité

Séances de kinésithérapie de stimulation Au moins 5 séances 1,00 Aucune 6,2 [2,43 ; 15,80] 0,000

Nombre de séances de stimulation psychosociale

0,99 [0,91 ; 1,08] 0,818

Retard de développement psychomoteur et cognitif au J1

0,89 [0,80 ; 0,99] 0,032

Score général de développement psychomoteur et cognitif au J1

0,00 [0,000; 0,007] 0,000

Sexe Garçons 1,00 Filles 0,99 [0,49 ; 2,02] 0,98

Age 1,07 [1,00 ; 1,14] 0,05

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Conclusion Les enfants qui ont reçu des séances de kinésithérapie de stimulation voient leur développement psychomoteur et cognitif significativement s’améliorer entre les deux évaluations à J1 et J35. En effet : - A J35, les retards moyens de développement présentent des différences significatives entre les deux groupes, mais les tendances sont inversées : les enfants cas présentent un retard moyen moins important que les enfants témoins ; - A J35, l’ampleur du retard de développement est moins importante dans le groupe cas : ces enfants ont donc rattrapé leur retard initialement observé. Ainsi, 86,7% des enfants cas voient leur retard de développement réduit, et 32,5% des enfants cas ont totalement rattrapé les autres enfants du même âge et ne présentent plus de retard de développement à J35 ; - Entre J1 et J35, les scores moyens de développement, général et par domaine de développement, augmentent significativement dans le groupe cas. Le score général moyen est significativement supérieur dans ce groupe, notamment pour le domaine de la motricité. Par ailleurs, 87,5% des enfants cas voient leur score général de développement s’améliorer, alors que 48,3% des enfants témoins accusent une diminution du score. Les enfants n’ayant pas reçu des séances de kinésithérapie en complément des séances de stimulation psychosociale ont 6,2 fois plus de risques de ne présenter aucune amélioration de leur score de développement général, voire une diminution de ce dernier entre J1 et J35.

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DISCUSSION Cette première étude pilote a montré que des séances de kinésithérapie de stimulation multiples (au moins 5), rapprochées et personnalisées, ont des effets positifs significatifs sur le développement physique et le développement psychomoteur et affectif des enfants de 6 mois à 59 mois. Le rattrapage de développement des enfants suivis par des kinésithérapeutes est particulièrement remarquable dans le domaine de la motricité.

1. Profil des bénéficiaires Que ce soit dans les échantillons cas ou témoins, une sous-représentation des enfants âgés de plus de 24 mois a été notée. Ainsi, 48% des enfants avaient entre 12 et 23 mois et 35% étaient âgés de 6 à 11 mois. Ces tendances sont proches de celles présentées dans d’autres études réalisées au Mali (Diarra, 2014 ; Arama, 2009) ou encore au Bénin (Testa et al., 2008). Par ailleurs, dans les deux échantillons, la majorité des mères n’avait jamais été scolarisée (65% dans le groupe cas, et 60% dans le groupe témoins). La même tendance est observée pour le niveau éducatif des pères, mais dans une moindre mesure (55% dans le groupe cas, et 46,5% dans le groupe témoin). Ces informations vont dans le sens des facteurs de risques connus de la malnutrition infantile. En effet, de nombreuses études ont montré que plus le niveau d’instruction de la mère était faible, plus les risques de malnutrition sévère chez l’enfant augmentaient (Akoto and Hill, 1988 ; Barros et al., 2010 ; Nores et al., 2010 ; Warsito et al., 2012).

2. Plaidoyer pour des interventions de stimulation précoce Les études démontrant des effets à court et long termes de la stimulation psychosociale sur le développement mental et cognitif des jeunes enfants, leur développement psychomoteur, et/ou leur statut nutritionnel (notamment Poids pour Age) sont nombreuses. Ces travaux concernent les enfants malnutris, mais d’autres recherches ont démontré les besoins et les bénéfices de la stimulation pendant l’enfance pour des enfants avec d’autres facteurs de vulnérabilité comme le VIH (Potterton et al., 2010), les enfants vivant dans des institutions (Espié et al., 2011 ; Giagazoglou et al., 2012), les prématurés (Da Silva et al., 2014) ou encore les enfants avec de très faibles poids à la naissance (Walker et al., 2011 ; Tofail et al. 2012). Il est à noter que les interventions de stimulation précoce peuvent prendre différentes formes (on peut parler de stimulation physique, sensorielle, affective, émotionnelle…) et donc suivre des protocoles divers. Dans le cas de la kinésithérapie de stimulation, Handicap International propose une activité qui positionne le couple mère-enfant au centre de l’approche, demandant une participation active de l’enfant et de la mère, sous

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la guidance de professionnels capables de réaliser un examen global des capacités de l’enfant, de comprendre ses besoins et de proposer un soin personnalisé et adapté4. Cette activité ayant été développée sur le terrain, elle n’avait pas encore fait l’objet d’évaluation d’impact. Cette étude montre que les enfants suivis par des kinésithérapeutes voient une amélioration significative de tous les indicateurs anthropométriques et une évolution positive de toutes les données liées au développement psychomoteur et cognitif, notamment dans le domaine moteur. L’ensemble de ces résultats va dans le sens d’une évaluation réalisée dans le cadre d’un projet mis en place au Burkina Faso (Pare, 2015), et qui montrait que plus de 75% des enfants pris en charge en kinésithérapie individualisée avaient amélioré leur âge de développement, démontrant l’intérêt d’intégrer ces services au package de prise en charge préconisé par l’OMS pour limiter les incapacités liées à la malnutrition.

3. Des effets inattendus Les analyses ont aussi révélé des résultats inattendus. En effet, les enfants n’ayant pas bénéficié de séances de kinésithérapie de stimulation présentaient une accentuation du retard de développement psychomoteur et cognitif à J35. La proportion d’enfants sans retard de développement passe ainsi de 28,8% à 4,2%. Cette tendance peut s’expliquer de diverses manières (WHO, 2000, p. 29) : soit elle s’explique par des problèmes liés à l’enfant (les enfants témoins auraient vu leur état de santé général se détériorer par exemple, mais aucun indice sur ce point n’apparaît dans les données), soit elle est liée à des problèmes relatifs au centre de traitement, notamment à la qualité de la pratique des professionnels. Or, il a été observé sur le terrain que les équipes en charge des enfants cas ont été très motivées par l’acquisition de nouvelles compétences et les défis liés à la recherche. Cet enthousiasme concernait les kinésithérapeutes, premiers acteurs de l’intervention, mais aussi les agents de santé en charge des séances de stimulation psychosociale. Les enfants témoins ont ainsi bénéficié, en moyenne, de moins de séances de stimulation collective. Ce paramètre a néanmoins été contrôlé lors des analyses statistiques. Par ailleurs, des analyses complémentaires montrent que dans la majorité des enfants témoins le retard de développement équivaut à un mois. Si nous considérons un écart de un mois entre les deux évaluations réalisées, il apparaît que ces enfants ont en fait conservé le même niveau de compétences entre les deux évaluations, mais n’ont pas acquis les nouvelles compétences en lien avec l’évolution de leur âge, d’où le retard observé dans cette étude.

4 Source : http://www.wcpt.org/what-is-physical-therapy

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http://www.wcpt.org/what-is-physical-therapy

4. Le lieu des séances de stimulation Les séances de kinésithérapie de stimulation étaient ici proposées dans les structures de santé : les familles se déplaçaient donc pour rencontrer les kinésithérapeutes. Des études ont démontré la plus-value de proposer des séances de stimulation au niveau communautaire ou à domicile, notamment dans les zones à ressources faibles ou rurales où les centres de santé sont parfois éloignés des lieux de vie des patients (Eickmann et al., 2007 ; Avan et al., 2014). Des interventions proposées dans l’environnement personnel des individus sont à privilégier pour les enfants qui ont des besoins spécifiques et dont la prise en charge doit être personnalisée, comme par exemple les enfants handicapés (UNICEF and WHO, 2012). Cependant, la kinésithérapie de stimulation nécessite une expertise professionnelle qui ne se trouve que dans les centres de santé des niveaux moyens et supérieurs de la pyramide des centres de santé. Déplacer les kinésithérapeutes à domicile est une alternative possible mais elle a un coût, et moins d’enfants sont alors pris en charge par un même kinésithérapeute (du fait du temps consacré aux trajets d’un lieu à un autre). Ces difficultés invitent à revisiter le rôle des kinésithérapeutes ou aides- kinésithérapeutes. Spiegel and Payers (in Potterton et al., 2010) ont étudié la plus-value de séances de kinésithérapie pour des enfants vivant avec le VIH en Afrique du Sud, et ont souligné que la proposition d’un programme de prise en charge régulier à domicile permettait d’atteindre les objectifs thérapeutiques, mais contribuait surtout à la montée en compétences des proches. C’est cette nouvelle expertise des premiers concernés, c’est-à-dire les proches, qui permettrait à long terme de garantir le suivi de l’état de santé de l’enfant, comme préconisé par l’OMS. Cette double fonction (thérapeute et vecteur de savoirs) pourrait être appliquée aux kinésithérapeutes. Ces derniers effectuent en effet les séances de kinésithérapie de stimulation, mais ils doivent également transmettre les gestes et activités de stimulation à la mère ou aux proches de l’enfant, afin qu’ils soient capables de prendre le relais à domicile et continuer ces pratiques de manière autonome une fois que l’enfant aura traversé le temps de crise.

5. Le rôle des mères et des proches Motiver et impliquer les familles, et plus particulièrement les mères des enfants, sont des thématiques récurrentes de la stimulation précoce et sont chaudement recommandées par l’OMS et l’UNICEF (WHO, 2000 ; 2001). Ces recommandations mettent l’accent sur la nécessité de transférer le savoir et les compétences requises pour que les mères soient capables de suivre elles-mêmes le développement de leur enfant et de proposer des activités pour favoriser un bon développement. Des études s’intéressant à l’étiologie de la malnutrition ont en effet montré que l’environnement relationnel (les interactions enfants-entourage) influence l’état nutritionnel de l’enfant : « les mères d’enfants malnutris font preuve, dans l’ensemble, de moins d’attention et d’interactions sociales (parler, regarder, jouer) envers un enfant qui s’efforce, quant à lui, d’établir le contact et de rester à proximité (s’agripper, vocaliser, regarder sa mère) sur un mode plus régressif et dépendant que l’enfant bien portant » (Bouville, 2003). L’enfant est négligé, moins stimulé, et devient moins

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stimulant pour la mère qui est moins réactive aux besoins de l’enfant, engageant un cercle vicieux néfaste pour le bien-être du couple mère-enfant. Le bien-être de la mère apparaît un élément incontournable au bien-être de l’enfant. Dans la perspective d’interventions holistiques, l’OMS recommande d’ailleurs que les personnes qui sont en charge des enfants bénéficient d’un soutien psychosocial (2011), et de notamment lutter contre la dépression des mères (UNICEF and WHO, 2012). Morris et al. (2012) ont montré que dans un contexte d’urgence, des interventions de soutien psychosocial à des mères d’enfants malnutris améliorent significativement leur implication et diminuent les sentiments de tristesse et d’inquiétude, et pourraient donc favoriser une meilleure attention à l’enfant.

6. La kinésithérapie de stimulation Des études ont analysé la faisabilité de l’application sur le terrain, en milieu hospitalier ou en zone rurale, des recommandations de l’OMS pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (Deen et al., 2003 ; Ashworth et al., 2004 ; Karaolis et al., 2007). Ces études concernaient surtout le volet clinique et montraient que ce package était applicable, mais que des groupes de travail étaient essentiels pour l’adapter aux contextes d’intervention et des formations des équipes de santé étaient fondamentales pour assurer une mise en œuvre efficace et de qualité. Les bienfaits du volet stimulation sont reconnus, mais pourtant son application est moins suivie que celle du volet clinique (Dreyer, 2011). Dans le cadre de cette étude, la kinésithérapie a été réalisée au Mali par des kinésithérapeutes spécialement formés à cette activité. Une expérience identique a été menée avec succès au Burkina Faso avec des aides-kinésithérapeutes, eux aussi formés spécifiquement. Cependant, la présence de ce profil technique, notamment dans les provinces plus reculées, n’est pas toujours assurée, rendant difficile la proposition d’un service accessible et régulier de kinésithérapie de stimulation. La formation initiale et continue, ainsi que la rétention des ressources humaines en santé (et ici en kinésithérapie) sont des enjeux essentiels à considérer pour le développement de la kinésithérapie.

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LIMITES ET DEFIS DE LA RECHERCHE Il existe des limites à cette recherche, ce qui implique que les résultats sont à considérer comme des éléments primaires exploratoires qui devront être confirmés et complétés dans le futur.

1. Action versus Recherche Cette recherche a été réalisée dans le cadre d’un projet de développement. Il s’est avéré parfois difficile de combiner les impératifs de l’action d’aide avec ceux de la recherche. Les équipes, motivées, ont fait leur maximum, mais des contraintes de temps et de ressources humaines et financières, ont parfois limité les possibilités. La recherche devait par exemple être réalisée sur le temps du projet, limitant le temps dédié à la collecte de données. Les deux évaluations devaient être espacées de 35 jours, or les enfants ne séjournaient pas la même durée dans les centres de santé de référence ou à l’hôpital, obligeant les équipes à mobiliser du temps pour un suivi téléphonique pour motiver les familles à revenir pour la dernière évaluation.

2. Des facteurs non maîtrisés Les enfants ont été recrutés dans deux types de structures de santé : les centres de santé de référence et un hôpital. Si les modalités de prise en charge des enfants avec une MAS sont les mêmes, la durée d’hospitalisation quant à elle a varié. En effet, dans les centres de santé, les enfants ne peuvent rester plus d’une semaine, alors que les séjours peuvent être plus longs en milieu hospitalier car les hôpitaux reçoivent les enfants avec des complications nécessitant plus de soins. Dans cette étude, les enfants ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation ont été principalement recrutés à l’hôpital Gabriel Touré, et présentaient donc une durée d’hospitalisation moyenne plus longue. Ce point peut également expliquer pourquoi les enfants cas à J1 présentaient un retard de développement psychomoteur et cognitif plus important que les témoins, qui étaient donc principalement recrutés dans les centres de santé de référence. La durée entre les deux évaluations était initialement fixée à 35 +/- 3 jours. Mais ce timing a été trop difficile à respecter, tant du côté des familles que des agents de santé. Cette durée a donc été augmentée à +/- 10 jours, impliquant une plus grande variabilité interindividuelle. Par ailleurs, le recrutement des sujets n’a pas eu lieu à la même période dans les divers sites. Les URENI des communes I, IV et V avaient été retenues comme sites témoins, mais du fait de la sous-fréquentation de ces centres, il a été décidé de prolonger la période de collecte du 1er juillet au 15 juillet 2014 et d’inclure l’Hôpital Gabriel Touré pour recruter des individus témoins. Ceci a permis de sélectionner 31 témoins en plus.

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3. Un petit échantillon L’échantillon total de l’étude était composé de 238 individus (120 cas et 118 témoins). Plusieurs éléments expliquent la taille de l’échantillon. Premièrement, des contraintes de temps ont limité le temps de collecte des données. Deuxièmement, cette étude semi-longitudinale a souffert du biais propre à toute étude du même type : la perte en cours d’étude de quelques sujets (décès, démotivation de la famille…). Quand les familles devaient se déplacer à la structure de santé pour l’évaluation finale, des dédommagements étaient proposés, mais cela n’a pas suffi à convaincre les familles de tous les participants. Enfin, malgré la formation et un suivi qualité du remplissage des fiches, certaines données se sont révélées manquantes lors du traitement des données (notamment pour les évaluations à J35). La taille de l’échantillon a eu des répercussions directes sur les analyses statistiques réalisées. Il aurait par exemple été intéressant de proposer d’autres modèles de régression, incluant d’autres facteurs de contrôle. La présence de la mère ou de l’accompagnant et son implication n’ont par exemple pas été intégrées dans les analyses, alors que la littérature montre un impact réel sur le développement de l’enfant (WHO, 2001).

4. L’évaluation du développement psychomoteur et cognitif des enfants

Une grille d’évaluation a été développée pour cette étude et devait être remplie par les médecins. Cette dernière s’est révélée longue et parfois difficile à utiliser sur le terrain par ces derniers. La question de l’outil pour évaluer le développement des jeunes enfants, notamment dans les pays à bas et moyens revenus, reste en débat. Premièrement, il n’y a pas de consensus international autour d’une échelle unique de référence. Bien au contraire, les outils sont multiples et tendent plutôt vers des initiatives nationales, adaptées à des contextes culturels spécifiques (par exemple au Brésil, Guedes et al., 2011 ; au Cambodge, Ngoun et al., 2012 ; ou en Afrique Francophone, Koura et al., 2013). Deuxièmement, l’évaluation du développement des jeunes enfants peut aider à l’identification précoce des enfants handicapés. Cette perspective donne une nouvelle dimension aux outils, qui doivent alors être simples d’utilisation (par des non-spécialistes par exemple) pour permettre un dépistage rapide et efficace (Fischer, 2014).

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SYNTHESE ET ESQUISSES D’OUVERTURE OPERATIONNELLE Cette étude apporte une nouvelle perspective à la notion de stimulation de l’enfant malnutri. En effet, elle a montré que proposer des séances de kinésithérapie de stimulation, en complément de la stimulation affective et physique pendant la récupération nutritionnelle, paraît donc bénéfique aux enfants pris en charge pour malnutrition aiguë sévère. En effet, il a été démontré que :

• L’état nutritionnel des enfants dans le groupe ayant reçu des séances de kinésithérapie de stimulation, en complément des séances de stimulation psychosociale, s’est significativement amélioré par rapport aux enfants témoins :

- Entre J1 et J35, le pourcentage d’enfants avec des émaciations graves (Rapport Poids pour Taille inférieur à -3 z-scores) ou présentant des états de maigreur avancée (Rapport Poids pour Age inférieur à -3 z-scores) a significativement diminué dans le groupe suivi par des kinésithérapeutes,

- Si à J1 la répartition des enfants en fonction de l’état nutritionnel était comparable pour tous les indicateurs anthropométriques dans les deux groupes, à J35 les différences sont significatives : la proportion d’enfants présentant des z-scores dans des valeurs moins extrêmes est plus importante dans le groupe cas que dans le groupe témoin.

• Les enfants qui ont reçu les séances de kinésithérapie de stimulation voient leur

développement psychomoteur et cognitif significativement s’améliorer entre les deux évaluations à J1 et J35 :

- A J35, les retards moyens de développement présentent des différences significatives entre les deux groupes, mais les tendances sont inversées : les enfants cas présentant un retard moyen moins important que les enfants témoins ;

- A J35, l’ampleur du retard de développement est moins importante dans le groupe cas : ces enfants ont donc rattrapé leur retard initialement observé.

- Entre J1 et J35, les scores moyens de développement, général et par domaine de développement, augmentent significativement dans le groupe cas. Le score général moyen est significativement supérieur dans ce groupe, notamment pour le domaine de la motricité.

- 87,5% des enfants cas voient leur score général de développement s’améliorer, alors que 48,3% des enfants dans le groupe témoins accusent une diminution du score.

- Les enfants n’ayant pas reçu de séances de kinésithérapie en complément de séances de stimulation psychosociale ont 6,2 fois plus de risques de ne présenter aucune amélioration de leur score de développement général, voire une diminution de ce dernier, entre J1 et J35.

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La littérature a permis de démontrer en complément :

• La nécessité d’impliquer de manière active les mères afin de renforcer les liens entre la mère et l’enfant, et ainsi pérenniser les bénéfices de l’intervention ;

• L’importance de proposer un soutien psychosocial aux mères afin de proposer une approche globale et holistique, et garantir le bien-être de tous les membres du foyer ;

• La plus-value de proposer des séances de stimulation dans un environnement familier, soit au niveau de la communauté ou au domicile des patients ;

• La possibilité de proposer ces interventions à d’autres populations dites vulnérables, présentant un retard de développement comme les enfants placés en institutions.

Enfin, la mise en œuvre du projet de développement pour « renforcer des Unités de Récupération Nutritionnelle Intensive par la mise en place d’activités de stimulation précoce » a montré qu’il est possible d’organiser dans des centres de santé des séances de stimulation affective et physique, collectives et individuelles et en présence de la mère, en contexte malien, et ce en capitale et dans une grande ville de province. Cette recherche a quant à elle révélé les bénéfices de l’application de la totalité des recommandations de l’OMS pour la prise en charge des enfants avec une MAS (WHO, 2000 ; WHO, 2015), associant des séances de stimulation collectives à des séances individuelles. Elle contribue aussi à montrer qu’un programme de kinésithérapie de stimulation trouve toute sa place dans la prise en charge multidisciplinaire de la malnutrition aiguë de l’enfant - mais le besoin de formation continue et initiale, et les moyens pour faciliter la rétention des professionnels de santé doivent être pris en compte. Ces résultats préliminaires demandent à être confirmés par d’autres recherches, et de nouveaux aspects doivent être approfondis, mais ces premiers résultats sont assurément encourageants.

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http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/9789241598163/fr/

Annexe 1 - Protocole de la kinésithérapie de stimulation

1. Qu’est-ce que la kinésithérapie ? « La pratique de la masso-kinésithérapie comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapique et le traitement :

1) Des troubles du mouvement ou de la motricité de la personne ; 2) Des déficiences ou altérations des capacités fonctionnelles.

[…] Dans le cadre des pathologies héréditaires, congénitales ou acquises, stabilisées ou évolutives impliquant une altération des capacités fonctionnelles, le masseur-kinésithérapeute met en œuvre des moyens manuels, instrumentaux et éducatifs, et participe à leur coordination. Dans l’exercice de son art, seul le masseur-kinésithérapeute est habilité à utiliser les savoirs disciplinaires et les savoir-faire associés d’éducation et de rééducation en masso-kinésithérapie qu’il estime les plus adaptés à la situation et à la personne, dans le respect des dispositions du code de déontologie précité5 ».

2. Objectif général de la kinésithérapie de stimulation La kinésithérapie de stimulation des enfants avec une malnutrition aiguë sévère (MAS) de 2 mois à 5 ans a pour objectif général de stimuler physiquement et cognitivement ces enfants par un guidage personnalisé et de transmettre ces capacités de stimulation aux mères ou aux proches des enfants afin d’améliorer leur récupération après l’épisode de MAS et d’en limiter les effets néfastes à court et long termes.

3. Objectifs spécifiques La kinésithérapie de stimulation de l’enfant avec une MAS de 2 mois à 5 ans vise à :

• Stimuler l’enfant dans la réalisation des séquences de développement moteur selon son âge,

• Faciliter les mouvements de l’enfant par un guidage adapté, • Apprendre à la mère ou à l’accompagnant les gestes simples de stimulation de

l’enfant, • Limiter le retard de développement consécutif à la malnutrition, • Prévenir les séquelles consécutives à un retard de développement psychomoteur,

5 Définition adoptée par l’Assemblée nationale française le 10 avril 2015. http://www.ffmkr.org/actualites/nos-actualites/10-avr-2015-la-profession-obtient-une-nouvelle-definition

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http://www.ffmkr.org/actualites/nos-actualites/10-avr-2015-la-profession-obtient-une-nouvelle-definition

http://www.ffmkr.org/actualites/nos-actualites/10-avr-2015-la-profession-obtient-une-nouvelle-definition

• Entretenir la capacité motrice et articulaire de l’enfant, notamment lors de la phase initiale du traitement de la MAS.

4. Population cible Ce protocole a été conçu pour les enfants avec une MAS de 2 mois à 5 ans - et leurs mères ou proches accompagnants - principalement en phase 2 de récupération nutritionnelle, après la phase de soins intensifs, tant qu’ils sont encore hospitalisés ou suivis régulièrement par une équipe de santé à domicile.

5. Professionnels pratiquant la kinésithérapie de stimulation Guider les enfants lors de séances individuelles de kinésithérapie, et transmettre à la mère ou au proche accompagnant les gestes de stimulation à continuer à la maison, demande que le thérapeute soit formé à ces activités. Ce professionnel de la santé est un kinésithérapeute diplômé. Dans les situations où il n’y a pas de kinésithérapeute disponible, il est possible d’avoir recours à des assistants kinésithérapeutes ou aides-kinésithérapeutes qui sont déjà en exercice et ont une expérience professionnelle. Les psychomotriciens ou ergothérapeutes diplômés, ou en exercice professionnel avec une pratique régulière auprès d’enfants, sont aussi habilités à pratiquer ces séances de stimulation individuelles de l’enfant et de transmission à la mère ou au proche aidant. Outre l’expérience et la pratique d’une de ces professions, il est fortement recommandé qu’une formation spécifique et pratique, accompagnée d’un suivi évaluatif et formatif, soit proposée aux professionnels qui vont pratiquer la kinésithérapie de stimulation.

6. Organisation des séances de kinésithérapie de stimulation

• Les séances sont individuelles, c’est-à-dire pour un seul enfant à la fois.

• L’enfant est accompagné de sa mère ou son proche accompagnant, si possible vivant au même domicile afin qu’il puisse continuer de stimuler l’enfant ensuite.

• Chaque séance de kinésithérapie de stimulation a une durée de 30 à 45 minutes,

avec un minimum de 30 minutes et un maximum de 45 minutes.

• Elle est proposée deux à trois fois par semaine.

• Dans la mesure du possible, ces séances sont prescrites par un médecin après consultation de l’enfant.

48

7. Modalités des séances de kinésithérapie de stimulation Le kinésithérapeute doit tenir compte des acquisitions motrices et du stade de développement moteur, de la perception sensori-motrice, des déficits fonctionnels ainsi que des capacités cognitives de l’enfant. Pour cela, le kinésithérapeute effectue un examen moteur, fonctionnel, orthopédique et psychomoteur lors de la première séance, afin de repérer le stade de développement moteur de l’enfant, ses éventuels déficits fonctionnels, ses capacités psychomotrices, ses perceptions sensori-motrices, et ses capacités cognitives. L’enfant avec une MAS est très souvent hypotonique. La séance est donc volontairement pensée comme cadre de stimulation. Le kinésithérapeute facilite les fonctions posturales correspondant au développement psychomoteur de l’enfant. Pour cela, il stimule les réactions de redressement et d’équilibration, antigravitaires et de maintien (par exemple sur tapis ou plan de travail, sur gros ballon, sur ses genoux ou sur planche instable). Le kinésithérapeute stimule l’enfant afin qu’il progresse vers une activité fonctionnelle correspondant à son âge. Pour cela, il stimule les fonctions de locomotion, qui incluent la marche automatique, la reptation, les retournements, la quadrupédie et la marche. Le kinésithérapeute facilite la fonction de préhension des membres supérieurs en permettant aux mouvements spontanés de devenir intentionnels. En s’appuyant sur la coordination oculo-manuelle, l’adresse manuelle sera stimulée grâce à la préhension d’objets de tailles et formes variées, en statique et dynamique (objets immobiles et objets en mouvements comme des balles qui roulent ou sont lancées) 6. Des stimulations sensorielles variées seront associées au traitement. Elles passent particulièrement par les informations visuelles, sensitives et auditives. La manipulation d’objets de couleurs variées, aux textures variées, sonores ainsi que des massages sont proposés. Durant ces exercices, l’enfant est stimulé affectivement. Pour cela, il est encouragé à s’exprimer, parler, explorer l’espace autour de lui… Le kinésithérapeute maintient un contact permanent avec l’enfant. Il le félicite, l’encourage, le rassure, l’écoute… « Le traitement est un échange perpétuel entre les actes du rééducateur et les réponses de l’enfant à ceux-ci7 ». Une activité ne peut être maîtrisée que lorsqu’elle est pratiquée plusieurs fois. La patience, la répétition, la progression, l’explication, la guidance manuelle, la facilitation et la motivation sont donc les points clés d’une réussite de la kinésithérapie chez des enfants qui manquent d’informations tactiles et visuelles, et qui sont hypotoniques comme l’est l’enfant avec une MAS.

6 Vade-mecum de kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle, Yves Xhardez, 5ème édition, Maloine, 2004, p. 1110. 7 Vade-mecum de kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle, Yves Xhardez, 5ème édition, Maloine, 2004, p. 1104.

49

Des jouets et objets de la vie quotidienne adaptés à chaque enfant et à son âge sont utilisés. Ce sont des jouets ou objets non dangereux, qu’il ne peut avaler et avec lesquels il ne peut se blesser, qui ne l’effraient pas et vers lesquels il va spontanément. La mère ou l’accompagnant assiste activement aux séances de kinésithérapie de stimulation afin, entre autres, de développer le lien mère-enfant, et ainsi améliorer la vie psychosociale de l’enfant. La mère ou l’accompagnant est entrainé à entrer en interaction avec l’enfant par des gestes et activités de stimulation qu’il pourra continuer de pratiquer à domicile avec l’enfant et éventuellement transmettre à d’autres proches. L’engagement des parents est activement recherché dans la prise en charge par la kinésithérapie de stimulation. Un entretien avec le parent présent permet de demander ses attentes, l’amener si besoin à parler de ses inquiétudes, tout en le faisant participer aux séances et lui expliquant le rôle qu’il aura à jouer dans cette prise en charge. Il s’agit de susciter la collaboration et la motivation de la mère ou du proche accompagnant à continuer de stimuler l’enfant après l’épisode aigu de malnutrition quand il sera de retour à la maison. En somme, la kinésithérapie de stimulation chez un enfant présentant un déficit psychomoteur permet de prévenir certaines anomalies du développement de l’enfant et certains troubles psychomoteurs pouvant entraver le bon développement de l’enfant. Elle doit être débutée le plus rapidement et le plus précocement possible, et maintenue à un rythme régulier dans le temps. Lorsqu’elle est précoce, elle a un effet protecteur sur tous les sens, à savoir la vue (par la coordination visuo-manuelle), le toucher, le langage, la cognition, la compréhension, la motricité fine et globale de l’enfant.

8. Suggestion d’objets à utiliser Tous ces objets sont à choisir en fonction de l’âge de l’enfant. Ainsi, il ne faut pas présenter une pastille ou une bille à un nourrisson qui pourrait l’avaler. Liste non exhaustive d’objets ou matériel : petite serviette, hochet sonore, tambour ou tambourin, miroir, balle et ballon, marches d'escalier, cubes, bâtonnets (ou n'importe quel objet qu'un enfant de 6 mois peut tenir dans sa main), pastille (ou autre petit objet qui peut être tenu entre le pouce et l'index), cuillère, cahier, crayon, livre d'images, boîtes de tailles variées que l’on peut empiler, emboîter, boîte ou pot avec un couvercle qui se visse et se dévisse…

50

Annexe 2 - Accord du comité d’éthique

51

Annexe 3 - Fiche d’information à destination des participants Cette étude, soutenue par l’UNICEF, est lancée par Handicap International dans certains centres de renutrition (URENI) du district de Bamako. Elle vise à évaluer si, chez des enfants hospitalisés pour malnutrition, la prise en charge par des kinésithérapeutes, spécialement formés à des techniques de stimulation, en plus des séances habituelles de stimulation par les autres agents sanitaires, est bénéfique pour le développement cognitif et psychomoteur.

1- Le déroulement des consultations avec le médecin : Tous les enfants participant à l’étude bénéficieront de deux consultations médicales, à cinq semaines d’intervalle. Pendant ces consultations, le médecin fera un bilan approfondi du développement cognitif et psychomoteur de l’enfant.

2- Les séances de kinésithérapie : Les enfants suivis dans les URENI du CHU Gabriel Touré et des communes III et V seront pris en charge par des kinésithérapeutes, spécialement formés. Les séances dureront 30 minutes, et auront lieu une à deux fois par semaine, pendant toute la durée de l’hospitalisation à l’URENI, puis lors du suivi à l’URENAS.

3- La durée de l’étude : Ce projet vise à terme à déterminer l’évolution du développement des enfants avant et après les séances de kinésithérapie. La rencontre d’aujourd’hui est donc une première étape. Nous aimerions en effet revoir en consultation médicale votre enfant dans cinq semaines afin d’évaluer ses progrès.

4- La confidentialité des données : Les adresses et les contacts seront conservés par les chargés de l’étude pendant deux mois, afin de pouvoir vous recontacter pour la deuxième consultation médicale dans quelques semaines. Les données enregistrées à l’occasion de cette étude feront, quant à elles, l’objet d’un traitement anonyme informatisé. Toutes les données et informations concernant votre enfant resteront donc strictement confidentielles. Vous aurez un droit d’accès et de rectification des informations nominatives le concernant. Seules les personnes désignées par les chargés de l’étude seront autorisées à consulter les données.

5- Les modalités de participation : Vous êtes libre d’accepter ou de refuser que votre enfant participe à cette recherche. Vous pouvez également décider d’arrêter à tout moment sa participation, sans supporter aucune responsabilité. Par ailleurs, cette étude est basée sur la volonté de participation de chacun, et est donc libre de toute charge financière. Nous vous remercions de votre compréhension et nous espérons que vous voudrez bien nous aider en participant, avec nous, à cette initiative originale.

Contact du Comité d’Ethique FMPOS : Président Pr Mamadou Marouf KEITA XX XXXXXX Secrétaire permanent FMOS Pr Mamadou DIAKITE XX XXXXXX

52

Annexe 4 - Formulaire d’autorisation de participation à l’étude (consentement éclairé) Je soussigné(e),……………………………………………………………………, accepte que mon enfant, ……………………………………, participe à l’étude sur l’évaluation de l’efficacité de la kinésithérapie de stimulation (Handicap International, Bamako, Mali), et reconnais avoir pris connaissance des objectifs et des modalités de réalisation de cette étude. Conditions de l’étude : - Il m’a été clairement précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser que mon enfant participe à cette étude. - Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et j’ai bien compris les informations concernant les objectifs, les conditions, la durée de l’étude et ses contraintes. J’ai eu la possibilité de poser toutes les questions nécessaires à mon information et de recevoir des réponses claires et précises. - J’ai été par ailleurs informé(e) que cette participation comprenait :

* le recueil d’informations personnelles sur mon enfant ; * des évaluations du développement psychomoteur et cognitif de mon enfant.

- Cette étude est libre de toute charge financière. - Je suis conscient(e) que je peux arrêter à tout moment la participation de mon enfant à cette recherche sans supporter aucune responsabilité. - J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette étude puissent faire l’objet d’un traitement anonyme informatisé. J’ai pris connaissance de mon droit d’accès et de rectification des informations nominatives concernant ma famille. Toutes les données et informations resteront strictement confidentielles. Je n’autorise leur consultation que par les personnes désignées par le chargé de l’étude. Fait à Bamako, le ………………………………………… Nom et signature, précédés de la mention « lu et approuvé »

53

Annexe 5 – Dossier de suivi individuel et grille d’évaluation du développement psychomoteur et affectif

54

Numéro MAS : ____/_____/______/_______/_________C I C IV HGT C V C III C VI

Date de cette consultation (J1)____/____/ 2014 Date de l'arrivée de l'enfant à l'URENI :___ / ___/2014Nom du médecin :________________________ Date du début de la phase 2 de récupération nutritionnelle :___ / ___/2014

Données personnelles de l'enfant :

Sexe de l'enfant : F M Date de naissance de l'enfant :____/____/________Age de l'enfant (mois) :___Naissance : A terme Prématuré Si prématuré, nombre de semaines de prématurité :______Qualité de l'accompagnant (lien avec l'enfant) :_____________________________________________Langue de l'entretien (traducteur?) :________________________________

Données cliniques

Antécédents médicaux de l'enfant : Neurologique Préciser : Infectieux Préciser : Respiratoire Préciser : Cardio-vasculaire Préciser : Digestif Préciser : Endocrinien Préciser : Autre Préciser :

Antécédents chirurgicaux de l'enfant (opérations) :

Pathologie(s) actuelle(s) (le jours de l'admission à l'URENI) : Neurologique Préciser : Infectieuse Préciser : Respiratoire Préciser : Cardio-vasculaire Préciser : Digestive Préciser : Endocrinienne Préciser : Autre Préciser :

Allergies :

Traitements en cours :

Données socio-démographiques des parents (ou des personnes responsables légales de l'enfant) :Niveau d'études et profession de la mère :_____________________________________________________________________________ Niveau d'études et profession du père :________________________________________________________________________________

Evaluation initiale du développement (J1) :

Voir fiche d'évaluation jointe

Nom et prénom de l'enfant :Nom et prénom de l'accompagnant (lien avec l'enfant) :Adresse et numéro de téléphone :

Partie détachable pour anonymisation des données

Fiche de suivi individuel enfant URENIGénéralités et examen clinique

Numéro d'enregistrement de l'enfant :

55

Date

Poids (kg)

Taille (cm)

PBr (mm)

DateNom de l'agentDurée de la séanceDateNom de l'agentDurée de la séance

DateNom du kinésithé-rapeuteDurée de la séance

Contenu de la séance

______

DateNom du kinésithé-rapeuteDurée de la séance

Contenu de la séance

Evaluation finale du développement (J35) :Voir fiche d'évaluation jointe

Observations :

Fiche de suivi individuel enfant URENIGénéralités et examen clinique

Nombre total

séances SP

______

Nombre total

séances KS

Séances de kinésithérapie de stimulation (KS)

___ /______ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___

___ /______ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___

___ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___ ___ /___

___ /___ ___ /___ ___ /______ /______ /______ /___

Séances de stimulation psychosociale (SP)

Données anthropométriques

___ /___ ___ /______ /______ /______ /______ /___

56

Date de l'évaluation :___ / ___/ 2014Nom du médecin :________________________

Conditions d'examen :Données anthropométriques Salle :_____________________

Heure :___h____Poids (kg)Taille (cm)PBr (mm)

Oui Non2 mois Oui Non M2

Couché sur le côté : se retourne du côté sur le dos Oui Non M2

Fait des vocalisations prolongées ou vocalise 2 sons Oui Non L2

Sourit à l'examinateur en réponse à son sourire accompagné de paroles Oui Non C2

S'anime quand on s'approche de lui Oui Non C2

3 mois Couché sur le ventre, s'appuie sur ses avant-bras Oui Non M3

Vocalise quand l'examinateur lui parle et lui sourit Oui Non L3

Couché sur le dos, joue avec ses mains et les examine Oui Non P3

Rit aux éclats (Q) Oui Non C3

Numéro d'enregistrement de l'enfant :

Couché sur le ventre, soulève la tête et les épaules

Autres :_____________

Matériel nécessaire 1 petite serviette, 1 hochet, 1 miroir, 1 balle (ou ballon), 3 marches d'escalier, 4 cubes, 3 batonnets (ou n'importe quel objet qu'un enfant de 6 mois peut tenir dans sa main), 1 pastille (ou autre petit objet qui peut être tenu entre le pouce et l'index), 1 cuillère, 1 cahier, 1 crayon, 1 livre d'images, 1 boîte ou pot avec un couvercle qui se visse et se dévisse

Age Epreuves RésultatSecteur-Age

Fiche de suivi individuel enfant URENI Evaluation du développement de l'enfant J1/J35

Personnes présentes :______________

Age réel du jour ____mois

57

4 mois Tenu verticalement, tient sa tête de façon stable et droite, sans osciller Oui Non M4

Agite les bras et les jambes vigoureusement Oui Non M4

Couché sur le ventre, garde les jambes en extension Oui Non M4

Exprime de façon différente plaisir/déplaisir, colère/cris de joie (Q) Oui Non L4

Porte son poing dans sa bouche Oui Non P4

Couché sur le dos, tient fermement le hochet mis dans sa main, de façon réflexe Oui Non P4

Réagit de façon réflexe à un bruit fort Oui Non C4

5 mois Debout, tenu sous les bras, supporte une partie de son poids (stade du sauteur) Oui Non M5

Couché sur le dos, explore ses jambes et ses genoux Oui Non M5

Rit et vocalise en manipulant ses jouets (Q) Oui Non L5

Tend la main vers l'objet qu'on lui offre Oui Non P5

Assis, saisit d'une main le hochet balancé devant lui Oui Non P5

Sourit au miroir Oui Non C5

Répond négativement ou crie lorsque la personne qui s'occupe de lui s'éloigne (Q) Oui Non C5

6 mois Couché sur le dos, prend ses pieds dans ses mains Oui Non M6

Couché sur le dos, se débarasse d'une serviette qu'on a posé sur sa tête Oui Non M6

Produit des sons simples Oui Non L6

Attrape et serre le batonnet, à pleine main Oui Non P6Tend les bras pour être pris Oui Non C6

7 mois Couché sur le dos, porte ses pieds à la bouche Oui Non M7

Couché sur le ventre, fait des efforts de déplacement : se hisse sur les genoux, pousse sur les bras Oui Non M7

Produit des sons simples Oui Non L7

Attire l'attention par gestes, cris ou émissions vocales (Q) Oui Non L7

Saisit 2 batonnets, un dans chaque main Oui Non P7Tend les bras pour être pris Oui Non C7

8 mois Se retourne, du dos sur le ventre Oui Non M8

Se tient sur les avant-bras Oui Non M8

Tient assis avec soutien, la tête stable Oui Non M8

Imite des sons (Q) Oui Non L8

Emet plusieurs syllabes bien définies (exemple : "ba","da",…) (Q) Oui Non L8

Joue à frapper 2 batonnets entre eux Oui Non P8Réagit lorsqu'on met un objet hors de sa portée Oui Non C8

9 mois Se tient debout avec appui Oui Non M9

Couché sur le ventre, fait des mouvements nets de déplacement Oui Non M9

Emet des syllabes redoublées (exemple : "baba", "dada",…) (Q) Oui Non L9

Lache l'un des deux batonnets pour attraper le 3ème qu'on lui présente Oui Non P9

Réagit lorsqu'on met un objet hors de sa portée Oui Non C9Comprend un interdit (Q) Oui Non C9

58

10 mois Marche à 4 pattes Oui Non M10

Se met debout seul en position de "chevalier servant" (en utilisant un appui) Oui Non M10

Dit un mot de 2 syllabes (Q) Oui Non L10

Saisit une pastille entre le pouce et l'index (préhension fine et opposition du pouce) Oui Non P10

Sourit et vocalise devant son image dans le miroir Oui Non C10Fait "au revoir", "bravo" Oui Non C10

11 mois Marche à 4 pattes Oui Non M11

Se met debout seul en position de "chevalier servant" (en utilisant un appui) Oui Non M11

Dit un mot de 2 syllabes (Q) Oui Non L11

Saisit une pastille entre le pouce et l'index (préhension fine et opposition du pouce) Oui Non P11

Sourit et vocalise devant son image dans le miroir Oui Non C11Fait "au revoir", "bravo" Oui Non C11

Marche avec aide (quand on lui tient la main, ou en se tenant aux meubles) Oui Non M12

Utilise des mots isolés et simples (Q) Oui Non L12

Secoue la tête pour dire "non" (Q) Oui Non L12

Pointe son index vers les objets Oui Non P12

Reconnaît son prénom Oui Non C12Comprend des mots d'interdiction Oui Non C12

13 mois Marche avec aide (quand on lui tient la main, ou en se tenant aux meubles) Oui Non M13











Dit 4 mots (Q) Oui Non L15

Tient une cuillère Oui Non P15

Fait un gribouillage (sur demande) Oui Non P15


12 mois (1 an)

59






17 mois Se met debout Oui Non M17

Marche à reculons Oui Non M17




Reconnait son prénom Oui Non C17Comprend des mots d'interdiction Oui Non C17

18 mois Commence à courir Oui Non M18

Commence à sauter sur ses deux pieds Oui Non M18


Fait une tour de 3 cubes Oui Non P18

Tourne les pages d'un livre Oui Non P18

Mange seul Oui Non P18

Aime faire des gribouillages Oui Non P18

Montre du doigt ce qui l'intéresse Oui Non C18Comprend des consignes verbales simples (un ou deux ordres) Oui Non C18

19 mois Commence à courir Oui Non M19

Commence à sauter sur ses deux pieds Oui Non M19





Aime faire des gribouillages Oui Non P19Montre du doigt ce qui l'intéresse Oui Non C19Comprend des consignes verbales simples (un ou deux ordres) Oui Non C19

60

20-23 mois Marche seul (quelques pas) Oui Non M2023

Lance une balle devant lui (du bas vers l'avant) Oui Non M2023

Donne un coup de pied dans le ballon (après démonstration) Oui Non M2023

Fait des phrases de deux mots (Q) Oui Non L2023




Aime faire des gribouillages Oui Non P2023

Montre du doigt ce qui l'intéresse Oui Non C2023Comprend des consignes verbales simples (un ou deux ordres) Oui Non C2023

Tape dans un ballon sur ordre, avec précision et équilibre Oui Non M2425

Se tient sur un pied (avec aide) Oui Non M2425

Court vite (l'équilibre est meilleur) Oui Non M2425

Monte les escaliers avec aide, sans alterner les pieds (pose les deux pieds sur chaque marche) Oui Non M2425

Associe des mots pour faire des phrases explicites d'au moins 3 mots (Q) Oui Non L2425

Imite un trait au crayon (sans direction observée) Oui Non P2425

Dévisse un couvercle Oui Non P2425

Reconnaît au moins 2 parties du corps (parmi : yeux, nez, bouche, oreilles, mains, pieds, cheveux) Oui Non C2425

Nomme 4 images du livre d'images (voiture, balle, chaussure, bébé) Oui Non C2425Aide pour se déshabiller (Q) Oui Non C2425

26-29 mois Passe de la position debout à la position accroupi, et inversement Oui Non M2629

Associe des mots pour faire des phrases explicites Oui Non L2629

Imite un trait au crayon (sans direction observée) Oui Non P2629

Dévisse un couvercle Oui Non P2629

Reconnait au moins 2 parties du corps (parmi : yeux, nez, bouche, oreilles, mains, pieds, cheveux) Oui Non C2629

Nomme 4 images du livre d'images (voiture, balle, chaussure, bébé) Oui Non C2629Aide pour se déshabiller (Q) Oui Non C2629

30-35 mois Passe de la position debout à la position accroupi, et inversement Oui Non M3035

Utilise l'un des pronoms "je", "moi", "tu", "elle" (Q) Oui Non L3035

Recopie un trait horizontal ou vertical au crayon Oui Non P3035

Reconnait au moins 2 parties du corps (parmi : yeux, nez, bouche, oreilles, mains, pieds, cheveux) Oui Non C3035

Nomme 4 images du livre d'images (voiture, balle, chaussure, bébé) Oui Non C3035Enfile seul ses chaussons ou chaussettes (Q) Oui Non C3035

24 mois (2 ans)-25 mois

61

3 ans Se tient sur un pied à la demande, pendant quelques secondes (sans aide) Oui Non M36

Monte les escaliers en alternant les pieds (comme un adulte) Oui Non M36

Marche en suivant une ligne droite, sur quelques pas (se sert des bras pour l'équilibre) Oui Non M36

Avalanche de questions ("pourquoi?") Oui Non L36

Recopie un cercle au crayon Oui Non P36

Comprend au moins deux prépositions parmi : "dans" "sur" "devant" "dessous" "derrière" Oui Non C36Compte jusqu'à 5 Oui Non C36

4 ans Saute sur place sur ses deux pieds (2 sauts) Oui Non M48

Lance et attrape un ballon Oui Non M48

Sait dire son prénom et les prénoms de ses amis et des personnes qui vivent à la maison Oui Non L48

Les phrases sont constituées Oui Non L48

Fait une tour de cubes Oui Non P48

Recopie une croix et un rond au crayon Oui Non P48

Identifie au moins 2 couleurs Oui Non C48Les notions "haut" "bas" "grand "petit" sont acquises Oui Non C48

5 ans Saute à cloche-pied (2 sauts) Oui Non M60

Marche sur la pointe des pieds (5 pas) Oui Non M60

Marche sur une ligne, les bras le long du corps (5 pas) Oui Non M60

Sur demande, fait les marionnettes avec chaque main, et avec les deux mains ensemble Oui Non M60

Marche pointe de pied contre talon Oui Non M60

Recopie un bonhomme (tronc, tête et 4 membres) Oui Non P60

S'habille et se déshabille seul (Q) Oui Non P60

Les notions "près" et "loin" sont acquises Oui Non C60Distingue le matin et l'après-midi Oui Non C60

Observations :

_____moisAge de développement J1/J35 :

62

Evaluation des effets à court terme de la kinésithérapie de stimulation dans la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans, à Bamako (Mali)

FÉDÉRATION HANDICAP INTERNATIONAL138, avenue des Frères LumièreCS 8837969371 LYON Cedex 08FranceT. +33 (0) 4 78 69 79 79F. +33 (0) 4 78 69 79 [email protected]

Ce document présente les résultats d’une recherche dont l’objectif principal était d’analyser les effets à court terme de séances de kinésithérapie de stimulation (au moins 5) proposées lors de la récupération nutritionnelle de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère, en complément des séances de stimulations psychosociales, à des enfants âgés de 6 mois à 59 mois et référés dans les structures sanitaires spécialisées de Bamako au Mali.

Les effets de cette activité sont analysés à plusieurs niveaux :1) Les effets sur le développement physique des enfants, grâce au suivi de divers indicateurs anthropométriques (retard de croissance, maigreur, insuffisance pondérale et périmètre brachial) ;2) Les effets sur le développement psychomoteur et cognitif, en examinant les progressions faites en termes de retard de développement et en explorant la progression et l’avancement du degré de complexité dans les activités réalisées dans quatre domaines : motricité, préhension, communication et langage.

re/dp 16 - hiproweb.org · adam huebner, coordinateur technique santé-réadaptation, programme...

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