8/18/2019 Redhianto Its Teknik Fisika

http://slidepdf.com/reader/full/redhianto-its-teknik-fisika 1/3

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SEMINAR PETROLEUM INSPIRING TALK AND TRIP (PITT) 2016

File 1

 Nama : REDHIANTO EDWIN SURYADHARMA

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, ! Mei "##!

Email : r$urya%harma&gmail'()m

 N)' Hp : *+-.""**

A$al Uni/er$ita$ : In$titut Te0n)l)gi Sepuluh N)pember 

1a0ulta$ 2 3uru$an : 1a0ulta$ Te0n)l)gi In%u$tri 2 Te0ni0 1i$i0a

Seme$ter : Empat 4.5

6engalaman Seminar : "' 678 Mit$ubi$hi 9Serie$ Ting0at Da$ar *"!

  ' Si$tem 6engen%alian %an Interl)(0 Wa$te Heat ;)iler *"-

<eberang0atan :

Tanggal : - 1ebruari *"- pu0ul : "-'**

Tran$p)rt : ;i$

Ren(ana <epulangan :

Tanggal : + 1ebruari *"- pu0ul : ".'**

Tran$p)rt : <ereta Api

6ilihan Tempat 1iel% Trip:

6r)%u0$i : 6eng)lahan :

  Surabaya !0 "a#uari 2016

  Na$a % Ta#&a Ta#'a# Peera

  (Re&*ia#+ E&,i# Surya&*ar$a)

-.a/a eera#'a# *ala$a# ! erlebi* &a*uluFile 2

PITT STEM Akamigas 2016 | 1

8/18/2019 Redhianto Its Teknik Fisika

http://slidepdf.com/reader/full/redhianto-its-teknik-fisika 2/3

a' 1)t) bu0ti tran$=er pen%a=taran 4Ma$u00an =ile =)t) 0e $ini5

 b' 1)t) <artu Tan%a Maha$i$>a %an 6a$ 1)t) 4Ma$u00an =ile =)t) 0e $ini5

<artu Tan%a Maha$i$>a 6a$ 1)t) 4.?-5

Keera#'a#

PITT STEM Akamigas 2016 | 2

8/18/2019 Redhianto Its Teknik Fisika

http://slidepdf.com/reader/full/redhianto-its-teknik-fisika 3/3

13 Syarat pe$erta $eminar a%alah maha$i$>a a0ti='

23 1)rmat penuli$an %i0eti0 mengguna0an te@t Ti$e Ne, R+$a# $ie 12

!3 1)rmat penuli$an #a$a mengguna0an *uru4 a5ial

3 I$i ter$ebut %engan tan%a

73 6engembalian =)rmulir perlu %i$erta0an =)t) 0artu maha$i$>a %an pa$ =)t) .@-

41ile %ima$u00an 0e %alam tempat yang telah 0ami $e%ia0an %i=)rmulir5

63 Setelah pe$erta mengi$i =)rmulir %an per$yaratan yang lain lalu $(an =)rmulir 4ile 1'

83 Semua =)rmulir yang telah %ii$i %an %i$(an %i0irim %alam bentu0 =ile  PDF   0e alamat

5i3e$169'$ail3/+$

:3 6enuli$an =ile PDF  %engan =)rmat $ebagai beri0ut: #a$a;u#i<eria;=urua#3

()nt)h: I#&a* S;STEM Aa$i'a;Te#i Si5il

>3 ;ata$ pengembalian =)rmulir 2?2 =a$ $etelah panitia mengirim0an 0)n=irma$i regi$tra$i'

3i0a %alam bata$ >a0tu yang telah %itetap0an pe$erta ti%a0 mengirim0an 0)n=irma$i

regi$tra$i ma0a %ianggap panitia mengun%ur0an %iri %an uang yang telah %itran$=er 0e

 panitia i&a &a5a &ie$balia#'

103 6anitia mela0u0an penuli$an nama $e$uai %engan =ile yang telah %i0irim pe$erta' 3i0a

terBa%i 0e$alahan %alam penuli$an nama %i $erti=i0at $eminar  PITT (Petroleum Inspiring 

Talk and Trip)  panitia ti%a0 bertanggungBa>ab %an ti%a0 berha0 mengganti $erti=i0at

ter$ebut'

113 Hatihati terha%ap penipuan yang mengata$nama0an panitia  PITT (Petroleum Inspiring 

Talk and Trip), Bi0a a%a teleph)ne yang mengata$nama0an panitia  PITT (Petroleum

 Inspiring Talk and Trip)  $egera 0)n=irma$i 0ebenaran pa%a ()nta(t per$)n yang telah

%i$e%ia0an'

123 8)nta(t per$)n:

;ahau%%in 4*+"-+C-*2line: &bahau%%inilham5

8itta 4*+-.!.#!*#*2 line: &tamaratritania5 1a(hri 4*+!+-**##-2line: &=a(hrirei5

PITT STEM Akamigas 2016 | 3