redalyc.evaluación de la prevención de la enfermedad y la

Revista Facultad Nacional de Salud Pública

ISSN: 0120-386X

[email protected]

Universidad de Antioquia

Colombia

Gómez A., Rubén Darío; González, Edwin Rolando

Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: factores que deben

considerarse

Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 22, núm. 1, enero-junio, 2004, pp. 87-106

Universidad de Antioquia

.png, Colombia

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1 Médico salubrista, profesor de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín. E-mail: [email protected]

2 Médico, integrante de la Mesa Promoción de la Salud, Proyecto de Gestión de Políticas Públicas y Salud, Dirección Seccionalde Salud de Antioquia y la Universidad de Antioquia.

Recibido: 23 de octubre de 2003. Aceptado:18 de marzo de 2004

Promoción de la salud, prevención de la enfermedad

Palabras clave

ResumenLa literatura abunda en publicaciones que pretenden

evaluar la promoción de la salud (PS) y la prevención dela enfermedad (PE), pero solo pocas de ellas se han toma-do la molestia de precisar qué es lo que realmente eva-lúan. La falta de coherencia en los criterios del evaluadorpuede contribuir más a la subutilización y al desprestigiode ambas estrategias que a su aplicación exitosa. Estedocumento pretende facilitar a los evaluadores la adop-ción de criterios para evaluar la PS y la PE. Para ello se haestructurado en tres secciones: la primera diferencia lasnociones de PE y PS, estableciendo los rasgos esencialesde cada una de ellas, sus diferencias y estrechas relacio-nes; la segunda destaca algunos criterios que pudieran serútiles para el diseño de sistemas de evaluación de la PE yla PS; al final se presenta un cuadro con algunos aspectosde la PE y la PS susceptibles de servir como indicadorespara sistemas de evaluación.

Evaluación de laprevención de laenfermedad y lapromoción de lasalud: factores quedeben considerarse

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Rubén Darío Gómez A.1

Edwin Rolando González2

R e v i s i ó n

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U n i v e r s i d a d d e A n t i o q u i a

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Revista Facultad Nacional de Salud PúblicaVol. 22 No. 1

enero-junio de 2004

Evaluating diseaseprevention and healthpromotion: aspects to beconsidered

AbstractLiterature is plentiful in publications that seek to

evaluate health promotion (HP) and disease prevention(DP), but just a few of them have specified what they arereally evaluating. The lack of coherence in the criteriaused by evaluators can contribute more to the inefficien-cy and discredit of both strategies than to their success-ful application. This paper is intended to facilitate theadoption of technical criteria for the evaluation of HP andDP. The document includes three sections: the first oneanalyses the notions of HP and DP, establishing their es-sential features, differences and close relationships. Thesecond one highlights some approaches that could beuseful for the design of DE and PS evaluation systems.Finally, a table presents some aspects of HP and DP whichare susceptible of being used as indicators for evaluationsystems. Health promotion, disease prevention

Key words

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Evaluación de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud:factores que deben considerarseR. Gómez, E. González

enero-junio de 2004

IntroducciónLa promoción de la salud (PS) y la prevención de

la enfermedad (PE) son dos de los pilares de la saludpública, y la mayoría de los lineamientos de políticaen el ámbito internacional las consideran activida-des prioritarias. Sin embargo, la importancia que seles concede en la teoría suele contrastar con la am-bigüedad de criterios utilizados al llevarlas a la prác-tica. La literatura abunda en publicaciones que pre-tenden evaluar la PS y la PE, pero solo pocas de ellasse han tomado la molestia de precisar qué es lo querealmente evalúan.1-5 Nadie nos prohíbe hacer lomismo; sin embargo, la falta de coherencia en losplanteamientos del evaluador puede contribuir mása la subutilización y al desprestigio de ambas estra-tegias que a su aplicación exitosa. Este documentopretende facilitar a los evaluadores la adopción decriterios para evaluar la PS y la PE. Para ello se haestructurado en tres apartes: el primero diferencialas nociones de PE y PS, estableciendo los rasgosesenciales de cada una de ellas, sus diferencias ysus estrechas relaciones. El segundo destaca algu-nos criterios que pudieran ser útiles para el diseñode sistemas de evaluación de la PE y la PS. Al finalse presenta un cuadro con algunos aspectos de laPE y la PS susceptibles de servir como indicadorespara sistemas de evaluación.

Precisión de conceptos: ¿quévamos a evaluar?

Ningún evaluador podrá realizar apropiadamen-te su tarea mientras no haya precisado previamentesu objeto de evaluación. Este principio reviste es-pecial importancia en el campo de la salud pública,donde las nociones de PE y PS coinciden en muchosaspectos y se requieren mutuamente, pero tienensignificados distintos y provienen de tradicionesdiferentes.

La prevención de la enfermedad (PE)Aunque la aplicación de medidas preventivas

suele encontrase en la historia de la medicina y dela salud pública, la inquietud sistemática por la pre-vención surgió en el seno del movimiento higienistade principios del siglo XX. Este movimiento pro-

ponía que, con frecuencia, puede ser menos cos-toso y más efectivo impedir la aparición de los pro-blemas que tratarlos cuando ya se han estableci-do. Sin embargo, la noción de PE solo se desarrollóconceptualmente a mediados de 1950, cuandoLeavell y Clark propusieron su modelo dinámicopara explicar la aparición y comportamiento de lasenfermedades,7, 8 con el cual proponían que la en-fermedad, más que un hecho aislado, era el resul-tado de un proceso que no termina con los signosy síntomas clínicos, pues suele derivar en conse-cuencias posteriores como la secuela, la invalidezo la muerte temprana. Su modelo supone que losseres humanos nacemos con una susceptibilidadvariable para responder desfavorablemente, a lolargo de la vida, a ciertos estímulos potencialmen-te dañinos denominados noxas. Estas son cualquiertipo de evento, interno o externo, capaz de alterarnuestros mecanismos fisiológicos y homeostáticos.No todas las personas nos exponemos ni respon-demos por igual a las noxas, pero la exposiciónpuede desencadenar procesos nocivos y dar ori-gen a una manifestación clínica del daño. En oca-siones el daño se manifiesta al poco tiempo de laexposición a la noxa (como en el caso de una que-madura), pero en otros, el proceso dañino puedecursar de forma silenciosa y progresiva por muchotiempo antes de manifestarse clínicamente (comoes el caso del cáncer de cérvix). Para Leavell y Clark,la enfermedad sintomática es solo un momentoavanzado del proceso patógeno que suele darsedespués de un tiempo silencioso variable, duranteel cual el daño ha podido ser detectado y tratado.La enfermedad clínica tampoco representa el fin delproceso nocivo, pues su evolución puede derivarhacia consecuencias aún peores, que podrían tam-bién evitarse mediante acciones preventivas queellos formulan en tres niveles:

Prevención primaria: según Leavell y Clark, esun nivel de intervención del proceso patógeno cons-tituido por todas aquellas acciones que se realicenen una población sana con la intención de evitarque los sujetos se expongan a una noxa o factor deriesgo. La prevención primaria comprende dos ti-pos de acciones: a) fomento de la salud (llamadopor algunos prevención universal)9 que se refiere

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al conjunto de acciones de prevención primaria apli-cadas de manera colectiva (por ejemplo, la fluoracióndel agua, la señalización de vías y el saneamientoambiental) y b) protección específica (prevenciónselectiva), noción que se refiere al conjunto de ac-ciones de prevención primaria aplicadas individual-mente a ciertos sujetos que están expuestos a unriesgo particular (por ejemplo, el casco en los obre-ros de construcción o el cinturón de seguridad enlos conductores).

Prevención secundaria: es el nivel de interven-ción constituido por todas aquellas acciones reali-zadas en población que ha estado expuesta ya auna noxa o que está comenzando a desarrollar eldaño, con la intención de impedir la aparición de lasmanifestaciones clínicas, reducir su duración o evi-tar sus complicaciones. La prevención secundariacomprende dos tipos de acciones: a) el diagnósticoacertado y precoz, actividad relacionada con la eva-luación individual periódica y con los programas detamizaje (screening) y b) el tratamiento apropiadoy oportuno, que implica el desarrollo de serviciosasistenciales de tipo curativo y reparativo.

Prevención terciaria: es el nivel de interven-ción constituido por todas aquellas acciones reali-zadas entre los enfermos que han presentado com-plicaciones, con el fin de evitar la invalidez o lamuerte temprana y rehabilitarlos.

Aunque los niveles de prevención propuestospor Leavell y Clark son ampliamente aceptados porquienes trabajan en salud pública, han sido tambiénobjeto de controversia.10 Para Bloom, la noción deprevención terciaria debe aplicarse más bien a lareducción de un desorden entre un grupo de perso-nas que ya están experimentando el problema.8 Otrosautores consideran que solo deberían calificarsecomo prevención aquellas intervenciones que ocu-rren antes de la aparición del problema9 y que lasintervenciones que se dirijan a un desorden exis-tente debieran verse más como formas de tratamien-to. Durlack9 propuso que la PE no puede llevarse acabo sin incluir también el refuerzo de habilidades ycompetencias de la población para que pueda en-frentar el desafío de problemas futuros; como vere-mos, esta última condición constituye también unrasgo típico de la PS por lo que, desde el punto de

vista de Durlack, se hace muy difícil diferenciar com-pletamente la PE de la PS.

La noción de PE no está exenta de problemas;desde sus orígenes, los enfoques preventivos hansido objeto de diferentes cuestionamientos, entreellos los siguientes:

1) Medicalizan la prevención. Aunque la PE seha venido extendiendo a los accidentes, traumatis-mos y otros problemas de salud relacionados con elcrecimiento, el desarrollo y la interacción social, suorigen en la medicina y la epidemiología ha impues-to a la noción de prevención un enfoque patocéntricoque liga estrechamente esta intervención con el sec-tor de los servicios médicos.

2) La PE tiene dificultades para identificar yvalorar los factores que han de intervenirse. Nosiempre es fácil identificar los factores de riesgo ylos factores protectores que deben ser sujetos deintervención: un factor de riesgo se define típica-mente como cualquier evento, de naturaleza orgáni-ca, psíquica, social o ambiental relacionado con unaprobabilidad aumentada de que ocurra un resultadodesfavorable.10, 11 Actualmente la noción de facto-res de riesgo se usa para referirse a marcadores dela probabilidad de que un problema ocurra en unapoblación. Por consiguiente, los factores de riesgoson mucho más útiles cuando predicen resultadospara poblaciones que para individuos. Recíproca-mente, un factor protector se define como una con-dición de naturaleza orgánica, psíquica, social oambiental que refuerza la capacidad de una personapara resistirse a noxas, riesgos o peligros existentesy que por consiguiente promueve su adaptación ycompetencia.12 Algunos autores proponen hablarmejor de procesos de riesgo que de factores de ries-go (como marcadores probabilísticos de riesgo).10

Mientras los factores de riesgo y los factores pro-tectores nos proporcionan información general so-bre dónde aplicar los esfuerzos de la intervención,la identificación de procesos o mecanismos de ries-go (rutas causales de enfermedad) nos proporcio-naría una visión de lo que podría hacerse para alte-rar la situación. Por ejemplo, la pobreza es un factorde riesgo frecuentemente citado para explicar lamortalidad materna, pero la pobreza no explica en símisma por qué hay un riesgo aumentado de que

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mueran las maternas; más bien, sirve como un mar-cador de procesos de riesgo que normalmente acom-pañan a la pobreza. Las mujeres pobres tienen me-nos recursos financieros para comprar bienesmateriales y acceder a información sobre cómo cui-darse y protegerse, además de que suelen vivir enzonas más alejadas de los servicios, están expues-tas a más desnutrición y tienen menos apoyo so-cial. Un factor protector no es lo mismo que la au-sencia de un factor de riesgo ni que un recurso parael desarrollo humano, aunque estas nociones confrecuencia se usan como equivalentes.10La distin-ción radica en que un factor protector solo operacuando un factor de riesgo está presente. El factorprotector solo sirve para disminuir la vulnerabilidadde un individuo frente a un riesgo específico exis-tente y no refuerza su potencial en otras áreas. Porejemplo, el uso de condones solo sirve como unfactor protector para las enfermedades sexualmentetransmitidas cuando un individuo es sexualmenteactivo y expuesto a la enfermedad. Por otro lado, losrecursos para el desarrollo humano integral sonaquellos que permiten a los individuos reforzar ypromover competencias.

3) Para la PE no siempre es fácil saber cuálfactor de riesgo debe intervenirse. Los factores deriesgo y los factores protectores pueden coexistir, ysu peso contrario no siempre es equivalente. A me-nudo los programas preventivos consideran inge-nuamente que todos los factores de riesgo tienen lamisma importancia, y que su fuerza es equivalente ala de los factores de protección, desconociendo lafuerza de asociación entre los riesgos y los resulta-dos esperados en su plan. Para superar esta dificul-tad, algunos autores proponen concebir la preven-ción con un criterio ecológico más integral 8, 9, 11 ydepurar los procedimientos para establecer priori-dades.

4) La prevención suele hacer énfasis en los as-pectos negativos. Otro problema de los enfoquespreventivistas puede ser su énfasis en los indica-dores negativos de tipo médico, en detrimento delos factores protectores y de los determinantespsicosociales. Sin embargo, es necesario reconocerque los enfoques preventivos se han abierto tam-bién progresivamente a la consideración e interven-

ción de otros determinantes de la enfermedad quetrascienden el ámbito de las ciencias médicas.

En resumen, la PE se refiere al conjunto de acti-vidades aplicadas a los individuos o los grupos enriesgo con el propósito de evitar la aparición de undaño a la salud o de mitigar sus efectos; su interéses patocéntrico (se interesa especialmente en la en-fermedad) y sus métodos —muy influidos por latradición médica en la que se originaron— se agru-pan en cuatro tipos: a) reducción y control de facto-res de riesgo para la enfermedad, b) aplicación demedidas de protección específica a los sujetos enmayor riesgo de daño (cinturón de seguridad, cas-co protector, vacunas, quimioprofilaxis), c) accio-nes de detección precoz y tamizaje de la enfermedady d) acciones de intervención precoz, en la faseasintomática.

Factores críticos de éxito de la PE: el éxito delos programas preventivos puede estar relacionadocon los siguientes eventos que revisten especialimportancia para el evaluador:1) La importancia relativa del daño seleccionado

como prioritario por el programa preventivo.2) La importancia relativa del factor de riesgo se-

leccionado como objeto del programa; dicha im-portancia podría establecerse en función de pro-cedimientos epidemiológicos de valoración delriesgo atribuible, pero ello no siempre es posibley en estos casos puede ser necesario recurrir aanálisis cualitativos.

3) La oportunidad de la intervención; en los pro-gramas preventivos, el momento de aplicar laintervención es un factor crítico del que depen-de el éxito.

4) La proporción de sujetos efectivamente cubier-tos contra el daño.

5) La efectividad de las intervenciones propuestaspara evitar el daño; ello implica comparar el dañoantes y después de la intervención. Al respectoes importante considerar que la efectividad encondiciones reales no siempre coincide con laeficacia demostrada por los estudios realizadosen condiciones experimentales.

6) La relación entre el costo de la intervención y elbeneficio obtenido; el costo de una interven-ción no solo es económico; las ganancias y pér-

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didas en la calidad de vida de los sujetos ex-puestos a los programas preventivos puedenrepresentar un ámbito del costo.

7) La aceptación cultural de los programas preven-tivos.

8) La integralidad de los programas preventivos;las acciones preventivas deben enfocarse hacialos determinantes sin perder de vista la estrechaarticulación que existe entre ellos.

9) La continuidad de las intervenciones.

La promoción de la salud (PS)La noción de PS es también compleja y contro-

vertida y hasta la fecha no se ha llegado a un con-senso en relación con su significado.1, 13 Precise-mos, en primer lugar, que los términos saludpública y promoción de la salud son dos nocionesíntimamente relacionadas entre sí pero no sonsinónimas, y proceden de dos tradiciones diferen-tes, por lo tanto, no deben confundirse. La PS esuna noción relativamente reciente y adquiere im-portancia solo a mediados del siglo XX, cuando lasalud pública llevaba ya más de cuatro siglos. Aun-que a lo largo de la historia podemos encontrar prác-ticas y concepciones dirigidas a mejorar las condi-ciones de vida de la gente, que a la luz de nuestrasconcepciones y valores actuales podríamos reco-nocer como antecedentes de nuestra noción de PS,sería necesario reconocer que tenían para su épocasignificados difícilmente asimilables a nuestras ca-tegorías.14, 15 En la Grecia antigua, la concepciónhipocrática naturista y dinámica concebía la saludcomo un proceso natural; se la entendía como “elorden natural de las cosas” y por consiguiente es-taba sujeta a leyes históricas, donde los seres hu-manos podíamos actuar para mantenerla y mejorar-la. Este planteamiento hizo posible la aparición de lahigiene hipocrática, que consideraba la moderación,el ejercicio, la buena alimentación y el saneamientoambiental como acciones a nuestro alcance para al-canzar una buena salud. La higiene hipocrática, ex-pandida después por la tradición grecorromana, fue,sin embargo, marcadamente individualista y propo-nía que la higiene era una decisión individual másque colectiva. La higiene hipocrática y su confianzaen la capacidad de los individuos para incidir sobre

la salud y las enfermedades decayeron en Europadurante la Edad Media, cuando predominó elfatalismo de la concepción religiosa cristiana quesubvaloraba el cuidado del cuerpo y ponía la saluden manos de la voluntad divina. A mediados delsiglo XV, el humanismo renacentista, generado porel capitalismo naciente, rescató la concepción natu-rista de las enfermedades y la capacidad de los indi-viduos para controlar la naturaleza. Durante esteperíodo hubo iniciativas interesantes, como la delmedico alemán Bernard Ch. Faust, quien en 1794propuso un catecismo de salud donde defendía laidea de preservar la salud propia y ajena. Con todo,las concepciones predominantes seguían siendomarcadamente individualistas y se centraron cadavez más en las enfermedades orgánicas y en lamedicalización de la salud y las enfermedades.

Sin embargo, el desarrollo teórico sistemáticoacerca de la PS solo comenzó alrededor de 1946 conlos planteamientos de Milton Terris, quien la propo-nía como una actividad de la salud pública formu-lada con fines positivos y no solo reparativos.16 Lapropuesta de Terris superaba los alcances de la hi-giene pública que predominaba en su época y abríalas puertas a una visión más integral de la prácticasanitaria, aún así, fue acogida en el marco de lasdivergencias que han caracterizado el desarrollo dela salud pública. No es extraño pues que encontre-mos algunas concepciones de PS compatibles conlos enfoques liberales de la salud pública, mientrasotras entran en franca contradicción con los princi-pios del modelo capitalista, al que consideran injus-to y opuesto a la salud pública.

La falta de consenso alrededor del significadoque debemos dar a la PS no obedece a falta de re-flexiones o iniciativas en este campo. Por el contra-rio, abundan —como hemos dicho— los enfoquessobre el tema. La tabla 1 presenta algunas de lasdefiniciones de PS que han tenido mayor difusiónen la literatura.

La PS solo adquirió preeminencia internacionalen 1974 gracias a la publicación de Una nueva pers-pectiva para la salud de los canadienses.17 Estaobra de Marc Lalonde, ministro de salud de Canadá,es el primer documento oficial que propone la PScomo una estrategia y una política pública para un

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Fuente

Lalonde17

Departamento desalud, EE. UU.18

Green19

Green & Iverson20

Perry & Iessor21

Nutbeam13

OMS22

Goostadt et al.23

Kar24

O’Donell25

Labonté & Little26

Ministerio de salud(Colombia)27

Año

1974

1979

1980

1982

1985

1985

1986

1987

1989

1989

1992

1996

Definición de promoción de la salud

Estrategia dirigida a informar, influir y ayudar, tantoa los individuos como a las organizaciones para queacepten más responsabilidad y sean más activas enasuntos que afectan su salud física y mental.

Combinación de educación en salud y programas afi-nes de tipo organizacional, político y económico, di-rigidos a fundamentar cambios en el comportamien-to y el entorno que mejoren la salud.

Cualquier combinación de educación en salud e inter-venciones afines de tipo organizacional, político yeconómico, dirigidos a facilitar cambios en el com-portamiento y el entorno que mejoren la salud

Cualquier combinación de educación en salud y apo-yos afines de tipo organizacional, político y econó-mico a las conductas conducentes a la salud.

Implementación de esfuerzos para adoptar un mejo-ramiento en los cuatro dominios de la salud: físico,social, psicológico y personal.

Proceso de habilitar a la gente para aumentar su con-trol sobre los determinantes de la salud y, por consi-guiente, mejorar su salud. Es el proceso mediante elcual los individuos y las comunidades están en condi-ciones de ejercer mayor control sobre los determi-nantes de la salud y de este modo mejorar su estado desalud.

Proceso de habilitar a la gente para aumentar su con-trol sobre su salud y mejorarla.

Mantenimiento y perfeccionamiento de los nivelesexistentes de salud mediante la implementación deprogramas, servicios y políticas efectivos.

Avance del bienestar y la evitación de los riesgos parala salud mediante la consecución de niveles óptimosen los determinantes de la salud de tipo comporta-mental, social, ambiental y biomédico.

Ciencia y arte de ayudar a la gente a escoger su estilode vida para dirigirse hacia un estado de óptima salud.

Cualquier actividad o programa designado para mejo-rar las condiciones de vida de tipo social y ambiental,de modo que aumente la experiencia de bienestar de lagente.

Componente del Plan de Atención Básica que busca laintegración de las acciones que realizan la población,los servicios de salud, las autoridades sanitarias y lossectores sociales y productivos, con el objeto de ga-rantizar, más allá de la ausencia de enfermedad, mejo-res condiciones de salud físicas, psíquicas y socialespara los individuos y las colectividades.

Actividades

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Procesos

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Objetivos

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Metas

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Énfasis de la definición

Tabla 1. Definiciones de promoción de la salud y su respectivo énfasis

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país. Lalonde insistía en que, para mejorar la salud,era imprescindible comprometer más a la gente enaquellos aspectos que determinaban su bienestar;por ello propuso la PS como una estrategia de saludpública dirigida a vincular a la gente en el control delos principales determinantes de la salud y, muy es-pecialmente, para que asumiera más responsabili-dad sobre su estilo de vida. En los países indus-trializados, el interés por el estilo de vida fue elenfoque predominante de la salud pública y la pro-moción de la salud durante los diez años siguientes.Este era también un periodo de fijación de metasnacionales de salud en Europa y en los EstadosUnidos y la promoción de la salud, con su énfasisen el estilo de vida, se asumió como la estrategiabásica para lograrlas. De allí que se le diera tantaimportancia a la educación para la salud como unaforma de lograr las metas en salud.

Pero después de algunos años, la experienciafue madurando y se puso en evidencia que la con-fianza en el estilo de vida como determinante de lasalud podría reflejar otro reduccionismo con seriasconsecuencias, pues llevaba a considerar a los indi-viduos como culpables de sus enfermedades y porconsiguiente responsables de pagar por los servi-cios requeridos. Los críticos de esta posición sos-tenían que las personas rara vez eran completamen-te libres para elegir lo que les hacía daño y lascondiciones económicas, sociales y ambientaleseran determinantes mucho más fuertes que estabanfuera del control de la gente. El argumento centralde la crítica a la promoción centrada en el estilo devida de los individuos era que estos tenían muypoco control efectivo sobre los determinantes másimportantes de su salud. En cambio, se requería in-tervenir otros determinantes que ejercían una in-fluencia estructural sobre la salud desde el ambien-te y la organización social, y era allí donde debíaincrementarse el control social. El énfasis en las ac-ciones sobre el individuo se desplazó entonces ha-cia la intención de mejorar el control de factores másestructurales de la sociedad, que determinan los ti-pos de opciones disponibles para sus integrantes.En 1984, la Organización Mundial de la Salud defi-nió la PS como el proceso de permitir a los indivi-duos tomar el mando de su salud y mantenerla.22

El documento de la OMS La salud para todos: unfundamento para la promoción de salud, publica-do en noviembre de 1986, desarrolló aún más esteconcepto, haciendo pensar en tres estrategias paraincrementar la PS: a) fortalecer la participación pú-blica en la gestión de la salud, b) fortalecer los ser-vicios comunitarios de salud y c) desarrollar políti-cas públicas saludables.

En 1986 se reunió en Canadá la primera conferen-cia internacional sobre PS; cuyas conclusiones seplasmaron en la Carta de Ottawa,28 documento dereferencia obligada en relación con el tema, y en lacual se define la PS como una estrategia de saludpública que “consiste en proporcionar a los puebloslos medios necesarios para mejorar su salud y ejercerun mayor control sobre la misma”. Según esteplaneamiento, el núcleo de la estrategia es elempoderamiento de la gente sobre los determinan-tes que afectan su salud y sus fines, asegurar la igual-dad de oportunidades y proporcionar los medios quepermitan a toda la población desarrollar al máximo susalud potencial. La Carta de Ottawa destaca ademásla importancia de ciertas condiciones consideradascomo requisitos fundamentales para la salud y en lasque la estrategia de PS debía hacer énfasis, a saber: lapaz, la educación, la vivienda, la alimentación, el in-greso, un ecosistema estable, la conservación de losrecursos, la justicia social y la equidad. La conferen-cia de Ottawa definió también cuatro ámbitos queconsideró claves para la PS: el fortalecimiento de lashabilidades y capacidades de los individuos, el me-joramiento de las condiciones sociales, el mejoramien-to de las condiciones ambientales y el mejoramientode las condiciones económicas. Igualmente, definiócinco áreas operativas para instrumentar la PS: a) cons-truir una política pública de PS en el marco del desa-rrollo social, b) crear ambientes de soporte social quefavorezcan la salud, c) fortalecer la acción comunita-ria en la toma de decisiones que afectan su salud, d)desarrollar las habilidades del personal para contro-lar la propia salud y los factores ambientales que laafectan y e) reorientar los servicios de salud no solohacia el perfil epidemiológico, sino también hacia loscondicionantes del desarrollo social, para que pue-dan dar una respuesta más integral a las necesidadesde las gente.

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La reunión de Ottawa desencadenó alrededordel mundo un movimiento de promoción de la saluden cuyo nicho se han desarrollado varias propues-tas afines, como la del movimiento de las ciudadessaludables, iniciado por otro canadiense, TrevorHancock, y adelantado en América Latina comomunicipios saludables. La más nueva evolución delmovimiento de promoción de salud es la preocupa-ción por un futuro saludable.16, 29 Las cinco áreaspropuestas por la Carta de Ottawa fueron desarro-lladas de manera sucesiva por las conferencias rea-lizadas en Adelaida (1988), Sundsvall (1991), Yakarta(1997) y México (2000). Desde entonces, las pro-puestas en el campo de la promoción de la saludhan venido evolucionando hacia el empoderamientode la gente sobre su salud y hacia un concepto glo-bal de manejo del futuro.

Paralelamente, otros núcleos de poder represen-tados por la banca internacional, a través del BancoMundial y del Fondo Monetario Internacional, im-pulsaron en el mundo las políticas neoliberales. En-tre las directrices que inspiran actualmente la ges-tión de la salud pública, deben resaltarse las emitidaspor el Banco Mundial, cuyo contenido ha desbor-dado el campo del sector financiero para convertir-se en norma rectora de la gestión de los gobiernosen la mayor parte del mundo, incluyendo los paíseslatinoamericanos. En su informe Invertir en salud,de 1993, el Banco considera que, pese a los progre-sos observados en relación con la salud, los paísesno industrializados continúan con niveles inacep-tablemente altos de mortalidad infantil y la carga demorbilidad sigue siendo abrumadora a pesar de quemuchas de las enfermedades que la causan puedenprevenirse o curarse a un costo bajo. De maneraadicional, comienzan a observarse en estos paísesincrementos en los precios de los servicios, comolos que se han dado en los países industrializados.Entre los problemas básicos de los servicios, el in-forme destaca la asignación equivocada de recur-sos a intervenciones de alto costo y escaso impac-to, la existencia de desigualdades en el acceso a losservicios, la ineficiencia en la utilización del recursodisponible y la explosión de los costos. Haciéndoseeco de una concepción económica de corte liberal,el informe del Banco propuso a los gobiernos del

mundo invertir sus recursos en salud con base entres políticas: a) fomentar entornos económicos quepermitan a las familias mejorar su nivel de salud, b)mejorar el gasto público en salud, reorientando losrecursos estatales para compensar las deficienciasdel mercado y focalizando la financiación hacia losservicios de los más pobres, c) promover la diversi-dad, la competencia y la privatización en la presta-ción de los servicios. Desde su perspectiva econó-mica, el Banco Mundial considera que muchosservicios de salud son bienes públicos cuya presta-ción no puede cobrarse fácilmente a las personas(las teorías del mercado dan a este tipo de eventosel nombre de externalidades) y por ello no son deinterés para el sector privado. La atención de lasexternalidades, entre las que se cuentan las inter-venciones colectivas sobre la salud pública, debeser asumida por el Estado, quien también debe en-cargarse de atender a los pobres. El informe del Ban-co Mundial, cuyo contenido ha ejercido una pro-funda influencia sobre la política social en todo elmundo desde fines del siglo XX, se preocupa por lapobreza pero no por sus causas; supone las des-igualdades como datos, y propone acciones parareducir los efectos de la inequidad, no para contro-lar su estructura causal. Si se examinan en detalle,las políticas impuestas por el Banco Mundial y elFondo Monetario Internacional contradicen en lateoría y en la práctica los planteamientos de las con-ferencias internacionales sobre promoción de la sa-lud que resaltaban la responsabilidad del Estadofrente a la reducción de las inequidades sociales, lademocratización de las decisiones y la proteccióndel ambiente.

Enfoques en PSEn relación con la PS hay dos tipos de enfoques:1

Las nociones individualistas de la PS, queenfatizan la responsabilidad individual, el estilo devida y la forma de vivir. Estas corrientes destacan lainformación masiva sobre factores de riesgo y usode los servicios en la educación de la salud y en laorganización de las personas para el autocuidado.

Los enfoques de PS centradas en los determi-nantes de la salud, que consideran que no es posi-ble promover la salud desde el sector de los servi-

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cios médicos sin intervenir los demás factores quedeterminan la salud y los perfiles epidemiológicos.Aun cuando los determinantes de la salud no seancompletamente controlables, la PS podrían mitigarsus efectos negativos (por ejemplo, restaurantescomunitarios para gente pobre o grupos deautoayuda para personas con trastornos genéticos).

Por su parte, la definición de Nutbeam13 preten-de integrar estas dos posiciones considerando quela PS constituye una estrategia que vincula a la gen-te con sus entornos, con vista a crear un futuro mássaludable; por ello propone que debe hacerse énfa-sis tanto en la elección personal (estilo de vida indi-vidual) como en la responsabilidad social y los de-más determinantes de la salud.

Otra diferencia importante en los enfoques de laPS radica en la importancia que se dé a sus produc-tos o a su proceso.

La PS centrada en los productos. Algunos en-foques se interesan más en los productos que de-ben obtenerse y valoran la PS en función de susmetas terminales, estados finales deseables o resul-tados alcanzables, usualmente a largo plazo (mejo-ras en la calidad de vida, aumento en la esperanzade vida, disminución de años de vida perdidos). Enla práctica, este enfoque define previamente losresultados y a partir de ellos establece las estrate-gias y actividades. En cierta forma, este enfoquechoca con la propuesta de la OMS de que la salud esun recurso para la vida y no un fin en si mismo,aunque algunos podrían defender que la salud en símisma es un bien con valor intrínseco propio y queeste debería ser el resultado último de las accionesde promoción.

En el enfoque centrado en los productos es im-portante diferenciar dos tipos de resultados: lasmetas o productos terminales a largo plazo y losobjetivos instrumentales o resultados intermedios,usualmente a corto plazo (como dejar de fumar, porejemplo), que apuntan a los estados finales. Estosobjetivos instrumentales se agrupan a su vez endos grandes categorías: los que privilegian lascondiciones del entorno ecológico (cambios en elambiente) y social y los que privilegian el compor-tamiento del individuo (cambios en el comporta-miento).

La PS centrada en los procesos. Este enfoque,compartido por la OMS y la Carta de Ottawa, definenla PS22, 28 como el proceso dirigido a habilitar a lagente para aumentar su control sobre su salud ymejorarla. Para algunos autores, como Kickbusch,la PS se entiende mejor como un proceso permanen-te e ilimitado en el tiempo, que consiste en activida-des de desarrollo personal, organizacional y políti-co dirigidas a desencadenar, manejar e implementarcambios en la calidad de vida del colectivo.30 Estosenfoques dan más valor al proceso mismo de parti-cipación, empoderamiento y consenso que a losobjetivos intermedios. Desde la perspectiva de la PScomo proceso social, Rootman et al.1 proponen lanoción de procesos instrumentales para referirse aaquellos que persiguen objetivos instrumentales;entre esos procesos instrumentales podrían citarsela autoeficacia y el mejoramiento en las competen-cias.

Los enfoques centrados en los productos y losenfoques centrados en el proceso coinciden, sinembargo, en considerar la PS como un conjunto deacciones realizadas sobre el sujeto o sobre su en-torno que, mediante el aumento en el control, llevanfinalmente a mejorar la salud o el bienestar del grupo.

La PS en la práctica: diferentes experienciasEn relación con la PS, la experiencia ha superado

los modelos teóricos. Podemos comprender mejoren qué consiste la PS examinando las experienciasque se realizan en diferentes países y regiones. Lasiniciativas de PS realizadas en el mundo son muyvariadas y crecientemente complejas. Las siguien-tes actividades se han publicado y aceptado comoaplicaciones de la PS:31

• Servicios preventivos como inmunizaciones, ta-mizajes para cáncer cervical y otras enfermeda-des prioritarias, provisión de parches de nicoti-na y otras medidas de protección.

• Servicios de educación preventiva para modifi-car estilos de vida riesgosos y promover el usode los servicios.

• Protección preventiva de la salud, como la fluo-ración de la sal o del agua.

• Educación para la organización de acciones pre-ventivas (cabildeo ante los legisladores).

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• Educación para el desarrollo de habilidades sa-ludables.

• Protección positiva de la salud, como implanta-ción de restricciones al consumo de cigarrillo ensitios públicos.

• Educación para la promover la organización eimplantación de medidas de protección positi-va.

• Uso de medios masivos para difundir los peli-gros de ciertos factores de riesgo, como el taba-quismo, el alcoholismo y el uso de psicoactivos.

• Programas educativos integrales en las escue-las.

• Sensibilización y organización de las comunida-des frente a ciertos problemas de salud (mortali-dad materna, bajo peso, violencia doméstica).

• Promoción de las organizaciones comunitariasy cabildeo para lograr políticas saludables.

• Articulación y reorganización de los serviciosmédicos con una visión más integral.Algunos de estos ejemplos son realmente apli-

caciones de prevención y nos obligan a precisar unpoco las relaciones entre ambas actividades. La PEy la PS no son sinónimos. Como vimos antes, la PEasienta sus raíces en la medicina del siglo XIX y secentra en evitar los riesgos y mitigar la enfermedad.La PS no solo tiene una concepción más amplia delos determinantes que afectan positiva y negativa-mente su salud, sino que se centra en el empo-deramiento o control de la gente sobre estos facto-res. Debido a la diferencia de enfoques, hubo entrelos defensores de ambas estrategias una cierta con-tradicción muy marcada en la pasada década de los90. Sin embargo, en los últimos años se ha venidoaceptando que la PE y la PS son actividades necesa-rias y complementarias para mejorar la salud de lagente, y que una concepción amplia de la PS —en-tendida como el empoderamiento de la gente sobresu salud— permite extender esta estrategia a áreasmás específicas como la prevención de la enferme-dad, el tratamiento y la rehabilitación. A pesar de suconnotación negativa, las enfermedades, dolencias,traumatismos y defunciones tempranas son una di-mensión insalvable de la salud y la calidad de lavida y la PS no puede desconocer la importancia deevitar y mitigar estos eventos. Desde esta perspec-

tiva, el empoderamiento sobre los determinantes dela salud debe aplicarse también al control de losfactores de riesgo y a la prevención de los daños.De allí que la insistencia en contraponer la preven-ción a la promoción tenga cada vez menos sentido,ante un panorama donde los esfuerzos por mejorarlas condiciones de vida deben articularse y poten-ciarse. En otras palabras, se afirma que la preven-ción de las enfermedades es una dimensión de lapromoción de la salud y que las actividades preven-tivas —aunque centradas en aspectos negativos—deben estar bajo el control de la gente, y en estesentido, pertenecen también al ámbito de la PS.

Factores críticos de éxito de la PSPese a la controversia conceptual que acaba-

mos de revisar, podría haber cierto consenso alre-dedor de los siguientes principios que caracterizanlos procesos de PS y que constituyen factores críti-cos de éxito para su evaluación.21) El grado de empoderamiento, entendido como el

desarrollo de las habilidades individuales y co-lectivas para controlar mejor los factores perso-nales, socioeconómicos y ambientales que de-terminan la salud. Este es un punto de encuentrode la mayoría de los enfoques y difícilmente pue-de obviarse al evaluar la PS.

2) La participación social en todos los estadios delproceso de salud.

3) El carácter holístico de la salud y de la interven-ción propuesta.

4) El carácter intersectorial de las intervenciones.5) La búsqueda explícita de la equidad.6) La sostenibilidad que garantice el logro de los

resultados una vez se hayan terminado los re-cursos iniciales.

7) La aplicación de estrategias múltiples: defensa,educación, comunicación, desarrollo de políti-cas, legislación, desarrollo comunitario y cam-bios organizacionales.La tarea del evaluador deberá ser la de construir

y seleccionar indicadores para estos factores deéxito. La tabla 2 presenta algunas de las muchasopciones posibles; sin embargo, no todos losindicadores pueden ser igualmente prioritarios ni lacantidad de indicadores mejora la calidad de la eva-

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Tabla 2. Evaluación de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: áreas de interés

Énfasis

Estilos de vida

Ambiente físicosaludable

Factor crítico

Definición dedeterminantes de lasalud relacionados conlos estilos de vida

Adopción de unaconducta saludable

Supresión de unaconducta de riesgo

Definición dedeterminantesde lasalud relacionados conel ambiente físico

Creación de entornossaludablesSupresión de riesgosambientales

Áreas para posibles indicadores

Diagnóstico de estilos de vida determinantes del perfillocal de salud (existencia y características del diagnostico)Plan para el control del perfil local de estilos de vidaGrado de participación de los grupos de interés en laelaboración del diagnósticoGrado de participación de los grupos de interés en laelaboración del planPorcentaje del presupuesto destinado al control delestilos de vida determinantes del perfil local de saludCambios alcanzados en el patrón de conductasdeterminantes del perfil local de salud según las metasprevistas en el planNúmero de sujetos informados sobre la conductasaludable seleccionadaTendencia en las actitudes que actúan comodeterminantes de la saludNumero de sujetos que inician el comportamientosaludable seleccionadoNumero de sujetos que persisten en elcomportamiento saludable después del tiempo xNumero de grupos de interés conformados alrededorde la promoción de un comportamiento saludableFrecuencia de repetición del comportamientosaludable según el patrón que se haya previsto(registros de autocontrol)Cambios favorables en los patrones de consumo debienes y serviciosNúmero de sujetos informados sobre la conducta deriesgo seleccionada y su alternativaNúmero de sujetos que interrumpen la conducta deriesgo seleccionadaNúmero de sujetos que persisten en la supresión delcomportamiento de riesgo después del tiempo xTiempo de persistencia en el control de la conductade riesgo (registros de autocontrol)Número y características de los grupos de interésconformados alrededor del control de uncomportamiento de riesgo (grupos de apoyo)Diagnóstico local de determinantes ambientales de lasalud (existencia y características)Grado de participación de los grupos de interés en laelaboración del diagnóstico de determinantesambientalesPlan local de control de riesgos ambientales(existencia y características)Grado de participación de los grupos de interés en laelaboración del planPorcentaje del presupuesto destinado al control dedeterminantes ambientalesCambios alcanzados de acuerdo con las metasprevistas en el planMetas logradas según lo previsto en el plan local decontrol de determinantes ambientalesMetas logradas según lo previsto en el plan local decontrol de determinantes ambientales

Dimensión que hade evaluarse

Control social delos estilos de vida ydesarrollo dehabilidadespersonales

Control social delos ecosistemas ycreación deentornos yespacios saludables

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Énfasis

Entornos socialessaludables


Creación yfortalecimiento deentornos de soportesocial

Factor crítico

Priorización delempoderamiento

Organización de lascomunidades

Participación ampliaen las decisiones

Participación ampliaen el control


Diagnóstico del perfil local de empoderamiento conenfoques de equidad (existencia y características deldiagnóstico).Grado de participación de los grupos de interés en laelaboración del diagnósticoPlan para promover el empoderamientoGrado de participación de los grupos de interés en laelaboración del plan para promover elempoderamientoPorcentaje del presupuesto destinado a generar elempoderamiento de los grupos afectadosLogros alcanzados según las metas previstas en el planExistencia de grupos de interés organizadosformalmenteCaracterísticas de los grupos de interés según elmodelo asumido como patrón de referencia(motivación, tolerancia, heterogeneidad, grado deconciencia sobre el asunto de interés, grado deautonomía, fortalezas grupales)Existencia de redes funcionales de grupos de interésNumero y características de grupos de autoayuda parael autocontrol de problemas prioritariosPorcentaje de involucrados vinculados a grupos deinterésCaracterísticas del liderazgo según el modelo asumidocomo patrón de referenciaGrado de satisfacción de los comprometidos con suparticipaciónProducción de los grupos de interésPorcentaje de participantes informados sobre losdeterminantes que afectan su saludDiagnóstico de la situación de salud elaborado por losparticipantes (existencia y características)Planes de acción elaborados por los participantesPresupuestos elaborados por los participantesPorcentaje de representantes de la sociedad civil enlos organismos de planeación y programaciónExistencia de instancias de veeduría ciudadana ycontrol social efectivoPorcentaje de representantes de la sociedad civil enlos organismos que regulan la contrataciónPorcentaje de representantes de la sociedad civil enlos organismos de vigilancia y controlProporción del presupuesto asignada a las prioridadesdefinidas por los participantesPorcentaje del presupuesto controlado directamentepor los grupos de interés de la sociedad civilNúmero de acciones de tutela resueltasfavorablementeNúmero de acciones de cumplimiento resueltasfavorablementeNúmero de derechos de petición resueltosfavorablementeGrado de consenso para cada una de las decisionescríticas evaluadas

(continuación)

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Énfasis

Servicios de salud


Reorientación de losservicios de salud

Factor crítico

Diseño de serviciospreventivos

Promoción de lautilización de losservicios de saludsegún el perfil local

Diseño de servicios desalud integrales

Financiación de losservicios de salud parareducir la inequidad


Programas de tamizaje de la población asintomáticasegún el perfil local (existencia, porcentaje decobertura, accesibilidad y características)Programas de inmunizaciones (existencia, porcentajede cobertura, accesibilidad y características)Programas educativos según el perfil local (existencia,porcentaje de cobertura, accesibilidad ycaracterísticas)Programas de protección específica para grupos deriesgo según el perfil local (existencia, porcentaje decobertura, accesibilidad y características)Regulación de riesgos según el perfil local (existenciay características de normas para el control de riesgos)Programas de información masiva (existencia,porcentaje de cobertura, accesibilidad y característicasde los programas de información a la comunidad)Diagnóstico del perfil sanitario local (factores deéxito)Diagnóstico de demanda de servicios públicos(factores de éxito)Diagnóstico de demanda de servicios de salud (factoresde éxito)Diagnóstico de accesibilidad a los servicios de salud(factores de éxito)Plan de oferta de servicios en respuesta a lasprioridades localesProgramas de información sobre los servicios queresponden a las condiciones prioritarias para lalocalidad (existencia y características de losprogramas de información a la comunidad)Porcentaje de utilización de los servicios de salud depromoción, detección precoz, protección específica yatención integral según el plan de oferta de serviciosestablecidoDefinición de paquetes de servicios esenciales yprioritariosGrado de integralidad de los servicios sanitarios (segúnel patrón de integralidad previamente definido)Planes de desarrollo de recursos humanos para latransformación y humanización de los serviciosActos administrativos que eliminan las barreras alacceso a los servicios de saludDistribución del recurso en la poblaciónControl de las barreras que impiden el acceso a losservicios (existencia y características de losprogramas de promoción de la accesibilidad)Porcentaje del presupuesto invertido en el control dedeterminantes de la salud según el perfil localIndicadores de calidad de los servicios esenciales segúnlos patrones previamente definidosEstudios que identifican las inequidades en el acceso alos servicios esenciales de salud (existencia ycaracterísticas del diagnóstico)Planes para la reducción de las inequidades en elacceso a los servicios de salud (existencia ycaracterísticas de los planes)

(continuación)

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Énfasis

Servicios de salud(viene)

Políticas públicas

Productos obtenidos


Reorientación de losservicios de salud(viene)

Políticas públicasque favorecen lasalud colectiva

Impacto

Factor crítico

Financiación de losservicios de salud parareducir la inequidad(viene)

Integralidad de lapolítica

Participación popularen la gestión de lapolítica

Estructura delapolítica

Incremento deindicadores positivos


Porcentaje de costos de la intermediación en laprestación de los serviciosTendencias en el porcentaje del «pago de bolsillo»Porcentaje de población postergada cubierta consubsidios efectivosAccesibilidad (jurídica, cultural, administrativa yfinanciera) a servicios de salud esencialesPorcentaje de demanda insatisfecha para serviciosconsiderados esencialesDuración de los tiempos de espera para serviciosconsiderados esencialesFundamento técnico de la política (diagnóstico oinvestigaciones que respaldan la política)Grado de integralidad del contenido de la política depromoción de la salud (existencia y características depolíticas que específicamente pretendan promoverintegralmente la salud)Mecanismos favorecedores de la intersectorialidad(existencia y características de los mecanismos decoordinación intersectorial)Grado de intersectorialidad de la política analizada(características intersectoriales del objeto de lapolítica)Grado de integralidad de las estrategias aplicadas(características intersectoriales de las estrategias depolítica)Porcentaje del presupuesto local destinado a atenderlos grupos y problemas priorizadosGrado de participación de los grupos de interés en laelaboración de la política (extensión de las instanciasde participación, intensidad de las instancias departicipación)Porcentaje del presupuesto local destinado a atenderlos grupos postergadosRespaldo legal de la política de promoción en lalocalidad (figuración explícita en el acuerdoprogramático, el plan de desarrollo y los planesoperativos)Inclusión de la estrategia en la agenda política (agendade los organismos de definición de la política social enla localidad)Porcentaje del presupuesto destinado a acciones depromociónGestión local del plan de promoción de la salud(indicadores de eficacia, eficiencia y calidad)Providencias del Ministerio Público (procuraduría,personería, defensoría del pueblo) en favor delderecho a la saludDifusión de los componentes y efectos de la políticaentre los afectadosEsperanza de vidaCalidad de vida (según los estándares de calidad que sehayan asumido)Años de vida libres de enfermedad

(continuación)

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(continuación)

Énfasis

Productos obtenidos(viene)


Impacto(viene)

Factor crítico

Reducción deindicadores negativos(viene)


Años de vida libres de enfermedadGrado de satisfacción de la poblaciónÍndices de acceso a servicios públicosTenencia de la viviendaÁrea de vivienda por habitanteNiveles de pobrezaNiveles de analfabetismoNiveles de deserción escolarNiveles de desempleoNiveles de mortalidadNiveles de mortalidad evitableNiveles de morbilidadNiveles de discapacidad e invalidezPorcentaje de reducción de complicaciones médicasReducción de los índices de inequidad para losdeterminantes de la salud (inequidad económica, degénero, de edad, de grupo étnico, de acceso a serviciospúblicos)Reducción de los índices de inequidad para lamorbimortalidadMejoramiento en la estructura de otros determinantesnegativos de la salud prioritarios para la localidad

luación. Algunos de ellos pueden revelarse comoprioritarios, entre los cuales merecen comentarioespecial los siguientes:

El empoderamiento de la comunidadEs el centro de la PS y debería ser también el

primero de los factores críticos de éxito sometidos aevaluación. Sin embargo, los significados eimplicaciones de este concepto permanecen en laambigüedad.32 Al evaluar experiencias rotuladascomo intervenciones de promoción de la salud, al-gunos autores han encontrado que la retórica delempoderamiento y el desarrollo de la comunidad tien-de a diluirse en la práctica, y consideran que si lospromotores de la salud pretenden contribuir a cam-bios eficaces a largo plazo, deben ser mucho máscríticos en sus enfoques y clarificar el uso de térmi-nos básicos como ‘comunidad’ y ‘empodera-miento’,32 el último de los cuales no es fácil de eva-luar. Dado que el empoderamiento de la comunidades una preocupación central de la PS, la División deControl de Enfermedad Crónica e Intervención de laComunidad, del CDC, efectuó un simposio en di-

ciembre de 1995 con la esperanza de lograr un con-senso con respecto a este concepto. Los partici-pantes en dicho simposio consideraron33 que loselementos críticos del empoderamiento tenían quever con varios factores, entre ellos, la extensión ygrado de participación de la gente en las decisiones,las habilidades de los individuos para controlarse así mismos y a su entorno, los recursos disponiblespor el grupo, la extensión y grado de articulación yfuncionalidad de las redes sociales e interorga-nizacionales, el sentido de comunidad del proyectoevaluado, la comprensión de la historia de la comu-nidad, el poder efectivo de la comunidad sobre lasdecisiones que la afectan reflejado en la aplicaciónde los recursos, los valores comunitarios y la capa-cidad de reflexión crítica de quienes participan en elproceso.

La PS es también una política públicaLa PS es una manifestación de la conciencia so-

cial y en consecuencia puede estudiarse como seestudian las ideologías en general. El creciente in-terés internacional por la PS no es gratuito y su

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origen se ha asociado con varias tendencias mun-diales, en ocasiones opuestas,34, 35 entre las cua-les están:• La presión de los mercados por la privatización

de los servicios (específicamente por los servi-cios de salud).

• La situación de deterioro económico del tercermundo.

• La preocupación de los estados por el costo cre-ciente de las tecnologías y el aumento en el gas-to sanitario.

• El interés por la eficiencia y el reconocimientode los pobres beneficios obtenidos por el sectorde la salud a pesar del aumento observado enlos costos de los servicios médicos

• Los descubrimientos científicos que reforzabanel papel de múltiples factores determinantes dela salud (equidad, riqueza, soporte social, etc.)

• El individualismo que se expandió en occidentey el interés de las personas por ejercer un con-trol sobre su vida.

• El desarrollo de movimientos progresistas en elseno de la salud pública, promovidos con fre-cuencia desde los países socialistas: el avanceen concepciones integrales que proponían ir másallá de la protección de la salud, definiéndola entérminos positivos y prestando atención a otrosdominios de la salud diferentes al cuerpo físico(lo mental, lo social y lo espiritual). Los mediospropuestos para lograr esta visión de la saludincluían la redistribución del poder, la reduccióndel impacto negativo de los determinantes so-cioeconómicos, el cambio en la redistribuciónde los recursos, la prioridad de las intervencio-nes preventivas sobre las curativas, la concien-cia ecológica y el reconocimiento del desarrollosocial y la participación comunitaria como estra-tegias eficaces y legítimas.2

• Las presiones sociales de diferente índole: lasdemandas de atención sanitaria, los movimien-tos que abogaban por la participación de la so-ciedad civil frente a las decisiones centrales ylos movimientos que propendían por un cambioen las estructuras de poder, como los gruposfeministas y de defensa de los derechos de gru-pos raciales.

• La creciente evidencia de la poca relación exis-tente entre la salud y los servicios médicos y elreconocimiento de que muchos problemas desalud se relacionan con el estilo de vida. A estefactor se le dio, durante mucho tiempo, más im-portancia que a otros determinantes sociales yeconómicos de la salud. El énfasis en el estilo devida articulaba un sistema de concepciones afi-nes muy convenientes para los mercados, puespresuponía la libertad de las personas para ele-gir, la responsabilidad de los individuos por susenfermedades y por los gastos que se derivarande la atención y su papel como consumidores.La conciencia del autocuidado y la importanciade la educación como proceso dirigido a cam-biar comportamientos individuales fueron no-ciones ampliamente desarrolladas en las socie-dades industrializadas y con esta mismaconfianza se exportaron a los países pobres.Los movimientos sociales que generan y de-

fienden un enfoque particular de PS suelen impo-nerlo también al evaluador —con frecuencia demanera inconsciente—, condicionando no solo suintencionalidad sino también los aspectos técni-cos y las metodologías aplicadas en el proceso deevaluación.

¿Como enfocar la evaluación de laprevención y la promoción?

Nuestra concepción de PE y de PS no tiene unaimportancia solo académica. Por el contrario; susimplicaciones revisten especial importancia en lapráctica y en los resultados de nuestras decisionessobre el bienestar colectivo. Por ello, antes de co-menzar algún proceso de evaluación de la PS, elanalista debe precisar cuál es su enfoque y cuálesson sus intereses. Muchos evaluadores pensaránque esta decisión es un dilema técnico, sin embar-go, los enfoques que asuma el evaluador estarándeterminados por factores subjetivos de tipo éticoy, si se quiere, políticos —con frecuencia incons-cientes— que se reflejarán en sus criterios y susdecisiones.

En los párrafos anteriores hemos visto que la PEy la PS responden a discursos complejos y hetero-

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géneos, que han venido ganándose un espaciocomo política pública y como estrategias, asumien-do en cada región un perfil particular de objetivos ymétodos. Un proceso serio de evaluación debe res-ponder también a esta variabilidad y complejidad,hecho que se reflejará en las siguientes decisiones:

La intencionalidad de la evaluaciónEs posible que muchos quieran hoy evaluar la

PE y la PS, pero no todos quienes proponen la eva-luación tienen claro para qué realizarla. Definir estaintencionalidad es la primera decisión que hay queasumir al definir el sistema de evaluación. En princi-pio las evaluaciones deben propender por un mejo-ramiento en la calidad de vida de la gente y porquelas actividades evaluadas logren este propósito dela mejor manera posible.

La selección de los factores críticos de éxito delproyecto, programa o actividad que se va a evaluar

La evaluación debe centrase en los aspectosfundamentales que contribuyen al éxito propuesto.Estos factores pueden referirse al producto o al pro-ceso dependiendo del enfoque que se imponga alevaluador.

La metodología elegida para realizar la evaluaciónEl debate relacionado con las metodologías de

evaluación cualitativas o cuantitativas se resuelvemás fácilmente cuando esta decisión se subordina alos objetivos de la evaluación. Dependiendo de suintencionalidad y de su objeto de evaluación, elevaluador seleccionará sus métodos de obtencióny procesamiento de información. Una evaluaciónno es buena por ser cuantitativa ni mala por serlo;en el mismo sentido, un enfoque cuantitativo puedeser muy limitado para dar cuenta de aspectos subje-tivos como la valoración social, la satisfacción y elgrado de participación. Existen entonces múltiplesposibilidades metodológicas, que pueden potenciar-se en la medida en que el proceso de evaluación seadelante con amplia participación de quienes esténcomprometidos en él. Una recomendación generalderivada de los fundamentos teóricos de la PS y quepueden extenderse a la PE abogaría por metodo-logías simplificadas que permitan, hasta donde ello

sea posible, la participación de las comunidades yde quienes hagan parte del proceso. Esta prácticaconstituiría por sí misma un espacio de empodera-miento de las comunidades.

La instrumentación de la evaluaciónEn relación con los aspectos formales, la eva-

luación de la PE y de la PS debe cumplir con lossiguientes requisitos:2

• Promover la participación consciente y libre dequienes participan en todo el proceso

• Promover la transdiciplinariedad en las aproxi-maciones, para que la evaluación pueda respon-der por información de muy diferente índole (epi-demiológica, social, económica, psicológica,médica, administrativa). No es posible evaluar laPE ni la PS desde una sola disciplina ni desdeuna sola metodología. Los métodos y técnicasde evaluación aplicables a ambos tipos de inter-vención deben ser multidisciplinarios para darcuenta de su complejidad. Una de las aproxima-ciones más comunes suele ser la evaluación eco-nómica que presenta pocas dificultades impor-tantes cuando el acercamiento teórico alprograma y la evaluación del costo y los benefi-cios se confina dentro del contexto del indivi-duo. Los análisis centrados en el individuo (in-dividualismo metodológico) tienen una largahistoria en economía y las técnicas de microeco-nomía suelen satisfacerse con el examen de pro-gramas enfocados al cambio individual de con-ducta. Sin embargo, los nuevos desarrollos enla salud pública proponen desafíos especialesal evaluador. Los programas de salud públicatienen al colectivo como centro de interés y con-sideran que la comunidad significa algo com-pletamente diferente de la suma de individuos.El empoderamiento de la comunidad y la promo-ción de la capacidad que esta tenga para contro-lar sus problemas de salud (que son las metasde tales programas) escapan a los enfoques tra-dicionales de la economía utilitaria individualis-ta cuyas conclusiones pueden desorientar a losartífices de las decisiones en salud sobre el va-lor y potencial de las intervenciones.36

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• Definir un horizonte de cambio apropiado parael proceso que se evalúa. Este horizonte se refiereal tiempo para el cual se asumirá la evaluación.

• Garantizar la eficiencia y eficacia de la evalua-ción misma. Esta consume recursos y debe jus-tificarse y para optimizar los esfuerzos que de-manda, debe centrarse en los factores críticosde éxito de la situación que se evalúa. En el casode la prevención de la enfermedad, la evalua-ción debe propender por la reducción efectivade los eventos desfavorables. En el caso de lapromoción de la salud debe velar por el empode-ramiento. En ambos casos, el proceso y los re-sultados de la evaluación deben, en última ins-tancia, mejorar el grado de control de losindividuos y las comunidades frente a los prin-cipales determinantes de su salud.

Reflexiones finalesLa salud pública y el desarrollo social tienen en

la prevención de la enfermedad y en la promociónde la salud una de sus mayores expectativas. Apli-cada de manera irrelevante, sobre seudodeter-minantes de la calidad de vida, ambas actividadespodrán constituir una frustración adicional para lascomunidades y los servicios de salud. Aplicadascon la gente y por ella, y sobre los determinantes desu situación, puede ser un germen de cambio socialy mejoramiento colectivo. La diferencia entre el éxi-to o el fracaso podría depender no solamente decriterios técnicos, sino de convicciones de tipo éti-co y político. A los evaluadores de estas estrate-gias compete en gran medida la responsabilidad decontribuir a que las experiencias sean exitosas.

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