recos resurcor 07 stemi les traitements « adjuvants »…

Recos RESURCOR 07STEMI

Les traitements « adjuvants »…

RECOMMANDATION REGIONALE POUR LA PRISE EN CHARGE DES STEMI < 12 h

RENAU – CARDIO P1 / Version 05 Bureau du

RESURCOR

Classeur Pratiques médicales et médico-techniques

P. « PEC STEMI < 12 H » 01/05/07 Page 4/1

Rédaction : Drs BELLE (Cardiologie – CH Annecy) – VANZETTO (Cardiologie – CHU Grenoble) – DEBATY (SAMU 38 – CHU Grenoble) – ESCALLIER (SAMU 38 – CH Voiron)

VVéérriiffiiccaattiioonn :: BBuurreeaauu dduu RREESSUURRCCOORR

Tous les patients doivent être admis, le plus vite possible (intervention « primo-secondaire ») vers les Centres de Cardiologie Interventionnelle (CCI) pour une angioplastie primaire (PPCI), ou après Thrombolyse (T) dans l’hypothèse de la nécessité d’une angioplastie de sauvetage. Les indications de coronarographie doivent être prises avant l’arrivée dans le CCI pour un accès direct en Salle de Cardiologie Interventionnelle. Le tableau ci-contre donne des indications pour préférer la T ou la PPCI

Pour la Thrombolyse : nous proposons l’utilisation de l’ENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de l’HEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons l’administration la plus précoce possible de 250 à 500 mg d’ASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit l’âge du patient. Pour la PPCI : Nous proposons l’administration d’anti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg d’ASPIRINE quel que soit l’âge et l’HNF. Si un anti-GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons l’administration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit l’âge.

D’autre part : - Morphine : administration en titration IV selon la douleur

- O2 si saturation < 94 % - Insuline PS si G > 11 mmol / L - Nitrés que si HTA ou OAP

- Beta-Bloqueurs IV pré hospitalier que si HTA ou TV.

Historique des créations et modifications successives du document N° version Date Nature des modifications et mise à jour Page(s)

1 15/12/2002 Stratégie de triage et PEC de l’IDM Aigu 1/1

2 17/11/2003 Bureau du RESURCOR 1/1 3 06/12/2004 Bureau du RESURCOR 1/1 4 17/01/2006 Bureau du RESURCOR 1/1 5 01/05/2007 Bureau du RESURCOR 1/1

SSeeccrrééttaaiirree –– CCoooorrddiinnaattrriiccee :: SSuuzzaannnnee MMAACCHHAADDOO

Prise en charge de l’IDM à la phase aigue en dehors des services de cardiologie

SCA ST+

< 75 ansEnoxaparine 30 mg IV

1mg/kg/12h SC

>75ansHNF 60 UI/kg IV

(<4000UI)12 UI/kg/h (<1000UI)

Si thrombolyse Si angioplastie primaire

• HNF 60 UI/kg IV (<4000UI)12 UI/kg/h (<1000UI)

• Anti GPIIbIIIa

1. Aspirine 160 à 500 mg2. Clopidogrel : < 75 ans 4 cps

>75 ans 1cp3. Morphine titration

Les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en

œuvre pour un SCA ST+

Pour la Thrombolyse : nous proposons l’utilisation de l’ENOXAPARINE pour les patients de moins de 75 ans et de l’HEPARINE pour les patients de plus de 75 ans. Nous proposons l’administration la plus précoce possible de 250 à 500 mg d’ASPIRINE et 300 mg de CLOPIDOGREL quel que soit l’âge du patient.

Pour la PPCI : Nous proposons l’administration d’anti-GP IIb/IIIa (ABCIXIMAB en priorité) en pré hospitalier, associé à 300 mg de CLOPIDOGREL, 250 à 500 mg d’ASPIRINE quel que soit l’âge et l’HNF. Si un anti‑GP IIb/IIIa ne peut être utilisé, nous proposons l’administration de 600 mg de CLOPIDOGREL le plus rapidement possible et quel que soit l’âge.


- O2 si saturation < 94 %- Insuline PS si G > 11 mmol / L- Nitrés que si HTA ou OAP


For internal use only

ExTRACT-TIMI 25 – Design

Infarctus avec sus-décalage de ST datantde < 6 heures

(fibrinolyse envisagée)

Fibrinolytique au choix du médecin(TNK,TPA, rPA, SK)

HNFbolus 60 U/kg IV

12 U/kg/h pdt ≥ 48 heures

Enoxaparine< 75 ans : 30 mg bolus IV

sc 1.0 mg/kg X 2/jour (Hosp)≥ 75 ans : pas de bolus

sc 0.75 mg/kg x2/jour (Hosp)

ClCr ≤ 30: 1.0 mg/kg X 1/jour

Double aveugle

J 30

Critère Principal Efficacité : décès ou récidive d’infarctus

Critère Principal Tolérance : Hemorragies Majeures

Aspirine (ASA)

TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; HNF: héparine non-fractionnée; ClCr: clearance de la créatinine

Lovenox réduit significativement les décès toute cause ou récidives d’infarctus du myocarde non

fatals vs HNF à 30 jours

9,9

12.0

0

10

20

Décès toute cause ou récidive d'IDM

Pat

ien

ts (

%)

Enoxaparine (n=10 256) HNF (n=10 223)

RRR 17%RR: 0.83, 95% CI: 0.77–0.90

p= 0 .000002694

ITT: Intent-to-treat , RRR: réduction risque relatif, RR: risque relatif

(ITT)

Hémorragies à J 30 Enoxaparine (n=10 176)

HNF (n=10 151)

Augmentation des hémorragies majeures sous enoxaparine vs HNF mais pas de différence entre les 2 groupes sur les hémorragies intra-crâniennes

p<0.0001 p<0.0001

p=0.14 2.1

0.81.4

1.8

0.7

2.6

0

10

Hémorragies majeures *

Hémorragies mineures

Hémorragiesintra-crâniennes

Pat

ien

ts (

%)

*y compris les Hémorragies intra-crâniennes

Bénéfice clinique net à J 30

1 1.250.90.8

Décès /IDM Nonfatal / Hémorragies intra-crâniennes

Décès / IDM non fatal / Hémorragies majeures

Décès / IDM non fatal / AVC

Enox Meilleure HNF MeilleureRR

HNF (%) Enox (%) RRR (%)

12.3 10.1 18

12.8 11.0 14

12.2 10.1 17

Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial

InfarctionExTRACT-TIMI 25

Key data presented at ACC New Orleans March 2007

TIMI major bleedingStratified by age

ARD 0.8%RR 1.67 (1.31-2.13)

p=<0.0001

ARD 0.4%RR 1.15 (0.74-1.78)

p=0.53

Enoxaparin versus UFH in STEMI A Meta-Analysis of 27,000 Patients

CLARITY : HBPM VS HNF

Sabatine MS et al Circulation 2005;112:3846-54

CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY –Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 28

Prehospital Fibrinolysis with Double Antiplatelet Therapy in Acute ST-Elevation

Myocardial Infarction:

The Clarity Ambulance The Clarity Ambulance SubstudySubstudy

Prehospital Fibrinolysis with Double Antiplatelet Therapy in Acute ST-Elevation

Myocardial Infarction:

The Clarity Ambulance The Clarity Ambulance SubstudySubstudy

Verheugt F et al. J Thromb Thrombolysis 2007;23:173-179

Pat

ien

ts w

ith

ST

-seg

men

t

reso

luti

on

at

EC

G (

%)

Clopidogrel given in the ambulance is associated with ST-segment resolution

Verheugt F et al. J Thromb Thrombolysis 2007;23:173-179.

47,2

63,2

37

52,7

0

20

40

60

80

100

90 min 180 min

Patients randomised in ambulance (n=216)Patients randomised upon admission (n=3275)

p=0.02

p=0.05

Time after administration of loading dose

3491 patients aged <76 years with STEMI, receiving fibrinolytic therapy

Randomised to clopidogrel or placebo in the ambulance or on admission

COMMIT: Effects of clopidogrel on death, re-MI or stroke

9% (SE3) relative riskreduction (2p=0.002)

Placebo + ASA: 2310 with event (10.1%)

Clopidogrel + ASA:2121 with event (9.2%)

Days since randomisation (up to 28 days)

Dea

th, r

e-M

I or

stro

ke (

%)

0 7 14 21 280

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Clopidorel in ExTRACT TIMI 25

14,515,7

12,113,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Dea

th,

MI,

RI,

Str

oke

by

30 d

(%

)

ARR 2.4%(-0.5, 5.3%)

UFHUFH

ENOXENOX

ClopidogrelClopidogrel No ClopidogrelNo Clopidogrel

(1083) (1090) (6528) (6390)

ARR 1.7%(0.5, 3.0%)

Pinteraction=0.61

ExTRACT-TIMI 25

0 1 2 3 4 5 6 7

Début douleur / thrombolyse ≤ 1 h

Diabète

Fumeur / ex fumeur

Sus décalage max ≤ 2 mm

IDM non antérieur *

Thiénopyridine **

Nitré **

* Inférieur, latéral, antéro-latéral, antéro-inférieur** Lors de la prise en charge pré-hospitalière

OR = 1,62

0,60

1,5

1,75

1,65

2,13

0,72

Régression du ST ≥ 70 %ORs ajustés associés à la probabilité de présenter une

régression du ST ≥ 70 %

OPTIMAL

Clopidogrel data

P < 0.001

Clopidogrel

Placebo

Months of Follow-up

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 3 6 9 12

0 Months of follow-up 12

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

P < 0.001

Clopidogrel

Placebo

Months of Follow-up

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 3 6 9 12

0 Months of follow-up 12

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

s

CURE

Death/MI/Stoke at 1yr

PCI-CURE

0.100.10

0.050.05

10100 4040 100100 200200 300300 400400

PlaceboPlacebo

ClopidogrelClopidogrel

0.00.0

0.150.15Death/MI at 1 yr

0 3 6 9 12

0

5

10

15

PlaceboPlacebo


0 3 6 9 12

0

5

10

15

PlaceboPlacebo


Death/MI/Stoke at 1yr

CREDO

0

5

10

15

0 5 10 15 20 25 30

Placebo

Clopidogrel

CLARITY

Death/MI/RI at 1mth

0 7 14 21 280

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Clopidogrel

Placebo

Death at 1mth

COMMIT0

4

8

12

16

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

ASAASA


D/MI/stroke at 3yrs

CAPRIE

ACOS: STEMI patients receiving clopidogrel had a lower incidence of events after 1 year

Patients receiving clopidogrel had improved outcomes at 1 year

Zeymer U et al. Eur Heart J. 2006;27(22):2661-2666.

Prospective multicentre observational registry of 5886 STEMI patients

STEMI, ST-elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention;

ASA, acetylsalicylic acid; MACE = death, non-fatal re-infarction, non-fatal stroke

15.4

20.7

10.4 10.9

7.1

13.1

6.1 6.4

0

5

10

15

20

25

Total group No reperfusion Fibrinolysis Primary PCI

1-ye

ar in

cid

ence

of

MA

CE

(%

)

ASA-alone (n=2091)

Clopidogrel + ASA (n=3795)

Early use of clopidogrel prior to PCI

0

20

40

60

80

100

Aspirin Heparin Eptifibatide Nitrates Clopidogrel

Yes

No

Pat

ien

ts r

ecei

vin

g t

reat

men

t b

efo

re a

ng

iog

rap

hy

(%)

Spontaneous STR

p=0.045

p=94

p=0.33

p=0.96

p=0.70

206 consecutive patients admitted with STEMI before PCI18% had spontaneous ST-segment resolution (STR)

Jabaren M et al. Am J Cardiol 2006;98:1435–1438

Early use of clopidogrel appears causal for increased STR

PCI, percutaneous coronary intervention; STEMI, ST-elevated myocardial infarction

In-hospital mortality according to pre-hospital antiplatelet agents

8,17,1

4,4

2,9

0

2

4

6

8

10

12

ASA Clopi

No

Yes

FAST MI 2005

Guidelines for percutaneous coronary interventions

EHJ 15 march 2005

« Une dose de charge de 300 mg de Clopidogrel doit etre donnée au moins 6 heures avant une angioplastie coronaire, sinon, une dose de 600mg est requise… »

ALBION: Clopidogrel 600 mg provides more rapid inhibition of platelet aggregation

Greater loading doses are associated with a significantly faster onset of inhibition

103 patients with NSTE ACS randomised to receive 300, 600 or 900 mg clopidogrel

Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:931–938.

Inh

ibit

ion

of

pla

tele

tag

gre

gat

ion

(%

)

00

50

10

20

30

40

1 2 3 4 5 6Time (hours)

5 μmol/L ADP

*p<0.05 vs 300 mg

* * *

900 mg

900 mg

600 mg**

*600 mg 300 mg

300 mg

Clopidogrel 600 mg vs. 300 mg loading dose

292 consecutive NSTE ACS stent patients received 300 or 600 mg loading dose of clopidogrel

Cuisset T et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1339–1345.

CV

eve

nt-

free

su

rviv

al (

%) 100

80

90

95

p<0.0024

300 mg

600 mg

CVevents

Stroke

300 mg

600 mg

3020100

85

Time (days)

ACSevents

ST CVdeath

Eve

nts

(%

)0

12.5

2.5

7.5

10.0

5.0

Using a loading dose of clopidogrel 600 mg reduced the occurrence of events vs. 300 mg

CIPAMI: Study design

Pre-hospital

Hospital until discharge or day 7

Pri

mar

y an

gio

gra

ph

yP

rim

ary

end

po

int

PC

I

(Sec

on

dar

y en

dp

oin

ts)

Dea

th, R

e-M

I, T

VR

RASA +

UFH/enoxaparin

n=327Clopidogrel 600 mg

n=327No loading

Treatment according to investigator

Clopidogrel loading prior to PCI strongly recommended

n=654with STEMI

Acute STEMI <6hAngina >20 min

ST elevation >2 leadsor

new/presumed LBBB

Zeymer U et al. Cardiology 2007;108:265–272

14,1

52

0

10

20

30

40

50

60

Iwakura K et al. JACC. 2003;41:1-7.

Association between hyperglycemia and the No-Reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction

With hyperglycemia With hyperglycemia > 160 mg/dL < 160 mg/dL

%P < 0.001

0 1 2 3 4 5 6 7

Début douleur / thrombolyse ≤ 1 h

Diabète

Fumeur / ex fumeur

Sus décalage max ≤ 2 mm

IDM non antérieur *

Thiénopyridine **

Nitré **

* Inférieur, latéral, antéro-latéral, antéro-inférieur** Lors de la prise en charge pré-hospitalière

OR = 1,62

0,60

1,5

1,75

1,65

2,13

0,72

Régression du ST ≥ 70 %ORs ajustés associés à la probabilité de présenter une

régression du ST ≥ 70 %

OPTIMAL

Multivariable analysis of predictors of in-hospital death

OR 95% CI P value

Age (vs <65 yrs)

- 65-74- 75+

2.45

6.52

1.22-4.90

3.70-11.5

0.011

0.0001

Admission HR 1.02 1.01-1.03 0.0001

Admission SBP 0.98 0.97-0.98 0.0001

use of nitrates 2.30 1.34-3.95 0.002

Family history 0.42 0.20-0.90 0.025

FAST MI 2005

recos resurcor 07 stemi les traitements « adjuvants »…

Documents

cardiologie page

traitements adjuvants

ans enoxaparine

ans hnf

uikg iv

iv 1mgkg12h sc

phase aigue en dehors

sca st