I

Monografia

Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados

clínicos e epidemiológicos

Jessica Mendes Santos

Salvador (Bahia)

Março 2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia Fundada em 18 de fevereiro de 1808

II

FICHA CATALOGRÁFICA

(Elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Biblioteca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde

Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)

Santos, Jessica Mendes

S237 Recorrência de febre reumática numa população ambulatorial em Salvador (Bahia):

associação com dados clínicos e epidemiológicos / Jessica Mendes Santos. Salvador: 2013.

46 p.

Anexos.

Orientador: Prof. Dr. Edmundo José Nassri Câmara.

Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da

Bahia,

Salvador, 2013.

1. Febre reumática – Salvador (BA). 2. Cardiopatias. 3.Epidemiologia. I. Câmara,

Edmundo José Nassri. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.

CDU - 616.71-002

III

Monografia

Recorrência de Febre Reumática em uma população

ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados

clínicos e epidemiológicos

Jessica Mendes Santos

Salvador (Bahia)

Março 2013

Professor orientador: Edmundo José Nassri Câmara

Monografia de Conclusão para Trabalho de Conclusão

de Curso como parte de pré-requisito para conclusão

do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da

Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA/FMB

– apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação

em Medicina.

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia Fundada em 18 de fevereiro de 1808

IV

Monografia: Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em Salvador

(Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos, de Jessica Mendes Santos.

Professor orientador: Edmundo José Nassri Câmara.

COMISSÃO REVISORA

Edmundo José Nassri Câmara, Doutor em Medicina pela UFBA,

Professor Associado da Universidade Federal da Bahia (Departamento

de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico), Coordenador da Cardiologia

do HUPES.

Assinatura: ____

Vanda Maria de Mota Miranda - Professor Adjunto IV do Departamento

de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade

Federal da Bahia

Assinatura: _______________________________________________

Clotario Neptali Carrasco Cuevas - Professor Adjunto do Departamento

de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia

Assinatura: ________________________________________________

Jacqueline Costa Dias - Doutoranda em Medicina e Saúde da Faculdade

de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia

Assinatura: ________________________________________________

Membro suplente

Regina Terse Trindade Ramos – Membro Suplente - Professor Adjunto II

do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia

Assinatura:_____________________________________________

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão

Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IV Seminário Estudantil de

Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior

homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação

Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de

_____________ de 2013.

V

EQUIPE

Edmundo José Nassri Câmara, Doutor em Medicina pela UFBA,

Professor Associado da Universidade Federal da Bahia (Departamento

de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico), Coordenador da Cardiologia

do HUPES.

Jessica Mendes Santos, Estudante de Medicina.

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia

SAME – Serviço de Arquivo Médico

Ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios

Professor Magalhães Neto do Complexo HUPES (Hospital

Universitário Professor Edgar Santos)

VI

AGRADECIMENTOS

Ao meu professor orientador, Doutor Edmundo José Nassri Câmara,

pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à

minha vida profissional de futuro médico

Aos Doutores Vanda Maria de Mota Miranda, Clotario Neptali Carrasco

Cuevas e Regina Terse Trindade Ramos e à Doutoranda Jacqueline

Costa Dias, membros da Comissão Revisora desta Monografia, sem os

quais muito deixaria ter aprendido.

1

SUMÁRIO

ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS 02

ÍNDICE DE SIGLAS 03

I. RESUMO 04

II. OBJETIVOS 05

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

III.1.A Febre Reumática 06

III.2.Epidemiologia da Febre Reumática 08

III.3.Profilaxia primária 09

III.4.Profilaxia secundária 10

III.5.Tempo de profilaxia 11

III.6.Custo com tratamento 11

III.7.Recorrência de Febre Reumática 13

IV. JUSTIFICATIVA 17

V. METODOLOGIA 18

VI. RESULTADOS 21

VII. DISCUSSÃO 27

VIII. CONCLUSÕES 31

IX. SUMMARY 32

X. ANEXOS

X.1. Anexo I: Ficha de coleta 37

X.2. Anexo II: Parecer do Comitê de Ética 39

2

ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS

FIGURA

Fig.01 – Diagrama 18

TABELAS

Tabela I – Critérios maiores da FR 07

Tabela II – Recomendações para a duração da Profilaxia secundária 11

Tabela 01 – Dados clínicos da população geral do ambulatório 20

Tabela 02 – Caracterização sócio-econômica da população geral do

ambulatório

22

Tabela 03 – Análise das distribuições das idades 22

Tabela 04 – Dados clínicos da população que apresentou recorrência de

FR

23

Tabela 05 – Dados dos sinais de recorrência da FR 24

Tabela 06 – Dados socioeconômicos da população que apresentou

recorrência de FR

24

Tabela 07 – Distribuição dos casos e controles segundo sexo, adesão

medicamentosa, presença de cardiopatia e de IC

25

Tabela 08 – Distribuição dos casos e controles segundo raça, diagnóstico

clínico, frequência de amigdalites, e dados sócio-econômicos

26

3

ÍNDICE DE SIGLAS

FR: Febre Reumática

CR: Cardite Reumática

PB: Penicilina Benzatina

IC: Insuficiência Cardíaca

FM: Foco Mitral

FT: Foco Tricúspide

FAo: Foco Aórtico

SS: Sopro sistólico

SD: Sopro diastólico

AE: Átrio esquerdo

VE: Ventrículo esquerdo

IM: Insuficiência mitral

IAo: Insuficiência aórtica

PGB: Penicilina G Benzatina

4

RESUMO

Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em

Salvador (Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos

Introdução: A febre reumática é uma doença decorrente de resposta imune

tardia secundária a infecção prévia das vias aéreas superiores por

estreptococos beta-hemolíticos do grupo A em grupo populacional predisposto.

O diagnóstico da FR é clínico e o “padrão-ouro” são os critérios de Jones

modificados em 1992 pela American Heart Association para o 1º surto e os

revisados pela OMS em 2004 para os casos de recorrência. É feita profilaxia

primária para evitar casos de FR e a secundária para prevenir a recorrência de

FR e reduzir gravidade da cardiopatia já existente. Sendo a principal causa de

valvulopatia no Brasil, é um problema de saúde pública e custo elevado ao

Estado na medida em leva os pacientes para cirurgia de troca valvar. Na

literatura, atualmente, não há referência de estudos com avaliação do padrão e

os fatores associados à recorrência da febre reumática na Bahia. Objetivo:

Avaliar dados qualitativos e quantitativos de casos de recorrência de febre

reumática em pacientes atualmente atendidos no ambulatório de febre

reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto. Métodos:

Foi realizado um estudo do tipo caso-controle de uma cohort de prognóstico

desenvolvido no ambulatório de febre reumática, onde são acompanhados 148.

Foi utilizada proporção de 3 controles (sem recorrência de FR) para 1 caso

(com recorrência de FR), pareados pelo critério de idade, sendo extraídos 87

pacientes. Resultados: As variáveis número de pessoas por cômodo na

moradia, tipo de moradia, sexo, raça, frequência de amigdalites, nível de

escolaridade e renda familiar foram semelhantes entre os grupos.

Apresentaram significância estatística a não adesão à profilaxia (OR 5,98;

p=0, 05), presença de IC (OR 3,83; p=0, 015) e idade de admissão no

ambulatório (16, 45 ± 9, 25 versus 24,16 ± 13,01 anos; p=0, 013). Conclusões:

Os resultados sugerem que na nossa população, idade mais jovem, má adesão

à profilaxia e presença de IC são os principais fatores de risco para recorrência

de FR.

Palavras-chave: 1. Febre Reumática (Salvador – BA), 2. Cardiopatias, 3.

Epidemiologia.

5

II. OBJETIVOS

II.1. GERAL

Avaliar dados qualitativos e quantitativos de casos de recorrência de febre

reumática em pacientes atualmente atendidos no ambulatório de febre

reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto.

II.2. ESPECÍFICOS

1. Avaliar dados sócio-econômicos desses pacientes;

2. Avaliar a frequência de recorrência de febre reumática;

3. Identificar a frequência dos critérios clínicos de recorrência;

4. Identificar fatores associados à recorrência na nossa população

6

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

III.1. A FEBRE REUMÁTICA

A febre reumática (FR) é uma doença decorrente de resposta imune

tardia (reação cruzada) secundária a infecção prévia das vias aéreas

superiores, em especial a faringoamigdalite por estreptococos beta-hemolíticos

do grupo A em grupo populacional predisposto. Sabe-se que há relação entre a

doença e o HLA-DR7 e alelos que codificam citocinas, a exemplo de TNF-α e

da deficiência na produção de lecitina ligadora de manose. Em pacientes com

cardiopatia reumática grave, há predomínio de células produtoras de TNF-α e

INF-γ nos tecidos1.

A resposta imune é dirigida por anticorpos anti-hospedeiro e linfócitos T.

Na cardite reumática os anticorpos se fixam no endotélio valvar, atraem

quimiocinas e células inflamatórias, como neutrófilos, macrófagos e linfócitos T,

resultando em destruição tecidual local. Os nódulos de Aschooff são

identificados na microscopia como sendo aglomerados de macrófagos

apresentadores de antígeno.

O diagnóstico da FR é clínico e o “padrão-ouro” se dá pelos Critérios de

Jones, modificados em 1992 pela American Heart Association para o primeiro

surto (02 critérios maiores ou 01 maior e 02 menores), e revisados em 2004

pela OMS (Organização Mundial de Saúde) que incluiu os casos de recorrência

da doença, abaixo:

pacientes sem doença cardíaca reumática estabelecida: 02

critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a

evidência de infecção estreptocócica prévia.

pacientes com doença cardíaca reumática estabelecida: 02

critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a

evidência de infecção estreptocócica prévia.

pacientes com Coréia de Sydenham: não é exigida a presença de

outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica

anterior.

7

lesões valvares crônicas da cardite reumática crônica (estenose

mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica,

com características de envolvimento reumático): não há

necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de cardite

reumática crônica.

paciente com 1º episódio de FR: 02 critérios maiores ou 01 critério

maior e 02 critérios menores com a evidência de infecção

estreptocócica prévia.

A probabilidade da infecção estreptocócica é dada pelos níveis de

Antiestreptolisina O (ASLO).

Os critérios maiores estão listados na Tabela I, abaixo:

Tabela I – Critérios maiores da FR Critérios Frequência Caracterização

Cardite 40 a 70% dos casos, porém tende a aumentar

por dados ecocardiográficos

Pericardite associada à lesão valvar e diagnosticada por atrito cardíaco e/ou derrame pericárdico, abafamento de

bulhas, dor ou desconforto precordial; miocardite é diagnosticada por abafamento da 1ª bulha, galope protodiastólico, cardiomegalia e insuficiência cardíaca

congestiva; endocardite/valvite é diagnosticada por lesões mitral ou aórtica – insuficiência mitral (IM) com mais chances de regreção, seguida de insuficiência aórtica

(IAo), sendo as estenoses mais crônicas.

Artrite 75% dos casos Assimétrica, migratória, pouco duradoura, responsiva a antiinflamatório não esteróide e comum em membros

inferiores.

Coréia de Sydenham

Principalmente em crianças e adolescentes

do sexo feminino, sendo incomum após os 20 anos de idade.

Movimentos rápidos e involuntários em músculos da face, lábios, pálpebras e língua, desaparecendo durante o sono;

é de manifestação tardia, até 07 meses após a infecção estreptocócica.

Eritema marginado

03% dos pacientes Eritema com bordas nítidas e centro claro, contornos arredondados ou irregulares, múltiplas, não pruriginosas podendo haver fusão entre elas.

Nódulos subcutâneos

Raros. 02% a 05% dos casos; estão associados à cardite grave

São arredondados, firmes, indolores, sem características inflamatórias; não são patognomônicos de FR.

(Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR, 2009)

São critérios menores: febre, artralgia, elevação de reagentes de fase

aguda (VHS, PCR) e intervalos PR prolongados no ECG.

A profilaxia primária é orientada para evitar casos de FR e a secundária,

para prevenir a recorrência de FR e reduzir a severidade da cardiopatia já

existente, sobretudo por conta das reinfecções das vias aéreas superiores

causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, em pacientes

8

previamente diagnosticados ou com cardiopatia reumática comprovada. Para

ambos, a droga de primeira escolha é a penicilina G benzatina (PGB).

III.2. EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE REUMÁTICA

A febre reumática (FR) está associada a condições precárias de vida, daí

a grande prevalência em países em desenvolvimento, apesar de ser uma

patologia de distribuição global. Segundo Harrison et al., 1998, nos países em

desenvolvimento, que abrigam quase dois terços da população mundial, as

infecções estreptocócicas, a FR e a cardiopatia reumática (CR) permanecem

sendo um problema relevante de saúde pública, sendo a FR responsável por

60% de todas as patologias cardiovasculares em crianças e adultos jovens

nessas localidades (Prokopowitsch; Lotufo, 2005). Não obstante, a infecção de

garganta é banalizada na maioria das crianças (Brandão et al.)2.A FR afeta

jovens, entre 05 e 19 anos, variando entre regiões, serviços de saúde e, como

já citado, entre indivíduos com diferentes condições socioeconômicas. A

incidência de FR pode também estar subestimada pela dificuldade da

confirmação da infecção pelo estreptococo e pela apresentação de sinais

enviesados, como é o caso das artrites1.

Na América Latina, há registro de 21.000 casos de FR aguda a cada ano,

sendo, contudo, escassos os dados registrados no Brasil. Em 2002, novos

5.000 casos foram reportados (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística -

IBGE). Segundo estimativas do Ministério da Saúde, a prevalência da FR é de

aproximadamente de 3% entre as crianças e os adolescentes, sendo

responsável por 40% das cirurgias cardíacas no país (Costa LP et al. 2009)3.

A FR ainda é uma doença muito comum entre os pacientes dos

ambulatórios de reumatologia pediátrica no Brasil. Continua a ser um

importante problema de saúde, sendo as sequelas cardíacas subsequentes

uma das mais importantes causas de doença cardíaca crônica em crianças

(Martins da Silva et al. 1999)4.

No estudo de Martins da Silva e da Sociedade de Reumatologia

Pediátrica, de 786 pacientes, 396 (50,4%) crianças apresentaram cardite, 453

(57,6%) poliartrite, 274 (34,8%) coréia, 13 (1,6%) eritema marginatum, e 12

9

(1,5%) nódulos subcutâneos; foram encontradas em 144 (18,3%) pacientes

lesões valvulares documentadas pelo ecocardiograma na ausência de

alteração auscultatória; poliartrite migratória foi observada em 290 (64,0%);

infecção estreptocócica anterior documentada pelo soro (títulos ASLO) ocorreu

em 531 (67,5%) pacientes. A profilaxia com PGB foi recomendada a todos os

pacientes, porém recorrência de FR foram observados em 147 (18,7%); foi

enfatizada a elevada frequência de coréia, cardite silenciosa, bem como a

apresentação clínica variável de artrite da febre reumática.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, durante um período de 18

meses, incluindo 1995 e segundo semestre de 1996, 18.500 casos de FR

foram tratados, resultando em 1,8 milhões de visitas médicas e 4.500 cirurgias

cardíacas, com um custo de R$ 19 milhões. Assim, o custo sócio-econômico da

FR é alto. Pacientes e seus familiares sofrem as consequências físicas e

psicológicas desta doença, e os indivíduos afetados são incapazes de trabalhar

durante o período mais produtivo de suas vidas. Além disso, os tratamentos

clínicos e cirúrgicos destes pacientes representam elevados custos financeiros

para o país.

III.3. PROFILAXIA PRIMÁRIA

A profilaxia primária é basicamente o tratamento da infecção

estreptocócica, assim que diagnosticada, sendo a PGB a droga de escolha, por

10 dias com início de até 09 dias após os sintomas da infecção, a fim de

prevenir o primeiro surto de FR1.

Em regiões endêmicas, o tratamento direto em casos de faringoamigdalite

estreptocócica é recomendado para evitar contágio (famílias, escolas ou outras

aglomerações populacionais). A fenoximetilpenicilina (penicilina V) é a droga de

escolha para uso oral. Amoxicilina e ampicilina também podem ser opções de

tratamento, embora não tenham superioridade, do ponto de vista de eficácia,

em relação à penicilina. Cefalosporinas de primeira geração também podem

ser utilizadas, porém podem causar reações de hipersensibilidade similares às

das penicilinas, incluindo anafilaxia. Nos raros casos de alergia à penicilina e

eritromicina, a clindamicina pode ser a alternativa1, 5.

10

III.4. PROFILAXIA SECUNDÁRIA

A profilaxia secundária é o uso continuado de antibiótico pelo paciente

com diagnóstico prévio de FR ou cardiopatia reumática comprovada, a fim de

prevenir reinfecções pelo agente, assim como consequentes reincidivas da

doença1. Também reduz a severidade da cardiopatia residual e

consequentemente, mortes decorrentes de valvulopatias severas.

A profilaxia secundária deve ser instituída assim que o diagnóstico for

confirmado, através do uso da PGB. A dose recomendada é de 1.200.0000 UI,

por via intramuscular, profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 UI

naqueles abaixo de 20 Kg, com intervalo a cada 21 dias1. Spinetto H et al.,

20116, porém, demonstraram que a profilaxia com PGB a cada 28 dias, em um

intervalo de 10 anos, é segura e eficaz para pacientes sem doença cardíaca

reumática ou com doença cardíaca reumática leve; uso da PBG a cada 21 dias

iria aumentar os custos e complexidade.

A prescrição da profilaxia secundária com drogas por via oral só deve

ocorrer, excepcionalmente em função das dificuldades de adesão a via

intramuscular1 e, em caso de alergia à droga; a sulfadiazina apresenta eficácia

comprovada. Leucopenia é uma complicação que pode vir a ocorrer que,

porém, não inviabiliza o uso da droga1, 5, 7.

A Portaria Nº 156/GM de 19 de janeiro de 20068 dispõe sobre o uso da

penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único

de Saúde (SUS), abaixo:

c) Febre Reumática – a dose recomendada de penicilina G benzatina é de

600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os

pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primária (erradicação do

estreptococo) recomenda-se uma única aplicação e para a profilaxia

secundária (para evitar novos surtos de febre reumática), uma aplicação a

cada 21 dias.

11

III.5. TEMPO DA PROFILAXIA

A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do

último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da

condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual (Diretriz de

Diagnóstico e tratamento da FR)1.

Tabela II – Recomendações para a duração da Profilaxia secundária

Categoria Duração Nível de evidência FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 05 anos após o último

surto, valendo o que cobrir maior período I-C

FR com cardite prévia: insuficiência mitral leve residual ou resolução da

lesão valvar

Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período

I-C

Lesão valvar residual moderada a severa

Até os 40anos ou por toda a vida I-C

Após cirurgia valvar Por toda a vida I-C

(Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR, 2009)

III.6. CUSTO COM TRATAMENTO

O impacto socioeconômico da FR é significante no Brasil. O custo com o

tratamento é elevado, não só em função das cirurgias cardíacas9, 10, mas

também pelas repetidas consultas ambulatoriais, exames e internações tanto

em enfermarias quanto em unidades de tratamento intensivo.

As próteses atuais levam a série de complicações: a calcificação e a

ruptura nas próteses biológicas, o tromboembolismo nas valvas mecânicas, a

necessidade do uso contínuo de anticoagulação e sua monitorização com

exames laboratoriais periódicos. Nas faixas etárias menores, trocas de

próteses são necessárias em razão do crescimento estatural e ponderal

(Rocha e Silva et al., 2009)9.

A FR no Brasil é responsável por 30% das cirurgias cardíacas em geral.

No INCL (Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras), 40% das

intervenções cirúrgicas são efetuadas em pacientes com sequelas de FR.

Rocha e Silva (2009) et al., reportaram necessidade de reoperação com

indicação para troca valvar antes dos quatro anos em 07 (19%) dos 37 casos

estudados, muito elevada se comparada com os outros autores: Pomerantzeff

et al., 199910, relataram sobrevida livre de reoperações em 70% após 17 anos;

Deloche et al., 2001 relataram que pacientes com doença valvar reumática têm

12

tido alta incidência de reoperação. A necessidade de nova cirurgia ocorreu

entre 8% e 10%9.

Gillinov et al., 1997, relataram reoperação em 07%, após 10 anos, sendo

a maioria secundária a novos surtos de FR. Machado et al., 2005, relataram

72.6% dos casos estavam livres de reoperação após 188 meses. Pomerantzeff

MA et al.,199710, analisaram o implante de biopróteses de pericárdio bovino

Fisics-Incor em 2.259 pacientes, dos quais 55% eram do sexo masculino e a

média de idade foi de 47,2 ± 17,5 anos. A principal etiologia das lesões foi a FR

em 1.031 (45,7%) pacientes. A correção da valvulopatia mitral reumática teria

um prognóstico menos favorável quando comparado com valvas não

reumáticas (Petrucci Jr et al., 1998)11.

Uma cirurgia cardíaca de implante valvar realizada pelo SUS tem custo

médio aos cofres do Estado de R$ 7.000,0012. Se somado aos custos indiretos

tais como o impacto psicológico sofrido pelo indivíduo e seus familiares, em

virtude das inúmeras privações impostas por esta doença e ainda a perda de

produtividade pelos indivíduos portadores de FR e consequentemente de seus

familiares, o impacto sócio-econômico é uma situação irreparável para a

sociedade13, 14. Terreri et al.,200213 acompanharam 100 pacientes com FR com

idade de até 18 anos incompletos por período mínimo de 12 meses; esses

pacientes foram submetidos a 1.657 consultas, 22 internações de enfermaria e

4 de UTI; 02 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca. A perda de dias

de trabalho de pais ou mães dos pacientes foi de 22,9% (total de 901 dias).

Cerca de 5% dos pais perderam o seu emprego, concluindo que acarreta

impacto sócio-econômico de cerca de 1, 3 % da renda familiar anual13.

Os gastos gerados com a assistência aos pacientes com FR no Brasil, em

2007, foram gastos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de R$

157.578.000,00, resultantes de internações de origem clínica ou cirúrgica. Vale

ressaltar que, das cirurgias cardíacas realizadas nesse período, 31% o foram

em pacientes com sequelas de febre reumática1.

III.7. RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA

13

A recorrência da FR é caracterizada pelos mesmos critérios utilizados no

episódio primário, os critérios de Jones. O nível sócio-econômico, a idade do

paciente, as lesões do primeiro surto da doença, a adesão medicamentosa à

profilaxia secundária têm sido associado à recorrência da doença. Divida esse

paragrafo aqui, acho que fica mais claro. Uma importante dificuldade

encontrada na aplicação das medidas profiláticas são as formas assintomáticas

ou oligossintomáticas das infecções estreptocócicas e os casos de tratamento

inadequado, seja pelo uso de antibióticos bacteriostáticos, seja pela

administração da medicação adequada por período inferior a 10 dias1. O uso

precoce de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) antes de chegar ao

atendimento médico pode impedir a evolução natural da poliartrite,

complicando o diagnóstico e deixando os pacientes expostos sem a profilaxia

secundária1, 15

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a American Heart Association

(AHA) recomendam desde 1988 que os pacientes em áreas de alto risco para o

desenvolvimento de FR devem receber 1.200.000 UI de PGB intramuscular a

cada 3 semanas para pacientes com peso maior ou igual a 20 Kg. Tem sido

recomendado que a concentração sérica de PGB deve ser mantida acima de

0,02 mg / ml para impedir surtos recorrentes da doença. Daniels (1994) et al.,

demonstrou em seu estudo em população da África do Sul que 45 (88%) dos

pacientes submetidos ao esquema de 1.200.000 UI de PGB a cada 04

semanas ao final do período apresentavam concentração sérica de PGB

abaixo do recomendado pela OMS16.

As taxas de recorrência de FR associada à má adesão à profilaxia são

bastante variáveis. Pelajo F (2010) et al., demonstraram que as recorrências

associadas à não-adesão à profilaxia secundária em ocorreram em 54,5% dos

casos. A não-adesão à profilaxia secundária foi de 35% na amostra total de

pacientes do estudo15. Em outros estudos4, 5, 15, 17 essa taxa varia de 10% para

65,7%. No entanto, em 31% a profilaxia secundária não estava prescrita,

porque eles não tinham um diagnóstico de FR confirmado ou a profilaxia foi

retida em pacientes que não preenchiam os critérios de Jones.

Gebremariam A, (1999) 18, mostrou uma diferença estatisticamente

significante quanto à recorrência da doença entre grupos de pacientes jovens

14

(total de 18 pacientes, com idades entre 08 e 10 anos) portadores de Coréia de

Sydenham que faziam profilaxia com PGB e que não a faziam (p<0, 02).

Kassem AS et al., 199219, 20, selecionaram 360 pacientes reumáticos com

idades entre 4 a 20 anos e os separaram aleatoriamente entre um calendário

profilático de PGB quinzenal (190 pacientes) e um calendário de PGB de a

cada 4 semanas (160 pacientes), sendo acompanhados mensalmente por 2

anos. Não houve significância estatística na taxas de infecções por

estreptococo β-hemolítico do grupo A entre os grupos de esquema quinzenal

(0,2%) e o de a cada 4 semanas (0,3%). No grupo que utilizou a profilaxia a

cada 4 semanas (12%) foi observada o dobro da taxa de recorrência que no

esquema quinzenal (6%). Manyemba J et al.,200221, 22, selecionaram 06

estudos randomizados e quasi-randomizados comparando esquemas de

profilaxia secundária com PGB (oral com a intramuscular, entre esquema de

aplicação a cada 02 e a cada 03 semanas e entre a cada 04 semanas),

totalizando 1.707 pacientes. Concluíram que a PGB intramuscular teria maior

eficácia que a via oral na profilaxia secundária e que aplicações de PGB em

intervalos de 02 ou 03 semanas mostraram maior eficácia que as de intervalos

de 04 semanas. Entretanto, os autores chamaram a atenção para a qualidade

dos estudos selecionados e a heterogeineidade dos métodos utilizados nos

mesmos.

Seckeler MD et al., 201023, avaliaram a adesão à profilaxia com PGB,

numa revisão retrospectiva com 144 pacientes com diagnóstico de FR menores

de 21 anos, na Ilha de Mariana do Norte (área de alta “endemicidade”). O nível

médio de adesão foi de 59% nos pacientes sem recorrência e 57% nos

pacientes com recorrência de FR. O índice de recorrência foi de 38%.

Concluíram que o nível de adesão não se mostrou estar associado com a taxa

de recorrência da doença, entretanto não havia evidência de aderência a

profilaxia secundária entre aqueles com ou sem recorrência de FR aguda. Foi

observada maior tendência à recorrência aqueles pacientes com diagnóstico

prévio de cardite23. Lue HC et al., 198624, recomendou quimioprofilaxia com

PGB a cada 03 semanas para indivíduos de alto risco, independente da idade.

Há evidências de que a adesão à profilaxia secundária reduz a sequela

cardíaca reumática. Kawakita S (1986) acompanhou 287 pacientes com cardite

15

mais de 10 anos em população do Japão, com o uso da profilaxia secundária; o

sopro cardíaco desapareceu em 44,9% no prazo de 04 anos25. Massell BF

(1988) et al., em seu estudo em House of Good Samaritan – Boston,

demonstrou que taxa de desaparecimento dos sopros cardíacos excedeu 40%

por volta de 197026.

Outro fator a ser levado em consideração é a questão da idade dos

pacientes, havendo maior tendência à recorrência para pacientes mais jovens.

Krishnaswami S et al., 199827 encontraram uma baixa recorrência de FR

estudando, pacientes acima de 26 anos de idade, sugerindo ou orientando que

a quimioprofilaxia para esses pacientes deveria ser individualizada27. No

estudo, 2.340 pacientes com idade acima de 26 anos com doença valvar

reumática tiveram o esquema de PGB descontinuado, sendo acompanhados

por um período médio de 03 anos; a recorrência de FR foi verificada em

apenas 05 (0,21%) pacientes. Em contraste, em um estudo transversal no

Nepal, o aumento da idade foi identificada como um preditor de recorrência FR.

Bassili A et al., 2000, avaliaram que no Egito, até 1998 a recorrência de FR foi

de 37,3% e os fatores de risco implícito foram: viver em áreas rurais e semi-

urbanas e a falta de adesão à profilaxia secundária28, 29. Na Austrália, a

implementação de um registro FR foi associada a uma diminuição nas taxas de

recorrência de 28% (em 1998) para 16% (em 1999)28, 30. Smith MT et al.,

201130, demonstraram que a maioria das crianças vivia em áreas

desfavorecidas de Sydney; crianças nascidas nas Ilhas do estavam super-

representadas28.

As valvulopatias reumáticas evoluem com agravamento progressivo e

surtos de recidiva podem mimetizar os surtos primários. Meira (2008) et al.,

realizaram um estudo observacional longitudinal com 258 crianças e

adolescentes em Minas Gerais – Brasil (já acompanhados no Serviço há

períodos entre 02 a 15 anos) com diagnóstico de FR; 54 (20,9%) apresentaram

74 novos episódios agudos; 47,3% aconteceu nos primeiros dois anos de

doença. A frequência de cardite foi maior entre os pacientes nos surtos de

recidiva do que no primeiro surto (p=0,0001), sendo cardites subclínicas nos

primeiros episódios e cardites mais graves nos episódios subsequentes17, 23, 31.

A FR possui caráter recorrente e quanto mais surtos agudos prévios,

maior chance de novos episódios17. Outro aspecto a ser ressaltado é que as

16

gestações não levaram a descompensação cardíaca, com predomínio de

valvulites de leve intensidade32. Rayamajhi A et al., 2009, incluíram 51

pacientes menores que 14 anos em um estudo de corte transversal,

acompanhados por 02 anos (2003 – 2005), sendo 26 pacientes diagnosticados

com primeiro surto de FR e 25 pacientes com surtos recorrentes. A artrite

ocorreu em número significativamente maior nos primeiros surtos (p=0, 047),

enquanto queixas de “falta de ar” (p=0,003), palpitação (p=0,034) e

regurgitação aórtica (p=0,001) ocorreram em número significantemente maior

nos pacientes com recorrência de FR33.

17

IV. JUSTIFICATIVA

A febre reumática (FR) causa forte impacto sócio-econômico, em especial

se tratando do Brasil. Já foi verificado que a maioria das cirurgias e

internamentos por lesões valvares são secundárias à FR e daí a importância de

manter tanto a profilaxia primária quanto a secundária, a fim de evitar

recorrências da FR.

Afeta principalmente crianças e adultos jovens no primeiro surto, sendo

bastante prevalente em todo mundo, em especial nos países em

desenvolvimento. Sua distribuição é desigual mesmo dentro de um mesmo

país, assim como as manifestações clínicas mais frequentes dentro da

população em questão. O nível sócio-econômico, a idade do paciente, as

lesões do primeiro surto da doença, a adesão medicamentosa à profilaxia

secundária têm sido associado à recorrência da doença.

Na literatura, atualmente, não há referência de estudos com avaliação do

padrão e respectivos dados quantitativos e qualitativos na Bahia, apesar da

existência de um centro de referência da doença no Estado, o Ambulatório de

Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto, no

complexo do hospital universitário.

18

V. METODOLOGIA

V.1. Desenho do estudo

Estudo do tipo caso-controle, associado a uma cohort retrospectiva para

identificação de fatores prognósticos em pacientes com diagnóstico prévio de

febre reumática, acompanhados no Ambulatório de Febre Reumática da UFBA.

V.2. População alvo

Pacientes atendidos atualmente no ambulatório de Febre Reumática do

Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto – Complexo HUPES

(Hospital Universitário Professor Edgar Santos) / Hospital das Clínicas – UFBA

(Universidade Federal da Bahia). Foi escolhido o local por ser centro de

referência da doença de interesse neste estudo.

FIG.01 – Diagrama

A análise dos prontuários teve início em abril de 2012 e término em

agosto de 2012, sendo incluídos 148 pacientes com diagnóstico de FR,

admitidos no ambulatório de Febre Reumática de 2002 a outubro de 2011; 70

pacientes foram excluídos por conta de: de diagnóstico duvidoso (12),

prontuário só com até 02 consultas (20), admissão a partir de novembro (2), e

diagnóstico de FR afastado e receberam alta do ambulatório (36). Dos

19

pacientes incluídos, 21 apresentaram pelo menos 01 episódio de recorrência

de FR. Na figura 01, está representada a seleção dos pacientes.

V.3. Alocação dos casos e controles, e tamanho da amostra

Foram incluídos como Casos todos os pacientes (total de 21) que

apresentaram recorrência da febre reumática durante o acompanhamento

ambulatorial. Os controles foram extraídos da mesma população e pareados

com os Casos de acordo com a idade, na proporção de 3 Controles para 1

Caso. Foram incluídos 87 pacientes.

V.4. Procedimento: análise de prontuários

Os prontuários foram avaliados as seguintes variáveis: idade, sexo, nível

de escolaridade, tipo de moradia (apartamento, casa de tijolo, casa de taipa),

número de pessoas por cômodos na moradia, renda familiar, adesão à

profilaxia secundária (não adesão: adesão menor ou igual a 50%; adesão

menor que 90%; e adesão maior que 90%), presença ou não de cirurgia

valvular prévia, número de recidivas de FR, número de amigdalites (raro:

menos de 1 caso ao ano; pouco frequente: 1 a 2 casos no ano; e frequente:

maior ou igual a 3 casos no ano), valores de ASLO na recidiva, presença de

alergia à PGB, exame físico cardiovascular (novo sopro, sopro sistólico em foco

mitral, sopro sistólico em foco aórtico, sopro de dupla lesão mitral, sopro

diastólico em foco mitral, concomitância de sopros sistólicos em focos aórtico e

mitral, sopro em foco tricúspide, mudança das características de sopro já

existente, atrito pericárdico, mais de 01 critério), parecer médico/diagnóstico e

sinais e sintomas do diagnóstico de recidiva, segundo a tabela dos Critérios da

Organização Mundial de Saúde (2004) para o diagnóstico do primeiro surto,

recorrência e cardiopatia reumática (baseados nos Critérios de Jones

Modificados, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para diagnóstico,

tratamento e prevenção da Febre Reumática).

Os dados, para melhor aproveitamento de coleta, foram inseridos em

formulário (Anexo I) e posteriormente dispostos em tabela feita em programa

Excel.

20

V.5. Análise estatística correção dos espaçamentos excedentes.

Foi utilizado o programa SpSS 20. Para a descrição da população, foram

calculadas proporções (%), e médias com desvio padrão para as variáveis

contínuas. Para a comparação de variáveis, o nível de significância foi

considerado como (α) de 0,05. Foi calculado OR (Odds Ratio), com intervalos

de confiança. As variáveis contínuas foram avaliadas pelo Teste t de Student

para amostras independentes. Para comparar variáveis qualitativas foi utilizado

o qui-quadrado pelo método de Pearson.

V.6. Aspectos éticos:

O projeto foi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética do HUPES.

Número do parecer 119/2011 (parecer dessa instituição em Anexo 02).

V.7. Critérios de inclusão:

Pacientes com diagnóstico prévio de Febre Reumática atualmente

atendidos no ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios

Professor Magalhães Neto.

V.8. Critérios de exclusão:

Pacientes com prontuário incompleto, com admissão no ambulatório a

partir de novembro de 2011, com diagnóstico duvidoso ou outros diagnósticos.

21

VI. RESULTADOS

VI. 1. Descrição da população geral do ambulatório

Dos 148 pacientes incluídos, 95 (64,2%) do sexo feminino, 53 (35,8%) do

sexo masculino; 42 (27,7%) declararam-se pardos, 35 (23,6%) negros e 08

(5.4%) brancos. A média das idades do diagnóstico de FR foi de 15, 27 ± 10,

29 anos e a das idades de admissão no ambulatório, 23 ± 12, 92 anos. A média

de número de pessoas por cômodo foi de 1, 11 ± 0, 91 pessoas. Apenas 02

(1,4%) pacientes apresentaram alergia à PGB. A maioria dos pacientes (n =

133) foi diagnosticada com cardiopatia. Parcela considerável dos pacientes

apresenta baixo nível de escolaridade (39,1%) e renda familiar (20,3%

apresentaram renda menor que 1 salário mínimo e 33,1%, de 1 a 4 salários

mínimos). Nas tabelas 01 e 02, estão descritos os dados coletados

detalhadamente.

TABELA 01 – Dados demográficos e clínicos da população geral do ambulatório VARIÁVEIS n %

Sexo Feminino 95 64,2

Masculino 53 35,8 Idade de admissão no ambulatório

≤ 10 anos 14 9,5 11 a 20 anos 61 41,2 21 a 30 anos 17 11,5 > 30 anos 36 24,3

Raça Branco 08 5,4 Negro 35 23,6 Pardo 41 27,7

Adesão à profilaxia secundária

Não adere 26 17,6 Adesão menor que 90%

17 11,5

Adesão maior que 90%

96 64,9

Se já foi submetido à abordagem cardíaca invasiva

Sim 34 23,0 Não 114 77,0

Se já teve recorrência de FR Não 122 82,4 Sim 21 14,2 Indefinido 05 3,4

Número de recorrências de FR

01 ou 02 20 13,5 03 ou mais 01 0,7

Frequência de amigdalite Frequente 02 1,4 Pouco frequente 28 18,9 Raro 118 79,7

Alergia à Penicilina Sim 02 1,4 Não 146 98,6

Diagnóstico clínico Sem cardiopatia 23 15,5 Cardiopatia sem IC 95 64,2 Cardiopatia com IC 29 19,6

22

TABELA 02 – Caracterização sócio-econômica da população em geral do ambulatório VARIÁVEIS n %

Nível de escolaridade Ensino Fundamental Incompleto 31 20,9 Ensino Fundamental Completo 27 18,2 Ensino Médio Incompleto 15 10,1 Ensino Médio Completo 15 10,1 Ensino Superior Completo 01 0,7 Analfabeto 02 1,4

Tipo de Moradia Casa de tijolo com esgoto 73 49,3 Casa de tijolo sem esgoto 18 12,2 Casa de alvenaria 01 0,7 Casa de taipa 01 0,7 Casa de madeira 01 0,7 Outros 02 1,4

Número de pessoas por cômodo

<1 55 37,5 1 - 2 20 13,7 >2 09 6,3

Renda Familiar Menor que salário mínino 30 20,3 01 a 04 salários mínimos 49 33,1 Maior ou igual a 05 salários mínimos

01 0,7

TABELA 03 – Análise das distribuições das idades

Variável Média Desvio padrão Valor p

Idade de diagnóstico Recorrência 10, 93 3, 127 0, 074 Não tiveram recorrência 16, 09 10, 934

Idade de admissão Recorrência 16, 45 9, 254 0, 013 Não tiveram recorrência 24,16 13, 011

Número de pessoas por cômodo

Recorrência 0, 874 0, 433 0, 428 Não tiveram recorrência 1, 12 0, 959

VI. 2. Descrição da população que apresentou recorrência de FR

Do total de 148 pacientes, 21 (14%) apresentaram recorrência de FR,

sendo 12 (57,1%) são do sexo feminino e 09 (42,9%) são do sexo masculino;

09 (42,9%) negros, 02 (9,5%) brancos e 05 (23,8%) pardos. A média das

idades do diagnóstico de FR foi de 10, 93 ± 3, 127 anos e a das idades de

admissão no ambulatório foi de 16, 45 ± 9, 25 anos. A média do número de

pessoas por cômodos foi de 0, 87 ± 0, 43 pessoas. O padrão de baixa renda

familiar e nível de escolaridade foram mantidos em ambos os grupos. A maioria

dos pacientes que apresentaram recorrência foi diagnosticada com cardiopatia

23

(38,1% dos pacientes com sinais de IC e 38,1 % dos pacientes sem IC). Não

houve pacientes que apresentasse alergia à PGB. Dentre os sinais

apresentados na recorrência da FR, os de IC foram evidenciados em 58% dos

casos, seguido por artrite com 42%; 17 (81%) pacientes apresentaram pelo

menos um sinal cardiovascular (novo sopro, mudança da característica do

sopro, derrame pericárdico, cardiomegalia ou sinais de IC). Não houve caso

com Eritema Marginatum.

Estes resultados estão descritos nas Tabelas 04, 05 e 06.

TABELA 04 – Dados clínicos da população que apresentou recorrência de FR VARIÁVEIS n %

Sexo Feminino 12 57,1

Masculino 09 42,9

Idade de admissão no ambulatório

≤ 10 anos 02 9,5

11 a 20 anos 16 76,2

21 a 30 anos 01 4,8

> 30 anos 01 4,8

Raça Branco 02 9,5

Negro 09 42,9

Pardo 05 23,8

Adesão à profilaxia secundária Não adere 07 33,3

Adesão menor que 90% 01 4,8

Adesão maior que 90% 11 52,4

Se já foi submetido à abordagem cardíaca invasiva

Sim 05 23,8

Não 16 76,2

Tipo de abordagem cardíaca invasiva

Plastia valvar 01 4,8

Troca valvar 04 19,0

Outro 16 76,2

Número de recorrências de FR

01 ou 02 20 95,2

03 ou mais 01 4,8

Frequência de amigdalite Frequente 01 4,8

Pouco frequente 05 23,8

Raro 15 71,4

Alergia à Penicilina Não 21 100,0

Diagnóstico clínico Sem cardiopatia 05 23,8

Cardiopatia sem IC 08 38,1

Cardiopatia com IC 08 38,1

ASLO na recorrência de FR Menor que 200 01 4,8

200 a 400 05 23,8

> 400 02 9,6

24

TABELA 05 – Dados dos sinais de recorrências da FR VARIÁVEIS n %

Artrite Sim 09 42,9

Não 11 52,4

Novo sopro Sim 08 38,1 Não

06 28,6 Mudança na característica do sopro (frêmito)

Sim 08 38,1

Não 12 57,1

Atrito pericárdico ou Derrame pericárdico Sim 03 14,3

Não 17 81,0

Aumento da área cardíaca Sim 01 4,8

Não 19 90,5

Sinais de Insuficiência Cardíaca Sim 12 57,1

Não 08 38,1

Coréia Sim 04 19,0

Não 16 76,2

Nódulo subcutâneo Sim 01 4,8

Não 19 90,5

Eritema Marginatum Sim 00 00 Não

20 95,2 Critérios menores Sim

15 71,4 Não

05 23,8

TABELA 06 – Dados socioeconômicos da população que apresentou recorrência de FR VARIÁVEIS n %

Nível de escolaridade Ensino Fundamental Incompleto 03 14,3

Ensino Fundamental Completo 05 23,8

Ensino Médio Incompleto 02 9,5

Ensino Médio Completo 01 4,8

Analfabeto 01 4,8

Tipo de Moradia Casa de tijolo com esgoto 11 52,4

Casa de tijolo sem esgoto 03 14,3

Casa de madeira 01 4,8

Número de pessoas por cômodo

<1 06 28,7

1 - 2 04 19,1

>2 00 00

Dados indisponíveis 11 52,4

Renda Familiar Menor que salário mínino 05 23,8

01 a 04 salários mínimos 05 23,8

25

VI. 3. Comparação entre os grupos

As variáveis número de pessoas por cômodo na moradia, tipo de moradia,

sexo, raça, frequência de amigdalites, nível de escolaridade e renda familiar

não diferiram entre os grupos.

Apresentaram significância estatística: adesão a profilaxia, presença de

IC e idade de admissão no ambulatório. A variável idade foi avaliada a parte

por conta de participar do pareamento dos grupos.

TABELA 07 – Distribuição dos casos e controles segundo sexo, adesão à profilaxia, presença de cardiopatia e de IC

Variável Casos (n = 21) Controle (n = 66) OR (IC 95%)

Valor p n % n %

Sexo Feminino 12 57,1 36 54,5 1, 111 (0, 413 - 2, 993)

0, 835 Masculino 09 42,5 30 45,4

Adesão à profilaxia

>90% 11 52,4 47 71,2 5, 982 (1, 595 - 22, 44)

0, 05 <90% 08 38,1 17 25,8

Presença de cardiopatia

Sim 16 76,2 49 74,2 1, 045 (0, 33 – 3, 306)

0, 94 Não 05 23,8 16 24,2

Presença de IC Sim 08 38,1 09 13,6 3, 829 (1, 24 – 11, 823)

0, 015 Não 13 61,9 56 84,8

26

TABELA 08 – Distribuição dos casos e controles segundo raça, diagnóstico clínico, frequência de amigdalites, e dados sócio-econômicos

Variável Casos (n = 21) Controle (n = 66) Valor p

n % n % Raça Branco 02 9,5 05 7,6 0, 554

Negro 09 42,5 16 24,2 Pardo 05 23,8 18 27,3

Diagnóstico clínico

Sem cardiopatia 07 33,3 05 7,6 0, 043 Cardiopatia sem IC 01 4,8 12 18,2 Cardiopatia com IC 11 52,4 47 71,2

Frequência de amigdalites

Frequente (≥3) 01 4,8 00 00 0, 204

Pouco frequente (1-2) 05 23,8 16 24,2 Raro (<1) 15 71,4 50 75,7

Adesão à profilaxia secundária

Não adere 07 33,3 05 7,6 0, 003 <90% 01 4,8 12 18,2 >90% 11 52,4 47 71,2

Renda familiar <1 SM* 05 23,8 13 19,7 0, 745 1 – 4 SM 05 23,8 19 28,8 >4 SM 00 00 01 1,5

Tipo de moradia

Tijolo com esgoto 11 52,4 35 53 0, 417 Tijolo sem esgoto 03 14,3 06 9,1 Alvenaria 00 00 01 1,5 Madeira 01 4,8 00 00

Nível de escolaridade

Analfabeto 01 4,8 01 1,5 0, 384 Ensino Fundamental. Incompleto

03 14,3 15 22,7

Ensino Fundamental Completo

05 23,8 08 12,1

Ensino Médio Incompleto

02 9,5 09 13,6

Ensino Médio Completo

01 4,8 09 13,6

*SM: Salário Mínimo.

27

VII. DISCUSSÃO

Este estudo buscou avaliar a frequência de surtos recorrentes de FR e

fatores associados. A FR é uma causa importante de valvulopatias no Brasil,

assim como em outros países em desenvolvimento1. A importância do atual

estudo deve-se a ausência de dados locais e a escassez de dados no Brasil4,

15, 17, 34 sobre a recorrência da FR.

Observou-se neste estudo que a não-adesão à profilaxia com PGB, a

idade mais jovem e a presença de IC foram os fatores de risco mais fortes para

recorrência da FR, com significância estatística.

De acordo com o DATASUS35, no Brasil, em 2007, foram notificados

1.854 casos de FR aguda, sendo a maioria distribuída na região Nordeste (659

casos). No mesmo ano, 7.594 casos de cardiopatia crônica de origem

reumática foram notificados, sendo 3.326 para a região Sudeste e 1.769 para a

região Nordeste. Porém, não há como saber se foram surtos primários ou

novos, pois não há código dentro do CID-10 específico para recorrência de FR.

Estudos realizados em Salvador (Bahia) demonstram a gravidade da

cardite reumática em nossa população36, 37, Episódios repetidos de febre

reumática (recorrencias) podem se constituir num dos principais mecanismos

de gravidade da doença.

No atual estudo, foram registrados 21 casos de recorrência de FR

(14,2%). A maioria dos casos apresentou na recorrência da doença sinais de

IC, seguida por artrite (42%). No mundo a taxa de recorrência varia de 08 a

65,7%4, 5, 15, 17. Em Meira, ZMA et al., 200817, 20,9% apresentaram 74 novos

episódios agudos. Cerca de metade dos surtos (47,3%) aconteceu nos

primeiros dois anos de doença. Rayamajhi A et al., 2009, mostraram que a

artrite foi significativamente mais frequente nos primeiros surtos; dispnéia,

palpitação e regurgitação aórtica foram mais frequentes nos pacientes com

recorrência de FR33.

Não houve associação entre recorrência da doença e alergia à PGB. Os

02 casos (1,4%) em que foi relatada alergia a penicilina na nossa amostra não

apresentaram recorrência.

28

Foi encontrada forte relação com a presença de sinais de insuficiência

cardíaca (OR=3,8). A presença do envolvimento cardíaco no surto inicial é fator

de risco para subsequentes surtos da doença e com agravamento da sequela

cardíaca17, 23, 31, 33. Kuri J et al., 197838, observaram que os pacientes com

acometimento de mais de uma valva cardíaca tiveram maior frequência de

recorrência de FR. Abbag F et al., 199839, mostraram maior relação entre

recorrência e cardite moderada a severa. Panamonta M et al., 2007,

recomendaram tempo de profilaxia mais longo para pacientes acometidos com

Coréia de Sydenham com cardite subclínica, por risco de desenvolver

acometimento valvar clínico após 2º episódio da FR40,41. Majeed HA et al.,

198431, concluíram que se o paciente não apresentasse cardite no 1º surto, iria

continuar sem envolvimento cardíaco nos demais surtos, no entanto, se

houvesse cardite préviamente, as recidivas poderiam aumentar esses danos.

Em Meira, ZMA et al., 2008 houve maior frequência de cardite nos surtos de

recidiva do que no primeiro e correlação entre a ocorrência de recidivas e o

desenvolvimento de valvopatia.

Outra variável, no atual estudo, que mostrou relação significativamente

estatística com a recorrência da FR foi a má adesão à profilaxia secundária

(OR= 5,98), quer seja com PBG ou outro antibiótico (em caso de alergia à

PGB). A falha na adesão à profilaxia é reconhecida universalmente como fator

predisponente básico à recorrência da doença 15, 19, 20. Borges F et al., 200534,

observaram 66,7% de recorrência de FR e 61,6% de falha da profilaxia.

Seckeler MD et al., 201023, observaram, na ilha de Mariana do Norte, índice de

recorrência de 38%; não foi mostrado associação entre adesão à profilaxia e a

razão de recorrência. Havia, porém, tendência à significância (p = 0, 06), com

relação àqueles pacientes com cardite prévia. Spinetto H et al., 20116, 55% das

recidivas ocorreram em pacientes com má adesão medicamentosa. Alves, JGB

et al., 198542, observaram que 24% de seus casos apresentaram recorrência,

sendo a maioria por má adesão à PGB; 44% dos pacientes tinham lesão

cardíaca importante.

Foi observada que a média de idade no grupo com recorrência da FR foi

significativamente menor do que a do grupo controle, demonstrando aumento

de risco de surto da doença em pacientes mais jovens. Não foi encontrada

29

associação quanto ao sexo (p=0, 835) e raça (p=0, 554). Krishnaswami S et al.,

1998, 27 demonstraram baixo índice de recorrência em pacientes acima de 26

anos. Pelajo FC et al., 201015, demonstraram relação com pacientes mais

jovens (p<0, 0001), maior frequência em pacientes do sexo masculino (p=0,

003) e má adesão medicamentosa (p<0, 0001). Borges F et al., 2005,

observaram maior frequência de FR em indígenas, porém o acometimento

grave da cardite foi independente do grupo racial. Spinetto H et al., 20116,

demonstraram idade média de 21 anos entre os pacientes que apresentaram

recidiva da doença.

A frequência de amigdalite não mostrou significância estatística,

contrapondo a dados de outros estudos4, 23. Em Kuri J et al., 197838, porém, foi

observado que os pacientes que não foram acometidos com faringoamigdalite

não apresentaram recorrência de FR, contrapondo isso, todos os que

apresentaram o 2º surto, haviam sido acometidos com a infecção.

Número de pessoas por cômodo, nível de escolaridade, renda familiar e

tipo de moradia não se mostraram diferentes entre os grupos, indo de encontro

a outros estudos, que demonstraram a associação da recorrência da doença a

condições socioeconômicas mais desfavorecidas34. Smith MT et al., 201128,

demonstraram que a maioria dos pacientes vivia em áreas desfavorecidas29, 30.

Neste estudo a ausência de associação provavelmente se deveu ao fato de

que a população em geral do ambulatório, como já relatado, era uniformemente

de baixa classe sócio-econômica, não permitindo a distinção.

Houve pouca perda referente ao acompanhamento dos pacientes, mas

observamos comumente falta de dados por conta de falha de registros nos

prontuários, um reflexo do descuido com o registro médico nas unidades locais

de saúde. O quantitativo, porém, permitiu análise satisfatória dos dados.

Novos estudos, envolvendo também outros centros, podem ajudar a

validar os resultados.

30

VIII. CONCLUSÕES

Os resultados sugerem:

A frequência de recorrência de FR no serviço (14%) acompanha a taxa

do evento no mundo.

Relação entre recorrência de FR com presença de IC, má adesão à

profilaxia secundária e idade mais jovem.

Chama atenção para a necessidade de manutenção da profilaxia com

antibiótico, em especial para os pacientes mais jovens e com

insuficiência cardíaca.

31

IX. SUMMARY

Recurrence of Rheumatic Fever an outpatient population in Salvador

(Bahia): association with clinical and epidemiological data

Background: Rheumatic fever is a disease caused by delayed immune

response secondary to prior infection of the upper airways by beta-hemolytic

streptococci group A in the population group predisposed. The diagnosis is

clinical and FR "gold standard" is the Jones criteria modified in 1992 by the

American Heart Association for 1st outbreak and reviewed by WHO in 2004 for

the cases of recurrence. It made primary prophylaxis to prevent secondary

cases of FR and to prevent the recurrence of RF and reduce the severity of

existing heart disease being the leading cause of valve disease in Brazil, is a

public health problem and high cost to the State as it takes patients for valve

replacement surgery. In the literature, currently, there is no reference to studies

evaluating the standard and factors associated with recurrence of rheumatic

fever in Bahia. Objective: Evaluate qualitative and quantitative data on cases of

recurrence of rheumatic fever in patients currently treated in outpatient

rheumatic fever Pavilion Ambulatory Professor Magalhães Neto. Methods: A

case-control study of a cohort of prognosis in rheumatic fever ambulatory, which

are accompanied 148, was developed. It was used a ratio of 3 controls (without

recurrent FR) for 1 case (with recurrent FR), matched for age criteria, 87

patients being extracted. Results: The variables number of people per room in

the household (mean = 0, 874, standard deviation = 0, 433), housing type (p = 0

417), gender (OR = 1, 111, 95% CI = 0, 413 - 2, 993, p = 0, 835), race (p = 0

554), frequency of tonsillitis (p = 0 204), education level (p = 0 384) and

household income (p = 0, 745) showed no statistical significance. Medication

adherence (OR 5,982; p = 0, 05), presence of heart failure (HF) (OR 3,829; p =

0 015) and age of admission at the clinic (mean = 16, 45 ± 9, 254 years versus

24,16 ± 13,011 years; p = 0 013) were significantly different. Conclusions: The

results suggested an association between recurrence of RF with the presence

of IC, poor medication adherence and younger age.

Key words: 1. Rheumatic fever – Salvador (BA), 2. Cardiopathy, 3.

Epidemiology.

32

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36

ANEXO I

FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS DO PRONTUÁRIO

Nº de registro:

ANOTAÇÕES GERAIS:

B Sexo (01) Feminino (02) Masculino

C Data nascimento

D Nível de escolaridade

(01) Ensino Fundamental Incompleto

(02) Ensino Fundamental completo

(03) Ensino Médio incompleto

(04) Ensino Médio completo

(05) Nível técnico

(06) Ensino Superior incompleto

(07) Ensino Superior completo

E Comorbidade

(01) HAS

(02) DM (03) SCA (04) Imunodeficiência

(05) Artrose

(06) Outros

F Naturalidade

G Procedência

H Profissão

I Tipo de moradia

(01) Casa de tijolo

(02) Casa de alvenaria

(03) Casa de taipa

(04) Casa de madeira

(05) Outros

J Nº de cômodos

K Renda familiar

L Aderência medicamentosa

(00) não adere <50%

(01) aderência >90%

(02) aderência <90%

M Cirurgia valvar

(01)Sim (02) Não

N Recorrências de FR

(00)Não (01)Sim (02) Indefinido

37

O Nº de recorrência

(00) zero

(01)01 a 02 recorrências

(02)03 ou mais

P Sinais da recorrência

(01) Artrite

(02)Novo sopro

(03)Aumento de sopro prévio (presença de frêmito)

(04)atrito ou derrame pericárdico

(05)Aumento da área cardíaca

(06)IC (07)Coréia

Q Amigdalite

(01) frequentes (>3/ano)

(02) pouco frequente (<3/ano)

(03) raros (<1/ano)

R ASLO

S Alergia medicamentosa

(01) Sim (02)Não

T Exame físico

(01) Novo sopro (1.2) sopro B1 FAo (1.3) sorpo B1 B2 FM (1.4) sopro B2 FM (1.5) sopro B1 FM FAo (1.6) sopro FT

(02) Mudança das características de sopro já existente

(03) Atrito pericárdico

(04) Mais de 01 critério

U Diagnóstico clínico

(01) Sem cardiopatia (especificar em ANOTAÇÕES GERAIS)

(02) Com cardiopatia sem IC

(03) Com cardiopatia com IC

38

ANEXO II

39

40

41

Jessica Mendes Santos. Recorrência de Febre Reumática numa população ambulatorial em Salvador

(Bahia): correlação com dados clínicos e epidemiológicos, 2013.