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RECOMMENDATIONS FOR ELECTROPHORETIC SEPARATION OF PLASMA PROTEIN IN THE SERUM Keywords: monoclonal gammapathies, serum protein electrophoresis, serum proteins, monoclonal protein

Abstract

Serum protein electrophoresis (SPE) is a protein separation procedure consisting in

applying an electric field under controlled conditions. Using standardized SPE methods,

an electrophoretic pattern is obtained; each component of this pattern is composed by

a group of proteins. Interpretation of electrophoretic patterns has been a key part of

clinical laboratories in the last decades. In this paper we describe SPE patterns,

preanalytical issues, interferences, methodology, standardized reporting, and clinical

performance of SPE. We also suggest some interpretative comments on

electrophoretic patterns.

At last, we propose the following recommendations: 1. The main clinical application of

SPE is detection and follow-up of monoclonal gammapathy; 2. Serial SPE in intervals

less than a year are not recommended in non-monoclonal gammapathy patients;

3.Patients without hematologic acute syndrome, infectious or inflammatory chronic

disease are not candidates for SPE; 4. Specific serum protein concentration

measurement are more useful than SPE.

Documentos de la SEQC - abril 2015 • 91

Recomendaciones sobre la separación electroforética de las proteínas plasmáticas en el suero

Recomendación (2014)

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología MolecularComité CientíficoComisión de Proteínas1

D. Pérez Surribas, M.C. Cárdenas Fernández, E. Zapico Muñiz

[email protected]

Estado de revisión: Este documento constituye una nueva versión de uno elaborado en el año 1997 por parte de la Comisión de Proteínas (1), que a su vez actualizaba un documento de 1990 realizado por la Comisión de Valor Semiológico de las Magnitudes Bioquímicas (2). Entre otros cambios, incluye la descripción de las proteínas presentes en cada fracción electroforética, las especificaciones de calidad, las aplicaciones clínicas y la expresión de resultados del proteinograma, con una relación de comentarios interpretativos.

1 Composición de la Comisión de Proteínas: María Cruz Cárdenas Fernández, Carlos Castillo Pérez, María Fernández García, Alejandro Gella Concustell, Juana Jiménez Jiménez, Goitzane Marcaida Benito, David Pérez Surribas (Presidente), Eva Pitters Pérez, Teresa Rodriguez González, Carmen Valldecabres Ortiz, Edgar Zapico Muñiz.

ÍNDICE

1. Introducción2. Objeto y campo de aplicación3. Aspectos preanalíticos4. Metodología 4.1. Fundamentos de la electroforesis 4.2. Tipos de electroforesis 4.3. Características metrológicas de la electroforesis5. Perfil electroforético 5.1. Fracción prealbúmina 5.2. Fracción albúmina 5.3. Fracción α-1-globulinas 5.4. Fracción α-2-globulinas 5.5. Fracción β-globulinas 5.6. Fracción g-globulinas6. Expresión de resultados 6.1. Contenido del informe 6.2. Forma de expresión 6.3. Comentarios interpretativos

7. Aplicaciones clínicas8. Recomendaciones9. Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN

En 1990, la Comisión creada para el estudio del valor semiológico de las magnitudes bioquímicas elaboró un documento titulado “Racionalización del uso clínico de la separación electroforética de las proteínas séricas sobre acetato de celulosa (1). Posteriormente, en el año 1997 la Comisión de Proteínas realizó una actualización de ese documento (2). La nueva versión modifica y sustituye a las dos anteriores. La separación sobre soportes sólidos de las proteínas plasmáticas presentes en el suero bajo la acción de un campo eléctrico y su posterior tinción por un colorante con afinidad por las mismas, dio lugar a lo que se conoce como proteinograma. Este procedimiento tuvo una rápida implantación en la práctica clínica al incrementar el conocimiento aportado hasta entonces por la concentración de proteína en suero, la laboriosa cuantificación de la albúmina y el

92 • Documentos de la SEQC - abril 2015

grupo de pruebas denominadas hepáticas basadas en la floculación proteica.Mediante eI proteinograma se discriminan cinco o seis grandes fracciones proteicas (albúmina, α-1-globulinas, α-2-globulinas, β-globulinas, γ-globulinas; el grupo β-globulinas puede aparecer como dos según el método empleado: β-1-globulinas y β-2-globulinas), y se obtiene una información cuantitativa aproximada sobre la proteína mayoritaria de cada grupo con capacidad para fijar el colorante (3,4,5).La dilatada utilización del proteinograma permitió evidenciar diver-sos problemas del método asociados con: la capacidad de resolución de los soportes, la heterogénea captación de colorante por unidad de masa entre las distintas proteínas, la pérdida de linealidad en la fijación de colorante (6,7), y la calidad técnica del proteinograma, particularmente en lo referente a la calibración y la repetibilidad de medida (3,6,7,8,9). Estos problemas dieron lugar a la propuesta de diversas alternativas. En cuanto a la resolución de los soportes, el gel de acetato de celulosa que fue tradicionalmente empleado en el laboratorio clínico, ha quedado obsoleto y ha dejado al gel de agarosa como único soporte sólido más resolutivo. Además, la automatización ha logrado una mejor repetibilidad de medida de los resultados conseguidos a través de la electroforesis en gel de agarosa. Se han ideado interpretaciones computerizadas de los pro-teinogramas a través de algoritmos que tienen poca implantación en la práctica diaria (10,11,12). Así mismo, se han desarrollado nuevas tecnologías, entre las que destaca la electroforesis capilar, que con el paso de los años se ha consolidado como una clara alternativa a la electroforesis en gel de agarosa (13,14,15). Por otro lado, se han establecido Programas de la Garantía de la Calidad externos. La contribución de todos estos factores ha logrado que en la actualidad las medidas obtenidas mediante la electroforesis de proteínas en suero puedan tener una calidad metrológica adecuada. Entre las grandes aportaciones que logró la electroforesis de las proteínas plasmáticas presentes en el suero tras su introducción en el laboratorio clínico en la década 1940-50, cabe destacar la detec-ción y medida de los componentes monoclonales, y la detección de diferentes entidades clínicas y diversos estados funcionales sugeridos por la alteración de las distintas fracciones proteicas. Se trata de los patrones electroforéticos: fase aguda, fase crónica, gammapatía policlonal, síndrome nefrótico, puente β-γ (16,17).Actualmente existe un cierto consenso en cuanto al principal motivo para solicitar una electroforesis de proteínas plasmáticas presentes en suero es realizar el cribado y el seguimiento de una gammapatía monoclonal (17,18), aunque existen discrepancias en torno a la utilidad para otras aplicaciones (11,19,20). El papel que tenía esta prueba en el resto de las aplicaciones clínicas se ha visto desplazado por la medida individual de la concentración de diversas proteínas plasmáticas. No obstante, se realizan numerosas peticiones difíciles de justificar atendiendo a criterios basados en la evidencia (20).

2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN

El objeto de este documento es establecer recomendaciones sobre la metodología, la expresión de los resultados y la utilidad clínica de las magnitudes biológicas medidas a través de la separación

electroforética de las proteínas plasmáticas presentes en el suero. Así mismo se proponen comentarios interpretativos para acompañar los resultados. El campo de aplicación es todo tipo de laboratorio clínico.

3. ASPECTOS PREANALÍTICOS

3.1. Tipo de muestra

Es recomendable emplear únicamente suero. Tras la venopun-ción debe dejarse la muestra de sangre en el interior del tubo sin anticoagulante hasta que la coagulación sea completa. Cuando se produce una coagulación deficiente de la sangre debida a una centrifugación prematura puede observarse una deformación de la subfracción β-2 por la presencia de fibrinógeno (apartado 5.5.2.5). Existen procedimientos que eliminan selectivamente el fibrinógeno del suero (21,22).

3.2. Ayuno

La hiperlipemia puede originar un aumento en la fracción β-globulinas cuando el método empleado es la electroforesis en gel de agarosa (apartado 5.5.3.3) y por ello es recomendable que la extracción de la muestra se realice en ayunas.

3.3. Interferencias

Hay una serie de magnitudes biológicas que, aunque pueden no interferir en la observación y medida de un componente monoclo-nal que se halle presente, sí pueden inducir a un error en cuanto a su existencia porque afectan a una propiedad física del suero: su separación electroforética y, en consecuencia, el aspecto del trazado. Estas magnitudes influyentes son positivas porque alertan erróneamente, y pueden ser de tipo endógeno o exógeno (figura 1). Las lipoproteínas migran en diferentes posiciones del trazado electroforético. El aumento de su concentración hallada en los

En el centro de la parte superior de la figura se ha incluido una simu-lación de la imagen de la tira electroforética.

Figura 1. Situación de las principales interferencias en el perfil electroforético obtenido mediante electroforesis capilar.



sueros hiperlipémicos puede dificultar la interpretación en cuanto a la presencia de un componente monoclonal. Por ello es preferible desechar sueros hiperlipémicos y esperar a que el paciente resuelva su hiperlipemia antes de realizar la separación electroforética del suero.Los complejos haptoglobina-hemoglobina formados durante la he-mólisis in vitro pueden originar un desdoblamiento o ensanchamiento de la fracción α-2 (apartado 5.4.2.1). La presencia de hemoglobina libre en el suero también puede provocar estas mismas alteraciones en la subfracción β-1 (apartado 5.5.2.1) y por ello deben desecharse los sueros hemolizados (7). Tal como ya se ha dicho el anterior apartado, la administración de medicamentos anticoagulantes al sujeto pueden propiciar la presencia de fibrinógeno en el suero (21). Los sueros de pacientes que sufren procesos inflamatorios agudos pueden presentar una deformación de la subfracción β-2 o de la zona inicial de las γ-globulinas, o bien una banda adicional entre la fracción β y la fracción γ-globulinas, debida a una alta concentración de la proteína C reactiva (apartado 5.5.2.6) (7). En definitiva, cuando se hallan en una concentración elevada las lipoproteínas, la hemoglobina libre y la que forma complejos con haptoglobina, el fibrinógeno y la proteína C reactiva pueden constituir magnitudes influyentes positivas de tipo endógeno para la detección de componentes monoclonales.La administración in-travenosa de contrastes químicos utilizados en diferentes técnicas de imagen pueden propiciar la aparición de una banda adicional en las fracciones α-2 o β-globulinas (apartado 5.4.2.3), en equipos de electroforesis capilar que realizan lecturas a 200 nm. Estas sustancias constituyen magnitudes influyentes positivas de tipo exógeno (23) (figura 1); algunos antibióticos también pueden originar este tipo de interferencias (24). Así mismo, el tratamiento con anticuerpos monoclonales puede ser el origen de una interferencia en la fracción g-globulinas (25).

3.4. Estabilidad y temperatura de conservación de la muestraDeben emplearse muestras de suero recientes preferentemente. La estabilidad de la muestra es de 3 semanas a – 20 ºC, 3 - 7 días entre 4 – 8 ºC y 1 día entre 20 – 25 ºC (26). Los sueros que hayan superado este período o los que hayan sufrido muchos ciclos de congelación/descongelación pueden presentar una degradación in vitro de las proteínas del complemento y, en consecuencia, una disminución de la fracción β-2-globulinas (apartado 5.5.3.2).

4. METODOLOGÍA

4.1. Fundamentos de la electroforesis

La electroforesis de las proteínas plasmáticas presentes en el suero o proteinograma es una técnica que separa las proteínas en función de su migración diferencial al ser sometidas a un campo eléctrico. Mediante la electroforesis se obtienen diferentes fracciones proteicas constituidas por una o un conjunto de proteínas. Tras la separación,

se visualizan las fracciones obtenidas y posteriormente se calcula su concentración de masa en base al porcentaje de cada fracción del perfil electroforético respecto a la concentración de proteína medida por un método espectrofotométrico.Las proteínas son sustancias anfóteras. Su carga eléctrica neta depende del número de grupos ácidos y básicos libres residuales, de su estructura terciaria y cuaternaria y del pH y fuerza iónica del solvente en que se encuentren. A un pH básico, que es el empleado para realizar la electroforesis, la mayoría de las proteínas están cargadas negativamente. La movilidad electroforética de las pro-teínas depende de una serie de factores como son: carga eléctrica de la proteína, forma y estructura tridimensional, peso molecular, intensidad del campo eléctrico aplicado, naturaleza del soporte (cuando se realiza en soporte sólido), temperatura de operación, pH, composición, fuerza iónica y viscosidad de la disolución tampón. El flujo electroendosmótico es otro factor que influye en la movilidad de las proteínas. Éste consiste en un flujo de la disolución tampón contrario al movimiento electroforético. Se produce por los grupos con carga negativa que presentan los soportes sólidos y la superficie interior de los capilares (carboxilo, sulfito, silanol...). Al aplicar un campo eléctrico estos grupos con carga negativa no pueden desplazarse hacia el ánodo (electrodo positivo) al estar unidos, sin embargo los contraiones con carga positiva que los rodean se mueven hacía el cátodo (electrodo negativo) y arrastran con ellos solvente. Este fenómeno tiene como efecto final una disminución de la velocidad de migración de las moléculas con carga eléctrica. Suele estar minimizado en los soportes sólidos utilizados, pero es predominante en la electroforesis capilar.

4.2. Tipos de electroforesis

Los dos tipos de electroforesis utilizados para la separación de las proteínas plasmáticas presentes en suero son la electroforesis en soporte sólido y la electroforesis capilar.

4.2.1. Electroforesis en soporte sólido

Consiste en la separación de las proteínas mediante el paso de la corriente eléctrica a través de un soporte sólido y posterior tinción gracias a colorantes con afinidad por las proteínas. Las proteínas, car-gadas negativamente al pH de la disolución tampón empleada, migran hacia el ánodo (electrodo positivo). En algunos equipos puede existir una migración de las proteínas hacia el cátodo (electrodo negativo) por efecto del flujo electroendosmótico. Las fracciones son medidas mediante un densitómetro, que mide la captación porcentual del colo-rante de las distintas fracciones sobre los soportes sólidos. Se integra el área de la fracción proteica y se calcula el porcentaje sobre el total. La capacidad de resolución y la sensibilidad analítica en este tipo de electroforesis dependen del tipo de soporte y el colorante empleado respectivamente. El soporte recomendado es el gel de agarosa (30). Los colorantes más utilizados son, de mayor a menor sensibilidad, el violeta ácido, azul brillante de Coomassie y negro amido. Entre los problemas asociados con este método destacan la heterogénea captación de colorante por unidad de masa entre las distintas proteínas y la pérdida de linealidad de la fijación del colorante en relación a la concentración de la proteína.


La electroforesis en gel de agarosa de alta resolución es una va-riante en la que el voltaje aplicado es mayor, requiere un soporte de enfriamiento y un mayor tiempo de ejecución. Se obtienen un mayor número de fracciones y se consigue una mayor sensibilidad y resolución, aunque, para la finalidad clínica a la que se destina habitualmente el proteinograma, resulta innecesario.

4.2.2. Electroforesis capilar

La separación de las fracciones proteicas presentes en el suero se realiza en un medio líquido que se encuentra en el interior de un tubo capilar de sílice fundido con bajo diámetro que es expuesto a voltajes muy altos. La presencia en la superficie del capilar de grupos silanol cargados negativamente origina un elevado flujo electroendosmótico que excede la movilidad electroforética, por lo que las proteínas migran hacia el cátodo (electrodo negativo). Todas las proteínas migran, a distinta velocidad en función de su relación carga/tamaño, hacia un detector que mide la absorbancia del enlace peptídico 200 o 214 nm. La absorbancia es proporcional al número de uniones peptídicas. La lectura espectrométrica es convertida en una señal gráfica que se visualiza en una pantalla de ordenador.El elevado flujo electroendosmótico logra que, a diferencia de la electroforesis en gel de agarosa, la migración de las proteínas sea hacia el cátodo (electrodo negativo). La prealbúmina y albúmina con un punto isoeléctrico menor y mayor carga negativa son las que mayor resistencia presentan al arrastre por el flujo electroen-dosmótico y las últimas en alcanzar el cátodo, al contrario que en la electroforesis en gel de agarosa. La electroforesis capilar es un método reproducible, con elevada resolución, totalmente automatizado y de ejecución rápida. Requie-re pequeños volúmenes de muestra y la detección de las distintas proteínas no está ligada a su afinidad por los colorantes.La electroforesis capilar tiene una implantación creciente en los laboratorios clínicos y está desplazando a la electroforesis en gel de agarosa. Es el método mayoritario entre los participantes en el Programa de Garantía de la Calidad de los Laboratorios Clínicos de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular en los últimos años.

4.3. Características metrológicas de la electroforesis4.3.1. Requisitos de la separación electroforética

La separación electroforética de las proteínas plasmáticas presentes en suero se considera adecuada para los fines diagnósticos, cuando se cumplen unos requisitos mínimos de calidad resolutiva en el perfil electroforético obtenido. Estos requisitos incluyen: visualización de la banda tenue de prealbúmina, detección de ciertos estados de heterocigosis de la α-1-antitripsina (desdoblamiento de la zona α-1), visualización de los dos principales componentes de la zona β-globulinas (β-1 y β-2), posibilidad de detectar componentes mo-noclonales de concentración igual o menor de 1 g/L y de identificar un perfil oligoclonal en la zona γ-globulinas (27).

Con los dos principales métodos para la separación electroforética de las proteínas séricas (electroforesis en gel de agarosa y electro-foresis capilar) se pueden conseguir los requisitos de calidad de separación antes mencionados.

4.3.2. Precisión de medida

Basadas en los datos de variabilidad biológica, se han establecido especificaciones de calidad analítica para la imprecisión, para las diferentes fracciones del proteinograma. Los valores de imprecisión deseables, expresados como coeficientes de variación, para las dis-tintas fracciones son de 1,6 % para la albúmina, 5,7 % para la α-1-globulinas, 5,2 % para la α-2-globulinas, 5,1 % para la β-globulinas y 7,3 % para la γ-globulinas (28). En la fracción albúmina, dada la dificultad que existe para cumplir las especificaciones deseables, se puede optar por cumplir las especificaciones mínimas (2,3 %). La automatización de los procedimientos de electroforesis empleados actualmente ha mejorado la repetibilidad de medida respecto a los procedimientos manuales y permite alcanzar los objetivos de calidad para la imprecisión establecidos en algunas de las fracciones. Los datos de imprecisión aportados por diferentes estudios realizados con distintos equipos de electroforesis capilar y de electroforesis en gel de agarosa, muestran que la imprecisión es menor en los primeros (29,30,31). La imprecisión interensayo descrita en los equipos de electroforesis capilar actuales varía dependiendo de las fracciones y es inferior al 2,0 % para la albúmina, y menor al 7,7 % para el resto de fracciones (32,33). En la electroforesis en gel de agarosa la imprecisión descrita varía del 2,7 % al 8,0 % (29,35).Los resultados del Programa de Garantía externa de la Calidad Bioquímica (proteínas) del año 2013 de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) (34), indican que el método más utilizado por todos los participantes es la electroforesis capilar, y confirmando el dato que se ha descrito previamente, el coeficiente de variación del método es mucho menor para todas las fracciones del proteinograma que para el resto de métodos. Al igual que en los estudios mencionados anteriormente, la fracción albúmina es la que tiene menor imprecisión para todos los métodos analíticos y la fracción α-1-globulinas la que presenta una imprecisión más elevada. En el equipo de medida con mayor participación basado en electroforesis capilar la imprecisión para la albúmina es de 1,32 % y para la α-1-globulinas del 5,09 %. En el equipo de medida con mayor participación basado en electroforesis en gel de agarosa la imprecisión para la albúmina es del 6,19 % y para la α-1-globulinas del 16,5 %. Los resultados del programa muestran también, que para el equipo basado en electroforesis capilar con mayor participación se cumplen las especificaciones de imprecisión en todas las fracciones, y para el instrumento basado en electroforesis en gel de agarosa con mayor participación no se cumplen en ninguna de las fracciones.Por otro lado, las fracciones del proteinograma deben expresarse como concentración de masa (g/L) por lo que es necesario conocer la concentración de proteína del espécimen. Hay que tener en cuen-ta, por tanto, que la incertidumbre de medida de la concentración de masa de cada fracción acumulará la imprecisión asociada a la medida realizada por la propia electroforesis y la asociada a la medida de la proteína (35). Para la medida de la proteína, la



especificación mínima de calidad obtenida por consenso (EMC), que corresponde al error total, es del 12 % respecto al valor diana (36). No se han establecido EMC para las diferentes fracciones del proteinograma.Respecto a la medición del componente monoclonal, a la incerti-dumbre de medida contribuyen la imprecisión de medida acumulada antes mencionada y la imprecisión asociada al acotamiento del componente monoclonal en el perfil electroforético. En componen-tes monoclonales con baja concentración es la delimitación en los puntos de corte la que introduce una mayor variabilidad. Un estudio realizado con electroforesis capilar estimó que para componentes monoclonales con concentraciones superiores al 14 % del total de proteína, la imprecisión era inferior al 5 % (37).El Programa de Garantía Externa de la Calidad Bioquímica (com-ponentes monoclonales) del año 2013 (38) refleja, para los equipos de medida con mayor participación, una imprecisión del 61 % para el equipo basado en electroforesis capilar (espectrofotometría UV), y del 97 % para el equipo basado en electroforesis en gel de agarosa (densitometría) en los lotes con componentes monoclonales de menor concentración (0,40 – 0,95 g/L). Si no se tienen en cuenta los resultados de dichos lotes, la imprecisión oscila entre 10-16 % para el equipo basado en electroforesis capilar (espectrofotometría UV) y 11-29 % para el equipos basado en electroforesis en gel de agarosa (densitometría).

4.3.3. Comparación entre métodos

Las diferentes fracciones resultantes de la electroforesis del suero están formadas por múltiples proteínas plasmáticas que están sometidas a constantes cambios cuantitativos y cualitativos de naturaleza fisio-lógica. Este hecho dificulta la obtención de un patrón internacional de referencia con el que poder estandarizar y valorar la exactitud del método. Los dos métodos utilizados para la separación de las proteínas séri-cas dan una información cuantitativa aproximada sobre la proteína mayoritaria de cada fracción electroforética. Aunque existe una buena correlación entre las fracciones medidas por ambos métodos (36,37,39)(r = 0,787-0,99), se han encontrado diferencias entre ellas, que son significativas sobre todo en la fracción α-1-globulinas. Es-tas diferencias son debidas al principio de medida de las proteínas (colorantes o absorbancia a 214 nm). La α-1-glicoproteína presenta un alto contendido en ácido siálico que disminuye la afinidad por el colorante. La α-1-antitripsina es prácticamente la única proteína de la fracción que se une a un colorante. Por tanto, en la electroforesis en gel de agarosa esta proteína es prácticamente la única que origina la fracción. En cambio, para la albúmina, con alta afinidad por el colorante, se produce una sobreestimación aproximada del 10 % por electroforesis en gel de agarosa sobre la concentración estimada por electroforesis capilar (37). La diferencia entre los métodos hace necesario la utilización de distintos valores de referencia según el procedimiento electroforético utilizado (34, 37). Para la medida del componente monoclonal los dos métodos dan resultados comparables (r > 0,98) (40,41) y no se observan dife-rencias clínicamente relevantes. No obstante, para el seguimiento

de las gammapatías monoclonales se recomienda utilizar siempre el mismo procedimiento.

4.3.4. Sensibilidad y especificidad diagnóstica

La electroforesis de proteínas plasmáticas presentes en el suero constituye la principal prueba de cribado ante la sospecha de una gammapatía monoclonal. En un estudio realizado en una serie de 1877 pacientes diagnosticados de gammapatía monoclonal (42), la electroforesis de proteínas mostró una sensibilidad diagnóstica del 79 % para el conjunto de todas las gammapatías monoclonales. Este estudio consideró indicativo de gammapatía monoclonal el hallazgo en el proteinograma, además de la presencia de una banda adicional, de otras alteraciones como hipogammaglobulinemia, aumento de otras fracciones o presencia de una banda difusa.La mayoría de las gammapatías monoclonales se caracterizan por la secreción de un componente monoclonal y suele ser la electroforesis de proteínas plasmáticas en el suero el método de elección inicial para su detección. Comparando la electroforesis de proteínas en suero con la inmunofijación en suero (considerado el método de referencia para la detección de componentes monoclonales por su mayor sensibilidad (43), numerosos estudios han documentado una sensibilidad de la electroforesis de proteínas en suero superior al 90 % en la detección del componente monoclonal. Por métodos, la electroforesis capilar muestra una sensibilidad superior a la electro-foresis en gel de agarosa; así los estudios realizados en grandes series de pacientes (36,44,45,46,47) muestran una sensibilidad superior al 95 % para la electroforesis capilar frente al 91 % de la electroforesis en gel de agarosa. La mayor sensibilidad de la electroforesis capilar se atribuye a una mayor detección de componentes monoclonales con migración en la fracción β-globulinas.Respecto a la especificidad, si bien algunos estudios encuentran resultados elevados (> 98 %) y semejantes por ambos métodos (41,49), suele ser inferior la especificidad obtenida por electroforesis capilar (57,3-93,7%) frente a la electroforesis en gel de agarosa (74,4-98,9%) (36, 38, 46).

4.3.5. Límite de detección de componentes monoclonales

Uno de los criterios de calidad de la separación electroforética es que el método sea capaz de detectar componentes monoclonales de concentración igual o inferior a 1 g/L. Los dos métodos electro-foréticos pueden cumplir este criterio. El límite de detección del componente monoclonal (cuando este no migra superpuesto a otras proteínas), para la electroforesis en gel de agarosa es inferior a 0,7 g/L (47), y para la electroforesis capilar varia entre 0,14-0,9 g/L (33, 44, 49, 48, 49) y es dependiente de la zona de migración y del isotipo del componente monoclonal.

5. PERFIL ELECTROFORÉTICO

La interpretación del perfil electroforético requiere de un conocimen-to preciso de la composición proteica de cada una de las fracciones que lo componen y de los procesos fisiopatológicos que producen


cambios cualitativos o cuantitativos del mismo. A continuación se procede a la descripción detallada de estos aspectos (tabla I, figu-ras 2 y 3). La situación de las proteínas en el perfil electroforético se ha descrito tomando como referencia la que se produce tras la separación electroforética capilar (7,17,19,50).

5.1. Fracción prealbúmina

5.1.1. Composición

Esta fracción está compuesta por dos proteínas: la prealbúmina (o transtiretina) y la proteína enlazante de retinol.

5.1.2. Cambios cualitativos

Esta fracción puede no detectarse debido a la baja concentración sérica de ambas proteínas y no está incluida en los informes con-vencionales del perfil electroforético.

5.1.3. Cambios cuantitativos

5.1.3.1. Disminución en deficiencias nutricionales y en la reacción inflamatoria de fase aguda por disminución de ambas proteínas.

5.1.3.2. Incrementos en la enfermedad renal crónica por incremento de la concentración de la proteína enlazante de retinol.

5.2. Fracción albúmina

5.2.1. Composición

En general, es la fracción mayoritaria en el perfil electroforético, representando más de un 50 % del mismo. En los métodos de separa-ción que utilizan gel de agarosa, está compuesta casi exclusivamente

por la albúmina, mientras que los métodos de separación mediante electroforesis capilar, también incluye la β-lipoproteína o todas las lipoproteínas según el equipo usado.


5.2.2.1. Analbuminemia. Alteración genética muy rara que se trans-mite de forma autosómica recesiva y que provoca concentraciones muy bajas o nulas de albúmina (51)

5.2.2.2. Bisalbuminemia genética (o aloalbuminemia). Desdobla-miento de la fracción albúmina producida por variantes genéticas que se heredan de forma autosómica codominante, muy poco frecuentes y sin implicación patológica conocida (52). También se han descrito bisalbuminemias adquiridas en pacientes con mieloma múltiple (53) o síndrome nefrótico (54).

5.2.2.3. Bisalbuminemias transitorias. Desdoblamiento de la fracción albúmina producido por la unión de fármacos como las betalactaminas o los salicilatos o a compuestos endógenos como la bilirrubina o los ácidos grasos libres en altas concentraciones o por la lisis parcial de la albúmina mediada por enzimas pancreáticos durante procesos de pancreatitis agudas (55).


5.2.3.1. Hipoalbuminemia. Se produce en:

a) Procesos que disminuyen su síntesis hepática (estados de insu-ficiencia hepática, déficits nutricionales o procesos inflamatorios).b) Pérdidas proteicas a nivel renal (glomerulopatías), digestivo (gastroenteropatías exudativas) o cutáneas (quemaduras graves).c) Aumento de su catabolismo (hipertiroidismo y procesos tumo-rales, entre otros).d) Reacción inflamatoria de fase aguda.

Figura 3. Perfil electroforético obtenido mediante la electroforesis capilar y situación de las principales proteínas responsables de las fracciones.

En el centro de la parte superior de la figura se ha incluido una simu-lación de la imagen de la tira electroforética.

Figura 2. Perfil electroforético obtenido mediante la electroforesis en gel de agarosa y situación de las principales proteínas responsables de las fracciones.

En el centro de la parte superior de la figura se ha incluido una imagen de la tira electroforética.



5.2.3.2. Hiperalbuminemia. Se produce básicamente en procesos de hemoconcentración (deshidratación), en la que aumenta la concentración de la albúmina, sin una variación importante de su porcentaje respecto a la concentración de proteína.

5.3. Fracción α-1-globulinas

5.3.1. Composición

Esta fracción está compuesta principalmente por la α-1-antitripsina y la α-1-glicoproteína ácida (orosomucoide) y, en menor concentración, la α-1-lipoproteína (según el equipo em-

pleado), la transcortina, la α-1-fetoproteína, la proteína enlazante de la tiroxina y la transcobalamina.


5.3.2.1. Aparición de una banda adicional entre la fracción de albúmina y la de α-1-globulinas en hepatocarcinomas y tumores germinales por incremento (más de 100 veces el valor normal) de la concentración de α-1-fetoproteína.

5.3.2.2. Desdoblamiento o ensanchamiento de la fracción debido a variantes genéticas de la alfa-1 antitripsina o complejos de

Fracción Cambios cuantitativos Proteínas incluidas Procesos clínicos asociadosAlbúmina Aumento albúmina, lipoproteínas

(según el equipo de electroforesis capilar empleado)

deshidrataciónDisminución

estados de insuficiencia hepática, déficits nutricionales, procesos inflamatorios, glomerulopatías, gastroenteropatías exudativas, quemaduras graves, hipertiroidismo, procesos tumorales, reacción inflamatoria de fase aguda

α-1 Aumento α-1-antitripsina, α-1-glicoproteina ácida, α-1-lipoproteina, transcortina, α-1-fetoproteína, proteína enlazante de la tiroxina, transcobalamina

reacción inflamatoria de fase aguda, tratamiento con estrógenos, embarazo, hepatitis crónica, exceso de glucocorticoides (endógeno o exógeno)

Disminución procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, procesos que cursan con pérdidas proteicas a nivel renal, digestivo o cutáneo, procesos que incrementan el catabolismo, presencia de variantes genéticas en el gen que codifica la α-1-antitripsina (predisponen para enfisema o cirrosis hepática)

α-2

Aumento α-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina, α-2-lipoproteínas

reacción inflamatoria de fase aguda, síndrome nefrótico, exceso de glucocorticoides (endógenos o exógenos), enfermedades caracterizadas por vasculitis o enfermedades asociadas con la presencia de inmunocomplejos

Disminución

procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, procesos que incrementan el catabolismo, procesos de hemólisis in vivo, pancreatitis aguda

β-1 Aumento transferrina, hemopexina, β-lipoproteína (gel de agarosa)

déficit de hierro, tratamiento con estrógenos y progestágenos, embarazo, procesos asociados a aumento de las β-lipoproteínas (gel de agarosa)

Disminución procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, procesos que cursan con pérdidas proteicas a nivel renal, digestivo o cutáneo, procesos que incrementan el catabolismo, sobrecarga de hierro, reacción inflamatoria de fase aguda

β-2 Aumento C3 y C4, subpoblaciones IgA, β-2-microglobulina

reacción inflamatoria de fase aguda, procesos de obstrucción biliar intra o extrahepática.

Disminución procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, procesos que cursan con pérdidas proteicas a nivel renal, digestivo o cutáneo, procesos que incremente el catabolismo, déficits de proteínas del complemento, pérdida o degradación in vitro de las proteínas del complemento.

γ

Aumento IgG, IgA, IgM, IgD, IgE policlonal: procesos infecciosos virales o bacterianos, enfermedad hepática, procesos autoinmunes (cirrosis biliar primaria, enfermedad del colágeno). Monoclonal: gammapatías monoclonales

Disminución déficits en la síntesis de inmunoglobulinas (neonatos, inmunodeficiencias primarias o secundarias a fármacos como corticoides, inmunosupresores o tratamiento con quimioterapia o radioterapia), procesos de inhibición de la síntesis de inmunoglobulinas en los mielomas de cadenas ligeras y en los mielomas múltiples oligosecretores, pérdidas proteicas a nivel renal (glomerulopatías).

Tabla I. Principales proteínas y procesos clínicos asociados a cambios cuantitativos de las fracciones halladas en el proteinograma.


α-1-antitripsina con tripsina, albúmina, IgA o cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas. Estos complejos se asocian con algunas infecciones persistentes (endocarditis infecciosa, lepra, paludismo. Hepatitis víricas), enfermedades autoinmunes (ar-titis reumatoide, polimiositis, lupus eritematoso sistémico) y a la inhalación de productos antigénicos procedentes de mohos, vegetales o animales.


5.3.3.1. Hipo-α-1-globulinemia. Se produce en:

a) Procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, pro-cesos que cursen con pérdidas proteicas a nivel renal, digestivo o cutáneo o procesos que incremente el catabolismo.b) Presencia de variantes genéticas en el gen que codifica la α-1-antitripsina que producen concentraciones bajas o indetectables de esta proteína y predisponen para la aparición de un enfisema o cirrosis hepática (56).

5.3.3.2. Hiper-α-1-globulinemia. Se produce en:

a) La reacción inflamatoria de fase aguda por incremento de las concentraciones de α-1-antitripsina y de la α-1-glicoproteína ácida.b) El tratamiento con estrógenos, durante el embarazo y en la hepatitis crónica por incremento de síntesis de α-1-antitripsina.c) El exceso de glucocorticoides (endógeno o exógeno) por un incremento de síntesis de la α-1-glicoproteína ácida.

5.4. Fracción α-2-globulinas

5.4.1. Composición

Esta fracción está compuesta principalmente por la α-2-macroglobulina, la haptoglobina y, en menor concentración, por la ce-ruloplasmina y las α-2-lipoproteínas (según el equipo empleado).


5.4.2.1. Desdoblamiento o ensanchamiento de la fracción debido a complejos haptoglobina-hemoglobina que se forman en procesos de hemólisis in vitro.

5.4.2.2. Desdoblamiento de la fracción debido a diferentes variantes genéticas de haptoglobina (57).

5.4.2.3. Aparición de una banda adicional debido a productos de contrastes químicos utilizados en técnicas de imagen.

5.4.2.4. Aparición de una banda adicional por cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas o cadenas pesadas alfa de inmunoglobulinas o un componente monoclonal constituido por inmunoglobulinas completas (poco frecuente).


5.4.3.1. Hipo-α-2-globulinemia. Se produce en:

a) Procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas o procesos que incremente el catabolismo.b) Procesos de hemólisis in vivo por disminución de la concentración de haptoglobina debida a la eliminación rápida de los complejos haptoglobina-hemoglobina formados.c) La pancreatitis aguda y el carcinoma de próstata por eli-minación de complejos formados entre α-2-macroglobulina y proteasas pancreáticas o antígeno prostático específico respectivamente.

5.4.3.2. Hiper-α-2-globulinemia. Se produce en:

a) La reacción inflamatoria de fase aguda por incremento de la concentración de haptoglobina, y ceruloplasmina.b) El síndrome nefrótico por incremento relativo de la concentración de α-2-macroglobulina.c) El exceso de glucocorticoides (endógenos o exógenos) por in-cremento de la concentración de haptoglogina.d) En enfermedades caracterizadas por vasculitis como la artritis reumatoide o en enfermedades asociadas con la presencia de inmu-nocomplejos los cuales migran en esta fracción.

5.5. Fracción β-globulinas

Esta fracción aparece dividida en dos subfracciones conocidas como β-1 y β-2-globulinas en los métodos de separación basados en la electroforesis capilar y en algunos métodos de separación que utilizan gel de agarosa.

5.5.1. Composición

5.5.1.1. La subfracción β-1 está compuesta principalmente por la transferrina, la hemopexina y en los métodos de separación que utili-zan gel de agarosa, por la β-lipoproteína (según el equipo empleado).

5.5.1.2. La subfracción β-2 está compuesta principalmente por las proteínas del complemento C3 y C4, por subpoblaciones de inmunoglobulinas de tipo IgA y en menor concentración por la β-2-microglobulina.


5.5.2.1. Desdoblamiento o ensanchamiento de la subfracción β-1 por presencia de hemoglobina libre. Este hecho se produce básica-mente por hemólisis in vitro y dificulta la interpretación del perfil electroforético.

5.5.2.2. Ensanchamiento de la subfracción β-1 debida a variantes genéticas de transferrina o a diferentes grados de glicosilación de esta proteína.

5.5.2.3. Desdoblamiento o ensanchamiento de la fracción β-2 debido a variantes genéticas de la proteína de complemento C3.



5.5.2.4. Aparición de una banda adicional debido a productos de contrastes químicos utilizados en técnicas de imagen.

5.5.2.5. Deformación de la subfracción β-2 por presencia de fi-brinógeno. Este hecho se debe a una coagulación deficiente de la sangre en el tubo primario por centrifugación prematura o por la presencia de anticoagulante en la sangre y dificulta la interpretación del perfil electroforético.

5.5.2.6. Deformación de la subfracción β-2 por la presencia in-crementada de proteína C reactiva (esta proteína también puede aparecer en la zona inicial de las γ-globulinas o entre la fracción β y la fracción γ).

5.5.2.7. Unión de la subfracción β-2 a la fracción de las γ-globulinas (puente β-γ) producida por incremento de síntesis de IgA policlonal en procesos de cirrosis hepática, infecciones respiratorias o de piel y artritis reumatoide o por aumento de la proteína del complemento C3 en colestasis intra o extahepática.

5.5.2.8. Aparición de una banda adicional, ensanchamiento o in-cremento de cualquiera de las dos subfracciones por presencia de proteína monoclonal.

5.5.3 Cambios cuantitativos

5.5.3.1. Hipo-β-1-globulinemia. Se produce en:

a) Procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, pro-cesos que cursan con pérdidas proteicas a nivel renal, digestivo o cutáneo o procesos que incrementan el catabolismo.b) Sobrecarga de hierro por inhibición de la síntesis de transferrina.c) Transfusiones repetidas por pérdida de transferrina.d) Reacción inflamatoria de fase aguda por disminución de la con-centración de transferrina.

5.5.3.2. Hipo-β-2-globulinemia. Se produce en:

a) Procesos que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, pro-cesos que cursen con pérdidas proteicas a nivel renal, digestivo o cutáneo o procesos que incremente el catabolismo.b) Los déficits de proteínas del complemento (presencia de anti-cuerpos anti-C3 o déficit genético de C3).c) La pérdida o degradación in vitro de las proteínas del complemento por conservación inadecuada o prolongada.

5.5.3.3. Hiper-β-1-globulinemia. Se produce en:

a) El déficit de hierro por incremento de la síntesis de transferrina.b) El tratamiento con estrógenos y progestágenos y durante el embarazo por inducción de la síntesis de transferrina.c) Procesos asociados a aumento de las β-lipoproteínas (en métodos de separación que utilizan gel de agarosa).

5.5.3.4. Hiper-β-2-globulinemia. Se produce en:

a) La reacción inflamatoria de fase aguda por incremento de con-centración de las proteínas del complemento.b) Procesos de obstrucción biliar intra o extahepática por incremento de la concentración de la proteína de complemento C3.

5.6. Fracción g-globulinas

5.6.1. Composición

Esta fracción está compuesta fundamentalmente por las tres inmu-noglobulinas mayoritarias IgG, IgA e IgM así como por las dos minoritarias IgD e IgE.


5.6.2.1. Aparición de bandas definidas producidas por componentes monoclonales.

5.6.2.2. Aparición de un pico adicional en la región posterior a las γ-globlulinas por incremento de lisozima en las leucemias monocíticas.

5.6.2.3. Aparición de varios picos oligoclonales principalmente durante el periodo post transplante de médula ósea y también en hepatitis crónica, infecciones víricas crónicas y en algunas infec-ciones bacterianas.


5.6.3.1. Hipo-γ-globulinemia. Se produce en:

a) Déficits en la síntesis de inmunoglobulinas (neonatos, in-munodeficiencias primarias o secundarias a fármacos como corticoides, inmunosupresores o tratamiento con quimio o radioterapia).b) En procesos de inhibición de la síntesis de inmunoglobulinas en los mielomas de cadenas ligeras y en los mielomas múltiples oligosecretores.c) Pérdidas proteicas a nivel renal (glomerulopatías).

5.6.3.2. Hiper-γ-globulinemia.

5.6.3.2.1. Policlonal. Se produce en:

a) Procesos infecciosos virales o bacterianos.b) Enfermedad hepática.c) Procesos autoinmunes: cirrosis biliar primaria, enfermedad del colágeno.

5.6.3.2.2. Monoclonal. Producido por una gammapatía mono-clonal (58).

6. EXPRESIÓN DE RESULTADOS

6.1. Contenido del informe


El informe de laboratorio de la electroforesis de proteínas plasmáticas presentes en suero debe presentar el siguiente contenido:

1. Fracciones: Albúmina, α-1-globulinas, α-2-globulinas, β-globulinas (o β-1-globulinas y β-2-globulinas), γ-globulinas. Cociente Albúmina/globulina. En el caso de que exista un compo-nente monoclonal debe constar su concentración en g/L, la fracción donde se localiza en el comentario interpretativo, y su medida e identificación tal como se indica en el apartado 6.2.2. Resultados para la concentración de las fracciones en g/L. La unidad g/L debe emplearse preferentemente frente a otras como g/dL o mg/L. Adicionalmente a esta expresión (pero no sustituyén-dola), la concentración puede ofrecerse en porcentaje respecto a la concentración de proteína del suero. Pueden ofrecerse uno o varios decimales siempre y cuando sean significativos para el método de medida empleado. Las fracciones deben presentar sus valores de referencia. Cada laboratorio debe estimar sus propios valores de referencia o validar valores ya publicados.3. Resultado de la medida de la proteína en g/L. Tal como sucede para el apartado anterior, pueden ofrecerse uno o varios decimales siempre y cuando sean significativos para el método de medida empleado y deben presentarse los valores de referencia hallados o validados. Dado que la denominación “proteína total” constituye una redundancia innecesaria, es más correcto emplear “proteína” (59).4. Es recomendable introducir el gráfico del trazado electroforético (57). 5. Comentario interpretativo. Véase el apartado 6.3.

6.2. Forma de expresión

Las figuras 4 y 5 muestran, a modo ilustrativo, la forma de expresión de resultados que se pueden producir en un proteinograma (60).

6.3. Comentarios interpretativos

El comentario interpretativo de una electroforesis de proteínas en suero debe ofrecer información sobre los hallazgos electroforéticos y los estudios complementarios que se realizan. Los comentarios interpretativos que se ofrecen en las tablas II y III son orientativos y pueden adaptarse según las necesidades del centro.

7. APLICACIONES CLÍNICAS

La principal indicación actual para la realización de la electroforesis de las proteínas plasmáticas presentes en el suero es la detección y seguimiento de gammapatías monoclonales.La información derivada de la electroforesis de proteínas en el suero ha sido utilizada durante años como signo bioquímico de diferentes entidades clínicas como procesos inflamatorios, síndrome nefrótico, hemólisis intravascular, déficit de hierro e inmunodeficiencias, entre otras. Un grupo de trabajo del “Collège National de Biochimie des Hôpitaux” reconoce que la utilidad principal de la electroforesis de proteínas en el suero es la detección y seguimiento de gammapatías monoclonales, pero también propone (20) su utilización como ins-trumento para el diagnóstico y seguimiento de otras enfermedades

y recomienda una serie de comentarios interpretativos del perfil electroforético. Sin embargo, la existencia de métodos de medida fiables de las proteínas plasmáticas individuales ha permitido que el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades citadas anteriormente pueda realizarse de manera más sensible y específica. Por su lado, la Clínica Mayo (61) y el “Working Party on stan-dardised reporting of protein electrophoresis” (20) indican como

Figura 4. Modelo de informe de Electroforesis de proteínas presentes en suero en el que se no se observó ninguna anomalía.

Figura 5. Modelo de informe de Electroforesis de proteínas presentes en suero en el que se produjo una sospecha de componente monoclonal que no se confirmó tras realizar la inmunofijación.



Tabla II. Comentarios interpretativos (*)

Aspecto del perfil ComentarioPerfil sin la fracción Albúmina No se detecta la fracción albúmina. Se completa estudio en suero.Perfil con doble fracción Albúmina Se detecta una bisalbuminemia.

Perfil con disminución de la fracción α-1-globulinas Se detecta una disminución acentuada de la fracción α-1-globulinas. Se completa estudio en suero.

Perfil hipogammaglobulinémico con sospecha clínica de gammapatía monoclonal

Perfil hipogammablobulinémico. Se completa estudio en suero y orina de 24 h [si se dispone de orina de 24 h]. [Cuando no se dispone orina de 24 h:]. Se recomienda remitir orina de 24 h para completar estudio.

Perfil con sospecha clínica de gammapatía monoclonal Se completa estudio en suero y orina de 24 h [si se dispone de orina de 24 h]. [Cuando no se dispone orina de 24 h:]. Se recomienda remitir orina de 24 h para completar estudio.

Perfil oligoclonal Se detecta un perfil oligoclonal en la fracción γ-globulinas. Se completa estudio en suero.

Perfil con un componente monoclonal no hallado anteriormente

Se detecta la presencia de un posible componente monoclonal en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma. Se realiza la medida del componente. Se completa estudio en suero y orina de 24 h [si se dispone de orina de 24 h]. [Cuando no se dispone orina de 24 h]. Se recomienda remitir orina de 24 h para completar estudio.

Perfil con un componente monoclonal detectado anteriormente, en paciente con historia de gammapatía monoclonal que no está en tratamiento

Se observa la presencia del componente monoclonal isotipo ?/? en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma ya detectado en muestras anteriores. Se realiza la medida del componente.

Perfil normal en paciente en cuyo suero se había hallado anteriormente un componente monoclonal, probable componente monoclonal transitorio

Se observa la desaparición del componente monoclonal isotipo ?/? en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma detectado en muestras anteriores. Se completa estudio en suero.

Perfil con un componente monoclonal morfológicamente distinto (nuevo componente monoclonal) en paciente con componente monoclonal conocido

Se observa la presencia de un componente monoclonal en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma, diferente del componente isotipo ?/? en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] ya detectado en muestras anteriores. Se completa estudio en suero y orina de 24 h [si se dispone de orina de 24 h]. [Cuando no se dispone orina de 24 h]. Se recomienda remitir orina de 24 h para completar estudio

* Para documentar los estudios que deben realizarse en suero y orina véase Documentos de la SEQC.2009;30-40.

Tabla III. Comentarios interpretativos para la electroforesis de las proteínas plasmáticas del suero de pacientes con gammapatía monoclonal en tratamiento (*).

Aspecto del perfil Comentario

Perfil normal en paciente en cuyo suero se había hallado anteriormente un componente monoclonal

Se observa la desaparición del componente monoclonal isotipo ?/? en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma detectado en muestras anteriores. Se completa estudio en suero y orina de 24 h [si se dispone de orina de 24 h]. [Cuando no se dispone orina de 24 h:]. Se recomienda remitir orina de 24 h para completar estudio.

Perfil monoclonal en paciente conocido con una variación no significativa de la concentración del componente monoclonal respecto al valor inicial

Se observa la presencia del componente monoclonal isotipo ?/? en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma ya detectado en muestras anteriores. Se realiza la medida del componente. Se observa un / a [disminución / aumento] de la concentración.

Perfil monoclonal en paciente conocido con una variación significativa de la concentración del componente monoclonal respecto al valor inicial

Se observa la presencia del componente monoclonal isotipo ?/? en la fracción [α-1-globulinas/α-2-globulinas/β-globulinas/γ-globulinas] del proteinograma ya detectado en muestras anteriores. Se realiza la medida del componente. Se observa un / a [disminución / aumento] de la concentración.

* Para documentar los criterios de respuesta para el mieloma múltiple véase Durie BGM, Harousseau JL, Miguel JS, Bladé J, Barlogie B, Anderson K et al. Leukemia.2006;1467-73. Para documentar los estudios que deben realizarse en suero y orina véase Documentos de la SEQC.2009;30-40


principal utilidad de la electroforesis de proteínas en el suero, el diagnóstico y seguimiento de las gammapatías monoclonales sin mencionar su utilidad para otros fines diagnósticos. En base a lo dicho anteriormente, la Comisión de Proteínas de la SEQC reco-mienda que el objeto que persiga la petición de una electroforesis de proteínas en el suero sea únicamente el cribado o seguimiento de una gammapatía monoclonal.La periodicidad máxima para la realización de electroforesis de proteínas en el suero en población general sin síntomas de discrasias de células plasmáticas debe ser de 12 meses.Las recomendaciones para el estudio de las gammapatías mono-clonales (30) indican que aquellos pacientes con gammapatías monoclonales de significado incierto de bajo riesgo deben seguirse con una periodicidad de 12 meses. Esta periodicidad se ha estable-cido en base a la baja tasa de progresión a mieloma múltiple de esta condición clínica, de un 1 % anual (62). Los individuos de la población general no diagnosticados previamente de gammapatías monoclonales y sin sospecha clínica de enfermedad relacionada con un componente monoclonal, presentan un riesgo de desarrollo de estas alteraciones no superior a los individuos con gammapatías monoclonales de significado incierto. En base a estos dos hechos y dado que la principal utilidad actual de la electroforesis de proteínas en el suero es el cribado y seguimiento de gammapatías monoclo-nales, no existe ninguna justificación para la realización de este prueba bioquímica con una periodicidad superior a los 12 meses en individuos de la población general no diagnosticados previamente de gammapatías monoclonales y sin sospecha clínica de enferme-dad relacionada con la existencia de un componente monoclonal.Los pacientes en situación clínica grave no hematológica (paciente crítico, en fase aguda de una inflamación, post-cirugia, etc) no son candidatos a estudio de electroforesis de proteínas en el suero. Todas estas situaciones clínicas provocan alteraciones sustanciales en el perfil electroforético que dificultan su interpretación en lo referente al cribado de gammapatías monoclonales. Es preferible obtener la muestra una vez se haya resuelto la situación clínica aguda. Si se desea explorar la repercusión en el organismo de estos procesos agudos deben solicitarse la medida de marcadores de inflamación.La población pediátrica tiene menor probabilidad de padecer una gammapatía monoclonal, por lo que la petición de electroforesis de proteínas es difícilmente justificable. La incidencia de las gam-mapatías monoclonales aumenta con la edad. Las gammapatías monoclonales clínicamente manifiestas aparecen en personas de edad avanzada, excepcionalmente por debajo de los 30 años. En cuanto a las gammapatías monoclonales sin sintomatología clínica, las gammapatías monoclonales de significado incierto se presentan con mayor frecuencia al aumentar la edad, y la frecuencia por debajo de los 40 años es muy baja.Durante el embarazo se producen alteraciones en diversas fracciones (disminución de fracción albúmina, aumento de α-1 y β-1-globulinas) que dificultan la interpretación del perfil electroforético. Por ello, no se recomienda la realización de una electroforesis de las proteínas plasmáticas del suero hasta la finalización del período de gestación. Si existe una sospecha de gammapatía monoclonal es más adecuada la realización de una inmunofijación del suero y orina de la gestante.El facultativo del laboratorio clínico debe ser capaz de detectar la

existencia de un posible componente monoclonal observando el perfil electroforético. Ante la sospecha de esta eventualidad debe realizar los estudios complementarios adecuados (30). Por otra parte, ante la existencia de una fracción α-1-globulinas claramente disminuida debe sospechar un déficit de α-1-antitripsina y determi-nar la concentración de este componente en suero. Así mismo, ante un déficit de la fracción albúmina debe medir la concentración de dicha proteína para descartar la presencia de una analbuminemia. La medida de la concentración de α-1-antitripsina y albúmina en suero constituyen marcadores más adecuados para estudiar los co-rrespondientes déficits que la electroforesis de proteínas en el suero.

8. RECOMENDACIONES

1. La separación electroforética de las proteínas plasmáticas presentes en suero se considera adecuada cuando el procedimiento permite la visualización de la banda tenue de prealbúmina, visualización de los dos principales componentes de la zona β-globulinas (β-1 y β-2), detección de componentes monoclonales de concentración igual o menor de 1 g/L y de oligoclonalidad en la zona γ-globulinas.2. Las especificaciones de calidad deseables para la imprecisión, expresadas como coeficiente de variación son: 1,6 % para la al-búmina, 5,7 % para la magnitud o fracción α-1-globulinas, 5,2 % para la α-2-globulinas, 5,1 % para la β-globulinas y 7,3 % para la γ-globulinas. En la fracción albúmina se puede optar por cumplir las especificaciones mínimas (2,3 %). Estos requisitos de calidad se pueden conseguir con la electroforesis capilar. La diferencia entre la separación en gel de agarosa y la llevada a cabo en la electroforesis capilar, especialmente para la fracción α-1-globulinas, hace necesaria la utilización de distintos valores de referencia. 3. Tanto la electroforesis en gel de agarosa como la electroforesis capilar dan resultados comparables para la medida de la concentración en suero de los componentes monoclonales. Para el seguimiento de las gammapatías monoclonales se recomienda utilizar siempre el mismo método de medida. 4. Los componentes biológicos o fracciones medidos o calculados a través de la separación electroforética de las proteínas presentes en el suero deben ser al menos los siguientes: albúmina, α-1-globulinas, α-2-globulinas, β-globulinas, γ-globulinas, y el cociente Albúmina/globulina. En el caso de que se detecte uno o varios componentes monoclonales deben incluirse en la expresión de resultados.5. Debe ofrecerse la concentración de la proteína del suero y de cada fracción hallada (incluida la de uno o varios eventuales com-ponentes monoclonales), prefentemente en g/L. Adicionalmente a esta expresión, la concentración puede ofrecerse en porcentaje respecto a la concentración de proteína del suero. Es recomendable insertar el gráfico del trazado electroforético.6. La inclusión de un comentario interpretativo es procedente cuando ofrece información al clínico sobre los hallazgos electroforéticos trascendentes (sospecha de gammapatía monoclonal, hipo-α-1-globulinemia, analbuminemia, bisalbuminemia,) y los estudios complementarios que se realizan o se pueden realizar. El comentario debe adaptarse a las necesidades y particularidades del centro.7. La principal indicación para la realización de la electroforesis de las proteínas plasmáticas presentes en suero es la detección y



seguimiento de una gammapatía monoclonal. En la población general sin sospecha de gammapatía monoclonal no se recomienda la repe-tición de esta petición en un intervalo de tiempo inferior a un año. 8. La medida de la concentración de las distintas proteínas plas-máticas presentes en el suero es más útil que el patrón del trazado electroforético para la mayoría de las otras aplicaciones clínicas para las que que históricamente se había utilizado este patrón. Por ello, no se justifica la realización de la electroforesis de proteínas en el suero de pacientes en situaciones agudas no hematológicas ni en pacientes con enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas para el seguimiento de sus procesos.

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