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DPC:Management of bleeding

and coagulopathy following major trauma: an updated

European guideline

Critical Care 2013

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Epidémiologie

• 30% des patients avec hémorragie sévère présentent des troubles de coagulation ;

• Augmentation significative de la mortalité.

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STOPthe bleeding campaign

Search les patients à risque de coagulopathie d’hémorragie ;

Traiter le saignement et la coagulopathie dès qu’elle se développe ;

Observe la réponse aux interventions ;

Prévenir le saignement et la coagulopathie secondaires.

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Délai minimal

• 50% des patients meurent dans les 24 heures ;

• Intérêt de la formation ATLS ;• Le temps de prise en charge avant le

bloc opératoire doit être réduit au minimum (1A).

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Evaluation du saignement

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Estimation de l’hémorragie

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perte sanguine (mL) <750 750-1500 1500-2000 <2000

Perte sanguine (%) >15% 15-30% 30-40% >40%

Fréquence cardiaque <100 >100 >120 >140

Pression artérielle Normale Diminuée Diminuée Diminuée

Fréquence respiratoire 14-20 20-30 30-40 >40

Débit urinaire (mL) >30 20-30 5-15 Traces

Examen neurologique Normal Anxiété Confusion Léthargie

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Score TASH

• 7 items ;• Score de 0 à 28 ;• Score > 16 : Probabilité de

transfusion massive > 50%.

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Score TASHVariable Valeur Points

Hémoglobine (mg/dL) <7<9<10<11<12

86432

Base excess (mEq/mL) <-10<-6<-2

431

Pression artérielle systolique (mmHg) <100<120

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Fréquence cardiaque >120 2

Echographie FAST Hémorragie intra-abdominale 3

Fracture instable du bassin 6

Fracture fémur ouvert ou complexe 3

Homme 1

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Investigations

• Sources de saignement principales :1. Thorax (radiographie et FAST),2. Abdomen (FAST),3. Bassin (radiographie),

• Echographie pré-hospitalière augmente la survie ;

• Réaliser des examens complémentaires si la source du saignement n’est pas localisée (1B).

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Imagerie

• Echographie ou TDM précoces pour le repérage des hémorragies intra-thoraciques (1B).

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Examens complémentaires

• FAST :1. Forte spécificité2. Faible sensibilité

• Si instabilité hémodynamique : radiographies thorax, bassin et échographie abdominale ;

• TDM / Body TDM pour les patients présentant une hémorragie intra-abdominale et stabilité hémodynamique (1B).

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Prise en charge initiale

Estimation des lésions par une combinaison de :

1. physiologie des patients,2. lésion anatomique, 3. mécanisme de la blessure,4. réponse du patient à la réanimation initiale.(1C)

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Contrôle précoce du saignement

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Garrot

• Point de compression inefficace du fait de la circulation collatérale ;

• Durée idéale : 2 heures ;• Durée maximale : 6 heures ;• Enlever au bloc après le « Damage

Control » ;• Doit être utilisé pour les

hémorragies non contrôlables des extrémités (1B).

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Hémostase locale

• Chitosan (Celox®) ;• 100% d’efficacité ;• En complément de la chirurgie ;• Pour les saignements veineux ;• Pour les saignements artériels

modérés (1B).

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Délai d’intervention

« Damage control » précoce si la réanimation initiale ne contrôle pas le saignement (1B).

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Chirurgie d’urgence

Hémorragie abdominale importante et instabilité hémodynamique = bloc en urgence (1B).

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Contrôle du saignement abdominal

• Packing abdominal ;• Hémostase chirurgicale ;• Clampage de l’Aorte abdominale ;• Contrôle précoce du saignement

abdominal (1C).

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Stabilisation pelvienne

• Stabilisation pelvienne précoce (1B);• Utilisation des ceintures pelviennes (T-

Pod, Sam splint, etc.).

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Packing, embolisation et chirurgie

• Si hémodynamique instable ;• Malgré la stabilisation pelvienne (1B) :

• Packing péritonéal ;• Embolisation par angiographie ;• Chirurgie.

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Damage control

• Triade létale :• Acidose profonde,• Hypothermie,• Coagulopathie,

• Chirurgie « Damage control » si triade létale (1B) ;

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Diagnostic et monitorage du

saignement

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Ventilation

• Hyperventilation majore la mortalité ;• Hypocapnie majore la mortalité ;• Augmentent la vasoconstriction ;• Normoventilation si absence

d’engagement cérébral (1C).• Cible PaCO2 : 37,5 à 41 mmHg ;

• Volume courant 6mL/kg si contusion pulmonaire ;

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Pression artérielle

• Remplissage massif :1. Augmente la pression hydrostatique,2. Altère la fixation du caillot,3. Dilue les facteurs de coagulation,4. Refroidit le patient,

• Hémorragie sans TC grave (GCS>9) : PAS = 80-90 mmHg (1C) ;

• Hémorragie et TC grave (GCS≤8) : PAM ≥ 80 mmHg (1C).

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Hémocue

• Perte de sang total = conservation hématocrite ;

• La mesure de l’hématocrite initial ne reflète pas le saignement (1B).

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Lactates

• Variabilité précoce des lactates ;• Evaluation de la réponse au traitement ;• 100% de survie si normalisation des taux

en 24h ;• La mesure des lactates et du base

excess permet d’estimer le saignement et le choc (1B).

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Base excess

• Base excess est plus performant que les lactates si alcoolisation ;

• Probabilité de décès :1. Faible : -3 à -5mEq/L ;2. Modéré : -6 à -9mEq/L ;3. Sévère : <-10 mEq/L ;

• Plus fiable que le pH.

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Calcium

• Concentration 1,1 à 1,3 mmol/L ;• Varie avec le pH (+0,1 = -0,05mmol/L de

Ca) ;• Hypocalcémie diminue la contractilité

myocardique ;• Hypocalcémie de transfusion liée aux

citrates ;• Monitorage et maintien du calcium

(>0,9 mmol/L) lors d’une transfusion massive (1C).

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Coagulation

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Monitorage coagulation

Monitorage précoce et répété (1C) de :1. TP,2. TCA,3. Fibrinogène,4. Plaquettes.

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Coagulation

• Détection précoce des coagulopathies ;• Le monitorage de la coagulation doit être

le plus précoce possible (1C).

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Hypothermie

• <35°C ;• Altération de la fonction plaquettaire,• Diminution de l’efficacité des facteurs de

coagulation (-10% par 1°),• Inhibition des enzymes,• Fibrinolyse.

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Hypothermie (1C)

• Absence de TC grave,• Réduction de la perte thermique,• Prévention de l’hypothermie de

remplissage (solutés froids),• Réchauffement actif,• Favoriser le réchauffement interne :

prévention de l’after-drop.

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Hypothermie (2C)

• Traumatisme crânien grave :• Hypothermie entre 33 et 35°C recommandée,• Dans les 3 heures post-traumatisme,• GCS entre 4 et 7 à l’admission,• Refroidissement du cou et de la tête.

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Anti-fibrinolytiques

• Acide tranexamique (Exacyl®) ;• Inhibiteur compétitif du plasminogène ;• Dose de 1g en bolus puis 1g sur 8h

(1A) ;• Dans les 3h après l’accident (1B) ;• 1ère dose en pré-hospitalier (2C).

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Plasma

• 25-30% des patients ont un trouble de coagulation ;

• Chute du facteur V ;• Administration de PFC (1B) ou de

fibrinogène (1C) ;• Ratio PFC:CGR = 1:2 (2C)• Pas de plasma si saignement modéré

(1B).

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Fibrinogène

• Fibrinogène plasmatique < 1,5-2g/L (1C) ;

• Dose : 3-4g (Clottafact®), 4 à 20mL/min (2C).

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Plaquettes

• Taux > 50x109 (1C) ;• Si TC grave ou hémorragie massive ;

taux > 100x109 (2C) ;• Dose initiale 4 à 8 poches (2C).

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Remplissage

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Remplissage vasculaire

• Le remplissage doit être précoce (1A) ;

• Remplissage initial par cristalloïdes (1B).

CHEST : Complications rénales HEA vs Cristalloïdes

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Estimation de la réponse au remplissage

Réponse rapide Réponse transitoire

Absence de réponse ou réponse faible

Signes vitaux Retour à la normal Amélioration transitoire : hypotension et tachycardie

Reste anormal

Estimation de la perte sanguine

Minimal (10-20%) Modérée (20-40%) Sévère (>40%)

Besoin de plus de cristalloïdes

Faible Faible à modéré Modéré à transfusion

Besoin de sang Peu probable Hautement probable Transfusion d’urgence

Groupage Isogroupe Isoroupe O-

Nécessité d’une opération

Possible Probable Hautement probable

Présence précoce d’un chirurgien

Oui Oui Oui

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Transfusion

• Transport d’oxygène ;• Hémostase ;• Hémoglobine minimale entre 7 et 9

g/dL (1C)

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Vasopresseurs et inotropes

• Noradrénaline ;• Vasopresseurs pour maintenir la

pression artérielle (2C).

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Vasopresseurs et inotropes

• Dysfonction cardiaque et traumatisme :• Contusion cardiaque,• Hémopéricarde,• HTIC,

• Dobutamine ou adrénaline ;• Inotropes en cas de dysfonction

myocardique (2C).

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Nouveaux anti-coagulants

• Rivaroxaban :• Inactivation directe du Xa ;• 25-50 UI/kg de PPSB ;• Dabigatran : rien…

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Conclusion

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Parcours de soins

• Algorithme de prise en charge institutionnel (1C) ;

• Check-list (1B)

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messages clés· Surveillance et monitorage de la coagulation précoces

et utilisée pour guider le traitement hémostatique;· « Damage control » :

• fermeture et stabilisation des perturbations anneau pelvien,• packing,• Embolisation,• hémostase locale ;

· Nombre croissant de patients âgés :• profils de risque thrombo-emboliques,• éventuels traitements antiplaquettaires avec des agents et / ou des anticoagulants

par voie orale.

· Approche multidisciplinaire de la gestion du patient traumatisé demeure la pierre angulaire des soins optimaux et chaque établissement doit élaborer, mettre en œuvre et adhérer à des données basées sur des preuves scientifiques.