recomendaciones para tratamiento 2013 guia hepatitis b cronica

AutoridadesPresidenta de la NacinDra. Cristina Fernandez de Kirchner

Ministro de SaludDr. Juan Luis Manzur

Secretario de Promocin y Programas SanitariosDr. Mximo Andrs Diosque

Subsecretaria de Prevencin y Control de RiesgosDra. Marina Kosacoff

Director de DSyETSDr. Carlos Falistocco

Coordinador rea AsistencialDr. Emiliano Bissio

Coordinadora del rea de Hepatitis Virales Dra. Gabriela Vidiella

rea de Hepatitis ViralesDra. Emma CoronelDiego Martinez Madrid

Miembros del Comit Tcnico Asesor del rea de Hepatitis Virales:Dr. Adrin Gadano, Dr. Eduardo Fassio, Dr. Fernando Bessone, Dra. Beatriz Lasala, Dr. Daniel Stecher, Dra. Margarita Ramonet, Dra. Aurelia Fallo, Dra. Carla Vizzotti, Dr. Cristin Biscayart, Dra. Mabel Morn, Dr. Jorge Gonzalez, Dra. Claudia Vujacich, Dra. Mirta Ciocca, Eduardo Prez Pegu, Mara Eugenia De Feo.

Abril de 2013

4GlosarioVHB: Virus de la hepatitis B VHA: Virus de la hepatitis ACHC: Hepatocarcinoma HBsAg: Antgeno de superficie de hepatitis B HBeAg: Antgeno e de hepatitis B ADN: ADN del virus de la hepatitis BALT: Alanina aminotransferasaAST: Aspartato aminotransferasaanti-HBc: Anticuerpo anti-antgeno del core de la hepatitis Banti-HBs: Anticuerpo anti-antgeno de superficie de la hepatitis Banti-HBe: Anticuerpo anti-antgeno e de la hepatitis BxVN: Veces por encima del valor normal PEG IFN alfa 2a: Interferon pegilado alfa 2a LVD: LamivudinaADV: Adefovir dipivoxilETV: EntecavirLdT: TelvibudinaTDF: TenofovirMUI/d: Millones de Unidades InternacionalesVHC: Virus de la hepatitis C VHD: Virus de la hepatitis DTARV: Tratamiento antirretroviralLog: Logaritmo

5GlosarioVHB: Virus de la hepatitis B VHA: Virus de la hepatitis ACHC: Hepatocarcinoma HBsAg: Antgeno de superficie de hepatitis B HBeAg: Antgeno e de hepatitis B ADN: ADN del virus de la hepatitis BALT: Alanina aminotransferasaAST: Aspartato aminotransferasaanti-HBc: Anticuerpo anti-antgeno del core de la hepatitis Banti-HBs: Anticuerpo anti-antgeno de superficie de la hepatitis Banti-HBe: Anticuerpo anti-antgeno e de la hepatitis BxVN: Veces por encima del valor normal PEG IFN alfa 2a: Interferon pegilado alfa 2a LVD: LamivudinaADV: Adefovir dipivoxilETV: EntecavirLdT: TelvibudinaTDF: TenofovirMUI/d: Millones de Unidades InternacionalesVHC: Virus de la hepatitis C VHD: Virus de la hepatitis DTARV: Tratamiento antirretroviralLog: Logaritmo

Introduccin

Se estima que el virus de la hepatitis B (VHB) ha infectado a ms de 2000 millones de personas en el mundo. De stas, alrededor de 400 millones persisten con una infeccin crnica y, por lo tanto, presentan un riesgo aumentado para desarrollar cirrosis, insu-ficiencia heptica y hepatocarcinoma (CHC).

Estas complicaciones pueden ocasionar, a nivel global, entre 500 mil y un milln de muertes por ao. Si bien el 75% de los casos se encuentran en Asia y frica, la infeccin por VHB tambin es un importante problema de salud en Latinoamrica.

Se podra estimar que en Latinoamrica la infeccin crnica afecta aproximadamente hasta un 2% de la poblacin.

Epidemiologa del VHB en Latinoamrica

El conocimiento de la epidemiologa del VHB en Latinoamrica es incompleto. Predo-minan los datos obtenidos en bancos de sangre con la subvaloracin que esto implica. La informacin disponible en la actualidad nos permite conocer que la mayora de los pases de nuestra regin tienen una endemicidad heterognea.

6 Evolucin natural

Despus de una infeccin aguda, aproximadamente el 5% de los adultos, ms del 90% de los neonatos y hasta el 30% de los nios menores de 5 aos pueden evolucionar a la cronicidad. Alrededor del 1% de los cuadros sintomticos agudos pueden desarrollar insuficiencia heptica.

Se define infeccin crnica por VHB a la persistencia del HBsAg por ms de 6 meses. En sta, se distinguen cuatro fases de acuerdo a presencia o ausencia del HBeAg, nive-les sricos de VHB ADN y de ALT y hallazgos histolgicos.

Las fases de la infeccin crnica por VHB son:

a) Inmunotolerancia Se observa en aquellos que adquieren la infeccin en el momento del nacimiento y puede durar hasta cuatro dcadas.HBsAg (+) en sangre por ms de 6 meses HBeAg (+) VHB ADN muy elevado ALT/AST normales

7Biopsia heptica: ausencia de lesiones histolgicas significativas.

En esta fase la seroconversin espontnea es muy infrecuente.

b) InmunoeliminacinHBsAg (+) en sangre por ms de 6 meses HBeAg (+) VHB ADN elevado o fluctuante ALT/AST elevadasBiopsia heptica con grados variables de necroinflamacin y fibrosis

La duracin de esta fase y las elevaciones persistentes o intermitentes de las amino-transferasas se asocian con un mayor riesgo de cirrosis y sus complicaciones. En esta fase la seroconversin espontnea anual puede llegar hasta el 10%.

c) Portacin inactivaHBsAg (+) en sangre por ms de 6 meses HBeAg (-) Anti HBe Ag (+)VHB ADN

8Biopsia heptica: ausencia de actividad necroinflamatoria

Es importante destacar que en este grupo se pueden observar distintos grados de fi-brosis e incluso cirrosis inactiva, como consecuencia de una severa injuria heptica desarrollada en la etapa de inmunoeliminacin. En algunos casos puede producirse una reactivacin espontnea o secundaria a inmunosupresin.

d) Hepatitis crnica HBeAg (-)HBsAg (+) en sangre por ms de 6 meses HBeAg(-)VHB ADN 104 copias/ml)ALT, AST elevacin persistente o intermitenteBiopsia heptica con grados variables de actividad necroinflamatoria y fibrosis

Esta fase puede presentarse luego de la fase de portacin inactiva o directamente a continuacin de la fase de inmunoeliminacin.

Hepatitis B resuelta: se define por la negativizacin del HBsAg luego de una infeccin aguda o crnica

9HBs Ag (-)Anti Core (+), +/- Anti HBs Ag (+)VHB ADN indetectable en sueroALT /AST normalesBiopsia heptica: ausencia de actividad necroinflamatoria

La infeccin VHB oculta: se define por la presencia de VHB ADN con HBsAg negativo (con o sin marcadores serolgicos de infeccin previa por el VHB).

Reactivacin de la hepatitis B: se define por la reaparicin de la actividad necroinfla-matoria en un portador inactivo o en un individuo que presenta un perfil serolgico de hepatitis B resuelta.

Evaluacin inicial

La evaluacin inicial debe contemplar examen fsico e historia clnica.

Anlisis bioqumicos, serolgicos y de biologa molecular: AST, ALT, gamma GT, FAL, tiempo de protrombina, albmina srica, hemograma con recuento de pla-quetas, HAV IgG, ADN VHB basal, HBe Ag, Anti HBeAg.

Ecografa heptica.

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Vacunacin contra hepatitis A para las personas susceptibles.

Evaluar presencia de co-infecciones: solicitar serologas para VHD, VHC y VIH.

Descartar co-morbilidades: consumo de alcohol, enfermedad heptica autoinmune, enfermedad heptica metablica con esteatosis, esteatohepatitis.

La biopsia heptica est recomendada para evaluar el grado de necroinflamacin o fibro-sis, en personas con ALT elevada o ADN VHB >2000UI/ml o ambos dado que la histologa heptica puede contribuir a definir el momento de inicio de tratamiento antiviral.

La biopsia heptica es innecesaria en el caso de evidencia de cirrosis sugerida por la clnica, el laboratorio, los estudios por imgenes o de la endoscopia digestiva alta. Tampoco es necesaria en aquellas personas en los que el tratamiento est indicado independientemente del grado de actividad o estadio de fibrosis heptica.

El Fibroscan puede ser una alternativa en personas seleccionadas para evaluar el gra-do de fibrosis.

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Tratamiento de hepatitis B crnica

Objetivos de tratamiento en personas con hepatitis B crnica El objetivo de la terapia de la hepatitis crnica B es erradicar o disminuir en forma sig-nificativa y sostenida la replicacin viral. De esta manera se puede lograr una mejora de la lesin heptica y prevenir la evolucin a formas ms severas de la enfermedad.

Candidatos para el tratamiento

En la hepatitis crnica B se reconocen dos grupos: personas con hepatitis crnica HBeAg (+) y personas con hepatitis crnica HBeAg (-).

La indicacin actual del tratamiento se basa fundamentalmente en la combinacin de tres criterios: transaminasas, carga viral (VHB ADN) e histologa heptica, tomando en cuenta adems el estado general de la persona y la disponibilidad de las drogas anti-virales.

El HBeAg y el Anti-HBeAg ya no son variables que diferencien distintos grupos de per-sonas a tratar, dado que en los ltimos consensos se recomienda tener en cuenta el mismo punto de corte del ADN VHB tanto en personas HBeAg positivo como en HBeAg

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negativo. Este punto se diferencia de lo comunicado en guas anteriores, donde el por-tador de HBeAg negativo se sugera tratar a partir de un ADN VHB > a 2000 UI/ml, mientras que en el HBeAg positivo la terapia antiviral se deba indicar con niveles de ADN VHB superiores a 20.000 UI/ml.

Las personas infectadas con VHB que globalmente deben ser consideradas para tra-tamiento, son aquellas portadoras de un ADN VHB por encima de 2000 UI/ml (alre-dedor de 10.000 cp/ml) y/o niveles de ALT que superen el lmite superior al normal y con una histologa heptica que muestre inflamacin de grado moderado a severo (A2 o ms) y/o fibrosis significativa (F2 o mayor por score METAVIR).

Sin embargo, existen otras situaciones que tambin deben ser tenidas en cuenta como excepciones:

Persona con HBeAg negativo, anti-HBe-positivo con ALT normal y ADN VHB < a 2000 UI/mL (portador inactivo): estos casos no deben recibir tratamiento y de-bieran ser monitoreados con ADN VHB y ALT cada 6 meses el primer ao y luego cada 12 meses para descartar la probabilidad de una reactivacin que invalide el diagnstico de un verdadero estado de portador inactivo.

Persona con HBeAg positivo con VHB ADN elevado (ha