REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADAConcepto Conjunto de medidas teraputicas encaminadas a realizar el tratamiento de la PCR. Precisa de equipamiento y formacin especficos. En reanimacin de adultos, las acciones que contribuyen a mejorar la supervivencia de una PCR son un soporte vital bsico precoz y efectivo por testigos, las compresiones torcicas ininterrumpidas de alta calidad y la desfibrilacin precoz en la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). No se ha visto que el manejo avanzado de la va area y la administracin de drogas aumenten la supervivencia, pero son habilidades que se incluyen en el soporte vital avanzado y, por tanto, deben ser incluidas en la formacin.

Algoritmo de Soporte vital AvanzadoEl punto de partida es identificar la PCR. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda (indicando la necesidad de acudir con un desfibrilador) e iniciar la reanimacin con una secuencia de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones de rescate (SVB).Es muy importante realizar las compresiones torcicas de alta calidad, mnimamente interrumpidas, a lo largo de cualquier intervencin de soporte vital avanzado (SVA).En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos diagnosticar el ritmo cardiaco. Para ello, monitorizaremos al paciente mediante la aplicacin de las palas del monitor-desfibrilador o los parches autoadhesivos sobre el pecho desnudo: se colocar una pala o parche en la regin infraclavicular derecha y la otra en la regin de la punta cardiaca (recubiertas de gel conductor en el caso de las palas). No se deben parar las compresiones mientras se monitoriza, solo en el momento de diagnosticar el ritmo.Los parches autoadhesivos han demostrado beneficios prcticos sobre las palas en la desfibrilacin y la monitorizacin rutinaria. Por tanto, son seguros y efectivos adems de preferibles a las palas estndar de desfibrilacin.Nos podemos encontrar con dos situaciones: la presencia de un ritmo desfibrilable (FV o TVSP) o la presencia de un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP). Ritmos desfibrilables (FV y TVSP)La FV se caracteriza por la aparicin en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS, y sin pulso.-Fibrilacin ventricularLa TVSP se caracteriza por la aparicin en el monitor de QRS anchos sin onda P que los preceda e intervalo R-R constante. La TVSP se tratar igual que la FV (en el contexto de una PCR).

a. SecuenciaSi se visualiza en el monitor una FV o TV (TVSP), hay que dar un primer choque de energa, que ser entre 150-200 J si se trata de energa bifsica (360 julios con energa monofsica). Mientras se carga el desfibrilador se debe continuar con las compresiones,parando nicamente para dar la descarga y asegurndose que los reanimadores estn alejados del paciente. Inmediatamente despus del primer choque, sin valorar el ritmo ni palpar el pulso, hay que iniciar las maniobras de RCP (ciclos de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones) comenzando con las compresiones torcicas.

Hay que disminuir la demora entre el cese de la compresiones y la administracin de la descarga (pausa predescarga), porque un retraso incluso de 5-10 segundos reduce las posibilidades de que la descarga tenga xito. Aunque esta primera desfibrilacin restaure un ritmo que ocasione circulacin es muy difcil en estas condiciones conseguir palpar el pulso, por lo que no se justifica el retraso en realizar esta palpacin; sabiendo que esto puede comprometer el miocardio daado si no se ha establecido un ritmo compatible con la circulacin.Continuaremos con la RCP durante 2 minutos y haremos una breve pausa para valorar el ritmo en el monitor: Si persiste la FV/TV, daremos un segundo choque de 150-360 J de energa bifsica (360 J de energa monofsica) y reanudaremos rpidamente la RCP hasta completar, nuevamente 2 minutos y, de inmediato, comprobaremos el ritmo en el monitor. Si contina en FV/TV, daremos el tercer choque de 150-360 J de energa bifsica (360 J de energa monofsica), reanudando a continuacin la RCP. Si se ha conseguido un acceso intravenoso o intraseo (iv/io), administraremos 1 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona. Si tras la tercera descarga no se consigui laRecuperacin de la circulacin espontnea, la administracin de adrenalina puede mejorar el flujo sanguneo miocrdico y aumentar la posibilidad de xito de la desfibrilacin en la siguiente descarga. Despus de cada 2 minutos de RCP, si en el monitor aparece un ritmo no desfibrilable y organizado (complejos regulares y estrechos) debe intentar palpar el pulso. Si este ritmo organizado aparece durante el periodo de RCP, interrumpa las compresiones torcicas solo si el paciente presenta signos de vida (movimientos, respiracin, tos). Ante la duda de la presencia o ausencia de pulso contine con la RCP. Los anlisis del ritmo deben de ser breves y la comprobacin del pulso solo debe llevarse a cabo si se observa un ritmo organizado.Con signos de vida, inicie cuidados postresucitacin. Si en el monitor aparece una asistolia o AESP, proceda como cuando se monitoriza un ritmo no desfibrilable (se explica a continuacin).Independientemente del ritmo de parada, administre 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos (cada 2 bucles del algoritmo) hasta la recuperacin de la circulacin espontnea. La realizacin de la RCP con una relacin de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones es cansada, por lo que cada 2 minutos hay que cambiar al reanimador que realiza las compresiones, minimizando en todo momento las interrupciones.b. Golpe precordialLa probabilidad de xito de cardioversin con un golpe precordial nico es muy baja y es probable que funcione solo si se da en los primeros segundos de inicio del ritmo desfibrilable. Es mayor el xito con la TVSP que con la FV.La administracin de un golpe precordial no debe demorar la peticin de ayuda ni el acceso a un desfibrilador. Por tanto, solo es un tratamiento apropiado cuando se trata de una parada presenciada, monitorizada, con varios reanimadores y no hay un desfibrilador a mano. Realmente, esto solo es probable que ocurra en un entorno de cuidados crticos (UCI o urgencias).c. RCP versus desfibrilacin como tratamiento inicialEl personal de emergencias debe realizar RCP de calidad mientras se prepara el desfibrilador, pero no se recomienda realizar de rutina 2 minutos de RCP antes de la desfibrilacin en pacientes con un colapso prolongado (mayor de 5 minutos) y en cualquier parada no presenciada. Los reanimadores legos y primeros respondedores utilizando un DESA deben dar la descarga tan pronto como dispongan del desfibrilador.d-RCP durante 2 minutosDurante la RCP: Asegure RCP de alta calidad: frecuencia, profundidad, descompresin. Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP. Administre oxgeno. Considere la va area avanzada y la capnografa. D compresiones torcicas continuas cuando la va area est asegurada. Acceso vascular (intravenoso, intraseo). Administre adrenalina cada 3-5 min. Corrija las causas reversibles.

Esto implica: Monitorizacin estable con electrodos adhesivos (si no se han utilizado antes). Aplicacin de 30 compresiones torcicas, alternando con 2 ventilaciones. Ventilacin con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (amb: ambulatorymask bag unit), a una bolsa reservorio y a una fuente de oxgeno, preferiblemente al100%. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla con la boca-nariz del paciente, evitando fugas de aire. Es necesario mantener la maniobra frente-mentn y utilizar una cnula orofarngea. Asegurar la va area mediante la intubacin orotraqueal (IOT). Esta tcnica solo debe ser intentada por personal sanitario adecuadamente entrenado y que tenga una experiencia frecuente y continuada con la tcnica. Esta maniobra asla y mantiene permeable la va area, reduce el riesgo de aspiracin, permite la aspiracin de la trquea y asegura el aporte de oxgeno, por ello es de eleccin en las maniobras de RCP. Despus de la intubacin, se comprobar la correcta colocacin del tubo y se fijar para evitar desplazamientos, siga con la RCP a un ritmo de 100 compresiones torcicas y 10 ventilaciones por minuto de manera independiente. En ausencia de personal entrenado en intubacin traqueal se continuar la ventilacin con el amb o con un dispositivo supragltico de va area (por ejemplo la mascarilla larngea). La comprobacin de la correcta colocacin del tubo se realizar, preferiblemente, mediante el registro cuantitativo de la onda de capnografa (CLASE I), que nos permitir, adems, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea, midiendo la presin parcial de CO2 al final de la espiracin. Canalizacin de una va venosa, idealmente la antecubital, que se debe mantener con suero fisiolgico (SF) y por la que se proceder a la administracin de la medicacin recomendada, seguida de 20 ml de suero y la elevacin de la extremidad por 10-20 segundos para facilitar la llegada de la droga a la circulacin central. Si el acceso iv es difcil o imposible, se considerar la va intrasea que es comparable a la intravenosa. La va traqueal ya no se recomienda, puesto que las concentraciones plasmticas de los frmacos son impredecibles. Administracin de 1 mg/iv de adrenalina, que se repetir, aproximadamente, cada 3-5 minutos. Consideracin y tratamiento, si es posible, de las causas potencialmente reversibles de PCRe. Administracin de frmacos Adrenalina: no hay ningn estudio controlado con placebo que demuestre que el uso rutinario de vasopresores en la parada en humanos mejore la supervivencia neurolgicamente al alta hospitalaria, pero debido a los datos en animales y al incremento de la supervivencia a corto plazo en humanos, el consenso de expertos aconseja su uso si la FV/TVSP persiste despus de 3 descargas y se repite cada 3-5 minutos mientras dure la parada, puesto que la administracin de adrenalina puede mejorar el flujo sanguneo miocrdico y aumentar la posibilidad de xito de la desfibrilacin en la siguiente descarga. Drogas antiarrtmicas: tomando como referencia el consenso de expertos se administran 300 mg de amiodarona en bolo iv si la FV/TVSP persiste despus de 3 descargas. Se puede dar una dosis ulterior de 150 mg, seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas en la FV/TVSP refractaria. Si no se dispone de amiodarona, se puede utilizar como alternativa la lidocana a dosis 1 mg/kg, pero no se puede utilizar si ya se ha iniciado el tratamiento con amiodarona. Bicarbonato: rutinariamente no est aconsejado su uso. Administrar 50 milimoles de bicarbonato sdico si la parada est asociada a hiperkalemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos.

Ritmos no desfibrilables (asistolia y AESP)Aqu incluiremos la asistolia y la actividad elctrica sin pulso (AESP). La asistolia se caracteriza por la aparicin en el monitor de una lnea continua u ondas P aisladas y la actividad elctrica sin pulso aparece en aquellos pacientes en los que persisten las contracciones mecnicas del corazn, pero no son capaces de originar presin de sangre. a. SecuenciaSi en la monitorizacin inicial el ritmo es una asistolia o AESP, se debe iniciar RCP (30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones) y administrar 1 mg de adrenalina tan pronto como tengamos un acceso venoso perifrico. Se debe asegurar la va area con la mayor brevedad posible para realizar las compresiones torcicas de forma continuada.Se reevaluar el ritmo cada 2 minutos. Si no existen cambios, se reanudar la RCP sin demora. Si aparece un ritmo organizado, se intentar palpar el pulso. Si no existe, o se duda, se continuar la reanimacin. Si existe pulso palpable, se iniciarn los cuidados postresucitacin. Si existen signos de vida (movimientos, tos, respiraciones) durante el periodo de masaje, reevale el ritmo e intente palpar el pulso. Si tenemos dudas sobre si el ritmo es una asistolia o un FV fina, no se intentar la desfibrila cin. Se continuar con compresiones torcicas y ventilaciones. Los choques para intentar desfibrilaruna asistolia aumentan el dao miocrdico, directamente por la entrega de energa e indirectamente por interrumpir el flujo coronario, por el cese de las compresiones torcicas. Si durante el manejo de una asistolia o AESP el ritmo cambia a una FV, se debe seguir el brazo izquierdo del algoritmo. En caso contrario, continuar con la RCP dando adrenalina cada 3-5 minutos.

b. Causas potencialmente reversibles de una PCRDeben considerarse y tratarlas siempre que sea posible.Causas reversibles (4 H y 4 T): Hipoxia Hipovolemia Hiper/hipokaliemia/metablicas Hipotermia Neumotrax a tensin Taponamiento cardiaco Txicos Trombosis coronaria o pulmonar

Cese de la reanimacinLa duracin de la reanimacin deber ser valorada individualmente en cada caso, pero si se ha considerado oportuno iniciarla, vale la pena continuar mientras el paciente permanezca en FV/TVSP.En caso de asistolia deber detenerse la reanimacin tras 20 minutos de RCP adecuada y ausencia de una causa reversible

Control de la Va Area -DISPOSITIVOS PARA LA LIMPIEZA Y DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA1.Limpieza de la va area mediante aspiracin: sistemas y sondas de aspiracin .Tipos de sondas: -Yankauer (sonda de aspiracin rgida): se utiliza para la aspiracin de la va area superior (boca).-Si el paciente conserva reflejo glosofarngeo y larngeo, usar con precaucin porque puede estimular el vmito.Sondas de aspiracin flexibles: permiten la aspiracin de la va area inferior y a travs de cnulas y tubos.Desobstruccin de la va area: pinzas de MagillLas pinzas de Magill son de enorme utilidad para la localizacin y extraccin de cuerpo extraos en la orofaringe y para la manipulacin del tubo endotraqueal, permitiendo dirigirlo a la entrada de la glotis, etc. Con este sistema no son accesibles a los cuerpos extraos en el interior de la glotis.Dispositivos para mantener abierta la via area: cnulas faringeas Son tubos rgidos o semirrgidos que introducidos en la va area superior a travs de la boca (orofarngeas) o de la nariz (nasofarngeas) ayudan a mantener la apertura de la va area, ya que sostienen la base de la lengua hacia delante, evitando su cada hacia la pared posterior de la faringe y mantienen la apertura de la boca (se debe seguir manteniendo la hiperextensin de la cabeza). Facilitan la aspiracin de secreciones de la boca y la garganta. No aslan la va area: no previenen la broncoaspiracin. Deben colocarse tan solo en pacientes inconscientes, ya que pueden provocar laringoespasmo o vmitos en personas que conservan intactos los reflejos de la va area superior (tusgeno y nauseoso). Es conveniente colocar una cnula siempre que se ventile con mascarilla conectada a una bolsa autohinchable para facilitar la ventilacin.

Cnulas orofarngeas Son cnulas tipo Guedel. Se presentan envarios tamaos (n 1-5) con longitud de 6a 10 cm y tres nmeros especiales ms pequeos (000, 00, 0) para RN y prematuros. Son de plstico, goma o metal. No se debe forzar su colocacin si el paciente no lo tolera. Nunca se colocar en pacientes conscientes. Seleccin del tamao de la cnula: la longitud de la cnula en adultos ser igual a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. En nios ser la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula.

Cnulas nasofarngeas Son mejor toleradas por pacientes que conservan parte de los reflejos glosofarngeo y larngeo. Son tiles en caso de trismus, contractura mandibular, o lesiones maxilofaciales en las que no se sospeche fractura de base de crneo. Las tallas de 6-7 mm son vlidas en adultos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos larngeo o glosofarngeo y provocar laringoespasmo o vmito. La cnula no tiene que llegar a la glotis. Su pequeo dimetro no siempre permite la aspiracin. Puede presentarse sangrado nasal durante su colocacin.

Registro cuantitativo de la onda de capnografaEl registro cuantitativo de la onda de capnografa se recomienda para pacientes intubados durante todo el periodo que rodea al paro cardiaco. Si se utiliza el registro cuantitativo de la onda de capnografa en adultos, las aplicaciones incluyen recomendaciones para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin en funcin de los valores de PETCO2 del dixido de carbono espiratorio final.El registro continuo de la onda de capnografa es el mtodo ms fiable para confirmar y monitorizar la correcta colocacin del TET. Al trasladar o transferir a los pacientes, aumenta el riesgo de que el TET se desplace; los profesionales deben observar una onda de capnografa persistente con la ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del TET. Puesto que la sangre debe circular a travs de los pulmones para exhalar y medir el CO2, la capnografa puede servir tambin como monitor fisiolgico de la eficacia de las compresiones torcicas y para detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Las compresiones torcicas ineficaces (debido a las caractersticas del paciente o a la actuacin del reanimador) estarn asociadas con un bajo nivel de PETCO2.La reduccin del gasto cardiaco o un nuevo paro en un paciente al que se la haba restablecido la circulacin espontnea tambin provoca una disminucin del PETCO2. En contraposicin, el restablecimiento de la circulacin espontnea puede ocasionar un aumento repentino de la PETCO2.

Mascarilla larngea (ML) Es un tubo elptico inflable diseado para sellar alrededor de la abertura larngea. Adquiere importancia por su fcil colocacin (a ciegas), provocando menor distensin gstrica y posibilidad de regurgitacin que con cnula y baln resucitador. Tiene un alto porcentaje de xito (72- 98%). Requiere menor pericia y entrenamiento por parte del reanimador que la intubacin endotraqueal o la ventilacin con baln resucitador. No requiere interrupcin de las compresiones torcicas para su colocacin. Una vez colocada permite asincrona masajeventilacin, salvo que por incorrecta posicin o tallaje exista una fuga de gas excesiva, en dicho caso nos replantearemos ambas cosas.

Ventilacin en Soporte Vital AvanzadoDurante la realizacin del SVA es necesario optimizar la ventilacin iniciada en el SVB, especialmente en aquellas situaciones en las que la PCR se prolonga. Esta necesidad deriva, por una parte, de la baja concentracin de oxgeno suministrada por el aire espirado (16-18%) y de la falta de control sobre el volumen/minuto, y por otra parte, del descenso del gasto cardiaco (ya que con el masaje cardiaco externo conseguimos aproximadamente un 20% del gasto cardiaco normal), lo que conlleva un dficit importante en el transporte de oxgeno.

Oxigenoterapia El objetivo es conseguir una saturacin de O2 adecuada. Para ello se administrar, lo ms precozmente posible, O2 suplementario a una concentracin lo ms cercana posible al 100% durante la reanimacin. Una vez que la saturacin arterial de O2 se pueda medir de modo fiable (por pulsioximetra o gasometra), dosificar la administracin para conseguir saturaciones en el rango de 94-98%. Necesitamos una fuente de O2: bombona porttil o toma fija centralizada; y dispositivos que nos permitan aplicar correctamente el O2, consiguiendo adems control del volumen/minuto. Tras la recuperacin del pulso hay que tener en cuenta el dao potencial causado tanto por hipoxemia como por hipercapnia.

Mascarillas facialesEs un dispositivo que permite la ventilacin boca-mascarilla con aire espirado. Pueden tener una vlvula unidireccional, de forma que el aire espirado por el paciente no es reinhalado por el reanimador, minimizando as el riesgo de contagios.Algunas mascarillas tienen una entrada que permite administrar oxgeno suplementario, pudiendo alcanzar concentraciones superiores al 50% si se conecta a un flujo de 15 l/min. Tambin poseen conexiones estndar para bolsas autohinchables. Deben ser transparentes y permitir un fcil sellado de la boca y la nariz del paciente.

Resucitadores ManualesDeben ser usados por personal entrenado, dada la dificultad en su manejo, hoy en da pierden campo frente a otros dispositivos que se colocan a ciegas como la mascarilla larngea. Son dispositivos manuales que constan de bolsa y mascarilla. Poseen una vlvula unidireccional para evitar la reinhalacin de aire espirado por el paciente.Presentan una conexin universal para mascarilla o tubo endotraqueal y otra para oxgeno. Existen bolsas de distinto tamao; en adultos se utilizan las de 1.600 ml. Pueden tener, adems, bolsa reservorio, que se debe mantener inflada para impedir la entrada de aire ambiental.

Respiradores mecnicos Utilizados solo por personal especializado. Deben ser simples, fiables, ligeros y autnomos. Permiten seleccionar la frecuencia respiratoria, volumen corriente, presiones respiratorias y concentracin de oxgeno. Se emplean los ciclados por volumen o tiempo. Precisan una fuente de oxgeno para su funcionamiento, que puede ser una bomba de oxgeno porttil, lo que los hace muy tiles para el traslado de pacientes. Su programacin ms habitual es del orden de 6-7 ml/kg y 10 respiraciones minuto.

REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PACIENTE PEDIATRICO

Reanimacin Bsica Peditrica (RBP)La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilacin y la circulacin efectiva en un pacientes en paro cardiorrespiratorio. sta es esencial para la eventual recuperacin del paciente. Una vez determinada la conciencia y la respuesta del paciente, si sta se encuentra ausente, el reanimador deber gritar pidiendo ayuda y realizar RBP, si es necesario, durante un minuto antes de reevaluar y activar el SMU. Es importante considerar el contexto en que se encuentra el paciente en cuestin, pues no ser lo mismo si un paciente es encontrado en el lugar de un accidente o encima de una cama o cuna.El reanimador debe evaluar con rapidez la extensin de las lesiones y si el paciente est consciente. Si el paciente no est consciente pero respira, se debe dejar en posicin de recuperacin y activar el SMU.Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia del ABC de la reanimacin cardiorrespiratoria peditrica.A. Va Area PermeableLa va area del nio es estrecha y colapsable y se obstruye fcilmente por mucosidades, sangre o contenido gstrico. En el nio inconsciente la mandbula se relaja y se va hacia atrs arrastrando la lengua que obstruye la faringe. La primera maniobra ser colocar al nio en decbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con sumo cuidado la cabeza y la columna cervical. Se inclinar la cabeza y se levantar el mentn (posicin de olfateo), observando si hay movimientos del trax, escuchando si hay ruido de respiracin y sintiendo el aliento (look, listen and feel).Si se sospecha dao cervical, se movilizarn cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandbula hacia adelante, sin extender el cuello para despejar la va area.B. RespiracinSi el paciente comienza a respirar, se le dejar en posicin de recuperacin y se activar el SMU. Si el paciente NO respira, se deber iniciar de inmediato respiracin artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. En el nio y adulto se realizar respiracin boca a boca, cerrando suavemente la nariz al insuflar por boca, para evitar escape del aire. Se proceder entonces a dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duracin que determinen una adecuada expansin del trax. Se debe recordar que:

1. La respiracin asistida es la maniobra ms importante para recuperar al nio en PCR.2. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el trax del nio en una respiracin similar a la normal.3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estmago y lo distienda (riesgo de vmitos y aspiracin). Si, pese a lo anterior, no se expande el trax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el trax no se expande, se debe sospechar obstruccin de va area por un cuerpo extrao, procediendo segn corresponda a la edad del nio. Concomitantemente se debe buscar latido cardaco.C. CirculacinUna vez permeabilizada la va area y practicadas dos insuflaciones se debe evaluar la circulacin. Las personas sin entrenamiento formal en reanimacin no debern buscar pulsos sino signos de circulacin, es decir 1) movimientos del cuerpo, 2) movimientos respiratorios. Los profesionales de la salud, debern buscar adems de signos de circulacin, la presencia de pulsos. En el lactante se debe buscar el pulso braquial y en el nio mayor, el pulso carotdeo. Si hay pulso sin que el nio respire, se debe continuar con respiracin artificial con una frecuencia de 20 por minuto hasta la aparicin de respiracin espontnea, o durante 1 minuto antes de iniciar la activacin del SMU. Si se constata ausencia de signos de circulacin o pulso, se debe iniciar masaje cardaco coordinado con ventilacin artificial.Masaje cardacoConsiste en comprimir continua y rtmicamente el trax para impulsar la sangre hacia los rganos, mientras se espera pasar a la Reanimacin Avanzada. Esta maniobra debe ir acompaada de respiracin artificial. El nio debe estar sobre una superficie lisa y dura, en posicin supina. La posicin del corazn en el nio es ms baja y la mejor zona de compresin es la mitad inferior del esternn. En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una lnea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min. Una tcnica alternativa y preferida en los lactantes dependiendo de su tamao es la tcnica de "dos pulgares con manos rodeando el trax". En sta se busca por el reborde costal el fin del esternn y con un dedo sobre este punto y sobre el esternn se realiza la compresin del trax con los dos pulgares, rodeando el trax con el resto de ambas manos. En el nio, se debe comprimir tambin en la mitad inferior del esternn, utilizando el taln de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min. En el paciente mayor de 8 10 aos se debe usar el mtodo de adultos, que es igual al anterior con la diferencia que los dedos de la mano sobre el esternn debern ser tomados por los dedos de la otra manoCoordinacin de masaje y ventilacin.La compresin del trax debe acompaarse de ventilacin artificial con una relacin de 5 compresiones por 1 ventilacin para lactantes y nios, tanto con uno como dos rescatadores. En pacientes de 8 aos y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relacin de 15:2 hasta que la va area est asegurada. En este punto, se sugiere una relacin de 5:1 compresin y ventilacin.Si se logra reanimar al paciente, ste se debera trasladar a un centro asistencial adecuado, manteniendo la permeabilidad de va area, ventilacin y circulacin. Por esta razn, el traslado debera realizarlo un SMU que permita una adecuada continuidad de las maniobras de RBP y el inicio de la RAP.En la actualidad, se considera dentro de las maniobras de reanimacin bsica para profesionales de la salud el aprendizaje y uso de las bolsas autoinflables de reanimacin (amb) junto con el uso adecuado de mascarillas peditricas.Reanimacin Avanzada Peditrica (RAP)Es la continuacin de la RPB. Toda recuperacin de un paciente debe iniciarse con RPB; luego se debe activar el SMU, si es que ya no se ha hecho.La RAP rene todos los elementos tcnicos que pueden contribuir al mantenimiento de una ventilacin y circulacin adecuadas, establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular, conocimiento y manejo adecuado de drogas para la RAP, monitoreo cardaco, reconocimiento y manejo de arritmias y finalmente estabilizacin para el manejo post-reanimacin que se realiza en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos. Debido a la amplia variedad de edades, cada centro que realice RAP, deber contar con un amplio nmero de elementos con distintos tamaos y caractersticas. As debern existir para cada edad: tubos endotraqueales, mascarillas de ventilacin, bolsas de reanimacin, catteres, cnulas, etc.En trminos prcticos, la RAP tambin considera el ABC de la reanimacin, siendo la A dada por los elementos necesarios para ayudar a mantener una va area permeable y aportar oxgeno; B: Ventilacin a travs de bolsas de reanimacin y mascarilla, tubo endotraqueal y C: Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimacin.

Va area y VentilacinLa hipoxia est presente siempre en el PCR del nio; sta es la va final comn de una serie de eventos o enfermedades. Por esta razn, la RAP considera el aporte de oxgeno en la ms alta concentracin posible, variando su forma de administracin dependiendo de la condicin en que se encuentre el paciente.El O2 siempre se debe utilizar en la concentracin ms alta posible, es decir 100%. La administracin de O2 y la ventilacin se entregan a travs de una bolsa de reanimacin (autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o mscara larngea segn sea el caso. Para lograr una concentracin cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2.

Durante la reanimacin avanzada, el mantener la va area permeable ya no slo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentn. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea ms efectiva:1. Cnulas orofarngeas (Mayo), si el paciente ventila espontneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrs. Usaremos un tamao adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cnula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cnula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cnulas nasofarngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamao adecuado.2. Mscaras de ventilacin: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimacin y la cara del nio. Deben ser de un tamao adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado.3. Bolsas de reanimacin: Son las que permiten ventilar al paciente a travs de mscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (amb) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operacin; sin embargo, de manera prctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo ms fcil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posicin de la cabeza para permitir la va area permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del nio con los dedos ndice y pulgar, mientras se levanta el mentn con los dedos medio, anular y meique.La intubacin endotraqueal, es un procedimiento difcil, que puede salvar la vida de un nio. Debe ser realizado por personal entrenado, con prctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimacin y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por ms de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardaca baje de 60 latidos/min o la saturacin caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cnulas anchas, rgidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso slidos, si estuvieran presentes (vmitos). Tendremos en cuenta que la lengua del nio es grande y tiende a desplazarse hacia atrs y a ocluir faringe y va area, y que la glotis es alta y toda la va area, estrecha y colapsable.En caso de un PCR o una emergencia, slo la va orotraqueal de intubacin es la indicada, dejando la va nasotraqueal para el caso electivo y de acuerdo a las normas de las distintas unidades. Se deber siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales (TET) del nmero adecuado para el paciente ms un TET medio nmero mayor y menor.No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y se esta logrando una ventilacin adecuada con bolsa de reanimacin y mascarilla. Las indicaciones de intubacin endotraqueal incluyen:1. Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio2. Obstruccin funcional o anatmica de la va area3. Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento4. Necesidad de entregar altos niveles de presin en la va area5. Prdida de reflejos protectores de la va area6. Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimacin y mascarillaEstablecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumenEl acceso vascular es vital en la RAP para la administracin de drogas y fluidos; sin embargo puede ser difcil de alcanzar en el paciente peditrico. El uso de venas centrales produce un rpido inicio de accin y una cima de niveles de drogas ms alta, por lo que si al momento del paro se cuenta con un acceso central, ste debe ser utilizado. Las venas perifricas proporcionan una ruta satisfactoria para la administracin de fluidos y medicamentos y en general pueden ser alcanzadas rpidamente. Las drogas administradas por va perifrica deben ser seguidas de un bolo de 5 a 10 ml. de solucin cristaloide que mueva la droga a la circulacin central. En un nio en PCR y que necesita rpidamente una va venosa y sta no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la va intrasea es un acceso confiable y que se puede lograr rpidamente, a menudo en 30 a 60 segundos. A travs de esta va se alcanza el plexo venoso de la mdula sea, pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguneos. Este acceso actualmente puede ser utilizado tanto en pacientes peditricos como adultos. El sitio de puncin corresponde a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara interna de la tibia. Sitios alternativos de puncin incluyen: fmur distal, malolo medial o espina ilaca anterosuperior. En nios mayores y adultos, las cnulas intraseas pueden ser insertadas en la zona distal de radio y cbito, adems del extremo proximal de tibia.La expansin del volumen sanguneo es crtico en el paciente durante la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aqul con shock no traumtico, tal como lo es en la deshidratacin grave o el shock sptico. La expansin de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides como solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0,9 %) y el Ringer-Lactato, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrgico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusin de 40 a 60 ml/kg de solucin cristaloide. Se debe claramente sealar que en RAP la solucin glucosada deber ser usada ante la sospecha o confirmacin de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso.Monitoreo cardaco y reconocimiento de arritmias.En todo paciente inestable o con signos de deterioro de conciencia, respiratorio o cardaco, o durante la RAP, se debe instalar monitoreo cardaco. En el paciente peditrico, las arritmias ms frecuentes corresponden a la bradicardias o asistolas en ms del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, bsicamente fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La descripcin de los procedimientos de desfibrilacin y cardioversin elctrica exceden a los contenidos de esta monografa. Ante cualquiera de estas alteraciones se actuar con prontitud instalando una terapia adecuada en base al tipo de alteracin y estado hemodinmico del paciente.Drogas usadas durante el paro cardaco y la RAPAdrenalina: Es una catecolamina endgena con efectos adrenrgicos alfa y beta, de eleccin en RAP. Su efecto vasoconstrictor es el ms importante, ya que eleva la presin de perfusin y mejora la irrigacin del miocardio y cerebro, aumenta la fuerza contrctil del miocardio fibrilante, facilitando su conversin elctrica. En PCR de nios las alteraciones del ritmo ms frecuentes son asistola o bradicardia. La adrenalina es la eleccin en estos casos. La dosis es de 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solucin al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). La misma dosis es recomendada cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde. En este caso, pueden ser consideradas altas dosis de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg).Atropina: Es un vagoltico de efectos tiles en la RAP; su uso es recomendado en el tratamiento de la bradicardia sintomtica causada por bloqueo aurculoventricular (bloqueo AV) o incremento en la actividad vagal. A dosis bajas puede tener efecto paradjico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mnima dosis de 0,1 mg y un mximo de dosis nica de 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un mximo de dosis total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por va endovenosa, intrasea o traqueal.Adenosina: La adenosina es un nuclesido endgeno y es la droga de eleccin en el manejo de la taquicardia supraventricular (TSV). Si el paciente esta inestable, no se debera retardar la cardioversin por esperar una va venosa y administrar la adenosina. El mecanismo de accin consiste en bloquear temporalmente la conduccin por el nodo aurculo ventricular. La dosis es de 0,1 mg/kg en un bolo endovenoso tan rpido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La mxima dosis inicial es de 6 mg y la mxima segunda dosis es de 12 mg.Bicarbonato: Su uso es controvertido en la RAP. Como los problemas que causan PCR a travs de hipoxia son predominantemente respiratorios, se exige ventilacin adecuada para usarlo, de lo contrario el aporte de bicarbonato determinar un aumento transitorio de la CO2, empeorando la acidosis respiratoria del paciente. La administracin de bicarbonato puede ser considerada cuando el shock es asociado con acidosis metablica grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomtica, hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. La dosis es de 1 mEq/kg por va endovenosa o intrasea.Calcio: El calcio es esencial en el acoplamiento excitacin-contraccin del miocardio. Sin embargo su administracin no ha demostrado mejora en los resultados del PCR. No existen evidencias actuales para recomendar el uso de calcio en el tratamiento de la asistola. El calcio esta indicado en el tratamiento de la hipocalcemia y la hiperkalemia documentada, particularmente en el paciente con compromiso hemodinmico. Tambin debera ser considerado en el tratamiento de la hipermagnesemia y la sobredosis de bloqueadores de calcio. La dosis recomendada es 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. Se recomienda el aporte de Cloruro de Calcio (CaCl2) por entregar mayor cantidad de calcio elemental, recomendndose 20 mg/kg de cloruro de calcio (20 mg/kg de sal aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental).Lidocana: Es una droga usada en el tratamiento de ritmos ectpicos ventriculares, debido a que al ser un bloqueador de canales de sodio, disminuye el automatismo y de esta manera suprime las arritmias ventriculares. La dosis de lidocana es de 1 mg/k en bolo para el paciente con fibrilacin o taquicardia ventricular. Debido a su rpida redistribucin, debera ir seguida por una infusin de 20 a 50mg/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilacin ventricular es la defibrilacin elctrica.Defibrilacin y cardioversinSe entiende por defibrilacin la depolarizacin asincrnica del miocardio, la que est indicada en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energa sucesivos. La dosis de energa es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se deber aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deber administrar algn antiarrtmico como Amiodarona, Lidocana o magnesio si se sospecha torsin de las puntas. La secuencia debera ser: Reanimacin-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir. La cardioversin, que es una descarga de energa sincronizada con el QRS, est indicada en un paciente sintomtico (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.