reações transfusionais não hemolíticas imediatas

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

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Reações transfusionais não Reações transfusionais não hemolíticas imediatashemolíticas imediatas

Dr. Marcelo Addas CarvalhoCentro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP

Campinas, SP, Brasile-mail: [email protected]

http://www.hospitalsiriolibanes.com.br/index.asp


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Reações transfusionais não hemolíticas Reações transfusionais não hemolíticas imediatasimediatas

• Introdução– Mecanismos imunes da alo-imunização

• Reação febril não hemolítica – RFNH• Reações Alérgicas

– R. urticariforme– R. anafilactóide– Choque anafilático

• Contaminação Microbiana• Sobrecarga Volêmica• Alterações Metabólicas

AgendaAgenda



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IntroduçãoIntrodução• Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um

indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma espécie

• Alo-imunização reação adversa clinicamente significativa associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos– associado a antígenos dos sistemas HLA (Human

Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen) reação febril não hemolítica (RFNH)

– associado a proteínas plasmáticas reações alérgicas




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2 vias de sensibilização:

• Via direta:Via direta:– Ly T-helper do receptor interagem diretamente

com as células apresentadoras de Ags (APCs) do doador (hemocomponente)

– evitada utilizando-se componentes desleucocitados

– 100 Xs mais potente que a via indireta


IntroduçãoIntrodução



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• Via IndiretaVia Indireta:– análogo a resposta imune normal– moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são

processada pelas APCs do receptor e apresentadas aos Ly T-helper do receptor

– processamento: endossomal (IgG1) ou não endossomal (IgG2a)

– alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou HPA) mesmo com CP desleucocitados

– menos eficaz potente resposta conta tecidos do doador





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• Neste reconhecimento tem importância o sistema HLA, principalmente HLA classe II

• Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004)– modelo animal– receptor:

• He I-E MHC classe II HLA-DR responsividade imune com produção de IgG

• H2 I-A MHC classe II HLA-DQ regulação da resposta mediada por células Ly CD8+ (T-supressor)

– perceptivas futuras de modulação da resposta imune evitando alo-imunização





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Reação Febril Reação Febril Não HemolíticaNão Hemolítica

RFNHRFNH



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• RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em pacientes politransfundidos e transfusão de componentes não leucodepletados

• Importância não diferente de reações graves (hemólise intravascular, contaminação microbiana)

• Causa interrupção da transfusão investigação elevação dos custos

• QC: febre (elevação > 1oC, sem outras causa), tremores, calafrios, desconforto (sensação desagradável até de morte iminente), também náuseas, vômitos e dor muscular

RFNHRFNH



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• 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs)

• efeito acumulativo vários componentes consecutivos (freqüentemente CP CH)

• NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a outras transfusões

• freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns grupos de pacientes

• 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH

• mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP)

RFNHRFNH



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• Diagnóstico diferencial:– Reação Hemolítica intra ou extravascular

avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico (novas amostras: DGS, PAI e CD)

• RH liberação de citocinas mecanismo semelhante (Davenport et al, Transfusion, 1994)

– Contaminação microbiana febre, hipotensão e choque, evolução grave, cultura, hemocultura e esfregaço, mais freqüente com CP

– TRALI IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras multíparas

RFNHRFNH



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– Reação mediada por anticorpos• clássico• anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou

anti-HNA

– Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento

– Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex. RANTES) mecanismo e efeito ainda não esclarecido (Wakamoto et al, Transfusion, 2003)

RFNHRFNH



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+

Hemocomponente Soro do paciente

Liberação de citocinas in vivo – células mononucleares do receptor

IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras

Sintomas: febre,tremores, calafrios

RFNHRFNH



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• Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002

RFNHRFNH



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Armazenamento – Concentrado de Plaquetas:

• Apoptose• Adesão de células

mononucleares ao plástico

• Produção e ou liberação de citocinas

• Ativação do complemento

• Liberação de histamina

Acúmulo

de citocinas in vitro

Sintomas

RFNHRFNH



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• Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1, IL-6, IL-8 e TNF

• Associações:– níveis acumulados de citocinas está relacionado com

ocorrência e gravidade das RFNHs– secundária a estímulo das células aderentes ao plástico

(células mononucleares)– diretamente proporcional a contaminação leucocitária– redução com retirada de plasma– características individuais do doador (polimorfismo IL1-

511C/T)• Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo

destas citocinas

RFNHRFNH



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• Hipóteses:– níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados

por patologia de base facilitariam a ocorrência de RFNH, estímulo secundário

– a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria predominantemente endógena nos casos de transfusão de CH

– características individuais dos pacientes adquiridas e/ou congênitas

RFNHRFNH



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• Quadro clínico e evolução importante para o diagnóstico, normalmente suficiente

• Exames laboratoriais:– mecanismo alo-Ac

• anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível)• anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo

– mecanismo acúmulo de citocinas• Descartar outras reações diagnóstico de exclusão

• Sempre investigar

RFNHRFNH



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• Antipirético profilático sem redução de ocorrência de RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen)

• Conduta:– medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até

meperidina)– excluir reação hemolítica e contaminação microbiana

(laboratorial e quadro clínico/evolução)– se re-incidente leucorreduzida (< 1 x 108/U) ou

desleucocitada (< 1 x 106/U)– se paciente com característica individuais desfavoráveis

(sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica like) CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada pré-armazenamento (CP-AF)

RFNHRFNH



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• Desleucocitação a beira de leito– eficaz para CH pacientes alo-imunizados

– baixa eficácia em CP

• Desleucocitação pré armazenamento– alto custo– logística preparo do pool, CP-AF, CP-BC

• Remoção do plasma– armazenamento do CP soluções de conservação plasma porém

RANTES e TGF-1– re-centrifugação pré-transfusão

• Redução do tempo de armazenamento– desabastecimento

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Reações Alérgicas Reações Alérgicas e Anafiláticase Anafiláticas



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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas

• Definição:

• alérgica = reações urticariformes (leves)

• anafilactóide (gravidade intermediária)

• anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave)

• Incidência:

• reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma

• reação anafilática = 1/20.000 - 47.000



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• Mecanismos:– Ac – classe IgE – contra:

• proteínas:– deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina– não deficientes: polimorfismos

• HLA

– transfusão de alergênicos (penicilina, látex)– transfusão passiva de Ac classe IgE– componentes com altas concentrações de

histamina




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• Mecanismos:– Ac – classe IgE – contra proteínas –

principalmente Igs– polimorfismos com variação de frações das proteínas

– Exemplos:• Anti-Gm (IgG)• Anti-Am (IgA)• Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: 1.000

em Chineses)




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–Histamina

–PG2

–Leucotrienos C4/ D4

–Fator ativador de plaquetas

–Proteases neutras



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– Histamina: dilatação venular e arterial, permeabilidade vascular, da PA diastólica

– PG2: vasodilatação periférica

– Leucotrienos C4/ D4: vasoconstrição arterial periférica e

coronariana, broncoconstrição e decréscimo da complacência dinâmica, dilatação venular, e permeabilidade vascular

– Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e permeabilidade vascular cutânea

– Proteases neutras



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• Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da transfusão– Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial,

angioedema– Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem),

OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração superficial), cianose, ansiedade

– Cardiovascular: PA, perda da consciência, choque, taquicardia, arritmia e parada cardíaca

– Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia



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• Diagnóstico Diferencial– Condições que causam stress respiratório agudo:

• sobrecarga volêmica ( PA, ICC)• TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave)• eventos coincidentes (embolia pulmonar)

– Condições que causam hipotensão e choque• reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria,

provas imuno-hematológicas)• choque séptico associado a transfusão (febre,

culturas +)• eventos coincidentes (choque cardiogênico)




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• Prevenção• pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou

difenidramina• componentes lavados (CHL)• componentes de doadores deficientes

• Tratamento: difenidramina até conduta para choque anafilático

• R. urticarifórme (leve): única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento




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Contaminação Contaminação MicrobianaMicrobiana



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• Prevalência de contaminação é variável (CH e CP):• ST-plq 8 – 80 : 100.000

• A-plq 5 – 230 : 100.000

• CH 0 – 3 : 100.000

• Total 32 : 100.000

• Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão com 30 – 405 de fatalidade)

• Evento séptico 1 : 25.000 plq e 1 : 250.000 CH

• DD: RFNH e quadro clínico do paciente

Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana



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• Quadro Clínico:– grave, choque séptico

– sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão, náuseas, vômitos, oligúria e choque

• Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito

• Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de armazenamento (CH > 21 dias)

• Fatores de gravidade:– espécie da bactéria (Gram neg endotoxinas)

– no. de bactérias

– razão de propagação das bactérias

– características do paciente




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• Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes:

– bacteremia do doador CH – Yersinia enterocolitica – sintomas leves abdominais e febre baixa

– coleta principal causa, flora da pele nl ou anl, freqüentemente sem importância clínica

– manufatura das bolsas micro-perfurações ou selagens inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação das bolsas (1999)

– processamento e armazenamento




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• Redução do risco de contaminação

– seleção de doadores

– do melhora da desinfecção da pele dos doadores soluções anti-sépticas e método

– remoção da primeira alíquota de sangue “êmbolo dérmico”


Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão



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• Melhora do processamento e armazenamento

– temperatura de armazenamento

– limitação do tempo de armazenamento

– leucorredução universal





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• Redução da exposição a doadores

– otimização das indicações

– reavaliação do trigger de indicação

– aumento da utilização de componentes obtidos por aféreses





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• Detecção das bactérias pré-transfusão– inspeção visual

– coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade)

– dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade)

– ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM)

– ensaios para detecção de toxina bacteriana

– NAT para DNA bacteriano

– medida de CO2 e/ou O2 produzido pela bactéria

– cultura automatizada ou manual volume e tempo





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• Inativação de patógenos

– psoralen + UVA

– riboflavina + luz visível

– UVB

– azul de metileno + luz visível

– sob regulamentação S-59 (amotosalen) + UVA





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Sobrecarga Sobrecarga VolêmicaVolêmica



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• Pouca atenção na literatura, reconhecido a + 50 anos

• Quadro clínico, após algumas horas:• dispnéia, ortopnéia

• cianose

• taquicardia PA e edema pulmonar

• DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave)

• Incidência relacionada com o tipo de paciente:– Fatores de risco BH+ e cirurgia ortopédica

Sobrecarga VolêmicaSobrecarga Volêmica



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PVC

volume sanguíneo pulmonar

complacência pulmonar


• insuficiência cardíaca

• edema pulmonar



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Critério da American European Consensus Conference - AECC, 1994

•PaO2/FiO2 < 300 mmHg ou SpO2 < 90% em ar

ambiente

•Infiltrado pulmonar bilateral em presença de evidência de hipertensão atrial esquerda

•Ausência de edema pulmonar antes da transfusão

•Até 6 hs após transfusão

HIPÓXIA



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• Tratamento:– Suspender a transfusão

– Sintomático:

• oxigenioterapia

• diuréticos EV ( volemia)

• posição ortostática

– Até flebotomia (250 mL)

• Prevenção:

– pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora(60 – 80 mL/hora CH em 4 – 6 horas)




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Alterações Alterações MetabólicasMetabólicas



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• Associada a transfusão maciça 8-10

unidades de CH em 24 horas ou mais que

1 volemia sangüínea em 24 horas

• Complicações:

– relacionadas com razão de infusão

– relacionadas com volume infundido

Alterações MetabólicasAlterações Metabólicas



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• relacionadas com razão de infusão

– hipocalcemia - citrato - efeitos: PA, FC, intervalo

QT - ocorre quando associado a hipotermia,

hipoperfusão e disfunção hepática

– hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada

cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal

– hipomagnesemia - citrato - efeitos: Ca+, K+, intervalo QT e arritmias cardíacas

– hipotermia - menos que 35oC coagulopatia




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• relacionadas com volume infundido

– trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L

– diluição dos fatores de coagulação - todos,

fibrinogênio mais vulnerável

– diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII,

proteína C e S (reposição com resultados

duvidosos em CID)




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OBRIGADOOBRIGADOmaddas @ unicamp.br

fone: 19-3521-8685


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