rationale antibiotikatherapie fallkonferenz• entscheidend: nur leichte verläufe – ambulantes...
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Rationale Antibiotikatherapie Fallkonferenz
Dr. Thorsten BrunsDr. Bernward-Maria HeidlandProf. Dr. Matthias MaaßDr. Katja PetersDr. Jan Wieland
Fall 1 - Pädiatrie Pyelonephritis oder doch nicht ?
Dr. med. Jan Wieland, Hamburg
Vorgeschichte:
10 jähriges Mädchen, Familien- und Eigenanamnese unaufällig.
Tag 1: akutes Fieber 40 °C, Rückenschmerzen, Pollakisurie, keine
Schmerzen bei Miktion, leichter Husten. 2
Untersuchungsbefund:
Rachenring leicht gerötet,Trommelfell bds. reizlosMeningen, Cor, Pulmo, Abdomen unauffällig.
Nierenlager bds. leicht klopfschmerzhaftCombur 9: Leukozyturie, Keton positiv.
1. Verdachtsdiagnose: Pyelonephritis2. Verordnung Podomexef (Cefpodoxim) 2 x 80 mg 3. Urikult angelegt
3
Verlauf
Tag 2:
Weiterhin Fieber um 40 Grad Celsius, Mutter berichtet telefonisch von stärkerem Husten,Antibiose beibehalten. Für den Fall von anhal-tendem Fieber Wiedervorstellung am nächstenTag vereinbart.
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Verlauf
Tag 3:Fieber 40 °C, starker Husten, Kopfschmerzen und Übelkeit, anhaltende
Rückenschmerzen
Sonographie: Abdomen unauffällig
Labor: Leuko 4,2 nl, Neutrophile 66 %, Lymphozyten 28 %, Monozyten 5.5 %, Thrombos 160/nl, Nierenretentionswerte unauffällig, CRP 40 mg/l, BSG 20 mm, Urikult: 104 Keime
EBV und Mykoplasma-Serologie abgenommen.
Diagnose richtig ? Antibiotikum richtig ?5
Verlauf
Tag 4:Anhaltendes Fieber, stärkerer Husten. Auskultation mittelblasige RG rechts basal und dorsal, keine Dyspnoe, kein Klopfschmerz mehr über beidenNierenlagern.
Labor: EBV negativ, Mykoplasmen: IgM 29.0 U/ml (positiv > 1.1 U/ml)
IgG 522 U/ml (positiv > 11 U/ml)
Umstellung der antibiotischen Therapie auf:Infectomycin (Erythromycin-estolat) 2 x 900 mg tgl.
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Verlauf
Tag 7:Patientin entfiebert, noch trockener Husten ohneDyspnoe, auskultatorisch keine Rasselgeräuschemehr.
Fortsetzung der antibiotischen Therapie für insge-samt 12 Tage, anschließend Patientin beschwerde-frei.
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Klinische Botschaften
1. Diagnose und gewähltes Antibiotikum im Verlauf immer wieder in Frage stellen.
2. Bei Infektionen im Kindesalter ändert sich mit dem Alter bei vielen Infektionen auch das Erregerspektrum.
3. Im Schulalter sind Pneumonien durch Mykoplasmen häufig. Dies ist bei der Antibiotikaauswahl für die Behandlung von Pneumonien immer zu berücksichtigen.
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(Ein tel. konsultierter Mikrobiologe wäre erst auch beim HWI gelandet.)
Infektiologische Sicht
Makrolid optimal bei V. a. Mykoplasmen-Pneumonie. Wenn Erythromycin: Präferenz für 3-4 Dosen Erythromycin (3-4 x 500 mg)/d für 10 Tageoder Azithromycin für 3 Tage (10 mg/kg KG)
Leichte bronchitische Verläufe heilen ohne AB aus, jedoch mit mehrwöchigem Husten. Wenn Antibiose, dann schnell, sonst wenig Effekt.
Diagnostik: Mykoplasmenserologie ist gut (Kind:IgG/M, Erw.: IgG/A) alternativ PCR aus Naspopharynxsekret (EBM)
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Diskussion Antibiose bei ambulant erworbener Pneumonie beim Kind
Prof. Dr. med. Matthias Maaß, Labor Dr. Heidrich & Koll., Hamburg
• Entscheidend: nur leichte Verläufe – ambulantes Management- sonst Klinik (sO2 < 90%, S. aureus, bakteriell und < 6 Monate)
• Vakzine haben die Pneumonie-Inzidenz deutlich gesenkt!– Kinder immunisieren (HiB, S. pneu, Bord. pert., Influenza)!
• Kinder bis 2 Jahre in 80 % viral infiziert (RSV!), bakterielle Erreger dann mit Alter ansteigend.
• Antibiose bei Kindern im Vorschulalter nur sehr selten indiziert!
• Antivirale Therapie bei Influenza ist indiziert!
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Leichte ambulant erworbene Pneumonien beim Kind
Empirische Therapie für bakterielle Pneumonie (Pneumokokken, H. infl.)
•Eher hohes Fieber, Sputum, pleuritischer Schmerz, Auskultation auffällig, Pleuraerguß (Pnk):•Amoxicillin +/- Clavulansäure po 2 x 45 mg/kg KG pro Tag•Dauer: 5-10 Tage•(Kinder > 5 mit möglicher atypischer Pneumonie können ein Makrolid zusätzlich bekommen)
Empirische Therapie für atypische Pneumonie (Mykoplasmen/Chlamyd.)
•Oft mehrtägiges, niedrigeres Fieber vor Arztbesuch, kaum Sputum, keine Pleuritis, kein Pleuraerguß, eher extrapulmon. Manifestationen Auskultation wenig auffällig, BB unauffällig, CRP , BSG :•Azithromycin po 1 x 10 mg/kg KG pro Tag•Dauer: 3 Tage
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Antibiose bei leichter ambulant erworbener und BAKTERIELLER Pneumonie beim Kind
Fall 2- Urologie
Harnwegsinfektion bei Heimpatient und Dauerkatheter
Dr. med. Thorsten Bruns, Hamburg
Vorgeschichte
Männlich, 89 Jahre, Pflegeheim (Pflegestufe 2)
9/12 KH-Notfallaufnahme wegen Unterbauchbeschwerden. Aufnahme- Sono: Überlaufblase mit Harnaufstau bds.
DK-Einlage. Urinkultur: sterilDiagnose: ossär metastasiertes Prostatakarzinom
DK-Auslaßversuch frustran, Entlassung mit DK nach Organisation eines Pflegeplatzes).
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Vorgeschichte
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Nebendiagnosen:1. beginnende Demenz2. Diabetes mellitus Typ II3. chron. Ulcus cruris (Staph.aureus, Therapie mit Cefuroxim)4. arterielle Hypertonie
Begleitmedikation:· ASS 100 1x1· Enabeta 10 1/2/die· Glibenclamid 3,5 1/2/die· Vesikur 5 1x1· Nifedipin 5 bei Bedarf
Urologische Medikation: LHRH-Analogum (Buserelin) 3-Monatsdepot ab 12.10.12
Untersuchungsanlass
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23.11.12 Übermittlung eines bakteriologischen Befundes von der betreuenden Hausärztin (an Urologen) mit der Frage „Was tun?“:
Untersuchungsbefund
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Patient überwiegend bettlägerig, Pflege beklagt „Uringeruch“. Seit 2 Wo. regelrecht liegender Silikon-DK 16Ch.Urin im Beutel, leicht trübes flockiges Sedimentkein Fieber
Bewertung des Mikrobiologischen Befundes
Lege artis gewonnen???
Signifikante Keimzahl, aber apathogener Keim mit
„Multiresistenz“
Diagnose
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Asymptomatische Bakteriurie (Kolonisation)bei Harnableitung
Maßnahmen•DK-Wechsel,•Diurese•ggf. Ansäuerung (Methionin) •keine Antibiose! •Info an HA
Wissenswerte Fakten
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• Ca. 70% der Heimbewohner/innen sind inkontinent * • Ca.10% der Bewohner/innen sind mit einer Harnableitung
(DK, SPK) versorgt (HALT-Studie 2011)• Harnableitungen (Katheter) erhöhen neben anderen Faktoren
das Risiko einer (nosokomialen/katheterassoziierten) Harnwegsinfektion
• Neben symptomatischen HWI kommt häufig eine asymptomatische Bakteriurie vor: Bei Heimbewohner/innen ohne Katheter in 25-50%, mit Katheter in >50%.
• Bei Menschen, die in Pflegeheimen leben werden häufiger resistente Bakterien isoliert als bei alten Menschen, die zuhause leben.
* Dt.Pflegestatistik
Kernbotschaften
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1. Bei Patienten mit Harnableitung (DK, SPK) finden sich auch unter fachgerechter Urinabnahme häufig positive Urinkulturen im Sinne einer ‚Asymptomatischen Bakteriurie‘ (= Kolonisation).
2. Der alleinige Nachweis einer signifikanten Keimzahl in der Urinkultur bei Patienten mit Harnableitung erfüllt nicht das Kriterium einer nosokomialen Infektion und stellt keine (zwangsläufige) Indikation zur Antibiotikatherapie dar.
3. Eine Urinkultur kann sinnvoll sein, um bei vitaler Gefährdung (Urosepsis!) zeitnah eine adäquate Antibiose einleiten zu können.
4. Indikation zur Antibiose bei (geriatrischen) Patienten mit Harnableitung besteht bei Fieber und/oder Symptomatik.
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Diskussion Antibiose bei Harnwegsinfektion in der Geriatrie
-Katheterassoziierte Bakteriurie –Prof. Dr. med. Matthias Maaß, Labor Dr. Heidrich & Koll., Hamburg
Infektiologische Sicht
Keine Antibiose in diesem Fall! Katheter-assoz. aymptomatische Bakteriurie
Mikrobiologische Befunde sollten eine Interpretation beinhalten.
Generell KEINE Antibiose bei asymptomatischer Bakteriurie im Alter m/fBei DK kontraindiziert! Auch nicht bei Leukozyturie.
Staph. epi. ist KEIN typisches Harnwegspathogen, sondern ein resistenter Hautkeim mit Tendenz Plastikoberflächen im Biofilm zu kolonisieren.
Korrekte Entnahme des Urins obligat (nicht aus dem Beutel)!
Katheter entfernen, wenn möglich! Auslassversuche! Katheterhygiene! Keine Bequemlichkeitskatheter. Suprapubisch? Intermittierend?
Keine routinemäßigen Katheterwechsel
Nach Infekt sollte der Katheter nach 2 Wochen ersetzt werden.
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Antibiose bei Harnwegsinfektion in der Geriatrie
Empirische Therapie unkomplizierter HWIVerhinderung von Resistenzen, und breite WirksamkeitFosfomycin 1 x 3 gCotrimoxazol 2 x 160 mg (nur bei < 20 % Res. bei E. coli!) 3 TageTrimethoprim 2 x 200 mg, 5 Tage
Gezielt nach AntibiogrammKultur aus Mittelstrahl/Katheterurin:bei kompliziertem Infekt, Therapieversagen, Rezidivi. d. R. > 104 Keime/ml; Kontrolle bei Mischinfektionen, untypischen Pathogenen, fehlender Leukozyturie.
Fosfomycin 1 x 3 gCotrimoxazol 2 x 160 mg /d für 3 TageAmoxicillin 3 x 500 für 5 – 7 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 875/125 für 5 – 7 TageCiprofloxacin 2 x 250/d 3 Tage (möglichst vermeiden!)
________________Katherassoziierte HWI: 7 (schnell besser) - 14 Tage therapieren(Levofloxacin: 5 Tage; Frauen < 65 nach Kath.-Entfernung: 3 d)
Update: Antibiotic Resistance TrendsPercent of uropathogens
resistant to ciprofloxacin is correlated with utilization of FQ
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1998 1999 2002 2005 2007 2008 2009
Year
Perc
ent o
f iso
late
s re
sist
ant t
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prof
loxa
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0.05
0.10
0.15
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Fluo
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K. pneumoniae E. coli P. mirabilis Fluoroquinolone utilization
Source: BC Biomedical Laboratories & PharmaNet
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Fall 3 - Allgemeinmedizin Bronchitis/COPD
Dr. med. Katja Peters, Hamburg
Vorgeschichte
84jährige Patientin, bekannte COPD Nikotinabusus (30 Zig/d, 120 packyears)
klagt über zunehmenden Husten undSchwindel seit mehreren Wochen. Wenig, gelblich tingierter Auswurf, passagere Dyspnoe bei körperlicher Belastung. Kein Fieber, schlapp, Kopfschmerzen und trockener Mund
Diagnosen
• COPD mit Emphysem• Nikotinabusus• Komp. Niereninsuffizienz• Legionellen-Pneumonie 2009• Influenza-Infektion 2011• arterieller Hypertonus• Stuhlinkontinenz• Latente Hyperthyreose• Osteoporose• Chronisches Schmerzsyndrom
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Medikamente
• CALCILAC KT KTA • DICLOFENAC 50 HEUMANN SUP (BVO)NITRAZEPAM
AL 10 TAB• NOVAMINSULFON 500MG LICHT TRO 100 ml
BVO: Bei Schmerzen• PANTOPRAZOL BASICS 20MG TM• SPIRIVA 18UG KAPSELN NACHF KAP 90 St• THEOPHYLLIN AL 200 RETARD REK 100 St• ATMADISC 50UG/250UG DISKUS PUL 60 St• VITAMIN B KOMPLEX KAPSELN KAP 60 St
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Bronchitis/COPD
Erste Einschätzung:
Grunderkrankung?Weiterführende Diagnostik ?Abwendbar gefährlicher Verlauf?Viral oder bakteriell?
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Körperlicher Untersuchungsbefund
Tag 1: reduzierter AZ und Kachexie, HF 98/min, reg.,
RR 130/82, Belastungsdyspnoe. Keine Zyanose,keine Ödeme. Cor leise, Pulmo: Giemen und Brummen, Knistern bds. basal. Abdomen weich, kein DS.LK nicht vergr. tastbar.
LUFU: bekannte ventilatorische Insuffizienz, FEV1 35%
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Diagnostik Tag 1
Blutentnahme: Infektlabor, Chlamydien, MykoplasmenRachenabstrich auf pathogene Keime und Influenza-PCR BSG 60/1 h
abends: CRP 171 mg/l, Leukos 8,2/nl , Procalcitonin < 0,1 ng/ml
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Bronchitis/COPD
Indikationsstellung:Antibiose ?Welche Wirkgruppe?Dosierung und Therapiezeitraum?Kontraindikation und Wechselwirkung?
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kalkulierte Antibiose und Therapie
Akut bakteriell exacerbierte chronische Bronchitis bei COPD < 70 kg, kachektisch
Amoxiclav 875/125 2x1 oral für 7 Tage, Ambroxol 3x1 Ml, Sauerstoffkonzentrator 2 l/h, Viani, Spiriva
Labor:Mykoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae
niedrige AK nachgewiesen, kein Hinweis auf akute Infektion
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Tag 2: Verlauf
kein Fieber, Giemen bereits im Wartezimmer zu hören, AZ- Verschlechterung. Hustenattacken.
Ruhedyspnoe. Tachypnoe. Auswurf wenig, etwasgrünlich. Patientin möchte auf keinen Fall ins KH
Laborbefunde:CRP bei 100.1 mg/l, Leukos 7,9/nl
Weiterführende DiagnostikRöntgen-Thorax in 2 Ebenen:Emphysemkonstellation, Aortensklerose, keine sicheren
Infiltrate oder Rundherde. 34
Tag 3: Verlaufkein Fieber, Dyspnoe beim Sprechen, sehr schlapp,
bellender Husten mit endexpiratorischem Giemen und Würgereiz, keine Besserung.
LaborBlutentnahme Infektlabor-Verlauf und Pertussis-Antikörper
CRP 34 mg/l, Leukos 8,4/nl
Pertussis-AK: Pertussis-Toxin IgG und IgA ++ !(Adenylat- Zyklase-Toxin ++, FHA (Filamentöses Hämagglutinin- Antigen) ++)
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Tag 4 Verlauf
Therapieanpassung Bordetella pertussis:Makrolide, z.B. Azithromycin, Roxithromycin
Azithromycin 500 mg 1-0-0 für 3 d
Klinische Besserung nach 5 Tagen. Kann wieder rauchen (!)
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Kernfragen
• Infekt bei älteren Patienten auch ohne Fieber?• Kein Infiltrat im Röntgenbild nachweisbar: Aussage zu
DD wie z.B. Lungenembolie?• Leukos und CRP und Procalcitonin erhöht-
Indikation für Antibiose?• Wann sind Rachenabstrich und Antibiogramm sinnvoll?• Leitlinie Husten: Vorerkrankungen machen das
Vorgehen komplizierter als im Algorithmus dargestellt?
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Diskussion Antibiose bei Bronchitis/Keuchhusten beim Erwachsenen
Prof. Dr. med. Matthias Maaß, Labor Dr. Heidrich & Koll., Hamburg
Infektiologische Sicht
Protrahierter, trockener Husten ohne Fieber beim Erwachsenen ist oft B. pertussis (-20 % bei Erw. mit neuem Husten > 14 Tage) – und wird oft nicht erkannt!
Schwindende Immunität ursächlich. Infektionen mit verwandten Erregern „Parapertussis“. Undramatischer als beim ungeimpften Kind. Emesis-Neigung nach Hustenanfall! Inspirator. Keuchen
Diagnostik: Serologie (IgG/A gegen Toxin), ggf. PCR aus Nasopharynxabstr. (EBM). Lymphozytose fehlt oft bei Erw.
Antibiose:Azithromycin 1 x 500 mg/d für drei Tage.
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Akute Bronchitis
Tracheobronchitis (Akute Bronchitis)• Bis 14 Tage Dauer zu erwarten• Deutliches Fieber –- Rö-Thorax
Kinder > 5 und Erwachsene: Keine Antibiose, da zu 90 % viral Auch purulentes Sputum ist keine Indikation für Antibiose.
Dauer > 14 Tage, trockener Husten und afebril, Pertussis??• Pertussisdiagnostik• Azithromycin• DD: Reflux, Asthma, NPL
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Akut bakteriell exacerbierte chronische Bronchitis (ABECB) bei COPD
Herausforderung!
Ca. 50 % viral! Rest PnK, H. influenzae, Morax. catarrh. ...
Nutzen der Antibiose auch bei schwerer Erkrankung ungesichert.
Mikrobiologie (Sputum) v.a. wenn > 3 Exazerbationen/a oderTherapieversagen, bes. Schwere, V. a. Multiresistenzen(Procalcitonin > 0,1 ng/ml: Antibiose)
milde Erkrankung: Keine Antibiose
„mittelschwere“ Erkrankung: Amoxicillin 2-3 x 1 g po für 5-7 Tage
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Akut bakteriell exacerbierte chronische Bronchitis (ABECB) bei COPD
Schwere Erkrankung •Dyspnoe, Sputumvolumen , oder Sputum neu purulent)•wenn febril, pO2 < 50 mm Rö-Thorax
AntibioseAmoxicillin/Clavulansre. 2 x 875/125 mg po, Oralcephalosporin (Cefixim 1 x 400, Cefuroxim-ax. 2 x 500 mg)für 7 Tage
Pseudomonas-wirksame Antibiose NUR bei Ps.-Nachweis/Vorbefund, Bronchiektasien, syst. SteroidenCiprofloxacin 2 x 750 mg poLevofloxacin 2 x 500 mg po für 8 Tage
KH-Einweisung:schwere Atemnot/Zyanose, Eintrübung,rasche Progression, schwere Komorbidität
Einschub: Konsequenzen von zuviel Azithromycin- Gebrauch
Resistenz bei Pneumokokken, A-Streptokokken, Staph. aureus und Haemophilus
Problem:
• Azithromycin bei akuter Bronchitis (Keine Antibiose)
• Azithromycin bei akuter Exacerbation der chronischen Bronchitis (Aminopenicillin einsetzen!)
• Azithromycin bei A oder B-Streptokokken ohne Penicillin-Allergie
• Azithromycin bei Haut-und Bindegewebsinfektionen, wenn andere Optionen vorhanden.
• Azithromycin bei Sinusitis als erste oder zweite Wahl (Aminopenicillin!)
• Azithromycin bei akuter Otitis media als erste Wahl (Aminopenicillin!)
Fall 4 - HNO
Sinusitis katarrhalis? Sinusitis purulenta?
Dr. med. Bernward-Maria Heidland, Hamburg
Vorgeschichte• 38j Mann; keine Dauermedikation
• keine Voroperationen im HNO-Bereich
• vor einigen Jahren eine Allergie gegen Hausstaubmilben festgestellt
• 10/2012 wegen einer eitrigen Sinusitis über 1 Woche Antibiose
(Cefuroxim, 2x 500 mg / die), Beschwerden abgeklungen
• Vermehrte Schleimabsonderung in den Nasenrachen
• Eingeschränkte Nasenatmung
• Kopfdruck ums re Auge und im Scheitelbereich, der sich beim
Bücken verstärkt
• Kein Fieber (37,3 °C)
Jetzige Beschwerden (Januar 2013)
• Nasenhaupthöhlen: untere Nasenmuscheln bds. livide succulent
geschwollen, mittlerer Nasengang nicht zu beurteilen
• Mundhöhle: wenig trüber Rachenschleim
• Epipharynx und Hypopharynx/Kehlkopf: unauffällig
• Hals: keine wesentlich vergrößerte Lymphknoten tastbar
• Sonographie der NNH: verbreitertes Vorderwandecho re
Kieferhöhle, keine typisches Zeichen eines Sekretverhaltes
HNO – Untersuchungsbefund (Teil 1)
Einlage von mit abschwellenden Nasentropfen getränkter Watte in den
mittleren Nasengang bds.
Nasenhaupthöhlen (endoskopisch): mittlere Nasenmuschel re > li polypös
verschwollen, Infundibulum zur Kieferhöhle und zu den
Siebbeinzellen eingeengt.
Diagnostik (in Auszügen)
• LEUKO=5.6/nl; HB=14.2 g/dl; EOS=12.3 % +
• CRP=2.02 mg/l
HNO – Untersuchungsbefund (Teil 2)
Pansinusitis rechts
Diagnose richtig ?
Antibiotikum erforderlich ?
Sonstige Therapie?
Verdachtsdiagnose
Röntgen (CCT der NNHs):
• Im CCT der NNH zeigen sich den NNHs regelrecht und seitengleich
angelegt; Schleimhautschwellung im Bereich des re Siebbeins,
Kieferhöhle und Keilbeinhöhle ohne erkennbare Sekretretention
Mikrobiologie:
• Staphylococcus epidermidis
Weitergehende Diagnostik
Abstrich Nase / Kieferhöhle:
Untersuchung auf pathogene Keime und Anaerobier
Kultur/Keimdifferenzierung:
1. vereinzelt Staphylococcus epidermidis (physiologische Standortflora)
Anaerobierkultur: kein Wachstum
Mikrobiologie
In der Praxis über drei Tage Einlage von mit abschwellenden Nasentropfen
getränkter Watte, Kurzwellenbestrahlung der Kieferhöhlen,
Absaugen von Sekret über den mittleren Nasengang bds.
Medikation: Nasenspray zum Abschwellen (Nasic®) und zur Kupierung der
allergischen Schwellung (Avamys®).
Therapie
Nach drei Tagen Beschwerdefreiheit. Absetzen der abschwellenden
Nasentropfen nach weiteren drei Tagen.
Fortsetzung der Lokaltherapie mit dem cortisonhaltigen Nasenspray für
weitere 6 Wochen
Bei Kontrolle in 6 Wochen ggf. weitere Therapie (SIT wegen der
Hausstauballergie, operative Verkleinerung der Nasenmuscheln)
Verlauf
1. Die häufigste Ursache einer Rhinosinusitis ist eine virale Infektion.
2. Therapieziel: freier Sekretabfluss und Ventilation der
Nasennebenhöhlen.
3. Beim V.a. Sinusitis sphenoidalis (wegen der Scheitel-
kopfschmerzen) ist eine Antibiose nicht unbedingt erforderlich.
4. Antibiose ggf. nach Abstrichergebnis gezielt anwenden.
Fazit
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Diskussion Antibiose bei akuter Sinusitis
Prof. Dr. med. Matthias Maaß, Labor Dr. Heidrich & Koll., Hamburg
Der vorliegende Fall zeigt exemplarisch die Abgrenzung zwischen akuter viraler
Sinusitis (S. katarrhalis) – nicht antibiotisch zu behandeln -
und
akuter bakterieller Sinusitis (S. purulenta)
- Antibiotika können eingesetzt werden –
Auch aus infektiologischer Sicht war keine Antibiose indiziert!
Dem HNO-Arzt fällt die Differenzierung viral/bakt. methodisch (etwas) leichter als dem Allgemeinmediziner.
Die Notwendigkeit des CCT kann diskutiert werden.
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Akute Sinusitis - Ätiologie
90 % viral
• Heilt in 7-14 d ohne Antibiose aus
• Geht bakterieller Sinusitis voraus
10 % bakteriell
• 35 % S. pneumoniae• 35 % H. influenzae• 10 % M. catarrhalis• 10 % S. aureus• ... A-Strep, Anaerobier
Problem 1: schwer klinisch unterscheidbar
Problem 2: kaum Studien zur evidenzbasierten Antibiotika-Indikation und Auswahl
Problem 3: unter den 5 häufigsten Gründen für Antibiose
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Akute Sinusitis
Herausforderung 1: klinische DD viral/bakteriell
Spricht für bakterielle Sinusitis:• Purulentes Sekret (Nase/Rachen)• Gesichtsschmerz, unilateral, v.a. maxillär• Biphasischer Verlauf (kurzeitige Besserung)• Fieber
Herausforderung 2: Diagnostik nicht etabliert:
Mikrobio: adäquat nur Punktion oder endoskopische Sekretentnahme – i.d.R. nicht praktikabel!Nasenabstrich allenfalls Anhalt (nicht in LL!)
Labor: CRP als einziger Marker in der Diskussion (> 20 mg/l)CCT: in 90 % erwartungsgemäß verändert (nicht LL!), nur
bei V. a. Komplikationen, oder prä-OP indiziert.
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Akute bakterielle Sinusitis
Tatsache Ausheilung ohne Antibiose in ca. 70 %
Tatsache Antibiose kann die Krankheitsdauer um mehrere Tage verkürzen und
vermindert Komplikationen (Orbitalphlegmone, Osteomyelitis, Meningitis) number-needed-to-treat (NNT) jedoch mind. 8 Patienten
So what?Nicht gerade evidenzbasiert, aber rationaler Konsens (LL):Symptomdauer > 10 Tage und Klinik für bakt. Sinusitis:
Antibiose
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Akute bakterielle Sinusitis
Herausforderung 3: Welches Antibiotikum, wie lange?Metaanalysen: Kein Unterschied zwischen allen üblichen Schemata
So what? Unterscheidung in first line Antibiose:Amoxicillin 3 x 500-1000 mg/d für 7-10 Tage(Problem 30 % Haem. infl. Resistenz)
und second line Antibiose:(Komplikationen, Versagen, Antibiose im Vormonat)Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 875/125 mg/d Cefuroxim-ax. 2 x 250-500, Cefpodoxim 2 x 200 mg/dLevofloxacin 1 x 500, Moxifloxacin 1 x 400 mg/d (vermeiden!)
für 7-10 Tage
Makrolide nur bei Allergien
Antibiotic Stewardship
Optimierung des Antibiotikaeinsatzes und Reduktion unnötiger Antibiosen– Korrekte Auswahl des Antibiotikums
– Korrekte Dosierung
– Korrekte Administration und Therapiedauer
Rationaler Antibiotika-Einsatz
bei akuter Infektion liegt Erregernachweis nicht vor Beginn der Behandlung kalkuliert
Kalkulierte Antibiose: Auswahl des Antibiotikum wird beeinflusst durch:• Lokalisation der Infektion• Erregerspektrum• Lokale Resistenzsituation der Erreger• Antibakterielle Aktivität• Pharmakokinetik• Unerwünschte Wirkung des Antibiotikum
Antimicrobial Pipeline
1614
10
2
75
0
5
10
15
20
1983‐87 88‐92 93‐97 98‐2002 03‐07 08‐12
Adapted from: IDSA. Clin Inf Dis 2011;52(S5):S397-S428.
Num
ber o
fAnt
imic
robi
als
Wieso Antimicrobial Stewardship wichtig ist
Kurze Geschichte der Infektionsmedizin
“I have fever”
2000 B.C. - Here, eat this root.
1000 A.D. - That root is heathen. Here, say this prayer.
1850 A.D. - That prayer is superstition. Here, drink this potion.
1940 A.D. - That potion is snake oil. Here, swallow this Penicillin.
1985 A.D. – That Penicillin is ineffective. Here, take this new antibiotic.
2013 A.D. - Those antibiotics don't work anymore. Here, eat this root
Anonymous
Epidemische Trends bei multiresistenten Keimen
Neue CA-MRSA Multiresistente Enterobakterien (ESBL, “MRGN”…)Neue CA-Clostridium difficileNeisseria gonorrhoeaePneumokokken….
Multiresistente Keime
Bakterien, die gegen mehr als eine Antibiotika-Klasse resistent geworden sind
Infektionen mit multiresistenten Keimen:– Sind schwieriger zu behandeln– Erfordern toxischere Antibiotika– Haben einen schlechteren Verlauf– Sind teurer
Multiresistente Keime werden imGesundheitswesen sehr schnell übertragen
Was ist anders am Neuen, dem community-acquired CA-MRSA?
• Ausbruch in der ambulanten Population• In den USA landesweite Epidemie• Anderes Krankheitsspektrum:
Abszeß, nekrotisierende Pneumonie• Erhöhte Letalität• Empfindlicher gegenüber diversen Antibiotika• Häufig Panton-Valentine Leukocidin (PVL) +
Inzidenz in D? Ca. 3 % der MRSA PVL +
Multiresistente gramnegative Stäbchen – MRGN -
Häufige Sorten– Klebsiella pneumoniae– Escherichia coli– Enterobacter cloacae/aerogenes– Pseudomonas/Acinetobacter
Breite Resistenz gegen übliche AntibiotikaMobile genetische Elemente: leichte Übertragung zwischen BakterienZunehmende Ausbreitung (E.coli und K. pneumoniae ca. 10 %)Patienten nicht sanierbarScreening mit Rektalabstrich (Acinetobacter: Leistenabstrich)Kolonisierung kann über Jahre bestehenHändehygiene ist der effektivste Weg Übertragung zu unterbinden
RKI-Definition Multiresistente gram-negative Stäbchen
MRGN
Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stabchen
Empfehlung der Kommission fur Krankenhaushygiene und Infektionspravention (KRINKO) beim RKI 2012
Im ambulanten Bereich gilt strikte Einhaltung der StandardhygieneGefahrenabwägungPraxen mit Eingriffen sind stationären Risikobereichen gleich zu setzen.
Prävention
durch
geänderten Antibiotikagebrauch
•
Nitrofurantoin
statt
Chinolon
für
HWI
•
Rückbesinnung
auf Amoxicillin bei respiratorischen
Infekten
•
Imipenem
statt
Chinolon
bei
schwerer
Sepsis
•
Ertapenem
bei
ESBL-Sepsis
•
Gentamicin statt
Cephalosporin in der chirurgischen
Prophylaxe
(?)
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Infektionsschutzgesetz
§ 23 Nosokomiale Infektionen, Resistenzen(1) Leiter von Krankenhäusern und von
Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom Robert Koch-Institut nach § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten.
Hier muss das Labor die Praxis unterstützen!
Reasons for Over-Prescribing
• Lack of knowledge – limited coverage in medical schools and lack of formal training
• Influence of senior colleagues• Inadequate diagnosis or lack of diagnostic facilities• Incorrect selection, dose, duration and route of administration of
drugs• Compliance with patients’ inappropriate demand or pressure to
prescribe antibiotics• Fear of litigation or adverse outcomes• Financial gain from pharmaceutical companies in countries where
physicians are underpaid, or response to promotional pressures of drug representatives
WHO. The Evolving Threat of Antimicrobial Resistance: Options for Action
Frankreich
“Les Antibiotiques C’est Pas Automatique”
Nationale Kampagne kann wirken!
23 % Reduktion des Antibiotikaverbrauchs2002 -2007
LetLet’’s s STOPSTOP Antimicrobial ResistanceAntimicrobial Resistance
1. Braucht mein Patient (noch) Antibiotika?
2. Hat mein Antibiotikum wirklich das engste mögliche Spektrum?
3. Fragen Sie die Experten, wenn auffindbar
4. HÄNDEWASCHEN!