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Aktuelle Therapieempfehlung
Pyelonephritis und Zystitis
PD Dr. med. univ. Christina Forstner
-Zentrum für Infektionsmedizin und
Krankenhaushygiene, Uniklinikum Jena
-Medizinische Universität Wien, Univ. Klinik für
Innere Medizin I, Klinische Abteilung für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
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Conflicts of Interest
Vortragstätigkeit: Basilea, Gilead, MSD, Pfizer,
Reisekostenunterstützung: Gilead, Pfizer
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253 Seiten
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
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DGU war federführend bei der Aktualisierung der S3-Leitlinie
Wesentliche inhaltliche Änderungen
oEmpfehlungen zur antibiotischen Therapie
wurden überarbeitet
oEmpfehlung zur symptomatischen Therapie
wurden gestärkt
oBedeutung einer asymptomatischen Bakteri-
urie bei Schwangeren wird differenziert
dargestellt
oEmpfehlungen zur Diagnostik, Therapie und
Prävention rezidivierender HWI wurden
implementiert
Kranz J, Schmidt S et al. Urologe 2017, 56: 746-758
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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Erregerspektrum (ARESC-Studie)
• Erregerspektrum bei unkomplizierter Zystitis (Frauen)
Wagenlehner FM et al. Urologe A 2010; 49: 253-61. Naber KG et al. Eur Urol 2008; 54: 1164-75.
ARESC Deutschland ARESC International
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S. aureus und Harnwegsinfekte
Lowy FD, NEJM 1998, Chihara et al. BMC Infect Dis 2010
• S. aureus nur selten
Verursacher von HWI
• Renale Filtration der
Erreger Hinweis auf
S. aureus Bakteriämie
(SAB)
• Signifikant schlechtere Prognose bei SAB
Fallkontrollstudie: 61 Fälle und 268 Kontrollen 3 fach erhöhte
Mortalität (HR 2,9, p=0,004)
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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Antibiotikaresistenzen bei E. coli
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E. coli: 50% Resistenz gegen Aminopenicilline
https://www.ages.at/themen/ages-schwerpunkte/antibiotika-resistenzen/resistenzberichte/#
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E. coli: 20% Resistenz gegen Fluorchinolone
https://www.ages.at/themen/ages-schwerpunkte/antibiotika-resistenzen/resistenzberichte/#
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E. coli: 10% Resistenz gegen 3. Gen. Cephalosporinen
https://www.ages.at/themen/ages-schwerpunkte/antibiotika-resistenzen/resistenzberichte/#
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E. coli: leichter Anstieg der Aminoglykosidresistenz
https://www.ages.at/themen/ages-schwerpunkte/antibiotika-resistenzen/resistenzberichte/#
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Resistenzdaten E. coli 2015 v. RKI
https://ars.rki.de
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Resistenzstatistik UKJ Gramnegative 2017
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http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf
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Patientengruppen – S3 LL
o Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause ohne sonstige
Begleiterkrankungen (Standardgruppe)
o Schwangere ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
o Frauen in der Postmenopause ohne sonstige relevante
Begleiterkrankungen
o Jüngere Männer ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
(Ausschlußdiagnose)
o Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne
sonstige Begleiterkrankungen
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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British Journal of General Practice 2002; 52:729-734
o Doppelblinde RCT aus Belgien bei nicht-schwangeren 15-54j. Frauen
o Beurteilung des symptomatischen und bakteriologischen Kurzzeiteffekts
v. Nitrofurantointherapie (4x100 mg) versus Placebo für 3 Tage
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BMJ 2015; 351:h6544.
o RCT aus D bei 18-65jährigen Frauen
Fosfomycin 1x3g vs. Ibuprofen 3x400 mg 3d
o Ergebnisse:
signifikant weniger Antibiotika-
Verordnungen in d. Ibuprofengruppe (Fig. 2)
ABER: mehr Symptome (Fig. 3)
und mehr Fälle von Pyelonephritis
(2% in Ibuprofen- und 0,4% in Fosfomycin-Gr.)
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Symptomatische versus Antibiotikatherapie bei Zystitis
o Hohe Spontanheilungsraten bei akuter unkomplizierter Zystitis
(bei der Standardgruppe ca. 30-50% nach 1 Woche)
o In Placebo-kontrollierten Studien: mit Antibiotika
klingen Symptome signifikant rascher ab
o ABER: alleinige symptomatische Therapie mit Ibuprofen kann in ca.
2/3 der Fälle Antibiotikum einsparen
daher kann eine nicht-antibiotische Behandlung angeboten werden
Christiaens TC et al. Br J Gen Pract 2002; 52:729-34. Gagyor I et al. BMJ 2015; 351:h6544.
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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Fall 1 - Asymptomatische Bakteriurie
Anamnese: Eine 83jährige, demente Pflegeheimbewohnerin wird wegen zunehmender Verwirrtheit in der ZNA vorgestellt.
Vitalzeichen: RR 140/90 mm Hg, HF 72/min, AF 16/min
Temp 36,4°C, keinen Katheter.
Labor: CRP 10 mg/l, Lz 8,6 GPT/l
U-Stix: Nitrit +, Lz + sonst unauffällig
Therapie: Moxifloxacin
Mikrobiologie: U-Kultur am Folgetag: E.coli (FQ-S) >10.000 KBE/ml
Therapie mit Moxifloxacin für 1 Woche, Pat. entwickelt C.diff-Colitis und verstirbt.
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Management der asymptomatischen Bakteriurie
oBei geplanter schleimhauttraumatisierender Intervention
im Harntrakt v.a. transurethrale Prostataresektion nach
asymptomatischer Bakteriurie suchen und therapieren.
oBei Schwangeren – neue Empfehlung: kein syst. Screening
Kranz J, Schmidt S et al. Urologe 2017; 56: 746-58. Nicolle LE et al. Clin Infect Dis 2005;
40:643-54. Kazemier BM et al. Lancet Infect Dis 2015; 15:1324-33.
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Screening mittels Harnkultur 1x in 16. SSW
Schwangere mit ASB:
-20-30 fach erhöhtes Risiko
für eine Pyelonephritis1
- Erhöhtes Risiko für
Frühgeburten u. niedriges
Geburtsgewicht2
1Kass EH. Ann Intern Med 1962; Kincaid-
Smith P et al. Lancet 1965; Hill JB et al.
Obstet Gynecol 2005.
2Mitterndorf R et al. Clin Infect Dis 1992;
Romero R et al. Obstet Gyncecol 1989.
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Ergebnis: Risiko für eine HWI bei Schwangeren
mit einer nicht oder mit Placebo behandelten ASB
erhöht sich von ca. 7,9% auf 20,2%
(Pyelonephritis v. 0,6% auf 2,4%). ABER:
Risiko für eine Frühgeburt durch eine ASB
wurde nicht erhöht.
o Multizentr. Kohortenstudie aus den Niederlanden mit Einlingsschwanger-
schaft, ≥18a, 16.-22. SSW und Ø Symptome für HWI (>5000 gescreent)
o Inkludierte doppelblinde RCT bei ASB (Nitrofurantoin versus Placebo)
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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Antibiotika-Kurzzeittherapie bei Zystitis
Kranz J, Schmidt S et al. Urologe 2017, 56: 746-758
![Page 30: Aktuelle Therapieempfehlung Pyelonephritis und Zystitis · Symptomatische versus Antibiotikatherapie bei Zystitis o Hohe Spontanheilungsraten bei akuter unkomplizierter Zystitis (bei](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040715/5e1ea7e963b5d961ca1fe564/html5/thumbnails/30.jpg)
Fluorchinolone und Cephalosporine sollen nicht als Antibiotika der ersten
Wahl für unkomplizierte Zystitis eingesetzt werden
Kranz J, Schmidt S et al. Urologe 2017, 56: 746-758
![Page 31: Aktuelle Therapieempfehlung Pyelonephritis und Zystitis · Symptomatische versus Antibiotikatherapie bei Zystitis o Hohe Spontanheilungsraten bei akuter unkomplizierter Zystitis (bei](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040715/5e1ea7e963b5d961ca1fe564/html5/thumbnails/31.jpg)
o Nitroxolin (5-nitro-8-hydroxychinoline) zugelassen in D für akute und
chronische HWI seit den 1960er Jahren
o Oral eingesetzt, wird renal ausgeschieden, Ø systemische Wirksamsamkeit
o Antimikrobielle Wirksamkeit wird mediiert durch Chelatierung von
essentiellen Kationen und involviert unterschiedliche Angriffspunkte
o 11.000 Patienten: gute Verträglichkeit und > 90% Eradikationsrate
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o In vitro Empfindlichkeitsstudie Nitroxolin vs. Nitrofurantoin
o 3.012 klinische Urinisolate (einschließlich MRE und Candida) aus dem UKJ
o >= 91% aller Gram-negativen (n= 2000), Gram-positiven (n=404) und
100% Candida sp. (n=132) erreichten Nitroxolin MHK-Werte
unterhalb des EUCAST Breakpoints für E. coli
o Ausnahme: hohe MHKs bei Pseudomonas aeruginosa
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2-32 fach niedrigere MHK90
für Nitroxolin im Vergleich
zu Nitrofurantoin
Sobke A. et al. Int J Antimicrob Agents
2017 Oct 27.
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Niedriger Urin-pH unterstützt Nitroxolin Wirksamkeit,
aber nur bakteriostatische Wirksamkeit
Sobke A et al. Int J Antimicrob Agents 2017 Oct 27.
Time-kill kinetics von Nitroxolin (blau) versus Nitrofurantoin (orange)
und Wachstumskurve (schwarz) gg. E. coli, E. faecalis, P. mirabilis
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o Prospektive Studie am UKJ bei stationären geriatrischen Patienten
mit unterer HWI mit Nitroxolin 3x250 mg für 7 Tage
o Primäres Outcome: mikrobiologischer Erfolg am Tag 12
o Sekundäres Outcome: Sicherheit, klinischer und mikrobiolog. Erfolg (d3, d7)
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Ergebnisse – Nitroxolin bei geriatrischen Patienten:
o ITT Population: 30 (25 Frauen, 5 Männer), 72-98 Jahre alt
o 17 mit komplizierten HWI, 20% ESBL-Erreger
o 3 Pat. vorzeitiger Abbruch (GIT-NW n=2, Antibiotika-Wechsel n=1)
o 3 Pat. zu lange Therapie, 1 Pat. hatte keine signifikante Keimzahl
o Nur 17 Pat. „behandelt wie geplant und nicht medizin. fragwürdig”
o Mikrobiologischer Erfolg nur 1/17 (5,9%)
o 3/17 (17,6%) ≥4 facher Anstieg der MHK
(Resistenzmechanismus?)
o Persistierende Symptome 4/17 (23,5%) am Tag 7
Forstner C et al. Clin Microb Infect 2017 Nov 10.
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• E. coli ESBL Isolate (n=100)
• In vitro Empfindlichkeit >90% bei
• Fosfomycin
• Nitrofurantoin
• Pivmecillinam
→ orale Therapie
Therapie bei unterem Harnwegsinfekt mit ESBL
Fournier D et al. Med Mal Infect 2013;43:62-6.
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• Populationsbasierte Studie aus Norwegen
• Therapieversagen von Mecillinam
• ESBL-Erreger (n=41): 44%
• Non ESBL-Erreger (n=114): 14%
• Unabhängige Risikofaktoren für
Therapieversagen in multivariater Analyse
• ESBL-Erreger
• erhöhte Mecillinam MHK
Cave: Die meisten Pat. hatten nur eine Dosis von 3x200 mg
erhalten
Wirksamkeit von Mecillinam bei ambulant-erworbener
ESBL vs. non ESBL-E. coli Harnwegsinfektion
Soraas A et al. PloS One 2014
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o Prospektive Beobachtungsstudie aus der Turkei
o Pat. mit komplizierten unteren Harnwegsinfekt mit ESBL E. coli
o Carbapenem versus Fosfomycin Tromethanol
o Fosfomycin oral 3g umtägig insgesamt 3x
o Kein signifikanter Unterschied im klinischen Erfolg (19/20 vs. 21/27)
o Kein signifikanter Unterschied im mikrobiologischen Erfolg (16/20 vs. 16/27)
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Inhalte
1. Erregerspektrum
2. Antibiotikaresistenzen gegenüber E. coli
3. Symptomatische vs. Antibiotikatherapie bei Zystitis
4. Management asymptomatische Bakteriurie
5. Antibiotikatherapie bei Zystitis
6. Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis
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?
Naber et al. Cefpodoxim proxetil in patients with acute uncomplicated pyelonephritis.
Chemother. J 2001; 10:29-34.
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o RCT akute unkomplizierte Zystitis Frauen zw. 18 und 55 Jahren
o Ciprofloxacin 2x250 mg (n=150) vs. Cefpodoxim 2x100 mg (n=150) f. 3d
o ITT-Population: Klinische Heilungsrate 83% vs. 71%
o Mikrobiologisches Heilungsrate 96% vs. 81%
o Cefpodoxim hat Nicht-Unterlegenheit (<10% Unterschied) gg.
Ciprofloxacin verfehlt.
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Genereller Kommentar:
Dosierungsempfehlungen teilweise
sehr niedrig gewählt
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Take home message
( ?)
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Antibiotische Langzeitprävention erst als letzter Schritt
nach
o Beratung zur Vermeidung von Risikoverhalten
o Immunprophylaktikum Uro-Vaxom® (OM-89) oral über 3 mon
o Immunprophylaktikum StroVac® (vormals Solco-Urovac®) parenteral
mit 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen
o Mannose
o Alternativ können Phytotherapeutika (Präparate aus
Bärentraubenblättern (max. 1 mon),
Kapuzinerkressekraut/Meerrettichwurzel) erwogen werden