1

GRANT APPLICATION FORM ĐƠN ĐỀ NGHỊ TÀI TRỢ

APPLICANT INFORMATION : THÔNG TIN TỔ CHỨC: Name of Organization in English:

TÊN TIẾNG ANH CỦA TỔ CHỨC:

Name of Organization in Vietnamese:

TÊN TIẾNG VIỆT:

Acronyms or other names:

TÊN VIẾT TĂT:

Address:

ĐỊA CHỉ:

Telephone:. Fax:

Email: Website:

Director :GIÁM ĐỐC:

Organization’s Mission :SỨ MẠNG VÀ TÔN CHỈ CỦA TỎ CHỨC

1. Mission: SỨ MẠNG:

2. Vision: TÔN CHỈ:

Attachments: Đính kèm: Government Registration (VĂN BẢN ĐĂNG KÝ VỚI CHÍNH QUYỀN)

Most recent Annual Report or other published documentation outlining organization’s activities

(BÁO CÁO NĂM MỚI NHẤT HOẶC TÀI LIỆU CÔNG BỐ HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ CHỨC)

List of Officers of the Organization (DANH SÁCH CÁN BỘ/NHÂN VIÊN CỦA TỔ CHỨC)

2

APPLICATION SUMMARY :TÓM TẮT DỰ ÁN: Program Title: TÊN DỰ ÁN

Program Contact Person:

CÁN BỘ LIÊN HỆ:

Position:

CHỨC VỤ:

Amount requested:

SỐ TIỀN XIN TÀI TRỢ:

Total program budget:

TỔNG NGÂN SÁCH DỰ ÁN

Which area of service does your program fall under? (Please check only one)

DỰ ÁN THUỘC LÃNH VỰC NÀO: (VUI LÒNG CHỈ CHỌN MỘT)

Supporting Education Promoting Health and Wellness

Hỗ trợ giáo dục Nâng cao sức khỏe và Chất luợng cuộc sống

Responding to Emergencies Building Strong Communities

Cứu trợ khẩn cấp Xây dựng cộng đồng vững mạnh

Duration of program :THỜI GIAN DỰ ÁN :

PROGRAM INFORMATION: THÔNG TIN DỰ ÁN: Goals: (overall purpose of the program): MỤC ĐÍCH (Mục đích tổng quát của dự án)

Objectives: (List and describe the specific objectives that lead to the goal. Objectives should answer the question; who will do what by when?): Mục tiêu cụ thể (Liệt kê và mô tả những mục tiêu cụ thể cần đạt được qua dự án, mục tiêu này phải trả lời được câu hỏi: ai cần làm gì vào khi nào?)

Activities: (Describe the specific action steps, including timeline, that need to be done to achieve the stated objectives.): Mô tả dự án và các bước cần thực hiện (Mô tả chi tiết các bước cần thực hiện, bao gồm tiến trình thời gian thực hiện, những việc cần làm để đạt được các mục tiêu cụ thể trên)

3

Describe Target Population: (Who and how many people will benefit from your program? What are their ethnicity, gender, geographic location, etc.?): Mô tả đối tượng hưởng lợi từ dự án (Những ai và bao nhiêu người được hưởng lợi từ dự án? Dân tộc, giới tính, khu vực địa lý, vv….?)

Evaluation: (Describe 2 or 3 projected outcomes of the program and how the program will be evaluated.)

Đánh giá kết quả (Mô tả 2 hoặc 3 kết quả cụ thể đạt được, nêu cách đánh giá dự án)

4

Detailed Program Budget: (Budget items should be linked to proposed activities. Budget should show the basis on which amounts were calculated. Budget should include tax (if any). For construction project or purchasing equipments, two quotations from 2 different contractors/suppliers must be submitted).

Ngân sách chi tiết dự án (Các khoản ngân sách liệt kê phải liên quan đến các hoạt động cần thực hiện đề cập trên; và chi tiết tính toán từng mục phải được nêu cụ thể. Ngân sách phải bao gồm các khoản thuế (nếu có). Đối với các dự án liên quan đến xây dựng hay mua thiết bị, 2 báo giá của 2 nhà thầu/nhà cung cấp khác nhau phải nộp kèm theo đơn ).

CONDITION OF FUNDING: All recipients of funding must sign a Letter of Agreement with the following conditions: ĐIỀU KIỆN TÀI TRỢ: Tất cả các tổ chức nhận tài trợ phải ký chấp thuận các điều kiện sau:

1. The funds will only be used for the program as approved by AmCham. Quyõ chæ ñöôïc söû duïng cho döï aùn ñaõ ñöôïc AmCham pheâ duyeät.

2. You will request approval from AmCham prior to any funding or operational changes to the original agreement.

Toå chöùc phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa AmCham tröôùc khi thöïc hieän baát cöù thay ñoåi naøo so vôùi thoûa thuaän ban ñaàu.

3. You will complete the program within one year of receiving the grant from AmCham. Toå chöùc phaûi hoaøn taát döï aùn trong voøng moät naêm keå töø khi nhaän taøi trôï.

4. You will submit a final report and closing financial statement upon completion of the program to AmCham.

Toå chöùc phaûi noäp Baùo caùo toång keát vaø Baùo caùo taøi chính cho AmCham sau khi döï aùn keát thuùc.

5. You will acknowledge AmCham’s support in all communication and promotional materials pertaining to this program.

Toå chöùc phaûi ghi nhaän söï taøi trôï cuûa AmCham trong moïi taøi lieäu truyền thông hay aán phaåm lieân quan ñeán döï aùn.

5

CERTIFICATION: CAM ĐOAN I/We certify that the organization complies with the laws of the country or countries in which it is registered and/or operates; that all information and documentation provided for this grant application is complete and accurate to the best of my knowledge; that the organization takes reasonable steps to ensure that grant funds are not ultimately distributed to terrorist organizations, used for violent purposes, or used for tuition, medical expenses or for any other economic benefit to you personally, the staff, volunteers or any family members associated with the organization.

Toâi/Chuùng toâi cam ñoan Toå chöùc hoaït ñoäng theo phaùp luaät quoác gia hoaëc caùc quoác gia maø Toå chöùc ñaêng kyù vaø/hoaëc hoaït ñoäng; moïi thoâng tin cung caáp cho ñeà aùn naøy laø ñaày ñuû vaø chính xaùc theo söï hieåu bieát cuûa toâi, Toå chöùc thöïc hieän caùc bieän phaùp coù theå ñeå baûo ñaûm soá tieàn taøi trôï hoaøn toaøn khoâng chuyeån ñeán caùc toå chöùc khuûng boá hay duøng vaøo muïc ñích baïo ñoäng; vaø Toå chöùc thöïc hieän caùc bieän phaùp coù theå ñeå baûo ñaûm nhaân vieân, ban quaûn trò, tình nguyeän vieân khoâng coù baát cöù lieân heä naøo vôùi nhöõng ngöôøi tham gia khuûng boá hoaëc toå chöùc hoaït ñoäng khuûng boá.

Signature of Director: Giám đốc ký tên: Signed

Signature of Board Chair/President (if applicable) Chủ tịch ký tên (nếu có)

Name: Tên

Name:

Tên:

Date: Ngày ký:

Date:

Ngày ký:

Please return the completed application to: Vui lòng gửi đến

AmCham Vietnam, HCMC Chapter

New World Hotel Saigon, Suite 325, 76 Le Lai Street, District 1 Tel:3824 3562 Fax: 3824 3572

Email: amy.nguyen@amchamvietnam.com

Thank you very much for your interest in AmCham Community Development Program. The Allocations Team will review your application, make site visits, and make appropriate recommendations to the Organizing Committee. Final approval is made by the AmCham Organizing Committee.

Cám ơn Tổ Chức đã quan tâm và nộp đơn đến Chương trình Phát Triển Cộng Đồng của AmCham. Nhóm Phân Bổ Tài Trợ sẽ xét đơn, khảo sát thực tế, và đề xuất đến Ban Quản Trị. Ban Quản Trị AmCham sẽ có quyết định phê duyệt cuối cùng.

TO BE FILLED OUT BY AMCHAM: PHẦN DÀNH CHO AMCHAM:

Date received by AmCham:

Date Reviewed By Staff: By Allocations Committee:

Result: Approved Disapproved

Other recommendations: