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RADIOTERAPIA.RADIOTERAPIA.Personalizzazione Personalizzazione
dei trattamentidei trattamenti
L’ assistenza oncologica nelle piccole isole. I trattamenti integrati. Isola di ponza- Aula museale 24-25 maggio 2013
Dr Giancarlo Arcangeli
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L’ Appropriatezza………………
…….la necessità di trattamenti qualitativamente adeguati sia
nell’ambito della prescrizione,
che in quello dell' impostazione e dell' esecuzione……..
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Ottimizzazione del TrattamentoOttimizzazione del Trattamento
TRATTAMENTOTRATTAMENTO• Approccio MultidisciplinareApproccio Multidisciplinare• RT (volumi, frazionamento, dose, tempo, RT (volumi, frazionamento, dose, tempo,
tecnologia)tecnologia)• RT/ChemioTerapiaRT/ChemioTerapia• RT/Farmaci BiologiciRT/Farmaci Biologici
TUMORETUMORE• fattori prognostici convenzionali (stadio, fattori prognostici convenzionali (stadio,
grado, ...)grado, ...)• parametri biologici (proliferazione, ipossia, …)parametri biologici (proliferazione, ipossia, …)
PAZIENTEPAZIENTE• performance statusperformance status• comorbiditàcomorbidità
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Ottimizzazione Ottimizzazione trattamentotrattamento
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
1.1.Approccio Multidisciplinare Approccio Multidisciplinare
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L’approccio L’approccio multidisciplinaremultidisciplinare
Ridurre al minimo le scelte inadeguate per il singolo paziente
attraverso
collegialità delle decisioni cliniche che portino ad un iter diagnostico
terapeutico ottimale.
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Ottimizzazione Ottimizzazione TrattamentoTrattamento
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
2.RT (volumi,tecnica, frazionamento, 2.RT (volumi,tecnica, frazionamento, dose, tecnologia)dose, tecnologia)
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PET e definizione dei PET e definizione dei volumi RTvolumi RT ( From the “black and white” to the colored pictures )
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From M. Alber, M Schwraz, Seminario Pezcoller 2006
BTV – Biological Target VolumeBTV – Biological Target VolumeBTV – Biological Target VolumeBTV – Biological Target Volume
L’Imaging Multimodale è una guida per definire
non solo DOVE ma anche COME il trattamento
radiante debba essere somministrato
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La 3D-CRT3D-CRT è stata la porta d’ingresso della IMRTIMRT, che ne rappresenta un’evoluzione.
3D-CRT3D-CRT IMRT
IMRT
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Con la 3D-CRT si è per la prima volta ricostruito in tre dimensioni sia il target che gli organi a rischio.
La tecnica ha consentito la produzione degli istogrammi dose volume (DVH) da cui desumere:
1)l’adeguata copertura del target.2)il rispetto delle restrizioni di dose-
volume per gli organi a rischio.
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La tecnica 3D-CRT ha di conseguenza reso possibili programmi di “dose escalation”. Molte neoplasie infatti non sono controllate per insufficienza della dose erogata.
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Le nuove tecnologieLe nuove tecnologie
RapidArcRapidArcRapidArcRapidArc
VmatVmatVmatVmat
TomoterapiaTomoterapiaTomoterapiaTomoterapia
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Precisione Accuratezza
Efficienza
Ottimizzazione del trattamento Ottimizzazione del trattamento la radioterapiala radioterapia
Immagini: CT/PET/MRI
IMRT and VMAT
Radiochirurgiaand SBRT
RT adattativa
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RispostaCompleta
RispostaParziale
No
Risposta
Tumor heterogeneity in rectal cancer
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Valentini V et al. JCO 2011
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Valentini V et al. JCO 2011
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van Stiphout RG et al. R & O 2011
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Disegno studio convenzionale
Braccio A trattamento
convenzionale
RBraccio B Trattamento sperimentale
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Disegno studioAdattativoBraccio A
RT + 1 farmacoR
Braccio B Parte come A
Surgery descalation
RT intesification
2 drugs
S2 drugs
CT intesification
Low riskMedium riskHigh risk
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Ottimizazione Ottimizazione TrattamentoTrattamento
TrattamentoTrattamento
1.1.Radiochemioterapia Radiochemioterapia
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Scopo della radio-chemioterapia
• Inattivare le cellule tumorali all’interno dell’ Inattivare le cellule tumorali all’interno dell’ area irradiataarea irradiata
• Inattivare le cellule tumorali al di fuori del Inattivare le cellule tumorali al di fuori del campo di trattamentocampo di trattamento
• Sensibilizzare le cellule tumorali all’ Sensibilizzare le cellule tumorali all’ irradiazioneirradiazione
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Rappresentazione grafica delle differenti modalita` di trattamento
utilizzate per eliminare il carico tumorale.
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Chemioterapici che Chemioterapici che potenziano l’effetto delle potenziano l’effetto delle
radiazioniradiazioniDRUG CYTOTOXIC EFFECT INTERACTION WITH
RADIATIONCisplatin Forms DNA cross-links Inhibition of SLDR and
PLDR
5-FU Inhibition of DNA synthesis(thymidine synthesis)
Reduced repair of DNAstrand breaks
Hydroxyurea Inhibition of DNA synthesis(ribonucleotide reductase)
Probable cell-cycle effects
Methotrexate Inhibition of nucleotidesynthesis (dehydrofolatereductase)
Additive effects
Taxanes Disruption of microtubulefunction
Cell cycle effects (G2/Mblock)
Gemcitabine Causes masked chaintermination, which preventsDNA replication
Reduced repair of DNADSB
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Ottimizzazione Ottimizzazione TrattamentoTrattamento
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
1.1.Radioterapia e farmaci biologici Radioterapia e farmaci biologici
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FATTORE DI CRESCITA EPIDERMIDE FATTORE DI CRESCITA EPIDERMIDE
Nyati et al, Nature 2006;6:876-885
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Combinazione di RT con farmaci molecolari: una Combinazione di RT con farmaci molecolari: una
strada promettentestrada promettente
I meccanismi radiobiologici di risposta alle radiazioni da parte dei tumori e dei tessuti sani sono ormai ben noti.
Molti target molecolari sono differentemente espressi tra tumore e tessuti normali.
Offrono la possibilità di modulare la risposta alle radiazioni sia nel tumore che nei tessuti normali favorendo il guadagno terapeutico.
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Combinazione di RT con farmaci molecolari: Combinazione di RT con farmaci molecolari: una strada promettenteuna strada promettente
La radioterapia è estremamente efficace nell’eradicare le cellule clonogeniche;le recidive spesso derivano da una o poche di queste cellule sopravviventi.
Pertanto anche se i farmaci biologici sono capaci di inattivare solo un limitato numero di cellule clonogeniche ciò può essere sufficente ad aumentare il controllo locale se utilizzati con la radioterapia
Lo stesso può dirsi quando questi farmaci aumentano la radiosensibilità dei tessti tumorali
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Bonner et al. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):567-78.
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Ottimizzazione Ottimizzazione TrattamentoTrattamento
PAZIENTEPAZIENTE• Fattori prognostici Fattori prognostici
convenzionali: stadio, grado. convenzionali: stadio, grado.
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FATTORI DECISIONALI PER L’IRRADIAZIONE LINFONODALE
SOPRACLAVEARE
Gruppo di Studio per la Patologia Mammaria
ZOOM JOURNAL CLUB 2012Roma 25 Gennaio 2013
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RT profilattica sopraclaveare 1-3 N+:fattori di rischio.
T≥2G3
Eta<35N+ con ECE
Invasione linfovascolareNodal ratio>0,25Er ,Pgr ,Her2=NEG
Almeno tre fattori!
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Ottimizzazione Ottimizzazione TrattamentoTrattamento
TUMORETUMORE• Parametri biologici : Parametri biologici :
proliferazione, ipossia, … proliferazione, ipossia, …
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Ca del pancreas
Sopravvivenza relativa
Pool registri tumore italianianni ’905.829 casi
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Ipossia del ca del pancreas
Koong e coll. (IJROBP 2000, 48:919)
misura intraoperatoria pO2 tessuto tumorale:
tessuto pancreatico normale: 9.3-92.7 mm Hg
tessuto pancreatico tumorale: 0-5.3 mm Hg
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Radioterapia nel ca del pancreasrazionale dell’associazione con CT
Potenziamento dell’effetto citocida
Superamento ipossia
Minore criticità del possibile “missing” della estensione microscopica periferica
Effetto sistemico
elevata incidenza di localizzazioni peritoneali e metastasi a distanza (epatiche 50% dei casi)
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Ottimizzazione Ottimizzazione TrattamentoTrattamento
PazientePaziente• Performance statusPerformance status• Comorbidita` Comorbidita`
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Stage IIIB (T4, N2-3): sempre radiochemioterapia concomitante!
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PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY
RT palliativa non e` mai considerata!!
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ASCO recommendations for patient selection
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Performance status
FEV1
Weight loss ( ≥ 10% during the last 6 months )
Co-morbidity
Pleural/pericardial effusion
Tumor diameter (≥ 7 cm)
Dose/volume histogram (CTV too big!)
Patient characteristics
Disease characteristics
Treatment of stage III unresectable NSCLC
SELECTION CRITERIA : RADICAL OR PALLIATIVE APPROACH?
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Conclusioni
Migliaia di pazienti arruolati negli studi randomizzati hanno fornito dati per l’elaborazione di linee guida partendo dal presupposto che tutti ,pazienti e tumori fossero uguali e quindi da trattare allo stesso modo in base allo stadio di malattia.
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Conclusioni
In realta`valutazioni funzionali in corso di terapia, modelli predittivi elaborati su grandi data base e fattori prognostici classici permettono di adattare il trattamento a quel singolo paziente per quel singolo tumore.
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MODELLINGMODELLINGADAPTIVEADAPTIVE•Prediction by
multidimensional large databases
•Prediction by multidimensional large databases
•Tailoring treatments by continouous monitoring
•Tailoring treatments by continouous monitoring
ClinicaldecisionClinicaldecision
INDIVIDUALIZEDINDIVIDUALIZED•Tailoring treatments
by prognostic/predictive
features
•Tailoring treatments by
prognostic/predictive features
Knowledge Based OncologyKnowledge Based Oncology
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Grazie per l’attenzione !