Radioterapia no Câncer de Pâncreas não-metástatico.

Erlon Gil

Papel da Radioterapia

• Doença ressecável

- Diminuir recorrência local

• Doença borderline

- Converter para ressecabilidade

• Doença irressecável

- Controle local

- Minimizar sintomas locais (obstrução, dor)

- Converter para ressecabilidade?

- SBRT?

Doença ressecável

• Recorrência local entre 50 - 75%

• Estudos históricos de Radioterapia adjuvante com deficiência

- Baixas doses de radioterapia com planejamento inadequados

- Radiossensibilização inefetiva

• Benefício de QT/RDT x observação

• Poucos dados de QT x QT/RDT

ESPAC-1

Grupos SM (meses)

Observação (69) 16.9m

QT/RDT (73) 13.9m

QT (75) 21.6m

QT/RDT→QT (72) 19.9m

17.9m x 15.9m (p=0.05)

20.1m x 15.5m (p=0.009)

• Sobrevida em 5 anos – QT/RDT (10%) x não QT/RDT (20%),

p=0.05 Neoptolemos et al, NEJM 2004

ESPAC-1 Críticas

• Reestadiamento não realizado

• Nenhum padrão em relação a Radioterapia

- Esquema split – 20 Gy/2 semanas/20 Gy

• 62% receberam a dose programada de RT

• Recorrência local 62 %

- 35%local

- 27% local + distância

RTOG 9704

538/451 20.6 m

16.9 m

RTOG 9704Sobrevida Global – Análise secundária

QA- RDT

Abrams et al, IJROBP 2011

Maior benefício em linfonodo +

Estudos de Adjuvância

Estudo Margem

+

T3/T4 LND + RL SM

(meses)

GITSG 0% - 28% 47% 21

EORTC 23% 0% 50% 51% 17.1

ESPAC-1* 18% 31% 54% 62% 13.9-21.6

RTOG

9701*

5FU/RDT

GEM/RDT

33%

35%

70%

81%

65%

68%

28%

25%

16.9

20,6

Johns

Hopkins/Ma

yo Clinic

35% 57.5% 67% - 22,5

• Metanálise – 5 estudos randomizados

• Influência das margens na sobrevida

• 278 pacientes com margem +

28 % redução do risco de

morte

(IC 95% 0.47-1.10)

Butturini G et al, Arch Surg. 2008;143(1):75-83

Adjuvância – Margem +

• Mesma SG – 24 meses

• RL 11 % x 24 %

GERCOR

Van Laerthem et al JCO 2010

RTOG 0848

Nodal status

Ca 19-9

Margins R0/R1

Safran H et al ASCO 2017

10 Randomização

60% R1

40% R2

80% LND +

*Sem benefício em pacientes R1

ESPAC 4

Neoptolemos JP, et al. ASCO 2016

Neoadjuvância

• Tumores irressecáveis – 10/20% de ressecabilidade

Wang F et al, JGO, 2011

Avanços da Quimioterapia

Taxa de resposta 31 x 9,4%

Von Hoff et al, NEJM 2013

Taxa de resposta 23 x 7%

Conroy et al, NEJM 2011

ECOG 4201

316/74 pacientes

SM

Gencitabina : 9,2 m

QT/RDT: 11.1 m

Loehrer et al JCO 2011

• Tumores localmente avançados < 7 cm

• 12 semanas de indução (Gencitabina + Capecitabina)

• Doença estável/resposta – Randomizados

• End point primário : SLP em 9 meses

SCALOP Trial

Gencitabina 300mg/m2

x

Capecitabina (840mg/2x/dia) + 50.4 Gy em 28 frações

Mukherjee et al. Lancet Oncol 2013

SCALOP Trial - Resultados

Mukherjee et al. Lancet Oncol 2013

RDT

Capecitabin

a

Gencitabina

SLP 9 meses 62.9% 51.4%

SLP média 12 meses 10.4 meses

SG média

(p=0.01)

15,2 meses 13,4 meses

SG 1 ano 79.2% 64.2%

p = 0,005

p =

0,000

9• SM 15 x 11 meses

• SG 1 ano : 65% x 47%

QT de indução seguido de

QT/RDT ?

GERCOR

Huguet et al , JCO 2007

LAP 07

• 117/132 pacientes foram avaliados quanto a “qualidade da RDT"

• 37 (32%) apenas estavam de acordo com o “padrão” (68% com desvio)

442 pac 269 pac

1°randomização: Gem x Gem + Erlotinib

SM 13.6 x 11.8 m

2° randomização: QT x QT/RDT

SM 16.5 x 15.3 m

SM 10.2 m – RDT c/ desvio

Local de Progressão

QT

125

QT/RDT

111

Loco regional 58 (46%) 35 (32%)

Metástase 55 (44%) 67 (60%)

LAP 07 - Resultados

Huguet et al , JCO 2007

RTOG 1201

• Estudo fase II

• Doença localmente avançada irressecável, PS 0-1

• Estratificação; status do Smad 4 e Ca19-9

• 3 ciclos de Gencitabina + nab-Paclitaxel

• Reestadiamento – se não progressão

1. Gencitabina + nab- Paclitaxel até progressão

2. Gencitabina + Nab-Paclitaxel 1 ciclo

50,4 Gy/28 frações + capecitabina

Gencitabina + nab-paclitaxel até progressão

3. Gencitabina + nab-Paclitaxel 1 ciclo

63 Gy/28 frações (2,25Gy/dia) IMRT + Capecitabina

Gencitabina + nab-Paclitaxel até progressão

Smad 4 intacto

Perda do Smad 4

Iacobuzio-Donahue et al, JCO 2009

SBRT

• Trata lesão com altas doses (ablativo)

- Nao trata drenagens

• Curso rápido

- Mais conveniente

• Melhor integração com tratatento sistêmico

• Mais custo efetivo

• Melhora do controle local?

- Estudos com resultados promissores

• Resultados com outros sitios extra-crânio

(pulmão e fígado)

STANFORD

Dose unica de 25 Gy

excelente contole local (81-

100%),

alta taxa de toxicidade tardia

(40% (margens 1 cm)

5786 pacientes

322 SBRT

Análise correspondente

De Geus et al, Cancer 2017

QT + SBRT

Pancreatic Cancer Research Study (PanCRS)

Conclusões

• Radioterapia pode ter papel na adjuvância em controle local, em

pacientes com margem positiva e linfonodos comprometidos

• Resultados do RTOG 0848

• Consenso Pancreas Task Force: 4 – 6 ciclos de QT e então

considerar QT/RDT

• Tendência em realizar quimioterapia sistêmica seguido de QT/RDT

em lesões borderline e irressecáveis

• Avaliação molecular para avaliar tratamento local (RTOG 1201)

• SBRT apresenta promissores resultados em relação a outras técnicas

(melhor integração com tratamento sistêmico, ganho de sobrevida?)

Câncer de Pâncreas(SEER Database)

Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012