RADIOLOŠKA OBRADA U ORALNOJ KIRURGIJI

KBC OSIJEKPripremila Dragana Fuderer

Osijek, 18.2.2013.

1. UVOD• Uz anamnezu i klinički pregled, radiološka je pretraga

nezaobilazna za prepoznavanje anatomskih odnosa i njihovih varijacija, za otkrivanje patoloških promjena i za diferencijalnu dijagnostiku promjena orofacijalnog područja. Uz suvremene specijalne metode radiološke dijagnostike, kao nadopunu standardnim snimanjima, poteškoće u postavljanju dijagnoze trebale bi biti znatno smanjene. Otkrićem x-zraka W.C.Röntgena 1895.godine dolazi do povijesnog pomaka u razvoju dijagnostike kako u medicini, tako i u stomatologiji. Već nakon dva tjedna od njegovog otkrića počinju se koristiti u medicinske svrhe.

• Kao prvi, koji je rendgenski snimio zube, spominje se König (a zatim Walkhoff u Njemačkoj, Clark u Engleskoj, a Morton i Kells u američkoj literaturi).

• Uz veliki napredak u dijagnostici dolazi i do prvih spoznaja o biološkom utjecaju i potencijalnoj štetnosti ionizirajućeg zračenja. Mnogi pacijenti upućeni na radiološka snimanja traže informacije o štetnosti ionizirajućeg zračenja. Stoga bi svaki liječnik trebao posjedovati znanje o osnovnim biološkim utjecajima ionizirajućeg zračenja, potencijalnim opasnostima i pravilnoj zaštiti tijekom izlaganja zračenju. Pri svakom snimanju korist dijagnostike treba biti veća od rizika koji sam postupak nosi .

• Kod radiološkog snimanja mogu se javiti brojni problemi i pogreške, a potraga za njihovim uzrokom nije uvijek jednostavna. Stoga bi cilj radiološke dijagnostike trebala uvijek biti slika s odgovarajućom tehnikom koja pruža maksimum dijagnostičkih detalja i informacija.

• Prvi korak u očitavanju rtg snimaka sistematični je pristup kako bi prepoznali sve anatomske strukture na snimci ili seriji snimaka. Za prepoznavanje patoloških promjena nužno je poznavanje i anatomskih varijacija zdravih struktura. Pošto nijedan udžbenik ne može prikazati sve moguće anatomske varijacije, potrebno je na svakoj analiziranoj snimci prepoznati anatomiju.

Anatomija zuba

CAKLINA

DENTIN

ZUBNA PULPA(tzv.živac)

CEMENT

GINGIVA

PARODONTNI LIGAMENT

ALVEOLARNA KOST

• Anatomski, na zubu razlikujemo tri glavna dijela

• – krunu, vrat i korijen. Kruna je dio koji se nalazi u usnoj šupljini, to je vidljivi dio zuba. Vrat je dio na kojemu kruna prelazi u korijen, to je uski dio zuba u razini zubnog mesa. Korijen je dio zuba kojim je zub pričvršćen u koštanu čašicu – alveolu.

• Zub je građen od tri glavna tvrda tkiva – cakline, dentina i cementa, te mekog tkiva koje se nalazi u središtu zuba – zubne pulpe.

Intraoralni postupak snimanja

• ciljane retroalveolarne snimke pojedinačnog zuba • snimanja zagrizom u traku (bite-wing) • zagrizna snimka• intraoralni okluzalni radiogram

• Snimka pojedinačnog zuba omogućuje procjenjivanje• sustava zuba i njegovih patoloških procesa kao karijesa ili

parodontopatija.

•

• Bite-wing ili retrokoronarna snimka služi za dijagnostiku karijesa osobito aproksimalnih ploha zuba i za analizu

debljine cakline u ortodonciji dok se

• zagrizna snimka primjenjuje za razjašnjavanje mogućih distopičnih položaja i retencija zuba, kao nadopuna retroalveolarnoj snimci

2. ORTOPANTOMOGRAFIJA (OPG) ili Panoramska radiografija-ekstraoralna metoda snimanja

• Osnove ove pantomografske tehnike razvio je Paatero 1949.godine na principu tomografije

• Prvi uređaj na tržištu za panoramsko snimanje bio je uređaj tvrtke Siemens. Tijekom godina uređaji su se poboljšavali pri čemu novija dostignuća obuhvaćaju automatske funkcije osvjetljavanja i programe za višestruke slike. Danas se uz klasične tehnike filma nude i digitalni memorijski mediji.

• Ortopantomografija je široko primjenjiva metoda i danas je gotovo nezamisliv rad doktora stomatologije bez dobre OPG snimke.

• Prednosti OPG su : • potpuna je radiološka pretraga kroz panoramski prikaz

mastikatornog sustava s temporomandibularnim zglobovima i maksilarnim sinusima

• omogućuje prepoznavanje povezanosti funkcijskih i patoloških struktura i njihovih učinaka na mastikatorni sustav

• čini preglednu dokumentaciju za planiranje i kontrolu liječenja

• smanjeno je izlaganje zračenju • Nedostaci OPG su :• kod jake protruzije zubi u fronti gornja i donja čeljust ne

mogu se istovremeno optimalno prikazati• razmak fokus-objekt i objekt-nosač filma nije svagdje

jednak, što rezultira različitim faktorima uvećanja• nije moguće točno mjerenje, strukture su uvećane• vanjska polovina sloja pokriva podležeće strukture slike

čeljusti i prekriva patološke promjene, zubi se superponiraju

Pregled anatomskih struktura vidljivih na OPG-u

• Na OPG-u se mogu razlučiti gornji i donji alveolarni greben sa neprekinutim zubnim nizom,

• koštane strukture u području gornje čeljusti i nosa• Sinus maxillaris može sadržavati pregrade, koje su

često kod gubitka zuba krivo interpretirane kao ostaci korjenova

• Gore i lateralno od nosne šupljine i etmoidnog sinusa vidi se orbita (margo inferior), zatim

• arcus zygomaticus • sutura zygomaticotemporalis• Os hyoideum

• mandibula -processus condylaris mandibulae, incisura semilunaris mandibulae, processus coronoideus mandibulae, ramus mandibulae, angulus mandibulae, corticalis mandibulae, symphysis, canalis mandibulae, foramen mandibulae, foramen mentale, protuberantia mentalis, linea obliqua externa

• fovea mentalis se može prikazati na snimci kao prosvjetljenje koje je često teško razlikovati od patoloških lezija

• vratni kralješci se superponiraju sa središnjim strukturama gornje i donje čeljusti (spine-shadow ghost), uključujući i izbočenje brade, pa je za središte OPG-a

svojstvena sjena. • Meke strukture koje se vide na OPG-u su: • dorsum linguae (široki luk između angulusa

mandibulae, ispod tvrdog nepca),• palatum molle (superponira se sa ramusima

mandibulae). Ponekad se vide obrisi usana u središnjem dijelu filma . Lateralno od ramusa mandibulae projicira se

• uška, ligamentum stylohyoideus

Tehnika snimanja • Nastanak panoramskog radiograma se temelji na sinkronom

kružnom gibanju izvora zracenja i nosaca receptora slike u suprotnim smjerovima oko dentalnih lukova.

• Tomografija je posebna radiografska tehnika kojom se postiže jasan prikaz jednog sloja tkiva, dok su strukture ispred ili iza ravnine tomografiranja na slici zamucene i neoštrih kontura, gotovo

izbrisane. • Os rotacije rendgenske cijevi odreduje položaj tomografiranog

sloja. • Dentalni su lukovi otprilike eliptičnog oblika zbog cega se os

rotacije mora pomicati tijekom ekspozicije da bi se svi segmenti dentalnih lukova našli u skeniranom sloju.

• Vrijeme ekspozicije je produženo u odnosu na skeletne radiograme, unaprijed zadano za odredeni model uredaja (obicno je u rasponu izmedu 10 i 20 sek.)

• Izuzetno je važno upozoriti bolesnika da se ne mice od pocetka do završetka ekspozicije, da u tom razdoblju ne guta slinu i duboko ne diše.

• Ispravnost položaja kolimatora provjerava se na koži svjetlošcu i ogledalom

• Panoramski radiogram treba analizirati kroz 4 dijagnosticki važne regije:

• dentoalveolarnu,• maksilarnu, • mandibularnu i • temporomandibularne zglobove.

Pozicioniranje pri standardnom snimanju

• položaj bolesnika uspravni s izravnatim ledima • idealno zagristi predviđeni blok (kod bolesnika bez zuba

može se umetnuti pamucne smotke)

• medijalna ravnina glave i tijela mora biti okomita na podlogu (vrat uspravan, ramena spuštena, stopala ispred težišta tijela)

• okluzalna ravnina(zamišljena površina na kojoj se sastaju donji i

gornji zubi) mora biti u idealnom položaju• Jezik mora široko prilegnuti na prednji dio tvrdog

nepca • razdvajanje zuba (sjekutica) gornje i donje celjusti• značajnu ulogu ima suradnja pacijenta

Zaštita pacijenta:

• Zbog velike kolicine raspršenog zracenja radiogrami zahtijevaju zaštitu bolesnika pomocu pregace s olovnom impregnacijom preko čitavog tijela uz dodatnu zaštitu štitne žlijezde uporabom posebnog ovratnika od istog materijala.

• Također je potrebno ukloniti sva strana tijela koja bi se mogla preklapati sa sjenom čeljusti i zuba (naočale,nakit,naušnice)

DIGITALNA RADIOLOGIJA • Razvojem digitalne radiologije omogućen je

tehnološki napredak radiološke dijagnostike. Smanjena je relativno velika ekspozicijska doza i gubitak vremena u postupku liječenja zbog procedure razvijanja filma .

• Digitalni sustavi omogućavaju prikaz rendgenske slike na ekranu

• Sastoji se od 3 dijela: • izvora zračenja (sa mjeračem vremena ekspozicije)

• senzora(za registraciju rendgenskih zraka)

• kamere i • računalnog ekrana

• Informacija u obliku svjetla -optičkim vlaknima -kamere - konvertira - električni signal - slika na računalnom ekranu

• Rezolucija u užem smislu riječi određena je veličinom piksela (manji piksel=veća rezolucija).

• Na računalu se pojavljuje snimka koja se može povećati i do 250 puta uz 95% manje zračenja za pacijenta (povećanje ne pridonosi preciznijem prikazu snimaka)

OSTALE METODE RADIOLOŠKE DIJAGNOSTIKE

• Tomografija: -linearna tomografija• -multidirekcionalna tomografija

• Sijalografija :-Postupak kojim se kroz izvodni kanal u žlijezde slinovnice utiskuje vodena ili uljna otopina , te se na LL ili PA rtg projekciji prikazuje sustav kanalića.

• ( Preciznija metoda je digitalna subtrakcijska sijalografija uz pomoć kontrastnog sredstva (Omnipaque) i elektronskoga pojačala)

• Artrografija :Metoda snimanja temporomandibularnih zglobova injiciranjem radioopaknog kontrasta u područje jednog ili oba zgloba.

• Ultrazvuk• Kompjutorizirana tomografija (CT)

dentalni softverski programi za CT primjenu

• Magnetna rezonancija: za celjusni zglob zahtijeva specijalne zavojnice i dostatnu snagu magnetskog polja ukoliko se želi postici odgovarajuca kvaliteta, jer se radi o malom objektu. Glavna prednost MR je kontrastno razlucivanje mekih tkiva, dok se u dentalnoj radiologiji zahtijeva izvrsna prostorna rezolucija koja je još uvijek najbolja na standardnom radiogramu. Medutim, jedino se magnetskom rezonancijom može prikazati intraartikularni disk koji je kljucna struktura u procjeni disfuncije TM zgloba.

• Cefalometrijski radiogram (Cefalogram odgovara profilnoj projekciji glave ucinjenoj uz uporabu posebnih aluminijskih filtera tako da se osim kostiju lubanje i zuba istodobno prikažu i meka tkiva lica)

• dentalne radiografske metode se ne mogu na standardni nacin primijeniti u svih bolesnika.

• inženjer medicinske radiologije moraju imati dovoljno iskustva da bi uspješno prilagodili radiografski pristup i postigli zadovoljavajuci dijagnosticki rezultat u bolesnika s posebnim potrebama.

• najcešci problem predstavlja izražen nagon na povracanje u pojedinih bolesnika (pogotovo kod intraoralnih snimanja)

• inženjer medicinske radiologije koji izvodi pretragu mora biti smiren i strpljiv

• U bolesnika u kojih se provodi lijecenje korijenskog kanala potrebna je serija dentalnih

radiograma u odredenom vremenskom slijedu. Tu pomaže digitalna radiografija zbog brzinekojom se dobije radiogram, dok prostorna rezolucija ovdje nije presudna.• U bolesnika bez zuba tehnika izbora je

panoramska radiografija.

ZAKLJUČAK• dijagnostika u području stomatologije, a napose

oralne kirurgije nije jednostavna• Kada bi uzeli u obzir i sve moguće greške, koje nastaju zbog

pogrešne tehnike snimanja, lošeg razvijanja itd., tada moramo ustvrditi da prečesto se dolazi u poziciju postavljanja krive dijagnoze.

• Moguće superpozicije anatomskih struktura dodatno otežavaju donošenje prave dijagnoze, a bez prave dijagnoze nema ni ispravnog liječenja

• (nije bezrazložno omogućena specijalizacija dentalne radiologije inžinjerima u Švedskoj, no razmišljanja na našem prostoru ne idu u tom smjeru)

• Ostaje preporuka, da naglasak u edukaciji mora biti na specijalnoj radiologiji te redovitom sudjelovanju na tečajevima trajne izobrazbe.

Hvala na pažnji