radio-séméiologie uro-génitale techniques radio-anatomie bases d’analyse
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Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse. 2012. Appareil urinaire Reins Voie excrétrice cavités pyélo-calicielles uretères vessie, urèthre Vaisseaux : A et V rénale Rétropéritoine Surrénales Appareil génital masculin Scrotum Voies spermatiques - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Radio-séméiologieuro-génitale
TechniquesRadio-anatomieBases d’analyse
2012
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• Appareil urinaire Reins Voie excrétrice
• cavités pyélo-calicielles• uretères• vessie, urèthre
Vaisseaux : A et V rénale
• Rétropéritoine• Surrénales• Appareil génital masculin
Scrotum Voies spermatiques Prostate
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Bases radioanatomie• Rein
Nombre : 2 Forme
• grand axe : haricot• coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus
Situation eutopiqueRein droit plus bas que le gh mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral)
Triple obliquité • frontal : en bas et en dehors, // psoas• sagittal : en bas et en avant• axial : en avant et en dedans
(30°/horizon) Taille : Environ 12 cm (3 vert ½)
Ecart droite-gauche < 1cmdépendance / âge, taille, sexe
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Bases radioanatomie
• Rein Parenchyme :
cortex (1 cm) et médullairehomogène, sans calcificationcontours réguliers
Sinus rénal : Vx, VE, lymphatiques, graisse
Espace périrénal normal (graisse homogène)
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Bases radioanatomie• Voie excrétrice sup
Calices (petits et grands)fonds en forme de tulipealignés / ligne de Hudson
Bassinet (pyelon) Jonction pyélo-urétérale Uretère (! Péristaltisme)
• Segment lombaire • Segment iliaque • Segment pelvien • Portion intra-murale
• Voie excrétrice inf Vessie Col de la vessie Urèthre
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Voie excrétrice supérieure : critères de normalité
• une / côte• non dilatée : calibre moyen uretère 5mm
mais péristaltisme (visibilité continue suspecte ou artificielle)
• position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni amputation
• paroi régulière sans image d’additiondiverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle
• contenu normal, sans lacunecalcul / caillot / tumeur
• environnement normal (graisse homogène)
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Bases radioanatomie• Vaisseaux du rein
Plan veineux antérieur• V rénale gh longue et horiz.• Variantes fréquentes
Artères rénales • A. rénale droite rétrocave• Accessoires 30%, bilatéralité 10%
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Bases radioanatomie
• Surrénale Forme pyramidale, en Y inversé en coupe
avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm Cortex et médullaire non discernés Droite : rétrocave,
ant et sup / pôle sup rein Gauche : inter-aorto-rénale,
ant et med / pôle sup rein
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Bases radioanatomie
• Rétropéritoine : Espaces Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant et
post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse) Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post.
(pancréas et intestin) Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia transversalis
(graisse) NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et post.
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Imagerie : Régions à analyser• Vaisseaux
• Parenchymes : rein, prostate, surrénale
• Arbre urinaire
• Graisse et espaces de voisinage
• Ganglions
• Paroi (muscles)
• Os (méta)
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Techniques d’examen
UIV = Urographie intraveineuseUCR = UréthroCystographie RétrogradeUCAM = UréthroCystographie Ascendante et MictionnelleUPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie)
Irradiant PDCAbdomen sans préparation (ASP) Planaire oui SansEchographie En coupe Non Sans
Scanner (TDM) En coupe Oui ± (iodés)IRM En coupe Non ± (gadolinés)
Opacification de la voie excrétrice-indirecte : UIV-directe : UCR, UCAM, UPR
Planaire Oui iodés
Artériographie Planaire Oui Avec PDC iodés
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Performance des techniques / structures
US TDM IRM
eau +++ +++ +++
calcium + / ++ +++
graisse ++ +++
sang ++ +++
Rehaussementpost-injection
Avec les 3 techniquesImpact du protocole
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RX Non RX
ASP TDM UIV UCR A° Echo IRM
Rein +/- +++ + ++ +++
Vaisseaux ++ +++ + ++
Voie excrétrice +++ +++ + ++
Calcul + +++ + ++
Urèthre, Reflux +++
Surrénale +++ +++
Prostate ++ +++
Scrotum +++ ++
urinaire
Performances des techniques / régions
génital
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Performances des techniques• L’écho : bon débrouillage• Le scanner : examen clé• L’IRM : complément du scanner (ou substitution si
contre-indication) + prostate• L’UIV : étude de la voie excrétrice si scanner
insuffisant et sur demande spécialisée• Artériographie : thérapeutique (diagnostic
actuellement fait en scanner, ou ARM : technique IRM d’angiographie)
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TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE
Le scannerLa technique de référence
en uro-radiologie
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Scanner : technique• L’indication conditionne
Le protocole d’acquisition• Couverture : reins seuls ou tout l’appareil urinaire• dose RX Injection / Ingestion
– opacification du tube digestif – injection de produit de contraste IV– hyperdiurèse
• passages : de 1 à 4 et moment / injection L’appareil nécessaire (performances techniques)
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Injection intra-vasculaire : Étapes de la diffusion du PC
Étape 2 : temps interstitiel2a : cortical2b : tubulaire
Étape 3 : temps excréteur« urographique »
*
Étape 1 : temps vasculaire
Produit de contraste ***** ** **** * *
SNC
BHE
Rein* *
Organe
Vaisseau
****
**
** **** * **
* ** ** *
SNC
BHE
Rein* **
Organe
Vaisseau*
* * ******
***
** **** * **
* ** ** *
SNC
BHE
Rein* **
Organe
Vaisseau*
* * ***
***
* ***
*
*
** *
***
*******
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Les différents temps1 - sans injection30-40 UH
2 - cortical ou cortico-médullaire30-40s 145-185 UH
3 - tubulaire 100-120s 120-170 UH
4 – excréteur 8-10 mn (3 - 45 mn)
Riche rehaussement du rein très vascularisé
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Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iodé
Scanner multi-phasesCar certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phasesLe nombre de phases, la couverture dépendent de l’indication
Objectif : limiter l’irradiation au strict nécessaire
TEMPS PHASES CHAMP
Sans injection Rein / Arbre urinaire
0 s Injection
30-40 s Néphrographie corticale+ temps vasculaire
Rein / Arbre urinaire
100/120 s Néphrographie tubulaire Rein
8-10mn Temps excréteur Arbre urinaire
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UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse
Scanner Multiphase UroscannerPDC 1 Injection 1 Injection 2 Injections
Furosémide oui oui3 passages 4 passages 3 passages 3 passages / 4 phases
-1 à 2 mn Furosémide Furosémide
Sans injection Sans injection Sans injection Sans injection
0 s PDC PDC PDC PDC
30-40 s Néphrographie corticale
Néphrographie corticale
Néphrographie corticale
120 s Néphrographie tubulaire
Néphrographie tubulaire
Néphrographie tubulaire
7 mn PDC Réinjection
9 mnTemps
ExcréteurTemps Excréteur
Néphrographie tubulaire
+ Temps excréteur
2 injections =
Split bolus80/6070/70
L’uroscanner se définit comme une acquisition au temps excrétoire, en coupes fines après injection de furosémide (ou hyperdiurèse)
Objectif
- Distendre la voie excrétrice
- Limiter les passages
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Vessie sans injection Vessie temps excréteur
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Scanner urinaireCancer du rein : 3 phases
TEMPS PHASES CHAMP
Sans injection Rein
0 s Injection
30-40 s Néphrographie corticale Rein
100 s Néphrographie tubulaire Rein
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Scanner 3 phases de la VE
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Le choix des protocoles en scanner• Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout
l’arbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des phases : intérêt de bien préciser l’objectif de l’examen
• Ex calcul ?
sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE tumeur du rein ?
3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire) hématurie, tumeur urothéliale ?
hyperdiurèse, réinjection, 2 temps problème infectieux ?
2 temps (sans injection + tubulaire) ganglions ?
+ opacification du tube digestif
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Scanner : Exploitation des images
• Fenêtresétroiteparenchymevs largegraisse et air extradigestif
• Mesures de densité sur masses (rein ou surrénale) avant et après injectionROI large
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« Trucs » d’interprétation
Reconnaissance du trajetde l ’uretère(utilité du mode ciné)
S’aider de la symétrie attenduemorphologie rein, taille des cavitésperfusion, excrétion
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Travail dans le volumeReconstructionsmultiplanaires (MPR)
• pathologies vasculaires, tumorales (bilan d’extension)
• aide à la transmission de l’information
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MIP Maximum Intensity Projection
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VRT (volume rendering technique)
• Mode de représentation 3Drendu volumique tenant compte de la différence de densité (utilisation transparence, intensité lumineuse, couleur)
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3D surfacique
• Mode de représentation 3DSimulation des ombres des structures en fonction d’une source de lumière virtuelle
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Scanner : limites
• Risques Irradiation
Euratom 97-43Justification et optimisation
Produits de contraste iodés• Néphtotoxicité• Réactions d’hypersensibilité immédiate
• Complexité des protocolesProblème : analyse des reins sur un scanner non ciblé
![Page 32: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/32.jpg)
TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’ASP
![Page 33: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/33.jpg)
ASP : la technique
• Couché ++ incidence antéro-postérieure (dos plaque) grand cliché (36x43) des pôles supérieurs des
reins à la symphyse pubienne
• Examen couplé à une échographie Suivi d’un calcul 1er temps de l’UIV
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ASP Limites
• technique de sommation, faible Se
• graisse juxta rénale• surprojection calcifications,
matières, gaz• Numérisation > analogique
Intérêt• vue en entier• disponibilité
Objectifs• recherche calcification urinaire• préUIV (préparation, vacuité
vésicale)
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TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’Echographie
« urinaire »
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voies d’abord• rein : ant, coro, post
intercostalele plus souventrein droit : ant + lat, gauche lat
• Uretère (vue très partielle)• vessie (remplissage, endo)
coupes longitudinales et transversales
Parasagittal drt
Longitudinal post.Transv
Echographie : technique
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Echographie rénale situation taille morphologie contours différentiation
parenchymo-sinusale• parenchyme
– cortex + colonnes– pyramides hypoéchogènes
• zone pyélo-vasculaire et graisse centrale• cavités non ou mal visibles (hydratation
importante, vessie pleine, hypotonie)
loge rénale
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Echo uretère, vessie uretère en grande partie occulté
(gaz) ; visibilité des deux extrémités si dilatation et fenêtre adéquate (voie endo pour le bas uretère)
vessieremplisssageni trop ni trop peu
Echographie limitesOpérateur dépendance, Durée examenLecture a posteriori limitéeVue partielle et limitée par l’environnement
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Rein : Doppler couleur + spectre
Limites couleur : image construitespectre : exploration incomplète, signes indirects
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Echo-Doppler des A. rénales
• Eléments d’analyse Morphologie des reins Étude et enregistrement des artères
• rénales de leur ostium jusqu’au tiers distal• rénales accessoires• intrarénales : br interlobulaires du cortex profond• V max syst (rapportée à la V max Ao),
Temps d’ascension systIR
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TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’UIV
Des indications devenues marginales
(voire exceptionnelles)
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UIV
• Vidange vésicale préalable
• Position : décubitus dorsal
• Objectif : la voie excrétrice
• ASP préalable
• Puis injection de produit de contraste IV
et clichés séquentiels avec suivi de l’excrétion
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UIV1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.
• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)
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1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.
• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)
UIV
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1. ASP
2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE
3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.
• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)
• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)
UIVDemi-remplissage
Post-mictionnel
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UIV : astuces pour remplir la VE
• compression contre-indications
• obstacle• anévrysme• abdomen aigu, iléus,
traumatisme• ascite• clip cave
• réinjection
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• opacification synchrone, symétrique, temps physiologique
• objectifs : morphologie VE
• ! empreintes vasculaires possibles
Péristaltisme urétéral
1. étage rénal2. jonction
pyélo-urétérale3. uretère4. jonction
urétéro-vésicale5. vessie
UIV: voie excrétrice
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Vidange vésicale
• résidu mictionnel
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Autres explorations rénales
![Page 50: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/50.jpg)
IRM du rein et de la voie excrétrice• Limites
calcifications, coût, accessibilité
• Indications limitées contre-indications au scanner
• grossesse
• CI Produit de contraste iodé
caractérisation complémentaire / scanner• rehaussement lésionnel
• identification de la graisseséquence en opposition de phase T1EG
• Caractérisation avancée des kystes posant problème (Bosniak)
extension veineuse
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Artériographie
• Plus d’indication à titre diagnostique : substitution par scanner et IRM
Artério
ARM
Scanner
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Opacification directeNéphrostomie
![Page 53: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/53.jpg)
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’Uréthro-Cystographie
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Uréthro/Cystographie
• objectifs Analyse de l’urèthre
• sténose• Malformation• traumatisme
Reflux vésico-urétéral
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Urèthre masculin
Postérieur- prostatique
petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs)
- membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate
Antérieurcomplètement entouré du corps spongieux
- bulbaire ou périnéal, court et plus large(abouchement des glandes de Cowper)
- pénien, 0.5 cm de diamètrese terminant à la fossette naviculaire
Bases radioanatomie
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Uréthro rétrograde (ascendante)1. Temps rétrograde
Technique• sonde à ballonnet au méat, perfusion• asepsie• urines stériles (ECBU préalable)
1ers clichés pendant la perfusion• urètre antérieur plus large• urètre post et col vésical mal vus
Recherche de reflux urétéral selon l ’indication
2. Temps secondaire antérograde 2ème série de clichés temps complémentaire pour l’urèthre postérieur
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Autres techniques
1. Uréthro descendante (clichés permictionnels)
2. Opacification par cathé sus-pubien
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TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’Echographie
prostatique et scrotale
![Page 59: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/59.jpg)
Echographie prostatique : technique
• appareil• sonde endorectale• imagerie multiplanaire
(transv + sag)
• conduite de l'exploration
• décubitus latéral gauche • vessie semi-vide ++
![Page 60: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/60.jpg)
Transversal
Vésicule séminale
Canal déférent
Ampule déférentielle
12
3 4
65
Balayage de haut en bas
![Page 61: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/61.jpg)
Sagittal
Haut Bas
Vessie
Rectum
![Page 62: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/62.jpg)
Mesure de volume : Prostate + résidu post-miction
! Mesure diamètre ant-post en sagittal
Volume = diam. antéropost x transversal x craniocaudal / 2
![Page 63: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/63.jpg)
Biopsie prostatique écho-guidée
![Page 64: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/64.jpg)
A. déférentielle
A. testiculaire
A. capsulaire
A. centripète déférent
A. du crémaster
Echographie scrotale
![Page 65: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/65.jpg)
Bench...
• Testicule : - échos homogènes- hile hyperéchogène - albuginée non vue
• Épididyme testicule• Hydatide• Lame liquidienne
![Page 66: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/66.jpg)
TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’IRM prostatique
![Page 67: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/67.jpg)
Les séquences utilisées• Imagerie morphologiqe : T2 dans 3 plans• Imagerie fonctionnelle
Perfusion (dynamique de réhaussement après injection de produit de contraste)
Diffusion
Exploration sensibilisée par antenne endorectale, et 3T
![Page 68: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/68.jpg)
ZT
ZT
ZPZP
ZPZP
vsvs
ZPZP
ZT
Anatomie zonaleAnatomie zonale
SFMA ZT
Imagerie T2
![Page 69: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/69.jpg)
Mr Mar…PSA 8,4, TR : nlMr Mar…PSA 8,4, TR : nlProstate de 90 grProstate de 90 gr
Axial Axial T2T2
Coro T2Coro T2
Coro T2Coro T2
![Page 70: Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081502/56813958550346895da0f99e/html5/thumbnails/70.jpg)
Mr Mar…PSA 8,4, TR : nlMr Mar…PSA 8,4, TR : nlProstate de 90 grProstate de 90 gr
Axial Axial T2T2
Fusion T2 / diffusionFusion T2 / diffusion
Fusion T2 / perfusionFusion T2 / perfusionMoyennMoyennee