quistes hidatidicos hepaticos

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Introduccin

El tratamiento quirrgico de los quistes hidatdicos delhgado incluye procedimientos diversos, los cuales debenconsiderarse segn el nmero de quistes, su localizacin enel hgado, la presencia de complicaciones (especialmentebiliares) y la edad y el estado nutricional del paciente. Laeleccin depende tambin del nivel de atencin medicoso-cial del pas y de la tecnologa del establecimiento donde serealiza dicha asistencia. En los pases en los que la enfer-medad heptica es endmica, numerosos pacientes conlesiones avanzadas deben ser tratados con procedimientossimples a menor costo. En cambio, en pases desarrolladosen los cuales la enfermedad hidatdica es mucho menos fre-cuente, pueden realizarse tratamientos ms perfeccionadosaunque ms costosos y dependientes de una estructura hos-pitalaria ms compleja. El objetivo de este captulo es des-cribir las diferentes tcnicas quirrgicas y comparar sus ven-tajas, inconvenientes e indicaciones respectivas. Inicial-mente se researn los aspectos parasitarios y anatmicostiles para el cirujano.

Resea sobre el quiste hidatdico

Agente patgeno

Se trata de la tenia del perro, el Echinococcus granulosus, ungusano plano y segmentado de la clase de los cestodos, quemide entre 1,5 y 6 mm de largo, formado de un esclex ytres anillos (progltides) que contienen los huevos. El gusa-no vive en el intestino delgado.

Ciclo parasitario

El ciclo parasitario incluye un herbvoro, su husped inter-mediario habitual (la oveja), y un cnido (el perro), suhusped definitivo. El ciclo pastoral comienza con la eva-cuacin fecal de los huevos por el perro contaminado alingerir las vsceras de los corderos parasitados. Los huevosson muy resistentes y pueden sobrevivir en ciertos casos msde 1 ao. La oveja se infecta al consumir hierba contamina-da por los huevos. El hombre es un husped intermediarioaccidental, con el mismo modo de contaminacin.

La fase humana

La fase humana del ciclo parasitario del Equinococcus granu-losus comienza con la ingestin de los huevos del gusano;estos huevos estn rodeados de una cpsula llamadaembriforo. El embrin liberado de su embriforo atravie-

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Resumen. El quiste hidatdico del hgado es un parsito de crecimiento lento cuyascomplicaciones dependen principalmente de su ruptura hacia las vas biliares. La resec-cin de la cpula prominente del quiste asociada a la evacuacin del parsito y al cierrede las vas biliares es un procedimiento quirrgico simple. Sin embargo, presenta el ries-go de complicaciones postoperatorias prolongadas, absceso y fstula biliar externa. Laperiquistectoma permite la ablacin completa del parsito y de la cpsula fibrosa que lorodea. Aunque el plano de separacin no siempre es bien preciso, la operacin es bas-tante simple para los quistes relativamente superficiales. Existe el riesgo de lesin vas-cular o biliar en los quistes voluminosos centrales, cercanos a las venas suprahepticas,a los pedculos portales principales y a la vena cava inferior. La hepatectoma da los mejo-res resultados en los quistes voluminosos con una comunicacin amplia hacia las vasbiliares y en los quistes centrohepticos del hgado derecho o izquierdo. Actualmente, esposible tratar los quistes hidatdicos hepticos por laparoscopia, practicando el equiva-lente de una reseccin de la cpula prominente. Vale la pena evaluar esta tcnica. La ten-dencia teraputica es favorecer las intervenciones que dejan una cavidad residual flexi-ble y tratan correctamente las comunicaciones biliares (periquistectoma y hepatectoma).La reseccin de la cpula prominente debe reservarse slo a los quistes superficiales dela cara inferior del hgado, incluso en los pases con endemia alta.

D. Franco

C. Vons

Dominique FRANCO: Chirurgien des Hpitaux, professeur des Universits.Corinne VONS: Chirurgien des Hpitaux.Hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamartcedex, France.

Tratamiento quirrgico de los quisteshidatdicos del hgado

1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

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sa la pared intestinal y penetra en el sistema porta. La san-gre transporta el embrin hacia el hgado, donde casi siem-pre se fija. Tambin puede atravesarlo y fijarse generalmen-te en los pulmones o, rara vez, en otros rganos.

Distribucin geogrfica

La hidatidosis humana existe en forma endmica en laszonas de cra de ovejas, sobre todo en la cuenca delMediterrneo, en el Cercano y Medio Oriente, el este defrica, Sudamrica y Nueva Zelanda.

Quiste hidatdico del hgado

Composicin del quiste (fig. 1)

El quiste hidatdico tiene dos membranas: la capa prolgera o germinativa es blanca, flexible, fr-gil, de alrededor de 20 m de espesor. Esta membranaproduce constantemente protoesclex que se sedimen-tan en el lquido del quiste; la cutcula, es una membrana acelular de color marfil,resistente, de 1 a 2 mm de espesor que envuelve la capagerminativa y se comporta como una membrana de inter-cambio con el husped.

La envoltura periqustica, o adventicia, est constituidapor el parnquima del rgano husped comprimido, con-densado y fibroso. Con el tiempo, la adventicia se calcifica.La calcificacin de la envoltura periqustica no implica lamuerte del parsito y da origen a imgenes muy caracters-ticas en la radiografa de abdomen. Hay un plano de diseccin evidente entre el parsito y laenvoltura periqustica, el cual sirve para hacer la exresisdel parsito despus de la abertura del quiste. De estamanera, pueden retirarse fcilmente, como un guante, lacapa germinativa y la membrana acelular. Aunque no hayaun plano de separacin notable entre la periqustica y elparnquima heptico, es posible desplazar el parnquimaque en este nivel est comprimido y apretado por el quiste.Este plano de separacin es el plano de la periquistectoma.Est atravesado por ramos vasculares y biliares entre el par-sito y el parnquima vecino. La separacin del parnquimaheptico comprimido y el quiste es tanto ms evidente cuan-to ms espesa es la pared en los quistes avanzados.

Contenido del quiste

El quiste hidatdico contiene el lquido hidatdico, alta-mente antignico y cuyo paso a la circulacin o a la cavidadperitoneal puede ser responsable de un shock anafilctico. Los protoesclex producidos por la capa germinativason muy numerosos (400 000/ml) en la cavidad del quiste.Estos protoesclex pueden diferenciarse en dos direccio-nes. Si son ingeridos por el husped definitivo (el cnido),se convierten en gusanos adultos. En el husped interme-diario (la oveja o el hombre), cada esclex puede dar ori-gen a un nuevo quiste hidatdico si es liberado a la cavidadabdominal. En la fase inicial de su evolucin, el quiste no contienevesculas hijas, se llama quiste unilocular y est lleno delquido claro. La envoltura periqustica es delgada, flexibley frgil. El parsito puede invaginarse y formar vesculashijas, generalmente endoqusticas y a veces exoqusticas.Numerosos eventos desencadenan la formacin de vescu-las hijas, en particular la ruptura del quiste en las vas bilia-res, la infeccin o la puncin. El tamao de las vesculashijas vara entre unos milmetros y 3 a 4 cm, constituyen unverdadero nuevo parsito y estn formadas tambin por dos

membranas: germinativa y cutcula. Un quiste hidatdicopuede contener una gran cantidad de vesculas hijas. Lasvesculas hijas endoqusticas pueden diseminarse en la cavi-dad peritoneal como consecuencia de una fisura espont-nea o traumtica o con la abertura quirrgica del parsito.Cada vescula se comporta como un parsito y aumenta devolumen. Cuando el quiste contiene muchas vesculas hijas,se llama multilocular. Su superficie es menos lisa, el conte-nido es turbio y suele infectarse. La capa germinativa puedeser rugosa. La periqustica se engrosa y puede calcificarse.Las vesculas hijas desarrolladas hacia el exterior le dan alquiste el aspecto multilocular, pueden migrar a distanciadel quiste madre y desarrollarse independientemente. Confrecuencia, permanecen unidas al quiste principal por uncuello estrecho. Las vesculas hijas exoqusticas constituyenuna dificultad para la erradicacin del parsito [7] y son lacausa de recidivas.

Crecimiento del quiste hidatdico en el hgado

El crecimiento del quiste es lento. En el curso de su desa-rrollo, el quiste provoca una elongacin de los pedculosportales y suprahepticos, ocasiona excepcionalmente laruptura de un vaso importante en el quiste [6] y, ms amenudo, la ruptura de la pared de un canal biliar y unacomunicacin bilioqustica (fig. 2). Las comunicacionesbiliares mnimas son muy frecuentes, se encuentran en el60 al 80% de los quistes hidatdicos. Las comunicacionesbiliares amplias complican los quistes voluminosos y centra-les. Pueden afectar un canal segmentario, sectorial o inclu-so el canal heptico derecho o izquierdo o el confluentebiliar superior. La ruptura hacia las vas biliares intrahepticas producelas principales complicaciones de los quistes hidatdicoshepticos y provoca las dificultades operatorias ms impor-tantes y las complicaciones postoperatorias. El paso de una o varias de las vesculas hijas a travs deesta comunicacin bilioqustica puede provocar episodiosde obstruccin biliar idnticos a los de una litiasis de la vabiliar principal y a una colangitis. Estos episodios en unpaciente con un quiste hidatdico voluminoso deben evocarel diagnstico. Adems del riesgo obstructivo asociado conla migracin de las vesculas hijas, el paso del lquido hida-tdico y del esclex hacia las vas biliares no tiene conse-cuencias nefastas para el paciente y no representa un riesgode infestacin. La comunicacin bilioqustica favorece por un lado laformacin de vesculas hijas y por otro, la infeccin del quis-

1 Quiste hidatdico.En el hombre, el parsito est compuesto por dos membranas, lacapa germinativa rodeada por la cutcula.1. Vescula hija endgena, 2. esclex; 3. periqustica; 4. vesculahija exgena; 5. parsito (capa germinativa interna y cutcula ex-terna).

Tcnicas quirrgicas TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES HIDATDICOS DEL HGADO

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te y su evolucin hacia una supuracin aguda o crnicaidntica a la de un absceso heptico. La estenosis de una rama portal segmentaria, sectorial oincluso de la rama portal derecha o izquierda en contactocon la fibrosis de la envoltura periqustica, puede provocarla atrofia de la parte correspondiente del hgado.

Relaciones extrahepticas del quiste Los quistes adyacentes al diafragma, en particular los dela cpula del hgado derecho, provocan adherencias infla-matorias y reaccin pleural. En el curso de su evolucin, elquiste puede abrirse a travs del diafragma hacia un bron-quio, creando una fstula quistobronquial. Esta complica-cin ocurre en general durante la evolucin de los quistesvoluminosos, abiertos hacia las vas biliares e infectados. Setrata de una complicacin grave pues ocasiona una infec-cin prolongada de tratamiento difcil. Esta complicacinsobreviene independientemente de una hidatidosis pulmo-nar. Excepcionalmente, el quiste puede abrirse hacia lapleura provocando una hidatidosis pleural. El quiste puede romperse debido a la gran presin intra-qustica o a causa de un traumatismo y provocar una reac-cin anafilctica con diseminacin de los esclex y de lasvesculas hijas hacia la cavidad peritoneal. Los quistes hidatdicos voluminosos pueden comprimirtodos los vasos vecinos: la va biliar principal o confluentebiliar superior, la vena porta (provocando una hipertensinportal) o la vena cava. Excepcionalmente, el quiste puedeabrirse hacia una va venosa mayor ocasionando una hemo-rragia intraqustica o del tubo digestivo.

Exploraciones pre y peroperatorias en el quiste hidatdico del hgado

Exploraciones preoperatoriasAdems del diagnstico, que no se considera en este cap-tulo, el objetivo de estas exploraciones es orientar la estra-tegia teraputica, detectando los quistes con alto riesgo decomplicaciones per o postoperatorias. Estos quistes son, porun lado, los quistes centrales y superiores, multilocularescon envoltura periqustica engrosada y esclertica. Su co-

lapso es difcil y tienen un riesgo alto de coleccin abdomi-nal residual postoperatoria. Los otros son los quistes abier-tos hacia una va biliar que implican un alto riesgo de fstu-la biliar externa postoperatoria prolongada.Las exploraciones morfolgicas del hgado (ecografa,tomografa computadorizada [TC] o imgenes de resonan-cia magntica [RM]) proporcionan los datos ms pertinen-tes sobre la localizacin, el tamao y el carcter unilocularo multilocular de los quistes y su relacin con los pedculosporta principales y las venas suprahepticas (fig. 3). Lasexploraciones biliares preoperatorias presentan una rela-cin riesgo/eficacia no tan buena. La colangiografa intra-venosa ya no est indicada. La colangiografa endoscpicaretrgrada puede demostrar la compresin de una va biliarmediana y, eventualmente, la fuga del medio de contrasteen un quiste, pero comporta un riesgo infeccioso. La expe-riencia de los autores muestra que su aprovechamientopara la visualizacin de las relaciones entre los quistes y lasvas biliares es menos bueno que el de los exmenes mor-folgicos del hgado. Cuando pueden preverse comunica-ciones biliares complejas, es posible que la colangio-RM conreconstruccin de imgenes en tres dimensiones constituyaun examen interesante.Cualquiera que sea el tratamiento previsto, las exploracionesvasculares (arteriografa, cavografa) no estn indicadas enlas investigaciones preoperatorias de los quistes hidatdicos.En la prctica, la ecografa heptica simple puede ser sufi-ciente para los quistes perifricos, alejados de los pedculosintrahepticos mayores. La TC es preferible (o la RM) y sufi-ciente para los quistes voluminosos y centrales, para preci-sar mejor las relaciones vasculares, biliares y para evaluar elriesgo de comunicacin biliar.

Exploraciones peroperatorias

Ecografa peroperatoria

Permite precisar mejor las relaciones entre el quiste y lospedculos vasculares, especialmente en los quistes centrales.En este caso, se trata de un examen importante que facilitala estrategia peroperatoria.

Colangiografa peroperatoria

Pocas veces es necesaria y suele proporcionar menos infor-macin acerca de las relaciones bilioqusticas que un buen

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2 En el curso de su crecimiento, el quiste rechaza los pedculosvasculares y biliares y los elonga. La elongacin de los canalesbiliares provoca fisuras y comunicacin con el quiste. Esta comu-nicacin con las vas biliares es la responsable de la dificultad deltratamiento de los quistes hidatdicos del hgado.

3 Tomografa computadorizada que muestra las relaciones de unquiste hidatdico central del hgado voluminoso con los pedculosportales y la vena supraheptica derecha. En la intervencin seencontr una amplia comunicacin con los dos canales sectoria-les derechos. El paciente fue tratado con una hepatectoma dere-cha ampliada al segmento IV.

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examen morfolgico preoperatorio del hgado. Puede sertil para reorientar la estrategia teraputica cuando se des-cubre fortuitamente una comunicacin biliar mayor duran-te la intervencin de un paciente que no ha tenido explo-racin morfolgica heptica preoperatoria o cuyo anlisisfue incompleto.La colangiografa peroperatoria est indicada cuando exis-ten argumentos en favor de una migracin de vesculashijas hacia la va biliar principal: colangitis, colestasis preo-peratoria, dilatacin de la va biliar principal, o cuando sedemuestran vesculas hijas en las vas biliares en las explo-raciones morfolgicas preoperatorias.

Precauciones peroperatorias en la cirugadel quiste hidatdico del hgado

Riesgo de diseminacin parasitaria

La abertura voluntaria o involuntaria de un quiste hidatdi-co del hgado durante una intervencin quirrgica puedeconducir a la diseminacin de las vesculas hijas y, sobretodo, de esclex en la cavidad abdominal. Por esta razn,debe considerarse un cierto nmero de precauciones paraevitar la fuga del lquido hidatdico durante la ciruga. Cabesealar que no hay ningn riesgo para los cirujanos ni parael personal de la sala de operacin en el transcurso de unaintervencin por quiste hidatdico.

Precauciones peroperatorias

Estas precauciones se basan en la utilizacin de solucionesllamadas escolicidas, que son txicas para el parsito y susdiferentes componentes. Estas soluciones destruyen losesclex, reducen las vesculas hijas y esterilizan la capa ger-minativa.Dichas soluciones se emplean, por una parte, para impreg-nar los campos que aslan la zona operatoria infestada delresto de la cavidad peritoneal y, por otra, pueden utilizarsepara ser inyectadas en el parsito antes de su exresis. Serecomiendan tres tipos de soluciones.

Formol

Las soluciones de formol al 7 % son realmente escolicidas.Suele utilizarse una solucin menos concentrada al 2 %pues es menos txica para los tejidos vecinos. Sin embargo,el uso de una solucin de formol tiene dos inconvenientes: los efectos secundarios para quienes lo administran,debido a la inhalacin del vapor de formol y a la irritacinoftlmica; el riesgo de induccin de una colangitis esclerosantecuando se inyecta en un quiste que comunica con las vasbiliares. Aunque se han publicado trabajos contradictorios aeste respecto, la toxicidad del formol sobre el epitelio biliarcuando se inyecta bajo presin parece estar establecida for-malmente [3]. Es preferible prescindir de su utilizacin.

Solucin salina hipertnica

La solucin salina slo sera escolicida en una concentra-cin del 20 %. Puede causar trastornos hidroelectrolticos(una hipernatremia, por ejemplo) cuando se usan grandesvolmenes de esta solucin, especialmente sobre los cam-pos operatorios. Se ha sugerido que la solucin salina hiper-tnica en el animal tendra la misma toxicidad sobre el epi-telio biliar que el formol. Es preferible no inyectarla a pre-sin antes de evacuar el quiste.

Agua oxigenada

El efecto escolicida del agua oxigenada sera muy bueno invitro. Sin embargo, su utilizacin se encuentra limitada porla cantidad de espuma que genera sobre el campo operato-rio y por el riesgo de hiperpresin en el quiste despus dela inyeccin.Se han descrito casos excepcionales de embolia gaseosa des-pus de la utilizacin del agua oxigenada.

En la prctica

Se recomienda utilizar solucin salina al 20 % y no inyec-tarla a presin en la cavidad del quiste, para evitar cualquierpaso de esta solucin hacia las vas biliares.

Reseccin de la cpula prominente

Principio

La reseccin de la cpula prominente consiste en resecar laparte de la envoltura periqustica que sobresale de la super-ficie del hgado y evacuar su contenido y el parsito.

Ventajas

La tcnica es muy simple, sin riesgo peroperatorio y, por lotanto, aplicable en los establecimientos hospitalarios conmedios limitados por cirujanos generales sin formacin enciruga heptica. El costo del procedimiento es bajo.

Inconvenientes

La simple reseccin de la cpula prominente de la envoltu-ra periqustica deja persistir una cavidad rgida, difcil decolapsar. Esta cavidad puede ser el lecho de una coleccinpostoperatoria, con posibilidad de infectarse sobre todo siexisten comunicaciones biliares. De hecho, la sutura de losorificios biliares se hace sobre un tejido fibroso e inflama-torio de mala calidad, lo cual favorece la fuga biliar y laconstitucin de un absceso crnico y/o de una fstula biliarexterna postoperatoria prolongada. La reseccin de lacpula prominente puede permitir la persistencia de ve-sculas exoqusticas, lo que representa una causa de recidi-va de la enfermedad hidatdica en el hgado.

Tcnica operatoria

Como toda ciruga heptica, la va de acceso es estricta-mente abdominal, cualquiera que sea el tamao del quiste.La incisin subcostal derecha es de eleccin y puede pro-longarse hacia el hipocondrio izquierdo. Para los quistesdel hgado derecho, es preferible colocar un cojn bajo labase del hemitrax derecho, con el brazo correspondientea lo largo del cuerpo. Esto permite prolongar hacia la dere-cha la incisin subcostal, contorneando la dcima costilla. Se moviliza, por seccin de ligamentos, la parte del hga-do donde est localizado el quiste. Esta liberacin debe sersuficiente para exponer ampliamente la totalidad de lacpula prominente. Despus de poner en su sitio los campos impregnadoscon un lquido escolicida para aislar la zona operatoria, sepunciona el quiste en el pex con un trocar de grueso cali-bre (fig. 4) y se evacua su contenido por aspiracin. El tro-car ms prctico es el trocar de Dev, provisto de un dispo-sitivo de desobstruccin. Esto evita la obstruccin del trocarpor las vesculas hijas y los fragmentos de la capa germina-tiva. La pared del quiste se colapsa (fig. 5). En una poca se


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recomend la evacuacin por puncin con jeringa de unaparte del contenido del quiste y su reemplazo con un volu-men equivalente de solucin escolicida. En realidad, estamaniobra favorece la extravasacin del lquido hidatdicobajo presin a travs de la envoltura periqustica, por lo quedebe evitarse. Despus de la aspiracin completa del contenido delquiste, se retira el trocar. Se recomienda en este momentoinyectar en el quiste una solucin escolicida y dejarla duran-te un perodo de 10 minutos para destruir las vesculas hijasy los esclex residuales. Se ampla con tijeras o con un bistur elctrico el orificio deltrocar (fig. 6), para examinar atentamente el interior delquiste. Las vesculas hijas ocasionales que persisten se pue-den extraer con una cucharilla. Luego se despega el parsi-to de la envoltura periqustica. El desprendimiento del par-

sito es usualmente fcil y puede extirparse en su totalidad, aveces en una sola vez, con una traccin suave y con la ayudade una pinza atraumtica. Se debe ser cuidadoso para extir-par bien el parsito de las cavidades anfractuosas transperi-qusticas asociadas con vesculas exoqusticas. Estas cavida-des pueden contener vesculas hijas y lquido hidatdico queescaparon a la aspiracin inicial. La reseccin de la totalidad de la cpula prominente serealiza con la ayuda de tijeras o con la punta de un bisturelctrico. La seccin debe hacerse perpendicular al parn-quima heptico, sin penetrarlo (fig. 7). Ocasionalmente esnecesario realizar hemostasia o bilistasia de los pedculospequeos finos, penetrando en el espesor de la pared delquiste con puntos en X de hilo reabsorbible (fig. 8). En cier-tas localizaciones, en particular en los quistes inferiores delhgado derecho o ventrales del lbulo izquierdo, los pedcu-los portales principales estn desplazados y elongados sobrela superficie del quiste. Deben respetarse. Despus de haber resecado la totalidad de la cpula pro-minente, se examina minuciosamente la cavidad residual

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4 Reseccin de la cpula prominente.Despus de la movilizacin del hgado y la colocacin de loscampos quirrgicos impregnados de solucin salina al 20%, sepuncion el quiste con un trocar voluminoso de Dev. Esta pun-cin debe hacerse en el pex de la porcin emergente del quiste.El trocar est conectado a un sistema de aspiracin.

A

6 Reseccin de la cpula prominente.A. Despus de una evacuacin tan completa como sea posibledel lquido hidatdico y de las vesculas hijas, se retira el trocar.Las eventuales cpsulas residuales se retiran por aspiracin y conla ayuda de una cucharilla.B. La pared interna del quiste est tapizada por el parsito bajo laforma de una membrana lisa y de color blanco nacarado. El par-sito se despega fcilmente de la envoltura periqustica. Se tomacon una pinza atraumtica y se retira mediante una traccinsuave. Con frecuencia, es posible retirar la totalidad del parsitoen una sola toma.

B

5 Reseccin de la cpula prominente.El trocar de Dev contiene un pistn que permite desobstruirautomticamente el trocar si es obstruido por las vesculas hijaso los fragmentos de la capa germinativa. Hay que tener cuidadode aspirar toda fuga de lquido al nivel del orificio de puncin. Elquiste debe evacuarse de la forma ms completa posible, movili-zando el trocar. Puede crearse una bolsa que se aprieta alrededordel trocar para evitar la fuga del lquido hidatdico, que es muyinfestante. En el curso de la evacuacin, la parte extrahepticadel quiste se colapsa progresivamente.

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en busca de comunicaciones biliares, las que pueden existirincluso si el contenido del quiste es claro. Las comunica-ciones biliares, de tamao muy pequeo en los canales peri-fricos, se cierran con la ayuda de puntos separados de hilofino, monofilamento reabsorbible si es posible. La sutura simple de las comunicaciones biliares ampliasse asocia a un alto riesgo de fuga biliar postoperatoria, abs-ceso subfrnico y fstula biliar externa, dado el carcterfibroso e inflamatorio de la pared biliar. La sutura de lascomunicaciones biliares al nivel de los grandes canales (seg-mentarios y sectoriales) comporta adems el riesgo de este-nosis canalicular. Se recomiendan varios procedimientospara disminuir el riesgo de estas complicaciones:

drenaje de la va biliar principal con un dren de Kehr:disminuyendo la presin de las vas biliares, el drenajebiliar con un dren de Kehr disminuye el riesgo de fugabiliar postoperatoria y favorece la cicatrizacin de la sutura; colocacin de un dren de Kehr en la abertura lateralde un canal biliar. Esto permite drenar la bilis a travs delorificio de comunicacin con la cavidad qustica (fig. 9A).Se reconstituye la pared biliar alrededor del dren. Esteprocedimiento es realizable slo en las fstulas que afec-tan un canal de gran calibre (segmentario o sectorial). La

prdida de sustancia del canal se cierra alrededor deldren. El dren debe mantenerse por largo tiempo despusde la intervencin; drenaje con un dren de Kehr que intuba el canal fis-tulizado (fig. 9B). Este procedimiento se aplica slo a lasfstulas bilioqusticas que afectan canales de gran calibre.El dren de Kehr se introduce en la va biliar principal.Una rama del dren de Kehr se deja larga y se coloca en elcanal fistulizado; drenaje transheptico de la fstula biliar por intuba-cin del canal (fig. 9C). Se introduce un disector en elcanal al nivel de la comunicacin con el quiste. La pareddel canal y el parnquima heptico vecino se perforancon la punta del disector, eligiendo la zona en la que elparnquima heptico es menos espeso. Se introduce undren para intubacin biliar (tipo dren transcstico) a tra-vs del parnquima heptico y se coloca en el canal biliarfistulizado. La ventaja de esta tcnica es la disposicin deldren a travs de un parnquima heptico sano y no a tra-vs del trayecto fistuloso fibrtico e inflamatorio.

La existencia de una comunicacin biliar amplia, sobretodo si hay vesculas hijas en el quiste, debe hacer buscaruna migracin al nivel de la va biliar principal con unacolangiografa preoperatoria. Las vesculas hijas de la vabiliar principal se tratan como clculos por hepaticotoma,extraccin, lavado y drenaje biliar con un dren de Kehr oun dren transcstico [13].

Tratamiento de la cavidad qustica

Se han propuesto varios procedimientos para llenar la cavi-dad qustica residual y evitar la formacin de una coleccin: drenaje de la cavidad: es el procedimiento utilizado conmayor frecuencia. Uno o varios drenes tubulares flexibles yamplios constituyen el mejor medio para el drenaje. El drense exterioriza a travs de la pared abdominal segn el tra-yecto ms corto posible, sin pasar por la incisin abdomi-nal. El dren se conecta con un recipiente estril. El drenajeabdominal se mantiene mientras haya produccin por eldren, sobre todo si es biliosa. En los quistes inferiores sincomunicacin biliar no es necesario instalar un drenajeabdominal; epiploplastia: se sube el epipln mayor, se extiende en lacavidad qustica y se fija a los bordes y al fondo de la cavidad.Generalmente no es necesario hacer un desprendimientocoloepiploico para introducir el epipln mayor en el quiste.Sin embargo, si el epipln mayor es corto o si el paciente yaha tenido una intervencin abdominal, puede ser necesarioun desprendimiento coloepiploico y/o una pediculizacindel epipln mayor. Se reprocha a esta tcnica el hecho defavorecer la hidatidosis peritoneal cuando el quiste no seesteriliz completamente durante la intervencin. Esta tc-nica es til en los quistes superiores para llenar una cavidadque no drena espontneamente por declive; cierre de la cavidad qustica: la cavidad qustica se supri-me con el acercamiento de sus bordes por puntos de col-chonero transparenquimatosos (fig. 10). Este procedimien-to est totalmente abandonado.

Variantes

La reseccin de la cpula prominente puede consistir enuna puncin del quiste con trocar de gran calibre, inyec-cin de un escolicida, aspiracin del parsito y cierre delorificio del trocar alrededor de un dren voluminoso. Estatcnica es til para quistes en los cuales la parte de la cpu-la prominente es pequea. Expone a un alto riesgo decoleccin residual y de recidiva.

7 Reseccin de la cpula prominente.Se secciona progresivamente la parte que sobresale de la envol-tura periqustica a ras del hgado, con un bistur elctrico.

8 Reseccin de la cpula prominente.Despus de la seccin de la parte que sobresale del quiste, seexamina la cavidad residual para detectar las comunicacionesbiliares, las cuales se suturan con hilo fino reabsorbible. Debenbuscarse tambin los pasos que dan acceso a las vesculas exo-qusticas. Estas vesculas pueden contener vesculas hijas. Esmuy importante extraer los fragmentos del parsito de las vescu-las exoqusticas pues son causa de recidivas. Tambin se exami-nan los bordes de la reseccin para buscar un sangrado o unafuga biliar que necesite puntos en X con hilo reabsorbible.


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Indicaciones actualesLa reseccin de la cpula prominente debe reservarse a losquistes uniloculares jvenes y perifricos con una envolturaperiqustica flexible y delgada sin comunicacin biliar ma-yor. Puede realizarse tambin como un primer tiempo tera-putico en los pacientes infectados y muy astnicos, paraquienes se necesita una intervencin rpida de drenaje. Enlos pases con alta endemia, en los cuales el tratamiento esrealizado por cirujanos sin formacin en ciruga heptica encentros hospitalarios poco equipados, la reseccin de lacpula prominente sigue siendo el tratamiento de rutina yofrece una buena relacin coste/eficacia. Al contrario, paralos quistes centrales, voluminosos, superiores y con comuni-caciones biliares amplias, esta intervencin expone a un ries-go alto de complicaciones postoperatorias como la supura-cin y la fstula biliar externa prolongadas.

Periquistectoma

Principio

Consiste en resecar totalmente el quiste con su envolturaperiqustica.

Ventajas

La periquistectoma es el tratamiento ideal para el quistehidatdico del hgado, pues permite la exresis total delparsito y de la cpsula fibrosa de la envoltura periqusticasin reseccin parenquimatosa heptica. Es ms fcil cuandola envoltura periqustica es gruesa y fibrosa.Deja una cavidad heptica flexible y permite obliterar fcil-mente, en los tejidos sanos, las eventuales comunicacionesvasculares o sobre todo biliares [5, 14].

Inconvenientes

Cuando el plano de diseccin en contacto con la envolturaperiqustica no est bien respetado, el parnquima hepti-co se lacera y la intervencin puede ser hemorrgica.La periquistectoma puede ser peligrosa cuando el quisteest en contacto con vasos importantes y en particular conla vena cava, las venas suprahepticas y la confluencia cavo-supraheptica. En estos casos, que deben preverse con unestudio riguroso de los exmenes morfolgicos preoperato-rios, puede dejarse una pastilla de la envoltura periqusticaen contacto con los vasos. Cuando el quiste se comunicaampliamente con un canal biliar voluminoso, la periquis-tectoma puede provocar una prdida de sustancia delcanal, haciendo difcil su reparacin.La periquistectoma es fcil cuando una superficie ampliadel quiste se desarrolla fuera del hgado. Es difcil cuando

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9 Reseccin de la cpula prominente. Tratamiento de las comunicacionesbiliares amplias.A. Intubacin directa de la comunicacin con un dren de Kehr. La comuni-cacin biliar se cierra alrededor del dren de Kehr. Esto puede provocar unafstula biliar dirigida a lo largo de la rama larga del dren de Kehr.B. Intubacin de la va biliar principal con un dren de Kehr. Una de lasramas del dren de Kehr se deja larga para que vaya ms all del sitio de lacomunicacin bilioqustica, la cual se cierra con puntos separados con hilofino reabsorbible.C. Intubacin con un dren transparenquimatoso. Permite evitar la aberturade la va biliar principal y sacar el dren a distancia de la cavidad fibrosa dela envoltura periqustica.

A

C

B

10 Reseccin de la cpula prominente.Cierre de la cavidad residual con sutura de colchonero con hilosfuertes (0 o 1). La tcnica de sutura por planos superpuestospermitira suprimir de una forma ms completa la cavidad residual.

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el quiste es profundo, central y no aparece en la superficiedel hgado.

Tcnica operatoria

La va de acceso es la habitual de la ciruga heptica. Se libe-ran las eventuales adherencias del quiste. Se moviliza laparte del hgado donde est el quiste. Esto puede implicarun desprendimiento completo del hgado derecho en losquistes derechos voluminosos. El resto de la cavidad abdo-minal se protege con campos impregnados con solucinsalina al 20 %. La falta de evacuacin previa del quiste hacems fcil la periquistectoma pero implica un riesgo de rup-tura. Se incide la cpsula de Glisson con un bistur elctri-co, en contacto con la envoltura periqustica alrededor dela cpula prominente (fig. 11). Se rechaza el parnquimaheptico progresivamente con la ayuda de un instrumentoromo (fig. 12). Los instrumentos de uso ms fcil son lastijeras finas con extremos redondeados o una esptula.Tambin puede emplearse un disector ultrasnico. Sinembargo, este instrumento respeta menos el plano de disec-cin entre la envoltura periqustica y el parnquima. Esimportante permanecer en contacto con la envoltura peri-qustica y no penetrar en el parnquima heptico. Nume-rosos pedculos vasculares o biliares pequeos atraviesan elplano de la periquistectoma. Pueden obstruirse por coagu-lacin, ligadura o con clips. Cuando el plano de diseccinest bien respetado, la hemorragia es mnima. El desplaza-miento del parnquima heptico debe hacerse suave y pro-gresivamente, para evitar el desgarro de un vaso situadocerca de la periqustica. Puede utilizarse el clampeo delpedculo heptico durante la periquistectoma con el obje-to de disminuir la hemorragia.La periquistectoma puede realizarse en su totalidad sin abrirel quiste (fig. 13), cuando es de tamao limitado y no estsituado cerca de un pedculo vascular o biliar importante.En estas dos ltimas eventualidades, la periquistectomacompleta con quiste cerrado es difcil de realizar; es prefe-rible evacuar el quiste, ya sea previamente a la incisin de lacpsula de Glisson, o despus de haber comenzado la quis-tectoma y antes de abordar la zona de contacto con lospedculos voluminosos. Despus de la abertura del quiste yde la evacuacin del parsito, con las precauciones ya des-critas en el captulo sobre la reseccin de la cpula promi-nente, la prominencia de los grandes pedculos vasculares ybiliares se ve generalmente en relieve sobre la pared inter-na del quiste. Puede ser preferible dejar una pastilla delga-da de la envoltura periqustica en contacto con estos vasosen lugar de liberarlos completamente, para evitar una heri-da vascular o biliar importante (fig. 14). La exresis relati-vamente completa de estas pastillas residuales de la envol-tura periqustica que quedan en contacto con los vasos,puede hacerse eventualmente al final de la intervencin,cuando se ha extrado el quiste. En este momento, una heri-da eventual se sutura en tejido sano. La cavidad residual seexamina minuciosamente buscando una hemorragia o unafuga biliar cuya hemostasia o bilistasia se realizan con pun-tos en X con hilo reabsorbible. Esta cavidad debe estar secaal final de la intervencin. La utilizacin de cola biolgicano es necesaria.

Tratamiento de la cavidad residual

Despus de la periquistectoma, la cavidad heptica es fle-xible y se reduce con mayor facilidad que luego de resec-cin de la cpula prominente.Despus de la periquistectoma del hgado izquierdo o de laparte anterior e inferior del hgado derecho, la cavidadheptica es ocupada espontneamente por los rganos veci-

nos. En las periquistectomas de la parte alta y superior delhgado derecho, la cavidad heptica no puede reducirse demanera espontnea y da lugar a un derrame crnico inter-hepatodiafragmtico. La epiploplastia permite en algunoscasos el llenado de la cavidad y evita esta complicacin. Norequiere ningn drenaje.

Indicaciones actuales

La periquistectoma es un tratamiento muy bueno para losquistes perifricos que estn a distancia de los pedculos vas-culares y biliares voluminosos, sobre todo cuando son multi-loculares con una envoltura periqustica engrosada y fibrosa.

11 Periquistectoma.Despus de la movilizacin del hgado, se incide la cpsula deGlisson en contacto con la cara externa de la periqustica (A).Luego se rechaza progresivamente el parnquima heptico (B).

A

B

12 Periquistectoma.El quiste se acerca con una mano mientras que el parnquimaes rechazado suavemente con la ayuda de una esptula roma.Cuando el surco es un poco profundo, es posible apartar elborde heptico con separadores.


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La periquistectoma no se recomienda en los quistes jve-nes, uniloculares, con una envoltura periqustica fina, en loscuales la reseccin de la cpula prominente es ms fcil.

Tratamiento por laparoscopia

Principio

Recientemente se ha propuesto la laparoscopia para reali-zar la evacuacin del parsito y la reseccin de la cpulaprominente sin incisin abdominal.

Ventajas e inconvenientes

Estas tcnicas son recientes y se han utilizado en pocospacientes.El objetivo es ofrecer un tratamiento de la enfermedad para-sitaria con un resultado idntico al de la laparotoma, dismi-

nuyendo la duracin de la hospitalizacin, las molestias pos-toperatorias y la duracin de la incapacidad socioprofesional.La experiencia con este tratamiento es an corta para poderapreciar sus ventajas e inconvenientes potenciales y particu-larmente el riesgo de diseminacin peritoneal.

Tcnica operatoria

Instalacin del paciente y de la sala de ciruga

El paciente es instalado en decbito dorsal plano. La sepa-racin de los miembros inferiores puede facilitar la coloca-cin del cirujano o del ayudante. Como en la ciruga biliary en la ciruga heptica, el operador se coloca a la izquier-da del paciente o entre sus piernas. La pantalla de televisinse ubica a la derecha, hacia la cabeza del paciente. El trocarde 10 mm para la cmara se coloca en el ombligo. Los otrostrocares se disponen segn la localizacin de los quistes. Eltrocar utilizado para la aspiracin del contenido del quistedebe colocarse al frente y lo ms cerca posible de su cpu-la prominente.

Exposicin del quiste

Se liberan las adherencias eventuales del epipln mayorcon el gancho coagulador o con ayuda de tijeras bipolares.Es importante no coagular en contacto con la pared delquiste para evitar una fractura de esta pared y la fuga delcontenido qustico.

Prevencin de la contaminacin abdominal por el parsito

Esto puede lograrse ya sea poniendo compresas impregna-das con solucin escolicida alrededor de la cpula promi-nente [16], o instilando esta solucin en la cavidad abdomi-nal [12].El paciente se coloca en posicin de Trendelenburg conuna rotacin de 30 hacia la derecha o hacia la izquierdaque permita la recoleccin de la solucin escolicida en lacercana de la cpula prominente. Se recomienda utilizaruna cantidad suficiente de solucin escolicida para sumer-gir casi completamente el quiste [12].

Evacuacin del quiste

Se punciona el quiste con la ayuda de una aguja larga y fina(16 a 20 G). Se aspiran de 20 a 50 ml de su contenido y sereemplazan con la solucin escolicida. Esta solucin sepuede dejar durante unos diez minutos. La maniobra serepite varias veces. Durante dichas maniobras de evacua-cin e infusin del contenido del quiste, es preferible quela presin del neumoperitoneo sea baja (5 a 9 mmHg) parano favorecer la difusin del contenido qustico en la cavi-dad abdominal. Luego se introduce un trocar voluminosoen el quiste para evacuar la totalidad del contenido y losdesechos de las capas germinativas. La presin de vaciadodebe ser fuerte (250 mbars a 1 bar) [15]. Actualmente, variostrocares estn en curso de elaboracin para optimizar laevacuacin del quiste. Uno de ellos es un trocar transpa-rente ligeramente biselado [4]. El extremo del trocar seapoya sobre la pared qustica. Se ejerce una presin fuertesobre el conducto del trocar de 10 mm para solidarizar lapared del quiste con el orificio. Se introduce un trocar finoal interior del precedente para aspirar el contenido delquiste (fig. 15). Otro sistema consiste en un trocar provistode un dispositivo intratubular de trituracin para evitar suobstruccin por los desechos de capas germinativas y de lasvesculas hijas durante la aspiracin (fig. 16).

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13 Periquistectoma.Numerosos pedculos pequeos llegan del parnquima hepti-co a la envoltura periqustica. Deben ser ligados cuidadosa-mente. Si la traccin sobre el quiste es lo suficientementesuave, estos vasos no se desgarran y la hemorragia es muymoderada.

14 Periquistectoma.Cuando el quiste es voluminoso, la periquistectoma se hacedespus de su evacuacin. Un examen cuidadoso permitedetectar el relieve de los pedculos portales o suprahepticosvoluminosos. No se debe intentar la liberacin de la envolturaperiqustica de los vasos, pues el riesgo de desgarro vasculares importante. Es preferible dejar una pequea pastilla de laenvoltura periqustica en contacto con los pedculos vasculares.

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Inspeccin de la pared del quiste

Una vez que se ha evacuado el quiste, se llena con el lqui-do escolicida. Se introduce luego la cmara en el trocar uti-lizado para la evacuacin con el fin de examinar las paredesdel quiste y detectar eventuales fugas de bilis.

Tratamiento de la cavidad qustica

Despus de la inspeccin visual de la cavidad qustica, sereseca la cpula prominente que emerge del parnquimaheptico con un gancho coagulador o con tijeras coagula-doras. Se examinan de nuevo la cavidad y los bordes de lareseccin para detectar posibles fugas biliares, cuya suturase realiza con hilos finos. Es preferible utilizar la tcnica denudos intracorporales. Luego puede movilizarse una partedel epipln mayor, eventualmente pediculizada con laayuda de tijeras coaguladoras, para colocarla en la cavidaddel quiste. El drenaje abdominal no es necesario, excepto sipersisten dudas sobre una fuga biliar. El tamao de la cavi-dad residual puede disminuirse dejando un dren en la cavi-dad qustica [15] con aspiracin continua durante variosdas. Esta tcnica facilita la formacin de adherencias den-tro de la cavidad qustica y su colapso rpido.


Todava es demasiado pronto para apreciar el beneficio deltratamiento laparoscpico de los quistes hidatdicos delhgado. Sin embargo, es muy probable que esta tcnica rela-tivamente simple ocupar un sitio importante. Debe reser-varse a los quistes jvenes, uniloculares, no calcificados,cuya cavidad puede reducirse fcilmente y que no comuni-can con una va biliar importante. El hallazgo durante laexploracin laparoscpica de una comunicacin biliarimportante indica una conversin y la eleccin de otro pro-cedimiento teraputico.

Reseccin heptica

Principio

La reseccin heptica consiste en resecar la parte del hga-do donde est localizado el o los quistes.

Ventajas

La reseccin de la parte del hgado que contiene el o losquistes presenta la ventaja de realizar un tratamiento radi-cal de la lesin pasando a distancia del quiste y no dejandopersistir ninguna abertura biliar en el campo operatorio.

Inconvenientes

Se reprocha a la reseccin heptica el hecho de ser unaintervencin desproporcionada para el tratamiento de unalesin benigna, que adems comporta una morbilidad yuna mortalidad especficas.

Realizacin

Se emplea una tcnica idntica a la de las resecciones hep-ticas para tumor del hgado [8]. Se moviliza completamente la parte del hgado que va aresecarse. Como las hepatectomas estn indicadas en los casos dequistes voluminosos, es preferible evacuar el quiste con lasprecauciones ya descritas para facilitar la movilizacin hep-tica y la exposicin.

Particularidades tcnicas de la hepatectoma por quiste hidatdicoUna vez que se ha reducido el quiste, la reseccin hepticageneralmente es simple. En los quistes hidatdicos volumi-nosos, para los cuales se aconseja esta intervencin, el quis-te puede sobrepasar los lmites anatmicos de las hepatec-tomas convencionales. En estos casos, la parte ms profun-da del quiste constituye el lmite de la hepatectoma que, aese nivel, se realiza como una periquistectoma (fig. 17A).Cuando las exploraciones morfolgicas preoperatoriasdemuestran conexiones entre el quiste y pedculos vascula-res importantes (en particular la vena supraheptica media-na) en las hepatectomas derechas o izquierdas, es preferi-ble dejar una pastilla de pared qustica en contacto con elvaso (fig. 17B). El clampeo peroperatorio del pedculoheptico disminuye los riesgos de hemorragia peroperato-ria. Rara vez est justificada una exclusin vascular hepti-ca, pero puede considerarse para los quistes muy volumi-nosos adosados a la vena cava inferior y a la confluenciacavosupraheptica. La hepatectoma resuelve completa-mente las fstulas bilioqusticas resecando la parte del hga-do donde se encuentra la comunicacin abdominal.En estas condiciones, no es indispensable un drenaje abdo-minal.


Son controvertidas; ciertos cirujanos estiman demasiadoalto el riesgo de estas intervenciones para una enfermedadbenigna. En ciertos pases, el riesgo de las hepatectomaspor lesiones benignas es mnimo. Las resecciones hepticasestn indicadas particularmente en los quistes voluminososque ocupan casi la totalidad de un hemihgado, del lbuloderecho o del lbulo izquierdo (fig. 3, 18), sobre todo siexisten signos evocadores de una comunicacin biliaramplia y la proximidad de vasos intrahepticos mayores [11].

15 Puncin de un quiste hida-tdico por laparoscopia.Se aplica una aspiracinfuerte a travs de un trocarde 12 mm para provocar eladosamiento firme de lapared contra el orificio deltrocar. El uso de un trocartransparente permite con-trolar mejor la maniobra. Lautilizacin de un trocar conextremo biselado aumentala superficie de aplicacinde la pared del quiste.Luego se punciona el quis-te y se evaca con unaaguja de gran calibre intro-ducida a travs del trocarde 12 mm.

16 Trocar triturador.Este dispositivo permitir evitar la obstruccin del trocar duran-te la aspiracin del contenido del quiste.


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Tratamiento de las fstulas quistobronquiales

Las fstulas quistobronquiales son debidas a la ruptura delquiste a travs del diafragma y el parnquima pulmonarcontiguo, hacia un bronquio. Esta complicacin no ocurreen general sino en quistes superiores del hgado derecho,abiertos hacia las vas biliares y abscedados. El tratamientoconsiste en una erradicacin completa del absceso hepticoy el tratamiento de la fstula biliar. La reseccin hepticaasociada con la sutura del diafragma ofrece las mejoresposibilidades de curacin, ya que suprime la cavidad qusti-ca abscedada y la fstula biliar. La mayora de las veces estareseccin heptica es una hepatectoma derecha. En estaindicacin, una epiploplastia es particularmente til parallenar la cavidad de la hepatectoma y evitar la formacin deuna nueva coleccin de lquido bajo la sutura diafragmti-ca. Es preferible drenar la celda residual con un drenconectado a un sistema cerrado. No obstante, se trata deuna intervencin importante en pacientes con frecuenciadesnutridos y debilitados por una supuracin prolongada.Los otros tratamientos, en especial la reseccin de la cpu-la prominente con cierre del diafragma, se asocian con unalto riesgo de recidiva de la fstula. Si se realiza una resec-cin de la cpula prominente por razones de ambiente qui-rrgico, debe hacerse todo lo posible para llenar la cavidadresidual con el epipln mayor, con el objeto de separar elcierre diafragmtico de esta cavidad y de la sutura de lascomunicaciones biliares.

Quistes hidatdicos mltiples del hgado

En este caso, cada uno de los quistes debe ser tratado de laforma ms apropiada. El tratamiento puede comportar variasresecciones de cpula prominente, varias periquistectomas,una hepatectoma programada asociada con una periquistec-toma contralateral o una hepatectoma del territorio hepticodonde estn localizados varios quistes. En algunas localizacio-nes (quistes centrales o del segmento I), es necesaria una lobec-toma izquierda para acceder a la cpula prominente (fig. 18).

Tratamiento mdico

Se ha demostrado que los derivados del imidazol, en parti-cular el albendazol que es un antihelmntico de amplio es-pectro, permiten suprimir el crecimiento del parsito e in-cluso su muerte si se utilizan en forma prolongada. La vita-lidad de los esclex disminuye al cabo de 2 meses de trata-miento [9]. Sin embargo, la esterilizacin del quiste se con-sigue mucho ms lentamente. Por estas razones, no es nece-sario hacer un tratamiento con albendazol ni antes del tra-tamiento quirrgico ni en el postoperatorio.

Sntesis teraputica (fig. 19)

Se ha considerado durante mucho tiempo que la reseccinde la cpula prominente es un tratamiento aceptable en lamayora de los quistes hidatdicos del hgado, debido a susimplicidad, a pesar de la gran frecuencia de supuracionescrnicas y de fstulas biliares externas prolongadas que seobservan con esta tcnica cuando los quistes son viejos, conla envoltura periqustica engrosada, centrales y multilocula-res. Los progresos de la ciruga y de la anestesia estn modi-ficando esta actitud. En Europa, la mayora de los quistesperifricos, incluso voluminosos, pueden tratarse actualmen-te con periquistectoma [1, 2, 10]. La utilidad de la laparoscopia,comparada con la laparotoma, en el tratamiento de los quis-tes uniloculares perifricos merece ser evaluada. Los quisteshepticos centrales, situados en la proximidad de los pedcu-los portales y de las venas hepticas mayores, deben tratarsecon hepatectoma. Debe descartarse el concepto de que lahepatectoma es una intervencin cuyo riesgo es demasiadoimportante para una afeccin benigna. Es muy posible quepuedan aplicarse principios idnticos en los pases conmenor desarrollo econmico. La relacin coste/eficacia dela hepatectoma realizada en un centro especializado es talvez mejor que la de la reseccin de la cpula prominente enlos quistes voluminosos con una comunicacin amplia hacialas vas biliares. El tratamiento debe adaptarse sobre todo altamao y a la localizacin del o de los quistes hepticos [1].

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17 Hepatectoma por un quiste hidatdicovoluminoso.A. La pared del quiste corresponde alplano de diseccin parenquimatosa.B. Puede dejarse una pastilla de laenvoltura periqustica al nivel de losprincipales pedculos: vena suprahep-tica mediana, pedculo heptico izquier-do y vena cava inferior.

A B

18 Tomografa computadorizada que muestra un voluminoso quis-te hidatdico central del hgado. Fue necesaria una lobectomaizquierda para acceder a la cpula prominente y resecarlaampliamente. El quiste se haba roto hacia una vena suprahe-ptica.

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E 40-775 TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS QUISTES HIDATDICOS DEL HGADO Tcnicas quirrgicas

A B C D

E F G H

19 Sntesis teraputica.A. Pequeo quiste de la cara inferior del hgado derecho. La peri-quistectoma es simple. En esta localizacin, la reseccin de lacpula prominente no conlleva muchas complicaciones.B. Quiste de la cpula heptica. La reseccin de la cpula promi-nente deja una cavidad de drenaje difcil. Es preferible la periquis-tectoma, ya que deja una cavidad ms flexible.C. Quiste voluminoso lateral del hgado derecho. Este tipo dequiste es bastante fcil de retirar por periquistectoma con quistecerrado.D. Quiste del borde anterior del segmento IV o perifrico del lbu-lo izquierdo. La periquistectoma es simple.E. Quiste centroheptico del hgado derecho. Este tipo de quistees difcilmente accesible para una periquistectoma. La mejorsolucin es una hepatectoma derecha.

F. Quiste muy voluminoso de la parte superior del hgado derecho,desbordando sobre el IV. Una periquistectoma es prolongada ypeligrosa al nivel de las venas hepticas derecha y mediana y delos pedculos portales del hgado derecho. Es preferible una hepa-tectoma derecha despus de la reduccin del parsito. Se puededejar una pastilla de la envoltura periqustica en contacto con losprincipales elementos vasculares detectados sobre la pared inter-na del quiste.G. Quiste voluminoso del lbulo izquierdo. El tratamiento mssimple es una lobectoma izquierda.H. Quiste central voluminoso del segmento IV que elonga la bifur-cacin de la porta y el confluente biliar superior. Este tipo de quis-te puede abrirse a la vez en los canales derecho e izquierdo.Puede escogerse una hepatectoma izquierda dejando una pasti-lla de la envoltura periqustica sobre el pedculo portal derecho.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Franco D et Vons C. Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie.Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-775, 1999, 12 p.

Bibliografa