quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée?
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Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée?. Dr.C.Schott-Geisert Gériatre Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles. Avril 2012. PLAN. I- Personne âgée et iatrogénie. II- Règles de prescription III- Quelques exemples Mcs Cardiovasculaires Les statines - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne
âgée?
Dr.C.Schott-Geisert Gériatre
Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles
Avril 2012
PLAN
I- Personne âgée et iatrogénie.
II- Règles de prescription
III- Quelques exemples 1. Mcs Cardiovasculaires
2. Les statines
3. AVK
4. IPP
5. Psychotropes
6. AINS
7. Mcs et Maladie d’Alzheimer
I- Personne âgée et iatrogénie
Tendance forte à la réduction des incapacités
• Progression de l’espérance de vie sans incapacité plus rapide que l’espérance de vie totale, d’où un gain de qualité de vie.
• Réduction du pourcentage d’aînés en situation d’incapacité physique en France
1990 : 8,5%
1998: 6,4%
Différents types de vieillissement
• Vieillissement réussi 20%
• Vieillissement usuel 50%
• Sujet âgé fragile
• Sujet âgé malade
• Sujet âgé handicapé
Adapter la stratégie thérapeutique
Défaillance viscérale chez le sujet âgé.
Caractéristique de la Iatrogénie chez le sujet âgé
+ fréquent
+grave
+ atypique
que chez l’adulte plus jeune.
La confusionDéfinition d’une confusion selon le DSM IV-R
Changement rapide du comportement habituel ou d’inversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil) :
* perturbation de la conscience de soi et de son environnement * trouble de l’attention * troubles cognitifs * troubles de la vigilance * troubles psychiatriques
Début brutal ou rapidement progressif Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale
Facteurs favorisantsDémence avérée ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
Immobilisation, aggravée par une contention physique
Déficit sensoriel (visuel ou auditif)
Existence de comorbidités multiples
Dénutrition
Polymédication :arrêter les médicaments pouvant être responsables d’une confusion et/ou ceux non indispensables adapter les modalités de l’arrêt à la classe thérapeutique
Antécédents de confusion, notamment postopératoire
Troubles de l’humeur(dépression)
II- Règles de prescription
Trois modalités deprescription non-optimale
• « Underuse » (traitements insuffisants) : absence d’instauration d’un traitement ayant démontré son efficacité
• « Misuse » (traitements inappropriées) : utilisation des
médicaments inappropriés (dont les risques dépassent les
bénéfices attendus) liste de BEERS
• « Overuse » (excès de traitements) : utilisation de médicaments en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée
Liste de « Beers »molécules considérées comme potentiellement inappropriées chez les sujets très âgés
MEDICAMENTS MOTIF
Dextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol
métoclopramide Sd extrapyramidal
Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS
Certains antispasmodiques
(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
anticholinergiques
BZD à demie vie longue(urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, xanax 15h)
(NB préférer : Stilnox 2h, imovane 7h, buspar 5h)
Sédation, chutes
Digoxine dose élevée intoxication
Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA
Hydergine, vd cérébraux Efficacité non prouvée
•Beers, Arch Intern Med 1991 et Fick, Arch Intern Med 2003
Principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non exhaustives)
Neurologie
Classe thérapeutique
Antiparkinsoniens
Anticholinergiques
Antidépresseurs
Imipraminiques
DCI (exemples)
Trihexyphénidyle
Tropatépine
bipéridène
Spécialités
Artane
Lepticur
Akinéton
Psychiatrie
Neuroleptiques
Phénothaziniques
Neuroleptique atypique
Hypnotiques
(neuroleptiques)
Clozapine
Acépromazine + acéprométazine
Méprobamate +acéprométazine
Leponex
Noctran
Mépromizine
Gastro
Entérologie
Antiémétiques
(neuroleptiques)
Métoclopramide
Métopimazine
Primperan
vogalène
Urologie
Immuno
allergologie
Antispasmodique
Dans l’instabilité
Vésicale
Antihistaminiques
Phénothiaziniques
Antihistaminiques H1
Oxybutynine
Trospium
Toltérodine
Solifénacine
Prométhazine
Alimémazine
Hydroxyzine
Dexchlorphéniramine cyproheptadine
Ditropan,
Céris,
Détrusitol
Vésicare
Phénergan
Théralène
Atarax
Polaramine, Périactine
Pneumologie Antitussifs
Anticholinergiques
Pimétixène
oxomémazine
Calmixène
Toplexil
Bronchodilatateurs
Anticholinergiques
Ipratopium
Tiotropium
Atrovent
Spiriva
Antimigraineux Neuroleptique Flunarizine Sibélium
Cardiologie Troubles du rythme Disopyramide Rythmodan
Divers Antispasmodiques
Anticholinergiques
Atropine
Tiémonium
Scopolamine
Viscéralgine
Principales classes médicamenteuses non anticholinergique pouvant entraîner une confusion (liste non exhaustive)
Classe thérapeutique ou DCI
Psychiatrie Benzodiazépine et apparentés
Antidépresseurs (IRSS, IRSNa, etc.)
Neurologie Antiparkinsoniens dopaminergiques
Anti-épileptiques
Gastro-entérologie
(anti-ulcéreux)
Inhibiteurs de la pompe à proton
Infectiologie
(antibiotiques)
Fluoroquinolone
Cardiologie Digoxine
Bêtabloquant
Amiodarone
Antalgie Morphine, codéine
Dextropropxyphène
Tramadol
Divers Corticoïdes à fortes doses
Collyre mydriatiques
Démarche DICTIAS
D: Diagnostic
I: Indication
C: Contre indications?
T: Tolérance (start slow, go slow)
I: Interactions médicamenteuses
A: Ajustement de posologie (ex si Insuffisance rénale)
S: Sécurité (Suivi…)
III-Quelques exemples
Traitements cardiologiques
Les dérivés nitrés
• Indications très peu nombreuses chez le sujet âgé.
• sur 12 heures.
• Encadrer l’arrêt d’un traitement au long cours avec un cardiologue.
anti-arythmiques
Eviter les AA de la classe I +++– IA : quinidiniques (serecor, rythmodan)• Effets digestifs (diarrhée), tbles neurologiques, effet
anticholinergique (rythmodan) = rétention urine, confusion,
aggravation glaucome
– IB : lidocaine
– IC : Flecaine, cipralan, rythmol• effets inotropes négatifs et effets arytmogènes
Les STATINES
Recommandations Afssaps 2005
en prévention secondaire prescription de statines chez les 70-80 ans,
1. En privilégiant faibles doses initiales,
2. En contrôlant régulièrement les enzymes hépatiques, CPK,
3. associer régime et activité physique si possible,
4. objectif de LDLc de 1 g/l.
« Malgré la démonstration en prévention secondaire du bénéfice des statines chez les 70-80 ans, elles restent largement sous utilisées chez ces sujets » Pr Assayag.
Après 80 ans
• selon l'Afssaps, la prescription relève plus du bon sens » c.-à-d. – de l'espérance de vie– de la tolérance – d'une éventuelle IR.
• Mais des données d'observation et d'intervention soutiennent la prescription en prévention secondaire au-delà de 80 ans »
P. Assayag.
Prévention secondaire
ETUDE 1-
L'analyse d'un registre américain des 50 000 sujets en maison de retraite, dont 2,6 % sous statine, conforte en effet la prescription passé 80 ans avec un bénéfice en termes de décès et de déclin fonctionnel dans les trois tranches d'âge étudiées :
- 66-74 ans, RR de décès = 0,67, RR déclin = 0,92;
-75-84 ans: RR décès = 0,67, RR déclin = 0,96;
-plus de 85 ans, RR décès = 0,72, RR déclin = 0,91
(Eaton et al, JAGS 2002)
Prévention secondaire
ETUDE 2-
La méta-analyse des plus de 65 ans dans 9 études randomisées estime globalement à 22 % la réduction des décès associée au traitement à 5 ans).
(Afilalo et al, JACC 2008
Relativement, le bénéfice est même d'autant plus important que les sujets sont âgés, puisqu'à 65-70 ans, on gagne 4 ans, quand à 85 ans, on gagne 2 ans, ce qui revient à doubler l'espérance de vie
(Diamond et al, JACC 2008).
Recommandations Afassaps 2005 En prévention primaire,
-Continuation d'une prévention primaire initiée avant 70 ans et ce, jusqu'à 80 ans ou plus.-Pas d’initiation chez les seniors.
MAIS:« Bien que les recommandations ne prônent pas l'initiation d'une statine en prévention primaire passé 70 ans, une prévention ciblant les sujets à haut risque semble fort intéressante ». Pr. Assayag
AVK et sujets âgés
Risque hémorragique avec le score HAS BLED, ou score HEMORR2HAGES
Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc
Élément Score
Insuffisance cardiaque / dysfonction VG 1
Hypertension 1
Age > 75 ans 2
Diabète 1
AVC / AIT ou embolie périphérique 2
Pathologie vasculaire(IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte)
1
Âge 65-74 ans 1
Sexe féminin 1
Score maximum 9
Recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc
Un algorithme est, ainsi, proposé pour le choix du traitement antithrombotique :Score ≥ 2 : anticoagulation oraleScore =1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préference pour l’anticoagulation
- Risque d'hémorragie sous AVK en fonction du score HEMORR2HAGES
Le patient chuteur augmente son risque d’AVC (+13%)Il augmente aussi son risque hémorragique
MAIS : Le risque de faire un AVC >> que le risque lié à AVKBénéfice net à traiter.
Attention cependant si plus de 5 chutes par
mois.
PRADAXA
sans surveillance biologique bon niveau de preuve par rapport aux AVK rapidement éliminé en cas de saignement
Mais, pas d’antidote Pas de dépistage d’un surdosage.
IPP
Rappel : ES des IPP
• ↑infections pulmonaires, digestives à clostridium difficile
• ↑Fractures du col fémoral • Hyponatrémie• Interaction avec clopidogrel
Aspirine et IPP
• Vérifier absence d’Hélicobacter Pylori qui augmente x15 le risque d’Ulcère GD.
• Il est aussi efficace d’éradiquer HP que de prescrire un IPP.
Situation Indication IPPAnti agrégant plaquettaire (AAP)
Oui si patient à risque*
AAP+AVK Oui (INR recommandé: 2-2,5)
Haut risque hémorragique et aspirine
OuiPas de switch aspirine/clopidogrel
Antécédent Ulcère GD Recherche et traitement de HP
Ulcère GD hémorragique Arrêt AAP
discussion risque de thrombose/ risque
hémorragie Digestive FOGD et double anticoagulation
---------------------------------
AINS
On n’arrête pas la double anticoagulation.
------------------------
Toujours quelque soit la durée du traitement
Patient à risque*
Si antécédent familial d’Ulcère GD, il existe risque d’acquisition d’Hélicobacter Pylori (HP) dans l’enfance (3 à 5 ans).
Dans ce cas, Prévalence HP à plus de 75 ans = 65 %
PSYCHOTROPES
Neuroleptiques
classiques:
Haldol*, Tercian*,Loxapac*
atypiques:
Risperdal*,Zyprexa*,Leponex*
Neuroleptiques et sujet âgé
Effets Indésirables
Synd. Parkinsonien, acathisie, dyskinésies tardives,dyskinésies aiguësAnticholinergiquesHypoTA orthostatiques, tr. conductionChutes
+ synd. malin (confusion, hypertonie, hyperROT, hyperth.,sueurs, instabilité hémodynamique, rhabdomyolyse)
« Les DICO »
10 arguments contre l’utilisation des neuroleptiqueschez les patients déments (Lebert, Rev Neuronale,2000)
• Cholinergie• antiCholinestérasiques• Corps de Lewy• Confusion• Cognitif• sous-Cortical• Convulsions• Coeur + Cérébrovasculaire• Constipation• Comorbidité
Anti-dépresseurs
Utiliser préférentiellement échelles adaptées : GDS chez la personne âgée, de Cornell chez le patient âgé et dément.
Durée du traitement :
1erépisode : 1 an
2ème épisode : 2 ans
3ème épisode : 3 ans.
Les AINS
AINS et personne âgée
Pas d’AINS ou
Naproxène + IPP
Effets secondaires des AINS
• CI si clairance de la créatinine < 30ml/mn.
• Si risque gastrique : pas d’AINS
• Si risque gastrique et cardiologique:
ni AINS ni COX2
Traitement de la maladie d’Alzheimer : quand l’arrêter?
Traitements sans AMM
• Vasodilatateurs cérébraux• Oxygénateurs cérébraux
• Relanceurs du métabolisme
Traitements médicamenteux en 2012
• stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestérase ;
• au stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur de la cholinestérase ou antiglutamate ;
• au stade sévère (MMSE < 10) : antiglutamate.
HAS -2011
Il n’est pas recommandé de prescrire dans cette indication les traitements suivants :
le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrogènes), les hypocholestérolémiants
(dont les statines) et les omégas 3.
- au-delà d’un an, une concertation pluri professionnelle avec le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin généraliste traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre est préconisée pour réviser la prescription et vérifier l’intérêt pour le patient de poursuivre le traitement et ce, afin d’assurer un suivi de qualité et personnalisé.
Poursuite ou arrêt du traitement –HAS 2011
Il est recommandé de réévaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux spécifique. La poursuite ou l’arrêt du traitement dépend de cette évaluation.
L’arrêt des traitements ne doit pas reposer sur les seuls critères de score au MMSE, d’âge ou d’entrée en institution.
Effets de l’arrêt du traitement par la mémantine sur la consommation de psychotropes en institution ;
2 groupes de patients :
• un groupe traité par mémantine sans interruption pendant au moins 90 jours (N=273)
• un groupe traité pendant au moins 30 jours par mémantine puis ayant interrompu le traitement depuis au moins 60 jours (N=248).
MMSE moyen : 11,2
Augmentation significative de la consommation des psychotropes à l’arrêt de la mémantine
les antipsychotiques (p<0,01), les antidépresseurs (p<0,001),
les anxiolytiques (p<0,01) et les anticonvulsivants (p<0,001),
mais n’est pas retrouvée pour les sédatifs/hypnotiques.
Effets de l’arrêt d’EBIXA sur la
consommation des psychotropes en institution
Fillit H. et al. Memantine discontinuation in nursing home residents with Alzheimer’s disease is associated with increased psychotropic drug
use J Am Med Dir Assoc. 2010 nov .