qué necesita el especialista en enfermedad vascular
TRANSCRIPT
Qué necesita el especialista en Enfermedad Vascular Cerebral paratratar a los pacientes con evento vascular cerebral agudo conconfianza?
Cuatro pasos para tomar una decisión terapéutica en un evento vascular
cerebral hiperagudo
TOMA DE DECISIONES
1. Diagnóstico
2. Hemorragia/Sin Hemorragia
3. Gravedad
4. Contraindicaciones
1. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de EVC se realiza clínicamente y no por imágenes de TAC
Los médicos reconocen que la historia clínica y el examen físico forman la base del diagnóstico de EVC y son fundamentales para determinar un plan de tratamiento para pacientes con sospecha de EVC.
Durante el tiempo de ventana cuando se debe considerar la Trombolisis, la apariencia del daño isquémico temprano en la TAC es probable que sea muy sutil o incluso no visible.
1. DIAGNOSTICO CLINICO
EL EXAMEN FISICO DEBE INCLUIR:
SIGNOS VITALES
HISTORIA CLINICA
EVALUACION NEUROLOGICA UTILIZANDO NIHSS CORTA
EVALUANDO AL PACIENTE POR CONTRAINDICACIONES
EVALUANDO RESULTADOS DE LABORTAORIO SIGNIFICATIVOS
HIPOGLUCEMIA
La hipoglicemia puede causar signos focales y síntomas que imitan
EVC, y la hiperglucemia se asocia con resultados
desfavorables.
SIMULADORES COMUNES DE EVC
INTOXICACION ETILICA
NEUROINFECCIONTRASTORNOS METABOLICOS NEUROPATIA
TUMORES CEREBRALES MIGRAÑA
CONVUSIONES/ EDO POSTICTAL
PARALSIS DE TODD´s
HIPOGLUCEMIAHEMATOMA
EPIDURAL
SOBREDOSIS DE DROGAS/
TOXINAS
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Imitadores de EVC no visibles en TAC
ALGUNOS IMITADORES DE EVC NO SE PUEDEN IDENTIFICAR EN UNA TAC, POR LO QUE DEBEN SER DIAGNOSTICADOS
CLINICAMENTE:
EPILEPSIA (EN PARTICULAR LA PARESIA DE TODD´s CAUSANDO LA PERDIDA
DE MOVILIDAD DE UNA EXTREMIDAD DESPUES DE UNA CONVULSION)
ESCLEROSIS MULTIPLE
MIGRAÑA
Generalmente no es una preocupación si un paciente
con cualquiera de las anteriores si se da
incorrectamente Trombolisis, siempre que estén sanos.
Tumores y Abscesos
LOS TUMORES APARECEN COMO REGIONES MAL DEFINIDAS DE HIPO O HIPERDENSIDAD
EDEMA ASOCIADO CON FORMA DE DEDO
EL DAÑO EN EVC USUALMENTE PARECE SER EN FORMA DE CUÑA, IRRADIANDO LEJOS DE LA OCLUSION
LOS ABSCESOS PARECEN SIMILARES A LOS TUMORES EN LA TAC
TOMA DE DECISIONES
1. Diagnóstico
2. Hemorragia/Sin Hemorragia
3. Gravedad
4. Contraindicaciones
2. EXCLUIR HEMORRAGIA
IMÁGENES CEREBRALES COMO LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CRANEAL (TAC):
DISTINGUE DE MANERA CONFIABLE ENTRE EVC ISQUEMICO Y HEMORRAGICO
La TAC es suficiente para la exclusión de
la hemorragia intracraneal y por lo tanto la decisión de
hacer o no Trombolisis.
Hemorragia Intracerebral
La sangre en LCR no debe confundirse con calcificaciones, que pueden estar presentes en los ventrículos*********************************Utiliza las herramientas de medición de tu visor para verificar los valores de UH*********************************Tener cuidado con los efectos de volumen parcial que causan los bordes para reducir el valor de las UH
TOMA DE DECISIONES
1. Diagnóstico
2. Hemorragia/Sin Hemorragia
3. Gravedad
4. Contraindicaciones
3. SEVERIDAD
Se han desarrollado una variedad de puntuaciones para evaluar la severidad del EVC isquémico agudo y el resultado en el contexto agudo.
> 1/3 territorio ACM- TC
ASPECTS -TAC NIHSS
Cuantificación del daño isquémico utilizando imágenes
DOS METODOS SON COMUNMENTE UTILIZADOS PARA CUANTIFICAR EL DAÑO ISQUEMICO:
LA REGLA DE UN TERCIO DE LA ACM TIENE LIMITACIONES:
ESTIMAR EL VOLUMEN ES DIFICL EN LA PRACTICA, LLEVANDO A LA VARIABILIDAD ENTRE OBSERVADORES
SI NO SE TIENE EN CUENTA LA IMPORTANCIA FUNCIONAL DE LAS DIFEENTES REGIONES
ASPECTS
REGLA DE 1/3 DE LA ACM:
Si > 33% del territorio de la ACM muestra cambios isquémicos
tempranos entonces el paciente no debe
recibir Trombolisis.
1 2
Qué pacientes no deberían ser tratados?INFARTO GRANDE O NO RECIENTE?
ASPECTS
ASPECTS ( ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE) ES UNA ESCALA TOPOGRAFICA CUANTITTIVA TOMOGRAFICA DE 10 PUNTOS
ASPECTS PUEDE AYUDAR A:
OPTIMIZAR LA SELECCIÓN DEL PACIENTE Y MEJORAR EL RESULTADO DEL PACIENTE
REDUCIR LOS COSTOS DE HOSPITALIZACION AL LIMITAR LA DURACION DE LA ESTADÍA.
AUMENTA EL CONSUMO DEL TRATAMIENTO PARA EVC
ASPECTS regiones
ASPECTS DIVIDE LOS TERRITORIOS CEREBRALES
DE LA ACM EN DIEZ REGIONES
SIETE A NIVEL DE LOS GANGLIOS BASALES
C – CABEZA DEL NUCLEO CAUDADO
I - INSULA
L – NUCLEOS LENTICULARES(PUTAMEN + GLOBO PALIDO)
REGIONES CORTICALES M1, M2 Y M3
ASPECTS regiones
REGIONES CORTICALES M4, M5 Y M6
TRES POR ARRIBA DEL NIVEL DE LOS GANGLIOS BASALES
ASPECTS puntuación
PARA CALCULAR LA PUNTUACION DE ASPECTS:DETERMINAR EL NUMERO DE REGIONES CON SIGNOS
VISIBLES DE DAÑO ISQUEMICO TEMPRANO
USAR CORTES AXIALES DE 4-5 mm
EVALUAR TODOS LOS CORTES RELEVANTES
SI TIENE DUDA SOBRE UNA REGION CONSIDERELA NORMAL
RESTAR EL NUMERO DE REGIONES DAÑADAS DE DIEZ
UNA PUNTUACION DE
CERO INDICA DAÑO
ISQUEMICO DIFUSO
UN PUNTAJE DE DIEZ INDICA UN
ESCANEO TOMOGRAFICO
NORMAL
ASPECTS y trombolisis
LOS ESTUDIOS CLINICOS HAN DEMOSTRADO QUE
LOS PACIENTES CON PUNTAJE DE ASPECTS >7
FUERON MAS PROPENSOS A BENEFICIARSE DEL
TRATAMIENTO
AQUELLOS CON UN PUNTAJE DE ASPECTS <5 TENIAN POCAS PROBABILIDADES DE VER UN
MEJOR RESULTADO Y ESTUVIERON EXPUESTOS A UN RIESGO SIGNIFICATIVAMENTE
MAYOR DE HEMORRAGIA DESPUES DELA TROMBOLISIS
> 7 < 5
1. See http://brainomix.com
Brainomix e-ASPECTSe-ASPECTS es un producto de software para detectar automáticamente el daño isquémico temprano y calcular el puntaje de ASPECTS
Brainomix e-ASPECTS
RESUMEN DE LA PUNTUACION DE
ASPECTS Y REGIONES DAÑADAS
DEMOSTRACION VISUAL DEL DAÑO
ISQUEMICO
VISOR TOMOGRAFICO CON CONTROLES COMPLETOS DE
VENTANAS Y MEDIDAS
TOMA DE DECISIONES
1. Diagnóstico
2. Hemorragia/Sin Hemorragia
3. Gravedad
4. Contraindicaciones
4. Contraindicaciones para trombolisis
LAS CONTRAINDICACIONES CAEN DENTRO DE LAS SIGUIENTES CATEGORIAS AMPLIAS
AUMENTO DEL RIESGO DE SANGRADO
SEVERIDAD PACIENTE INESTABLE
EDAD18-80 AÑOS
INICIO DE SINTOMAS DE
MAS DE 4.5 HORAS
1.NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.
2.Boehringer Ingelheim. Actilyse® Summary of Product Characteristics.
ContraindicacionesEvidencia de hemorragia intracraneal en la TAC***********************************Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso si la TAC es normal***********************************Administración de Heparina en las 48 horas previas y un tiempo de tromboplastina excediendo el limite superior de lo normal para el laboratorio***********************************Historial de EVC previo y Diabetes Mellitus concomitante***********************************EVC previo en los últimos 3 meses***********************************Conteo de plaquetas de menos de 100 mil/mm3***********************************INR >1.7 o TP>15 segundos***********************************Presión sistólica >180 o presión Diastólica>110mmHg, o manejo agresivo necesario para reducir la presión arterial a estos limites
Paciente Pediátrico < 18 años y Adultos >80 años de edad-------------------------------------------------------------Déficit neurológico menor o síntomas que mejoran rápidamente antes del inicio de la infusión-------------------------------------------------------------EVC severo según lo evaluado clínicamente y/o mediante técnicas de imagen apropiadas (Ejem. > 1/3 territorio ACM, ASPECTS < 7, NIHSS > 25)-------------------------------------------------------------Síntomas de ataque isquémico que comienzan > 4.5 horas antes del inicio de la infusión o el momento del inicio de los síntomas es desconocido-------------------------------------------------------------Convulsiones al inicio del EVC-------------------------------------------------------------Glucosa en sangre < 50 o > 400 mg/dl.
Decisiones diferenciales de tratamiento
TACHemorragia?
DIAGNOSTICARTipo de EVC o Imitadores
SEVERIDAD(Extensión del EVC, ASPECTS,
NIHSS)
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Antes de la decisión clínica
LLEGADA A LA SALA DE TAC
MEDICO DE STROKE
1. Signos Vitales: ABC2. Historial Clínico del paciente (tiempo de
inicio de los síntomas)3. Examen neurológico corto (NIHSS)
Registro de Enfermería1. Signos Vitales: PA, FC, SO2%, T
2. Punto de atención: BG e INR3. Pruebas de laboratorio: BH, QS, ES,
Marcadores cardiacos, Pruebas de coagulación
4. ECG
TAC CON LECTURA E INTERPRETACIÓN
DECISION CLINICA
Decisión clínica
Lista de verificación
Lista de verificación
