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Q ’attendre d’ ne cons ltation deQu’attendre d’une consultation de gérontopsychiatrie ?gérontopsychiatrie ?
FARAP 2011SAINT-ETIENNE
Dr Dorey JM
CHS l Vi ti BRONCHS le Vinatier, BRON
Pôle EST (Pr d’Amato)
G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:
aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement
G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:
aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement
(1) Troubles psychiatriques vieillissants (2) Troubles psychiatriques à début tardif (2) Troubles psychiatriques à début tardif
Patients avec antécédents psychiatriques anciens mais méconnus ou ignorés
Patients sans antécédents connus Patients sans antécédents connus
G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:
aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement
à la psychologie du sujet âgé (conséquences de la vieillesse du vieillissement et de la de la vieillesse, du vieillissement et de la maladie sur l’appareil psychique)
G h d fGérontopsychiatrie: définitioné é Discipline médicale qui s’intéresse:
aux affections psychiatriques de l’âge avancé à et leur traitement
à la psychologie du sujet âgé (conséquences de la vieillesse du vieillissement et de la de la vieillesse, du vieillissement et de la maladie sur l’appareil psychique)
à l h l i i l l i à la psychologie sociale et la pratique soignante auprès des sujets âgés
Natures des pathologies rencontrées
Trouble de l’humeur Troubles anxieux Trouble délirant
dd Les addictions
Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Bonnet, Syndrome d’Eckbaum, Délire à deux, syndrome de Diogène, syndrome de Capgras
Natures des pathologies rencontrées
Trouble de l’humeur Troubles anxieux Trouble délirant
dd Les addictions
Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Troubles spécifiques: Syndrome de Charles Bonnet, Syndrome d’Eckbaum, Délire à deux, syndrome de Diogène, syndrome de Capgras
Pathologies cognitives Pathologies cognitives
GEPIDEMIOLOGIED é é idé i l i b Données épidémiologiques peu nombreuses
Entre 20 et 50 % des sujets de plus de 65 ans Entre 20 et 50 % des sujets de plus de 65 ans présenteraient des symptômes psychiatriques [Rigaud,2005]
Surconsommation de psychotropes
Mauvaise fiabilité des critères diagnostics usuels
DSM IV non adapté au sujet âgé (dépression, schizophrénie tardive ?)
Etude ESPRIT: Prévalence des troubles psychiatriques p y qselon le DSM IV chez les plus de 65 ans (n= 1873)
Prévalence Prévalence vie entière
EDM 26,5 %26,5 %Manie / Hypomanie
1,2 %
Troubles anxieux
21,6
Idé Idées suicidairesTentative de 3 7%e tat e desuicide
3,7%
Psychose 4,7 %
Ritchie. Prevalence of DSM IV psychiatric disorder in the french elderly population. B J Psychiatry 2004.
Etude ESPRIT: Prévalence des troubles psychiatriques p y qselon le DSM IV chez les plus de 65 ans (n= 1873)
Prévalence PrévalencePrévalence vie entière
Prévalenceactuelle
EDM 26,5 % 3.1 %26,5 % 3.1 %Manie / Hypomanie
1,2 % 0.4 %
Troubles anxieux
21,6 10.4 %
Idé 9 8 % Idées suicidaires
9.8 %
Tentative de 3 7% --e tat e desuicide
3,7%
Psychose 4,7 % 1.7 %
Ritchie. Prevalence of DSM IV psychiatric disorder in the french elderly population. B J Psychiatry 2004.
l d l dExemple de la dépressionF é d é i li i i i Fréquence des présentations cliniques atypiques qui ne sont pas repérées par le DSM IV: Dépression masquéeép ess o asquée Dépression hostile Dépression anxieuse…
1/3 des patients présenterait des symptômes dépressifs 10 à 15%: Episodes dysphoriques ou symptômes 10 à 15%: Episodes dysphoriques ou symptômes
dépressifs significatifs [Etude PAQUID] [Etude Euro-Dep]
En médecine générale: 6 à 9 % des sujets âgés ont une dépression majeure [Lyness, 2002] et 10 à 25% des symptômes dépressifs significatifs [Speer, 2003].
Jusqu’à 40% des sujets en institution présentent un tableau Jusqu à 40% des sujets en institution présentent un tableau dépressif [Jongelis, 2003, JAD]
Prévalence des symptômes psychotiques dans une y p p y qpopulation de 85 ans sans syndrome démentiel
Femme (n=243)
Homme (n=104)
Total (N=347)
Délire et/ou H 11.1% 7.7% 10.1%
Hallucinations 8.2% 3.8% 6.9%Hallucinations 8.2% 3.8% 6.9%
Délire 5.3% 5.8% 5.5%
Idées de persécution
7.8% 4.8% 6.9%persécution
Ostling. Psychotic symptoms and paranoid idation in a nondemented population based sample of the very old. Arch Gen Psychiatry 2002.
Prévalence des symptômes psychotiques en y p p y qfonction de la source d’information (n=347)
Entretienstandardisé
Interview aidant
Dossier médical
éli /Délire et / ou H 4,9% 7,9% 1,2%
Hallucinations 3,5% 4,9% 1,2%
Délire 2% 4,6% 0,6%
Idées de 2,3% 6,9% 0,3%persécution
Ostling. Psychotic symptoms and paranoid idation in a nondemented population based sample of the very old. Arch Gen Psychiatry 2002.
f f d lMotifs fréquents de consultationé Dépression
Sollicitations récurrentes de l’entourageg Agressivité, oppositions aux soins Persécution Persécution Trouble de l’hygiène, incurie Anorexie Douleurs / plaintes somatiques Crise familiale …
Vignette 1: Ross, 84 ans Motif de consultation:
Hétéro Agressivité: a tenté d’étrangler un soignant
Contexte: DTA évolution sévère (MMS = 12/30)( / ) En MR depuis 2 mois après un parcours
hospitalier « chaotique » Agressivité uniquement dans sa chambre
Entretien: peu informatif
Vignette 1: Ross, 84 ansè è è Anamnèse auprès d’une nièce
Un frère jumeau homozygote DCD vers 20 ans Solitaire, « rugueux dans le contact » Rigidité, impulsivité, tendance coléreuse S’est marié, pas d’enfants N’invitait jamais personne Ces dernière années, prise en charge au
domicile quasi-impossible car refusait tout L’épouse souffre également d’une pathologie
cognitive
Rôle du Gérontopsychiatred l h ldans les Pathologie cognitives
(1) Repérer les modes d’entrée psychiatriques dans la démence
Rôle du Gérontopsychiatried l h ldans les Pathologie cognitives
(1) Repérer les modes d’entrée psychiatriques dans la démence
(2) Repérer les troubles du comportement à (2) Repérer les troubles du comportement à composante psychopathologique /psychiatrique
(3) Repérer et prendre en charge les situations familiales à risquefamiliales à risque.
(4) Porter un regard institutionnel (4) Porter un regard institutionnel
Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Motif et contexte de consultation:
Pose de PTH, hospitalisé en chirurgie Tentative de défenestration
Evaluation préalable aux urgences Evaluation préalable aux urgences Décès de l’épouse X 3 an Syndrome dépressif Syndrome dépressif Introduction Anti-Dépresseur Pas d’hospitalisation Pas d hospitalisation
Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Entretien 1
Contact de bonne qualité, parle beaucoup personnalité et éventuels antécédents
psychiatriques difficiles à évaluer Cognition douteuse, pensée mal organisée Critique du geste suicidaire Conduite impulsive, contrarié par une IDE Thématique dépressive / angoisse Rumination autour du décès de son épouse Pleurs faciles, petite labilité Petite instabilité motrice
Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Evolution 1
Aggravation instabilité motrice / insomnies / é éirritabilité / familiarité
Anamnèse + atcd (fille): à ê « il n’en faisait qu’à sa tête », pas d’atcd psy
Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Evolution 1
Aggravation instabilité motrice / insomnies / é éirritabilité / familiarité
Anamnèse + atcd (fille): à ê « il n’en faisait qu’à sa tête », pas d’atcd psy
« mon frère vient de faire un accès maniaque »
Ch dlVignette 2: Chandler, 78 ans Evolution 1
Aggravation instabilité motrice / insomnies / é éirritabilité / familiarité virage hypomaniaque
Anamnèse + atcd (fille): à ê « il n’en faisait qu’à sa tête », pas d’atcd psy
« mon frère vient de faire un accès maniaque »
E l ti 2 Evolution 2 Amélioration sous thymorégulateur
Evolution 3 RAD : bon niveau d’autonomie, ne parle plus
de sa femme, « je vais mieux »
Idées de morts et idées suicidaires: rôle du gérontopsychiatre
Explorer les idées suicidairesp
Les distinguer des idées de morts Les distinguer des idées de morts
les mettre en lien avec la psychopathologie et la personnalité sous-jacente
Proposer une ligne de conduite
h llVignette 3: Rachelle, 74 ans Motif de consultation
sollicitations plaintives et récurrentes auprès de sa fille
Entretien Nombreuses plaintes, « je ne peux rien », « je ne peux
pas marcher » « Ca ne va jamais », vécu d’insatisfaction Sentiment de vide Sentiment de vide A changé 7 fois de logement en 7 ans « Je n’oblige pas ma fille à venir »g p Récemment hospitalisée en clinique pour dépression
h llVignette 3: Rachelle, 74 ansè é é é Anamnèse: traumatismes répétés
Enfance marquée par les violences et les carences affectives « j’ai vu mon père menacer ma mère avec un fusil »
Environnement de type insecure avec probable Environnement de type insecure avec probable carence infantiles précoces
Une sœur DCD à l’âge de 40 ansUne sœur DCD à l âge de 40 ans Epoux décrit comme infidèle, conflits multiples
Personnalité abandonnique
Rôle de gérontopsychiatrie dans les llnévroses vieillies
Prise en du groupe familial Si nécessaire suivi psychologique individuel de
t i b d l f illcertains membres de la famille Objectif: modifier la dynamique
Prise en en charge spécifique du sujet âgéS i i d’ l i Suivi d’accompagnement au long court, qui ne repose pas forcément sur une prescription médicamenteusemédicamenteuse
Traitement d’une éventuelles décompensations de nature psychiatriquede nature psychiatrique
UNE DISCIPLINE FRONTIERE
FacteursPsychiatriques
SYMPTOMES FacteursFacteurs SYMPTOMES Facteursneurologiques
FacteursSomatiques
FacteursPsychologiques
Conditions de l’entretiené S’assurer que le patient est appareillé (vision
+audition) + prévenu du motif de la CsC i dét illé Courrier détaillé: nature des symptômes : antécédents
T it t Traitement en cours Examen bio de débrouillage +/- imagerieé d’ i f è h bi d Présence d’un informant: anamnèse, habitudes,
conditions de vie, description personnalité antérieureantérieure
Consacrer un temps suffisant (1 heure) Consacrer un temps suffisant (1 heure)
Qu’attendre d’une consultation h ?gérontopsychiatrique ?
ô Replacer les symptômes dans le contexte psychopathologique et historique de l’individu de l’entourage familial et institutionnel
Des hypothèses diagnostiquesyp g q Parfois des propositions thérapeutiques
cibléesciblées Médicamenteuses Non médicamenteuses Non médicamenteuses
Parfois une absence d’intervention: respect de certains symptômesrespect de certains symptômes
Qu’attendre d’une consultation h ?gérontopsychiatrique ?
Devant les situations « impossibles » avec une absence de «bonnes solutions »:
EX: syndrome de Diogène, troubles cognitifs sévères avec perturbations comportementales et intolérance avec perturbations comportementales et intolérance aux traitement médicamenteux, patients crieurs, desinhibition sexuelle…
Une aide au processus décisionnel Une triangulation entre institution et famille