Pustulosis exantemática aguda generalizada A propósito de un caso

Mónica Gómez\o Pittana^, Patricia Urquijo^ y IVIaría Silvia Lima*

RESUMEN: Se relata el caso de una paciente de sexo femenino, de 31 años de edad, que presenta exantema de aparición súbita con pústulas superficiales no foliculares de 3 a 5 mm que asientan sobre una base eritemato- edematosa, levemente pruriginosas, localizadas prin­cipalmente en tronco y miembros, acompañadas de hipertermia y adenopatías. Este cuadro hizo su aparición 72 horas después de la aplicación de ceftriaxona IM y se resolvió espontánea­mente 1 semana luego de la suspensión de la droga sin dejar secuelas.

Se considera este caso clínico como una manifestación más de farmacodermia, se detallan los criterios diagnósticos y drogas involucradas más frecuentemente en nuestro medio como causantes.

Palabras clave: Pustulosis exantemática aguda generalizada - ceftriaxona - farmacodermias.

ABSTRACT: The case of 31 year oíd woman patient who has sudden eruptions of exanthem is presented. These gently pruriginous eruptions show superficial 3 to 5 mm non-follicular pustu-les that are laid on an erythema-edematous base. They are found mainly in trunk and limbs with hyperthermia and adenopathies. These signs were manifested 72 hours after Ceftriaxone IM was prescribed and the patient's situation improved completely without leaving any effects a week after the drug treatment was suspended.

This clinical case is regarded as another manifestation of pharmacodermal and the criteria diagnosis and drugs most frequently used and responsible for such manifestations are detai-led.

Key words: Acute Generallzed Exanthematous Pustulosis - Ceftriaxone.

Arch. Argent. Dermatol. 55:251-254, 2005

Mujer de 31 años que estando internada presenta t^"-exantema de aparición súbita con las siguientes ca- Figura 1-

La incidencia de las erupciones pustulosas por fármacos es baja y suele ser difícil el diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan también con pústulas estériles.

La pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) corresponde a un cuadro exantemático de aparición súbita constituido por pústulas subcórneas posterior a una infección o ingestión de drogas en pacientes sin historia previa de psoriasis, que evo­luciona rápida y espontáneamente hacia la curación sin dejar secuelas luego de suspender el fármaco involucrado.

INTRODUCCION

CASO CLINICO

' Dermatóloga Concurrente. Servicio de Dermatología. ^ Jefe Unidad de internación Dermatología. ^ Médica Asistente al Servicio de Dermatología.. ' Patóloga Médica de Planta. Sen/icio de Patología Hospital Dr. Alejandro Korn. Calle 520 y 173.

racterísticas: pústulas superficiales no foliculares de 3 a 5 mm que asientan sobre una base eritemato- edematosa, levemente pruriginosas, localizadas principalmente en tron­co (Fig. 1) y miembros (Figs. 2 y 3). Además presenta hi­pertermia y adenopatías. Este cuadro hizo su aparición 72

Recibido: 11-8-2005. Aceptado para publicación: 23-9-2005. 251

Mónica Gómez y colaboradores

Figura 3.

iioras después de la aplicación de ceftriaxona IM a dosis de 1 groada 12 horas, la cual fue indicada por infección urinaria. Antecedentes: herida de bala en cráneo hace 10 años que dejó secuelas neurológicas importantes: sordera, paraparesia y vejiga neurogénica; esta úl­tima es el factor que desencadena las Infecciones urinarias a repetición. Exámenes complementarios: leucocitosis con neu-trofilia. ERS acelerada. Urea 56 mg. Creatinina 1,54 mg. Serología HIV, ASTO, VDRL negativas. Estudio bacteriológico del contenido de las pústulas: nega­tivo. Urograma excretor: Urostasis con disminución de tamaño renal, vejiga de lucha. Biopsia de piel: Epidermis: moderada espongiosis, exocitosis de neutrófilos e hiperortoqueratosis. Pús­tulas subcórneas, con aisladas células acantolíticas en su Interior (Fig. 4). Dermis papilar: edema, vaso-dilatación, discreto infiltrado linfocitario perivascu-lary neutrófilos intersticiales (Fig. 5). Evolución: el cuadro se resolvió espontáneamente a la semana de la suspensión de la droga sin dejar secuelas, con una descamación generalizada y to­tal normalización de la piel.

COMENTARIOS

La P E A G fue inicialmente descrita por Beyiot y cois, en el año 1980 \e por Roujeau y cois, en 19912, quienes definieron me­jor este cuadro que también ha sido denominado toxidermia pustulosa o eritema tóxico pustuloso generalizado. En el 80 % de los casos está des­encadenado por un fármaco antibiótico adminis­trado entre 24 y 48 horas antes del inicio de la erupción^.

Los criterios diagnósticos definitivos de la PEAG fueron establecidos por Roujeau y cois, como los siguientes:

Figura 4. Figura 5.

252 Arch. Argent. Dermatol.

Pustulosis exantemática aguda generalizada

1. Hipertermia mayor a 38*. 2. Numerosas pústulas pequeñas no foliculares

sobre base eritemato-edematosa. 3. Leucocitosis con neutrofilia 4. Histopatología: pústulas intradérmicas o subcór­

neas asociadas a edema dérmico, vasculitis, eosinófilos perivasculares o necrosis focal de queratinocitos.

5. Resolución espontánea en menos de 15 días.

Las erupciones cutáneas se presentan como una de las manifestaciones más frecuentes dentro de las reac­ciones adversas a drogas y el cuadro descrito en el pre­sente artículo puede considerarse una manifestación más de farmacodermia.

A continuación se detallan las drogas de uso frecuente en nuestro medio que han sido consideradas como cau­santes: alopurinol^, betalactámicos^ carbamacepina^, ce-falosporinas'^ celecoxib, ciprofloxacina, clozapina^, diltiazen^°, doxiciclina", enalapril, espiramicina, fenitoí-na", fluconazoP^, furosemida, hidroxicloroquina'^ isonia-cida, itraconazoP*, metronidazol, nifedipina, paraceta-moP^ seudoefedrina'^, talidomida, terbinafina". En la revisión realizada se halló un caso posterior a la vacunación BCG^^.

En la histopatología se evidencia una pústula sub­córnea con discreta espongiosis; en ocasiones el ede­

ma en la dermis superficial es intenso y puede obser­varse extravasación de hematíes, infiltrado predominante de polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos^'; inclu­so se han descrito casos con vasculitis leucocitoclástica moderada^^.

Los principales diagnósticos diferenciales de esta entidad son la psoriasis pustulosa generalizada de tipo Von Zumbusch, la dermatosis pustulosa subcórnea de Sneddon y Wilkinson2° y la pustulosis aguda generali-zada^'-^^, cuyas características diferenciales se resu­men en el Cuadro 1.

La fisiopatogenia de esta entidad podría considerar­se como un mecanismo de hipersensibilidad tipo fenó­meno de Arthus\a que la inmunofluorescencia puede mostrar depósitos de C3 y ocasionalmente IgM en las paredes vasculares, como también la presencia de in-munocomplejos circulantes desencadenados por el pro-ceso^*.

Dado que la P E A G se ha manifestado en muchas ocasiones como reacción adversa a fármacos de uso frecuente, debe tenerse siempre presente, a fines de evi­tar intervenciones terapéuticas innecesarias. La correc­ta anamnesis, estudios complementarios y controles del paciente ayudarán a efectuar el correcto diagnóstico di­ferencial, ya que suele ser fácilmente confundida con otras patologías crónicas, como la psoriasis pustulosa o

CUADRO 1 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA PEAG

PAG PEAG PPG PS

Edad Niños y adultos Adultos Adultos Adultos

Causa Infección estreptocóccica de vías respiratorias superiores

Fármacos y enterovirus

Infección respiratoria superior Fármacos (penicilina, sulfamidas, litio, propanolol, amiodarona, hidroxicloroquina, indometacina, diclofenac)

Desconocida

Lesiones Pústulas acras con halo eritematoso

Pústulas confluentes sobre eritema

Pústulas confluentes sobre eritema. Descamación en láminas

Pústulas confluentes formando trazados anulares circinados 0 serpiginosos

ASTO Elevado Normal Normal Normal

Curso Autolimitado Autolimitado Recurrente Recurrente

Histología Pústula espongiforme subcórnea + vasculitis leucocitoclástica

Pústula subcórnea •f vasculitis leucocitoclástica. Eosinófilos, edema dérmico.

Pústula espongiforme subcórnea + acantosis psoriasiforme

Pústula subcórnea llena de PMN sin espongiosis

PAG: Pustulosis aguda generalizada. PEAG: Pustulosis exantemática aguda generalizada. PPG: Psoriasis pustulosa generalizada (Von Zumbusch). PS: Pustulosis subcórnea (Sneddon y Wilkinson). PMN: Leucocitos Polimorfonucleares.

Tomo 55 n= 6, Noviembre-Diciembre 2005 253

Mónica Gómez y colaboradores

la pustulosis subcórnea, las cuales conllevan un peor pronóstico por su curso recurrente y sí exigen una inter­vención terapéutica del dermatólogo.

BIBLIOGRAFIA

1. Beyiot, C ; Bioulac, P.; Doutre, M.S.: Pustulosas exanthématiques aigües généralisées. A propos de 4 cas. Ann Dermatol Venereol 1980; 107: 37-48.

2. Roujeau, J.C.; Bioulac, P.; Bourseau, C ; Guillaume, J.C.; Bernard, P.; Lol<, C ; Plantin, P.; Claudy, A.; Delavierre, C ; Vailant, L.; Wechsler, J . ; Dañan, G.; Benochou, C ; Beyiot, C : Acute Generallzed Exanthematous Pustulosis. Analysis of 63 cases. Arch Dermatol 1991; 127:1333-1338.

3. Bernard, P.; Amici, J.M.; Catanzano, G.; Beretti, B.; Touraine, P.; Bonnetbianc, J .M . : Toxicodermie pustuleuse aigué généralisée. A propos d'un cas induit par la josamycine. Ann Dermatol Venereol 1989: 116: 31-33.

4. Lun, K.; Harley, W.: Allopurinol-Induced Pustular Eruption: an unusually mild case. Australas J Dermatol 2002; 43: 140-143.

5. Mysore, V.; Ghuloom, A.: A case of Recurrent Acute General­lzed Exanthematous Pustulosis due to Beta-Lactam Antibiot-ics: a case report. J Dermatol Treat 2003; 14: 54-56.

6. Sevilla, A.; Botella, R.; Bañuis, J . ; Gimeno, E.; Román, P.; Betlloch, I.: Pustulosis exantemática aguda generalizada. Actas Dermosifiliogr 1992; 83: 609-611.

7. Jackson, H.; Vion, B.; Levy, P.M.: Generalized Eruptiva Pus­tular Drug Rash due to Cephalexin. Dermatológica 1988; 177: 292-294.

8. Belgodere, X.; Olivier, V.; Basteri, M.; Cren, R; Lacour, J.P.: Acute Generalized Exanthematic Pustulosis Following Admin-istration of Ceftriaxone. Int J Dermatol 2002; 39: 558-559.

9. Bosonnet, S.; Dandurand, M.; Moati, L.; Guillot, B.: Pustulosa Exanthématique Aigüé Généralisée aprés prise de Clozapine (Leponex). Premier cas. Ann Dermatol Venereol 1997; 124: 547-548.

10. Lambert, D.G.; Dalac, S.; Beer, F.; Chavannet, P.; Portier, H.: Acute Generalized Exanthematous Pustular Dermatitis in-duced by Diltiazem. Br J Dermatol 1988; 118: 308-309.

11. Trüeb, R.M.; Burg, G.: Acute Generallzed Exanthematous Pustulosis due to Doxycycline. Dermatology 1993; 186: 75-78.

12. AIsachan, A.; Taher, M.; Krol, A.: Acute Generalized Exan­thematous Pustulosis induced by oral Fluconazole. J Cutan Med Surg 2002; 6: 122-124.

13. Saissi, E.H.; Beau-Salinas, F.; Jonville-Bera, A.P.; Lorette, G.; Autret-Leca, E.: Médicaments associés á la survenue d'une pustulosa exanthématique aigüé généralisée. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 612-618.

14. Park, Y.M.; Kim, J.W.; Kim, C.W.: Acute Generalized Exan­thematous Pustulosis induced by Itraconazola. J Am Acad

Dermatol 1997; 36: 794-796. 15. Legar, F.; Machet, L.; Jan, V.; Machet, M.C.; Lorette, G.;

Vaillant, L.: Acute Generalized Exanthematous Pustulosis associated with Paracetamol. Acta Derm-Venereol 1998; 78: 222-223.

16. Padial, M.A.; Alvarez Ferreira, J . ; Tapia, B.; Blanco, R.; Mañas, C ; Blanca, M.; Bollón, T.: Acute Generalizad Exanthematous Pustulosis associated wíith Pseudoephedrine. Br J Dermatol 2004; 150: 139-142.

17. Kempinaire, A.; Da Raave, L.; Merckx, M.; De Coninck, A.; Bauwens, M.; Rosaauw, D.: Terbinafine induced Acute Gen­eralized Exanthematous Pustulosis confirmad by a positiva Patch-Test result. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 653-655.

18. Spencer, J.M.; Silvers, D.N.; Grossman, M.E.: Pustular Erup­tion after drug exposure: is It Pustular Psoriasis or a Pustular Drug Eruption?. Br J Dermatol 1994; 130: 514-519.

19. Baker, H.; Ryan.T.J.: Generalized Pustular Psoriasis: A Clini­cal and Epidemiológica! Study of 104 cases. Br J Dermatol 1968; 80: 771-793.

20. Sneddon, I.B.; Wilkinson, D.S.: Subcorneal Pustular Derma­tosis. Br J Dermatol 1956; 68: 385-394.

21. Hoffman, T.J.; Kettier, A.; Bruce, S.: Acute Acral Pustulosis. BrJ Dermatol 1989; 120: 107-111.

22. Burge, S.M.; Ryan, T.J.: Acute Palmoplantar Pustulosis. Br J Dermatol 1985; 113: 77-83.

23. García García, C ; Daudén Tello, E.; Gallego Valdés, M.; Martín Santiago, A.; Gil Martín, R.; Iglesias Diez, L.: Pustulosis palmoplantar aguda. Estudio de 5 casos. Actas Dermosifilogr 1988; 79: 755-759.

24. Rodríguez, F.M.; Murillo, E.; Núñaz Alonso, C ; López Bran, E.; Suárez Fernández, R.; Sanchas Yus, E.: Pustulosis exantemática aguda generalizada. Tras casos. Actas Dermosifilogr 1994; 85: 683-686.

25. Herrera Sánchez, M.; Suárez Fernández, R.; Reparaz González, J.C.; Vigaray Conde, J . ; Sánchez Yus, E.: Pustulo­sis exantemática aguda generalizada: variante eosinofílica. Actas Dermosifiliogr 2001; 92: 167-168.

26. Pazos, A.; Arana, G.; Faraona, M.; Chiavassa, A.M.; Rafti, R: Pustulosis exantemática aguda generalizada. Arch Argent Dermatol 2004; 54: 173-176.

27. Mallo, S.; Fernández, E.; Cardeñoso, E.; Ingelmo, J.M.; Pascual, A.M.: Pustulosis exantemática aguda generalizada: aportación de dos casos. Med Cut ILA 2003; 31: 246-251.

28. Pérez, L.; Moroni, A.M.; Benavides, A.; Sudy, E.; Urbina, F.: Pustulosis exantemática aguda generalizada. Rev Chilena Dermatol 1999; 15: 88-92.

Dirección postal: M. Gómez. Calle 6 N° 68. La Plata. Pela, de Buenos Aires Email: dramonicagomez@yahoo.com.ar

254 Arch. Argent. Dermatol.