Psykologiset interventiot

ADHD-aikuisilla

Kuntoutuspäivät 22.3.2012

Maarit Virta

PsT, neuropsykologian erikoispsykologi, psykoterapeutti

Psykologipalvelu Psyyke Oy Helsingin yliopisto

www.psyyke.fi Käyttäytymistieteiden laitos /

040 777 8281 Psykologia

maarit.virta@psyyke.fi Yliopistonlehtori

Aiheet

• Mitä ADHD on?

• ADHD-aikuisten interventiot

– Mitä tiedetään?

– Ryhmätutkimus

– Yksilötutkimukset

• Käytäntö

MITÄ ON ADHD?

ADHD

• ADHD, tarkkaavuushäiriö

• Attention Deficit Hyperactivity Disorder eli

aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö

• MBD, DAMP, ADD, ADHD, AD/HD

• Kehityksellinen, neurobiologinen häiriö

• Lapsuudesta aikuisuuteen

– Ensimmäisen kerran lapsilla Still 1902

– Aiemmin: lapsuuden häiriö

– 1960/1970 vaihteessa raportteja säilymisestä nuoruuteen

– Vasta 1990-luvulla varsinaisesti kiinnitetty huomiota

aikuisen ADHD:hen

ADHD

• Lapsista 5-8 %, aikuisista n. 4 %

• Miehet: naiset 1,5 : 1

• Liitännäisoireita

– Mm. oppimisvaikeuksia, Asperger

– Psykiatrisia

• Mielialahäiriöt 20-40 %

• Ahdistuneisuushäiriöt 25-50 %

• Päihteet 20-50 %

• Persoonallisuushäiriö 10-80 %

Etiologia

• Perinnöllinen n. 75%

• Muita syitä

o Sikiöajan/synnytyksen aikaiset ongelmat,

virusinfektiot, lapsuuden traumatisoituminen,

lyijyaltistus, äidin tupakointi tai alkoholin käyttö

raskauden aikana

• Alentunut aktivaatiotaso ja metabolia

frontostriataalisessa piirissä ja pikkuaivoissa

• Dopamiinin ja noradrenaliinin merkitys

Diagnoosi

• Diagnostiset kriteerit vain lapsille

o Soveltuvuus aikuisille?

• ICD-10 o F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriöt

o F98.8 Muut määritellyt tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat toiminto- ja tunnehäiriöt

• DSM-IV o Inattentiivinen tarkkaavaisuushäiriö (ADHD-I)

o Hyperaktiivis-impulsiivinen tarkkaavaisuushäiriö (ADHD-HI)

o Näiden yhdistelmä (ADHD-C)

• DSM V?

Miten ADHD näkyy?

• Vaikeuksia keskittyä (kuunteleminen,

lukeminen)

• Ajan hallinnan vaikeuksia, myöhästelyä

• Aloittamisen vaikeus

• Järjestelmällisyyden vaikeuksia, siisteys

• Muistivaikeudet

• Tunneilmaisun ja -reagoinnin vaikeudet

• Juuttuminen

• Impulsiivisuus

KUNTOUTUS / TERAPIA

Lääkitys

Vertaistuki Kuntoutus

ADHD aikuisten hoito

Lääkitys / kuntoutus

• Vain lääkitys vs. vain terapia

• Vai kenties molemmat

• Lääkitys ei muuta opittuja vääriä strategioita,

negatiivista ajattelua, heikkoa itsetuntoa tai

opeta uusia strategioita

• Usein lääkitys mahdollistaa terapian (ja

opiskelun)

Miksi kuntoutusta?

• Tutkimusten valossa:

– Alhaisempi koulutus, koulutukset jää kesken

– Työllistymisen vaikeudet, lyhyitä työsuhteita

– Rikollisuus, vankila

– Avioero, ihmissuhdeongelmat

– Päihteiden väärinkäyttö

– Loukkaantumisia

– Riskikäyttäytyminen liikenteessä

• Itsetunto, alisuoriutuminen, yhteiskunnan

kustannukset

Kuntoutus maailmalla

• Psykoterapia, yleensä kognitiivis-

behavioraalinen terapia

– Hyviä tuloksia

– Mukautettu

– Psykoedukaatio!

• ”Educational”

• Psykososiaalinen, ”skills training”

• Kognitiivinen harjoittelu: ei aikaisemmin

julkaistuja tutkimuksia aikuisilla

Tutkimus Menetelmä n Kontr /

satun

Tulos Huomioon

otettavaa

Kognitiiviset tai kognitiivis-behavioraaliset ryhmäinterventiot

Stevenso

n ym

2002

Kognitiivinen

kuntoutusohjelma, 8

viikoittaista

tapaamista

22 +

21

Kyllä /

kyllä

ADHD-oireiden

ja vihaisuuden

vähentymistä,

organisaatiotaitoje

n kohentumista

Hesslinge

r ym.,

2002

Kognitiivis-behav,

kehitetty

dialektisesta

käyttäytymister.,

13 tapaamista

8 Ei / ei ADHD-oireiden

ja psyykkisten

liitännäisoireiden

vähenemistä

Philipsen

ym., 2007

Ryhmäterapia, joka

kehitetty dialektisen

käyttäytymisterapia

n ja CBT:n

periaatteista, 13

tapaamista

66 Ei / ei Itseraportoiduissa

ADHD-, mieliala-

ja yleinen

hyvinvointi -

arvioissa

kohentumista

Solanto

et al 2008

Meta-kognitiivinen

terapia, 8 tai 12

viikoittaista

tapaamista

30 Ei / ei Itsearvioissa

ADHD-oireiden

vähentymistä

Solanto

ym., 2010

Ks. yllä, 12

tapaamista

45 +

43

Kyllä /

kyllä

Itsearvioissa ja

riippumattoman

arvioijan arvioissa

oireiden

vähentymistä

Verrattu

supportiivisee

n ryhmään

Tutkimus Menetelmä n Kontrolli

/

satunnais-

taminen

Tulos Huomioon

otettavaa

Muut ryhmäinterventiot

Wiggins

ym 1999

Psykoedukaatioryhmä,

4 tapaamista

9

+

8

Kyllä / ei Organisointikyvyissä

kohenemista

Naisia 8, miehiä

1, koulutettuja

Zylowska

ym., 2008

8 viikon

tietoisuustaitoryhmä

(mindfulness), kerran

viikossa,

kotiharjoittelu

24 Ei / ei Itseraportoiduissa

oireissa vähenemistä

ja kognitiivisessa

suoriutumisessa

kohentumista

Osa nuoria. Ei

kontrolliryhmää,

joten varsinkin

kognitiivisen

suoriutumisen

osalta ei voida

poissulkea

oppimisvaikut.

Tutkimus Menetelmä n Kontrolli /

satunnais-

taminen

Tulos Huomioon

otettavaa

Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset yksilökuntoutukset

Wilens ym.,

1999 Yksilöpsykoterapia,

10–103 tapaamista 26 Ei / ei 69%:lla selvää

kohentumista Papereista

arvioitu, ei mallia,

ei käsikirjaa,

kaikilla

yksilöllinen

terapia

Safren ym.,

2005 CBT, jossa kolme

kaikille yhteistä

kokonaisuutta

(useampia

tapaamisia) ja kolme

vaihtoehtoista

16

+

15

Kyllä /

kyllä Itsearvioissa ja

riippumattoman

arvioijan arvioissa

selvää oireiden

laskua CBT-

ryhmällä

Vertasivat lääkitys

vs. lääkitys +

CBT. Lääkitys

vakiintunut ennen

kuntoutusta

Rostain &

Ramsay,

2006

Lääkityksen ja

CBT:n yhdistelmä, 6

kuukautta, 16

tapaamista

43 Ei / ei Selvä

kohentuminen

sekä itsearviossa

että tutkijoiden

arviossa

Lääkitys ja CBT

aloitettu lähes

samanaikaisesti,

joten hyödyn

erottelua ei voida

tehdä. Tutkijat

tiesivät, että

potilaat olivat

saaneet hoitoa.

RYHMÄKUNTOUTUSPROJEKTI

Ryhmäkuntoutus

• RAY:n rahoittama, Rinnekoti-Säätiö

• Julkaisut

– Virta M, Vedenpää A, Grönroos N, Chydenius E,

Partinen M, Vataja R, Kaski M, Iivanainen M. 2008.

Adults with ADHD benefit from cognitive-

behaviorally oriented group rehabilitation: a study of

29 participants. Journal of Attention Disorders, 12, 218-

226.

– Salakari A, Virta M et al. 2010. Cognitive-behaviorally-

oriented group rehabilitation of adults with ADHD:

results of a 6-month follow-up. Journal of Attention

Disorders, 13, 516-523.

Ryhmäkuntoutusprojekti

• 18-45 –vuotiaita diagnosoituja ADHD-

aikuisia

• 29 henkilöä

• Odotusaika 3 kk kontrollina

• 10 tai 11 tapaamista

• Osallistuivat keskimäärin 86% tapaamista

Ryhmäkuntoutus

1. Johdatus kurssiin, ADHD:n oireet

2. Perustietoa ADHD:sta, neurologin luento

3. Motivaatio ja asioiden aloittaminen

4. Asioiden ja ajan hallinta

5. Tarkkaavuus

6. Tunteiden säätely, erityisesti suuttumus

7. Muisti

8. Luento läheisille, viestintä ihmissuhteissa

9. Impulsiivisuus ja psykiatrin luento liitännäisoireista

10. Itsetunto

11. Hyvät puolet, rentoutuminen, kuinka tästä eteenpäin

+ 2 seurantatapaamista

Miten tutkittiin?

• Itsearviokyselylomakkeet

• Läheisen arvio

• Oma arvio hyötymisestä

Kuntoutuksen vaikutus?

• 3 kuukauden odotusaikana ei muutoksia

ollut todettavissa

• Kuntoutuksen seurauksena selvää laskua

itsearvioiduissa oireissa

• Itsearvio hyötymisestä: ”melko/erittäin

paljon” 69%

18.5.2009

BA

DD

S s

co

re

{ {

ns

p < .05

Seuranta

• 25 tavoitettiin, joista 11 alun perin

hyötyneeksi-luokiteltua

» kuntoutus

T1 = -3 kk T2=alku T3=loppu

T4= 1. seuranta T5 = 2. seuranta

YKSILÖKUNTOUTUSPROJEKTI

Yksilökuntoutusprojekti

• 18-49 –v. diagnosoituja ADHD-aikuisia

• 38 henkilöä satunnaistettu:

– 10 CBT: 10 tapaamista

• Tapaamiset 1-6 ja 10 kaikille samat, mm. mitä on

ADHD, tarkkaavuus, aloittaminen

• Tapaamiset 7-9 yksilöllisiä mm. muisti, impulsiivisuus,

kommunikaatio

– 9 hypnoterapia: 10 tapaamista

– 9 kognitiivinen harjoittelu: 20 tapaamista

– 10 kontrolli

• Arviot

– Itsearvio (kyselyt ja yhdistetty muuttuja)

– Riippumaton arvioija

– Ennen ja jälkeen kuntoutuksen / kontrolliajan

– Kognitiivinen suoriutuminen

• Julkaisut

– Virta et al. 2010. Hypnotherapy for adults with

attention deficit hyperactivity disorder: a randomized

controlled study. Contemporary Hypnosis, 271, 5-18.

– Virta et al 2010. Short cognitive behavioural therapy

and cognitive training for adults with ADHD – a

randomized controlled pilot study. Neuropsychiatric

Disease and Treatment, 6, 443-453.

Tulokset

• Kognitiivisessa suoriutumisessa ei

muutoksia

Hypnoter. (n = 9)

CBT (n = 10)

Kogn.harj. (n = 10)

Kontrolli (n = 10)

Kys.lom. hyötyjiä

7 6 2 2

Riip.arv. hyötyjiä

6 7 2 3

Yhteenveto yksilötutkimuksesta

• CBT ja hypnoterapia hyödyllisiä

kuntoutusmuotoja, niiden välillä ei eroa

• CBT ja hypnoterapia tehokkaampaa kuin

kognitiivinen harjoittelu

• Kognitiivinen harjoittelu kohentaa

suoriutumista harjoitelluissa tehtävissä

mutta se ei tässä tutkimuksessa yleistynyt

Huomioitavaa

• Tutkimuksen johtopäätöksiä rajoittavia

tekijöitä:

– Henkilömäärät pieniä

– Vastaako koko ADHD-populaatiota?

– Käytetyt hyötymiskriteerit

– Seuranta

KUNTOUTUS KÄYTÄNNÖSSÄ

Kuntoutus Suomessa

• Neuropsykologinen kuntoutus

– Yleensä Kelan kautta (40-80 x / v, 1-3 vuotta)

– Tavoitteena työ-/opiskelukyvyn kohentaminen

• Psykoterapia, yleensä CBT

• Ryhmiä

• Muu kuntoutus:

– Coaching

– ADHD-liiton kurssit

– Kelan kursseja

– Toimintaterapia

Mitä kuntoutettava?

• Kuntoutuksessa huomioitava monia asioita

– Tarkkaavuuden ylläpito ja vaihtaminen

– Toiminnanohjaus

• Aloittaminen

• Impulsiivisuus

• Päätöksenteko, suunnitelmallisuus

• Organisointi, tavaroiden ja aikataulujen hallinta

– Muisti, erityisesti työmuisti

– Oppiminen

– Stressin hallinta

– Tunteiden säätely, erityisesti suuttuminen

– Kommunikaatio

– Itsetunto

– Liitännäisoireet

– Uni

– Traumat

– Akuutit asiat

– Muu?

→ kuntoutus mahdollisimman laajasti

ongelmat huomioonottavaa ja moniamma-

tillista

”You

mean I’m

not lazy,

stupid, or

grazy?!”

Kirjallisuutta • Barkley RA, Murphy KR & Fisher M. 2008. ADHD in adults: what the

science says. The Guilford Press.

• Brown TE. 2005. Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children

and Adults. New Haven: Yale University Press.

• Lehtokoski A. 2004. Aikuisen ADHD ja aivojen arvoitus. Helsinki:

Kustannusosakeyhtiö Tammi.

• Leskelä M, Vedenpää A, Vataja R, Grönroos N, Chydenius E, Heikkilä

M, Partinen M, Kaski M ja Iivanainen M. 2007. AD/HD-aikuisten

psykologinen ryhmäkuntoutus. Raportti Rinnekoti-Säätiön ja Raha-

automaattiyhdistyksen kehitysprojektista 2005–2006. Rinnekoti-Säätiö.

• Ramsay JR & Rostain AL. 2008. Cognitive-behavioral therapy for adult

ADHD. Routledge.

• Virta M. 2010. ADHD-aikuisten psykologinen kuntoutus : Neljän uuden

lyhytintervention tutkimus. Väitöskirja: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-

10-6636-8

Kiitos!