1

25-01-2018

PSS seminar 11

Januar 2018

”Learning From Every Death” Huddleston J et al J Patient Saf 2014; 1 :6-12

”Ingen patienter skal dø som følge af behandling og pleje

eller systemfejl”

2

25-01-2018

3

25-01-2018

4

25-01-2018

Læring fra:

• 7500 døde

• Perioden fra 2004 til 2012

• 100 døde 2003

• 4 kvartal 2005

• Kontinuert 2006

• 100% døde 2009

• Hele organisationen 2012

5

25-01-2018

Forhistorie

• MRS startede som et forsøg på en ny metode til

identifikation af problemer med patientsikkerheden

– Global Trigger tool

– Serenity events

– Frivilligt rapporterings system

6

25-01-2018

Start

• 100 konsekutive patienter i 2003.

• Sammenkøres med deres øvrige rapporteringssystemer

• Intet overlap af de alvorlige hændelser

• Konklusion: Mortalitetsreview kan finde defekter i systemet

der ikke findes andre steder

7

25-01-2018

Principper:

• Læge og sygeplejerske gennemgår de døde

• Systemreview

• Specialist inddrages hvis der findes issues

• Reviewererne er aktive klinikere

• Konsensus

• Central dataopsamling

• Tværfagligt forum til at kvalificere fund

• 100% af de døde.

8

25-01-2018

Det tværfaglige/multidisciplinære team

• 1+1 = 3

• Reviews er subjektive

• Behov for klinisk indsigt

• Kulturel forståelse

• Konsensus

• Klassifikation af dødsfaldet

9

25-01-2018

Forebyggelige dødsfald?

• Forkastet som klassifikation

• Nu:

• Ventet/uventet

• Med/uden mulighed for forbedring

10

25-01-2018

Data

• Kvalitative og kvantitative

• Historien

– Tidslinje for issues

– Detaljegrad tilstrækkelig til præsentation

– Og nok til at bekymringen er tydelig

• Indikatorer?

• Klassifikation af dødsfald

11

25-01-2018

Udfordringer

• 100% - tidskrævende

• Relevante specialister

• Lokalt/centralt

• Tidsfaktor ? 12

25-01-2018

Kultur og afrapportering

• Afrapporterings system. Kvartalsvis med data, issues og

historier

• Fremmer interdisciplinær diskussion af patientbehandlingen.

• Kigger på system og process. Ikke afdelinger og personer 13

25-01-2018

Burnout

• Store krav til klinikere

• Stort ansvar

• Alle patienter dør…

• Forventet levetid i MRS 2 år 14

25-01-2018

Hvorfor virker det?

• Væk fra små reviews med enkelte personer på enkelte

afdelinger

• Processer og System

• Kulturændringer

• Ikke UTH

– Kigger efter systemfejl og inspirerer til handling

15

25-01-2018

Konklusion

• Mortalitetsreview er et supplement til de eksisterende

rapporteringsmuligheder

• Systemer og processer på tværs

• Resursetungt

• Vigtig driver i det fortsatte forbedringsarbejde

16

25-01-2018

17

25-01-2018

18

25-01-2018

Kvalitetsbrist?

19

25-01-2018

20

25-01-2018

Learning from hospital mortality Stewart K et al Clinical medicine 2016, vol 16 No 6 530-4

21

25-01-2018

22

25-01-2018

Konklusion

• Kan ikke stå alene. God til akutte og sengeafdelinger

• Kombination af kvalitative og kvantitative mål

• Mortalitetsreview

• Kliniske kvalitetsdatabaser

• Kerneårsagsanalyser på den lille del der ikke er ”højrisiko”

23

25-01-2018

Materiale

• Afsluttet ”død”

• 50-80 patienter/md dør på SLB

• Gennemsnit 72 pt. pr md

• 5 reviews gennemført med 2-4 klinikere pr gang.

• Maks 25 kan nås på en dag. Tidsforbrug ca 15-20 min.

Sorte Huller

Systematiske Fejl

Arbejdsgange

Hypoteser der er testet…

• Der noget her der ikke er OK

• Hos de yngste døde er der mest at komme efter

• 2 og 2 eller konsensus er nødvendigt

• Vi kan nå alle månedens døde i løbet af en dag

• SLB review eller matrikel rewiev – Hjemmeblind

26

25-01-2018

52 % med fund

• Multisyge

• Overgange

• Isolation

• Behandlingsniveau

• SPAM

27

25-01-2018

Konklusion

• Høj læring for reviewere

• Resursetungt

• Fund supplerer eksisterende rapportering

• Stadig potentiale for forbedring af patientbehandlingen.

• Viden uden spredning og spredning uden handling giver ikke

særlig stor værdi

28

25-01-2018

Lost in translation and transit

• Anne Friesgaard Christensen

• Medicinske sygdomme Vejle.

25-01-2018

29

Baggrundsinformation

• 85 årig kvinde

• Kurder – taler ikke dansk

• Insulinkrævende type II diabetes

• Hypertension og hypercholesterolæmi

• Reflux problematik

Tidsforløbet

• Dag 1: Venstre sidig collum femoris fraktur efter fald.

• Dag 2: Opereres, hemialloplastik

• Dag 3: Medicinsk tilsyn – Stigende azotæmiparamtre

• Dag 4: Nefrologisk tilsyn – Stigende azotæmiparametre

• Dag 5: Respiratorisk besværet – Rtg thorax: hø pneumoni og stase.

– CRP stigende. Avelox.

– Smerteklagende bryst/ryg. • Type II infarkt

• EKKO EF 35 % med hypokinesi + moderat aortastenose

• Overflyttes til kardiologisk regi

Tidsforløbet

• Dag 6: Teletolk ved stg.

– Smerteklager i den opererede hofte siden OP. Informeres om tidl fund

– Skift af antibiotika til tazocin

• Dag 7: Fortsat ikke mobilisering

– Rtg kontrol af hofte, dislokation

– Overflyttes til ortopædkirurgisk regi mhp reponering

• Dag 8: Teletolk ved stg

– Fortsat hoftesmerter, fornyet rtg viser igen luksation, reponering

– Cerebralt sløj, CT cerebrum i.a

Tidsforløbet

• Dag 9:

– Udvikler delir

– Mavesmerter og stort abdomen. Tynd mave.

• Dag 10: Organkirurgisk tilsyn i.a

• Dag 11: Med. Tilsyn, da respiratorisk dårlig

– CRP stigende

• Dag 12: Fortsat problemer med hofte, revision i tale

• Dag 13: Overflyttes til medicinsk afdeling.

– Anæstesitilsyn: Respirationsinsufficiens, CPAP

– Nefrologisk tilsyn pga stagnerende azotæmiparametre

Tidsforløbet

• Dag 14: Tolk ved stuegang:

– Respiratorisk dårlig.

– Kardiologisk tilsyn: lungeødem. EF 20 %

– Overflyttes til ITA

• Dag 15: Pleuradræn. NIV behandlingsloft

• Dag 16: Sløjer af

• Dag 17: Tolk ved kollega

– Familien informeres om dårlig prognose

– Overflyttes til medicinsk afdeling til kærlig pleje

• Dag 18: MORS

Konklusion

• 18 dages indlæggelse

• 5 overflytning mellem afdelinger

• 6 specialer

– Kardiologisk, medicinsk, nefrologisk, organkirurgisk,

ortopædkirurgisk, anæstesi

• 3 regelrette tolkekonsultationer

• 1 tolkekonsultation ved kollega og ellers barnebarn

Terminalerklæring og hva så?

• Søren Pedersen

• Anæstesi og intensiv Kolding

• En terminalerklæring udarbejdes, når:

• Behandling med helbredende sigte anses for udsigtsløs

• Levetiden forventes at være kort (op til 6 mdr.)

• Patienten er plejekrævende (har behov for fysisk og

psykisk pleje eller omsorg og for de pårørendes

tilstedeværelse)

Praksis ved terminalerklærede

• Podninger

• Dyrkninger

• Blodprøver

• Rtg undersøgelser

• Antibiotika (+)

• Ilt (CPAP, HighFlow)

• TOKS

• SAG-M

• Vejning

• Og meget mere…

Eksempel

• 56-årig mand, chondrosarkom

• (5 års overlevelse 50%)

• Diagnose i 2009. Opereret, også for recidiv.

• April 2016 Dissemineret sygdom (abdomen, lunger)

konstateres. Kemoterapi. Alligevel progression.

• Oktober 2016 Flere indlæggelser med smerter.

Nefrostomikateter pga. afklemning (tumormasser).

• 26.10.:

• 1) Stor, voksende tumor i venstre side af bækkenet, der giver immobilitet og smerter

• 2) Meget træt og afkræftet, kan gå og stå, men har ingen kræfter i benene. Hæmoglobin 4,9.

• 3) Udtalt og vedvarende dyspnø, er netop pleuracenteret og afventer ny pleuracentese. Får nasal ilt.

• 4) Dårlig nattesøvn pga. mange bekymringer om fremtiden.”

• Terminalerklæres. Tryghedskasse ordineres. Overgår til palliation. Udskrives 3.11.

Tryghedskasse

• Tryghedskassen er en medicinkasse der indeholder

medicin, utensilier og informationsmateriale til

symptomlindring i de sidste levedøgn hos alvorligt syge

patienter, der ikke længere kan indtage peroral medicin.

• Morfin, Midazolam, Serenase, Furix…

Indlægges igen 5.11.

• ”Let forhøjet leukocytter og CRP stigning fra 78-109 på 2 dage.

• Plan:

• Rp. gennemdyrkning med venyler, urin og podning fra kateteret.

• Rp. røntgen af thorax (tages i morgen)

• Rp. iv Tazocin 4 g x 3

• rp. nye væske og infektionstal imorgen inkl. ioniseret calcium

• rp. TOKS x 2

• rp. nasalt ilt 1 L

• cont vanlig medicin

• Patienten er informeret om ovenstående og accepterer aftalte behandlingsforløb.”

• 7.11. Pleuracentese.

•

• 8.11. ”Grundet fortsat dyspnø og nedsat luftskifte

• Rp. røntgen af thorax

• Rp. en pose blod

• Rp. nye væsketal og infektionstal i morgen

• Crescendo Oxycondon hydroklorid til 10 mg x 2,

• Crescendo p.n. Morfin til 10 mg, velvidende at p.n. dosis ligger forhøjet i forhold til fast behandling.

• Rp prednisolon 50 mg dgl i håb om at det giver lidt energi

• Pt. forstår og accepterer planen”

• 9.11. Ingen ændring siden i går. Terminal.

• Der er fundet staf aureus ved podning.

• Der er faldende infektionstal.

• Samtale med patienten omkring den sidste tid. ”Pt ønsker

fortsat antibiotisk behandling. Spørgsmålet er, hvor meget

mere behandling, han har gavn af ud over det pallierende…”

• 9.11.

• ”Lars har ikke haft overskud til at få taget røntgen thorax.”

• 10.11.

• Mors kl. 8.10.

Vurdering

• For meget automatik i behandlingen:

• Hgb 4,2 → Anæmiudredning

• Vægttab → TSH

• Vægtøgning → daglig vægt

• 27 blodprøver/dyrkninger de sidste 7 døgn

Alternativ

• Patienten først…

• Individualiserede planer!

• Patientansvarlig læge!

• Samtaler, samtaler (tid, tid)

• Ønskekost i stedet for proteindrik…

Spredning:

48

25-01-2018

Næste niveau

• Aktivering af viden – tilbagemelding

• MRS som uvildig screeningsmetode føder cases tilbage til

afdelingerne – analogt med UTH systemet.

• Driver til det fortsatte forbedringsarbejde.

• ”Behandlingsansvarlig Læge”

49

25-01-2018