psiquiatría legal y forense

8/19/2019 Psiquiatría Legal y Forense.

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Conferencia

14-CI-D

PSIQUIATRÍA LEGAL

Autor:

Alfredo Calcedo Barba Psiquiatra. Servicios de Salud Mental LatinaProfesor Asociado. Departamento de Psiquiatría yPsicología Médica.Universidad Complutense de Madrid (España)

Introducción Por Psiquiatría Legal entendemos todo el conjunto deconocimientos dentro del campo de la Psiquiatría que tiene quever con las normas establecidas en los diferentes ámbitos denuestra sociedad. Es característico de cualquier sociedad que elcomportamiento de los individuos esté regulado por un conjuntode normas (o leyes), que nos definen qué conductas que seconsideran aceptables, y aquellas que no lo son.

Las normas

Es fácil darse cuenta de que existen grandes conjuntos de normasen áreas muy diversas de la vida humana. Nos encontramosnormas que nos definen aquellas conductas que son dignas de sercastigadas cuando aparecen, ya que el conjunto de la sociedad lasrechaza (Código Penal). Hay otras que regulan las relacionesentre las personas a nivel mercantil, o económico, otras dicenqué se debe hacer cuando una persona padece un trastorno que leimpide tomar decisiones por ella misma y debe nombrarse aalguien que la tutele. Existen normas que regulan las condiciones

para contraer matrimonio, y qué requerimientos existen para

anular el vínculo matrimonial, o para un divorcio. Tambiénaparecen regulaciones respecto al comportamiento de las

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personas cuando conducen un vehículo de motor, o cuando seencuentran sometidos a la disciplina militar. Otros ejemplos denormas son aquellas que regulan las condiciones por las que una

persona puede acceder a una prestación económica por no podertrabajar a causa de una enfermedad. Prácticamente, cuanto más

desarrollada es una sociedad mayor es el número de normasestablecidas y en vigor. Lo característico de las normas es laobligación de su cumplimiento. Todos los ciudadanos tienen laobligación de acatar las leyes en vigor en cada momento.

El origen de estas normas puede ser diverso. Por un lado está el poder legislativo. Los parlamentos, en virtud de surepresentación popular, tienen la obligación de aprobar lasnormas que en este caso son las leyes en sus diferentes formatos.Sin embargo, el poder ejecutivo, por medio del Gobierno y losdistintos Ministerios, direcciones generales, subsecretarías, etctambién dictan normas que son de obligado cumplimiento. Estasnormas tiene un carácter administrativo, y tienen la función deregular aspectos más concretos de los ciudadanos (losadministrados). En nuestro país esta fórmula es aplicable, tanto anivel del Estado Español, como de las administracionesautonómicas y locales.

A veces, las normas proceden de colectivos más específicos, queen el caso de la Medicina, son los colegios de médicos, quetienen la potestad de elaborar códigos deontológicos, que se

consideran de obligado seguimiento por parte de todos loscolegiados. El no cumplimiento de estas obligaciones puedeimplicar acciones disciplinarias que pueden traer como sanciónla prohibición del ejercicio de la profesión por un período detiempo.

La razón de ser de las normas está en intentar resolver lassituaciones de conflicto que se puedan plantear entre losindividuos. En el caso de lo penal, los conflictos de un individuo,en concreto, frente al resto de la sociedad. En el caso de lo civillos conflictos entre las personas a título particular. En el Derecho

laboral, los conflictos entre el empleado y empleador, o entre eltrabajador y la Seguridad Social. En el Derecho matrimonial,entre los miembros de la pareja, etc.

La norma y la psiquiatría

Cuando se produce un conflicto frente a una norma, y sesospecha la existencia de una enfermedad mental, suele sernecesaria la intervención de los profesionales de la Psiquiatría.Para que se produzca esta intervención son necesarias dos

premisas básicas: en primer lugar, la existencia o sospecha de

una enfermedad mental; en segundo lugar, que la enfermedad


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mental condicione la situación de conflicto frente a la norma.

Muchas veces los profesionales de la Psiquiatría son requeridos para opinar sobre las conductas del ser humano en general,independientemente de que éste se encuentre enfermo o no. A

nuestro juicio, la función del psiquiatra en el ámbito de lo legaldebe reservarse a aquellos casos en los que existe unaenfermedad mental. No hay que olvidar que otros profesionalestambién pueden opinar sobre las conductas de los seres humanosen general (sociólogos, psicólogos, criminólogos, etc).

Por otro lado, debe quedar claro que existe una relación clara yevidente entre el trastorno mental detectado y el conflicto frente ala norma. Por ejemplo, si estamos cuestionando que un individuocon un trastorno de ideas delirantes persistentes de tipocelotípico, no está capacitado para otorgar testamento, hay quevalorar si su enfermedad condiciona, o no, esta decisión. Existe

jurisprudencia en casos como este, en la que, a pesar dediagnosticar claramente un delirio, se ha considerado a la

persona capaz de tomar tal decisión.

Tradicionalmente, tanto los profesionales del Derecho como losde la Psiquiatría venían considerando al enfermo psicótico, comoincapaz para tomar cualquier tipo de decisión. Esto provocaba enmuchos casos una clara vulneración de los derechos de muchosenfermos. En la actualidad mantenemos una posición más

"funcionalista", de tal forma que consideramos que la psicopatología puede alterar la capacidad de decisión respecto aunas normas, y en otras no.

La visión actual de la Psiquiatría Legal considera que laenfermedad mental altera el funcionamiento en un sector, mayoro menor, del mundo normativo del individuo. Esta alteración sedebe a la capacidad para hacer valer sus derechos, cumplir conlas obligaciones legales, y asumir responsabilidades. En general,se espera que el individuo en cuestión esté capacitado paraasumir los derechos y deberes que le competen como ciudadano.

En estos casos, el psiquiatra deberá ayudar a aclarar cómo harepercutido la enfermedad mental en este conjunto decapacidades.

La visión del hombre desde el derecho frente a lapsiquiatría

Una de las principales fuentes de conflictos entre los profesionales del Derecho y la Psiquiatría surge de que parten deconcepciones diferentes del ser humano y su conducta.Prácticamente todo el Derecho está construido sobre una

concepción del hombre que se basa en la existencia del "librealbedrío". Según esta teoría, los actos del ser humano son


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indeterminados, es decir, no pueden ser explicables por ningunaley natural. Aunque existe un fondo biológico desde el que surgela motivación del individuo, se presupone en todo ser humano lacapacidad de "autodeterminación". Esto quiere decir que aunqueel instinto biológico existe, el ser humano es capaz de reflexionar

sobre su conducta potencial, y decide si la lleva a cabo o no.

Los estratos de personalidad: la perspectiva del ser humano enel Derecho sería de tipo estratificado, en ella en los estratosinferiores estaría el mundo biológico con sus instintos. Sinembargo, existe un estrato superior (estrato del yo), que sería elencargado de analizar los instintos y valorar si los lleva a cabo.

Concepto de acción: el Derecho utiliza frecuentemente elconcepto de acción . De este modo podrían existir distintos tiposde acciones como las instintivas (condicionadas por la

predisposición biológica), las acciones de experiencia(condicionadas por acontecimientos anteriores), y elcomportamiento inteligente que está basado en el conocimiento,la meditación y la planificación, y que tiene lugar, sobre todo,cuando el hombre se enfrenta a nuevas y desacostumbradassituaciones de la vida que no pueden ser domeñadas mediantecomportamientos arraigados por la costumbre (1). Elcomportamiento inteligente estaría directamente relacionado conlas denominadas acciones de la voluntad. En éstas interviene elestrato del yo. Los impulsos no se convierten en acciones en

cortocircuito sino que son analizados por el estrato superior, laconciencia, que reflexiona sobre la adecuación medio-fin delcomportamiento proyectado, y se organiza el conjunto de laactuación. Para ello existe la capacidad de autodeterminación quetiene el estrato superior para condicionar y decidir sobre laconducta final.

Wittgenstein definió de una manera muy ilustrativa lo queentendemos por acción: "si al hecho de que yo levanto mi brazole restamos el hecho de que mi brazo se levanta, la diferencia quenos queda es lo que define a la acción humana". Las acciones

humanas tienen un carácter teleológico, van orientadas hacia unfin determinado, y no están condicionadas por una causaeficiente o mecánica. Por otro lado, las acciones humanas,aunque actúan sobre un objeto, sus consecuencias repercutensobre el sujeto agente de múltiples maneras, en forma dereproche social o individual, y por el que la persona esconsiderada merecedora de un premio o de un castigo. Loesencial de los actos humanos está en que, quienes los realizan,deben responder de sus consecuencias ante ellos mismos y anteel resto de la sociedad.

Esta es la base, por ejemplo, del Derecho Penal que parte delconcepto de la culpa. Se considera que un individuo es culpable


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cuando presentó una conducta que está tipificada como delito enel Código Penal. Pero también porque pudiendo actuar de unamanera diferente a como lo hizo se comportó de una maneradelictiva. Es decir, se presupone que cuando un individuo cometeun delito lo hace tras una deliberación sobre su conducta, y

sabiendo que lo que hace no debe hacerlo. Ese es el origen de laculpa o del acto culpable.

Sin embargo, la perspectiva de la Psiquiatría es completamentedistinta. Consideramos a nuestra especialidad una ciencia, y elobjetivo último de todas las ciencias es conocer las leyes querigen los fenómenos y los acontecimientos de la naturaleza. Si elcomportamiento de los seres humanos está regido por unas leyesnaturales, entonces consideramos que está determinado, lo queiría en contra de la visión del hombre que tienen los juristas. Esta

paradoja viene ilustrada en un tono jocoso en un chiste cuandoun Juez le pregunta a un acusado si se declara culpable oinocente, y éste responde "inocente por el determinismo

biológico".

Dos de las corrientes teóricas más importantes dentro de laPsiquiatría, el conductismo y el psicoanálisis, van tambiénclaramente en contra del concepto de la libre determinación de laconducta humana. El conductismo defiende que la conductahumana está claramente determinada por los reforzadores querecibe el individuo que le orientan hacia comportarse de una u

otra manera. El propio B.F. Skinner llegó a cuestionar elconcepto de libertad. Por otro lado, el psicoanálisis parte de la base de que la conducta humana está determinada por elinconsciente, y los conflictos que en él existen. En esta línea el

psicoanálisis libera al individuo en gran medida de lasresponsabilidades implicadas en sus actos.

La antropología jurídica: el mundo del Derecho ha tenido queconstruir una auténtica antropología, es decir, una concepción delo que es el ser humano. Podrá ser más o menos aceptable, peroes la que manejan los juristas, y esto deben tenerlo presente los

profesionales de la Psiquiatría cuando se enfrentan a problemas psiquiátrico-legales.

Es muy posible que, desde una perspectiva científica, se pudieracuestionar esta visión del ser humano ya que no ha sidodemostrada experimentalmente. Sin embargo, en la práctica

psiquiátrico-legal las "reglas de juego" viene determinadas porlos profesionales del Derecho. Para los juristas, tienen un rangometafísico, es decir, son principios inalterables que no admitenningún tipo de cuestionamiento. Es evidente que si se pusieran enentredicho todo el edificio del Derecho podría derrumbarse.

Tanto el conductismo como el psicoanálisis han intentadocuestionar los puntos de partida del Derecho, lo que siempre ha


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provocado innumerables conflictos, y el rechazo de lasargumentaciones esgrimidas por los profesionales.

No debe olvidarse que muchos conceptos que utilizamos en elámbito psiquiátrico-legal son términos que proceden del mundo

del Derecho y no de la psicopatología (inimputabilidad,incapacidad, aptitud, inutilidad, etc). Por ello, el perito psiquiatraintenta, siempre después de una evaluación cuidadosa del caso yde emitir un diagnóstico, asimilar sus hallazgos psicopatológicosa las definiciones de estos conceptos jurídicos. La exploraciónclínica va guiada por la búsqueda de datos que encajen en lascategorías definidas por los juristas.

Siempre es un error que el perito psiquiatra se pronuncie sobre laúltima pregunta: la cuestión legal (si el individuo es inimputable,o es incapaz). La respuesta a estas cuestiones le corresponde alJuzgador. Sin embargo, sí debe exponer el psiquiatra los datosque considera relevantes para que se pueda responder a la última

pregunta.

La perspectiva pericial versus la perspectiva clinica

Es frecuente que los profesionales confundan a menudo losdiferentes "encuadres" que subyacen en cada una de estassituaciones, y que reflejan realidades completamente diferentes.En ambos casos se utilizan las mismas habilidades y técnicas, sin

embargo, los fines son completamente diferentes. En la actividadclínica el objetivo principal es la ayuda al enfermo. Existe uncompromiso tácito por parte del médico de hacer todo lo posible

por ayudar a la persona que sufre a causa de una enfermedad. Sinembargo, en el ámbito pericial el compromiso del perito médicoes diferente. El perito busca la verdad en relación con unconflicto legal que se ha planteado. En lo pericial el objetivo esayudar a la Justicia y no al enfermo. De hecho, no son raras lasocasiones en que el resultado de un dictamen pericial va a ser

perjudicial para el enfermo.

Por ello, es imprescindible disociar estos dos roles, ya que de locontrario pueden surgir conflictos éticos muy importantes.Veamos un ejemplo de este problema. Un psiquiatra estátratando a un enfermo(a) y recibe un requerimiento de un

juzgado en el que se está tramitando una demanda de divorcio presentada por el cónyuge del paciente en cuestión. En elrequerimiento del juzgado se solicita información sobre el

paciente con vistas a decidir sobre la separación legal de la pareja, y la tutela de los hijos. Por un lado, el psiquiatra tiene laobligación de ayudar a su paciente. Por otro lado, tiene laobligación legal de auxiliar a la justicia cuando se lo solicita. El

conflicto que subyace en esta situación es la confusión de roles


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entre la perspectiva clínica y la pericial .

Psiquiatría y derecho penal

LA IMPUTABILIDAD

Los aspectos del Derecho Penal relacionados con la Psiquiatríatienen que ver con la imputabilidad. Ya hemos mencionadoanteriormente el concepto de culpa y su relación con el DerechoPenal. La imputabilidad, entonces, sería la capacidad que tiene elindividuo para ser culpable (2). Una vez que se ha determinado siel individuo ha realizado un acto delictivo, la siguiente cuestiónes su culpabilidad y responsabilidad. Con la definición quehemos dado antes, un individuo es culpable si tenía la capacidadsuficiente para reflexionar sobre el acto y sus consecuencias, ydecidir respecto a las diferentes opciones, delictivas y nodelictivas, en la situación en que se encontraba. La imputabilidadvendría a ser la capacidad para delinquir.

El concepto de imputabilidad vuelve a basarse en el de librealbedrío que ya hemos mencionado. Es decir, que la acción noesté determinada por ningún mecanismo natural, y que la persona

puede tomar decisiones de manera libre.

LOS CRITERIOS DE INIMPUTABILIDAD

Aunque el concepto de inimputabilidad pueda quedar más omenos claro desde el punto de vista teórico, es preciso establecerunos criterios a aplicar de manera operativa a los casosconcretos. Y en esta línea, ha habido diferentes criterios a lolargo de la historia.

La regla MŃaghten: los primeros criterios conocidos son losllamados MŃaghten que se aplicaron en el Reino Unido amediados del siglo pasado. Surgieron del caso de DanielMŃaghten que era un leñador de Glasgow que intentó asesinaral primer ministro británico, y terminó matando a su secretario

por equivocación. El homicida resultó ser un enfermo mental quedeclaró en el juicio que Dios le había ordenado el homicidio. Eltribunal lo declaró no culpable por enajenación mental y decretósu internamiento en un establecimiento psiquiátrico. El resultadodel juicio provocó un gran revuelo social hasta el punto que lareina requirió al parlamento que se definiera en la cuestión de laresponsabilidad penal de los enfermos mentales.

De ahí surgió la regla MŃaghten que dice:

"...para establecer una defensa basada en la

enajenación, debe probarse claramente que, en elmomento de cometer el acto, el acusado estaba


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actuando bajo un defecto tal de su raciocinio, a

causa de su enfermedad mental, que no conocía la

naturaleza y cualidad del acto que estaba

realizando; o si lo sabía, desconocía que lo que

estaba haciendo estaba mal"

La principal crítica que se ha hecho a la regla M´Naghten se basaen su excesivo peso en el componente cognitivo delcomportamiento humano. Los tribunales que la aplicaron

posteriormente también tuvieron en cuenta el componenteafectivo. De aplicarse de una manera estricta esta regla el

psiquiatra tendría que limitarse a una evaluación cognitiva delimputado (3).

El impulso irresistible: el segundo estándar de responsabilidad penal es el impulso irresistible. Como podemos deducir delnombre, parte de la premisa que el imputado no es responsablede sus actos, por padecer una enfermedad mental, ya que ésta nole permite ejercer un control adecuado sobre su conducta. Laaplicación amplia de este criterio abarcaría aquellos casos en losque ha trascurrido un tiempo significativo entre el momento enque el sujeto piensa el acto, y el momento en que lo lleva a cabo,lo cual sería muy cuestionable.

La principal censura a este criterio se basa en la dificultad dedistinguir los actos incontrolables de aquellos controlables, pero

que el individuo no ha querido controlarlos (impulso noresistido). Gutheil y Appelbaum (3) señalan que este modelo vaen contra de las tendencias actuales de la Psiquiatría, que

pretenden cada vez más responsabilizar cada vez más al enfermode su plan de tratamiento y de su vida en general. Hoy en día seconsidera que los casos en que la enfermedad mental deja alindividuo prisionero de conductas controladas por la enfermedadson escasísimos.

El criterio ALI (American Law Institute): esta institución ha publicado un modelo de código penal en el que se incluye un

criterio sobre la responsabilidad penal de los enfermos mentales.El texto original de la propuesta dice así:

"Una persona no es responsable de un acto

criminal si en el momento de dicho acto, y a

resultas de una enfermedad mental o defecto le

falta una capacidad sustancial para, o apreciar lo

equivocado de su conducta, o para conformar su

conducta a los requerimientos de la ley. Como se

usa en este artículo, el término enfermedad

mental o defecto no incluye una anomalía

manifestada sólo por una conducta criminal o


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antisocial reiterada"

Con este criterio se abarca, en primer lugar, la regla M´Naghtenya que incluye lo cognitivo que ya hemos señaladoanteriormente. El término apreciación abarca no sólo lo

cognitivo, sino también el componente afectivo que estáimplicado en toda decisión. Finalmente, elementos del criteriodel impulso irresistible entran en este criterio al señalarse lacapacidad para conformar su conducta a los requerimientos de laley.

Finalmente, en el criterio ALI se recoge la exclusión de que untrastorno mental se manifieste sólo con conducta delictiva yantisocial. Parece que se ha establecido así para excluir de los

beneficios de la ley a los individuos con un trastorno disocial de personalidad.

LA INIMPUTABILIDAD EN EL NUEVO CÓDIGO PENAL

En 1995 el parlamento español aprobó un nuevo Código Penal(4), que ha modificado sustancialmente los criterios deinimputabilidad a aplicar. El anterior código tan sólo se referíamuy vagamente a los términos de enajenación mental y trastornomental transitorio, mientras que el actual ha establecido unoscriterios mucho más claros a aplicar en la práctica.

En su artículo 20 el nuevo Código Penal dice: Están exentos de responsabilidad criminal:

1º El que al tiempo de cometer la infracción

penal, a causa de cualquier anomalía o alteración

psíquica, no pueda comprender la ilicitud del

hecho o actuar conforme a esa comprensión.

El trastorno mental transitorio no eximirá de

pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto

con el propósito de cometer el delito o hubiera

previsto o debido prever su comisión.

2º El que al tiempo de cometer la infracción penal

se halle en estado de intoxicación plena por el

consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas,

estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras

que produzcan efectos análogos, siempre que no

haya sido buscado con el propósito de cometerla

o no se hubiese previsto o debido prever su

comisión, o se halle bajo la influencia de un

síndrome de abstinencia, a causa de su

dependencia de tales sustancias, que le impida

comprender la ilicitud del hecho o actuarconforme a esa comprensión.


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3º El que, por sufrir alteraciones en la percepción

desde el nacimiento o desde la infancia, tenga

alterada gravemente la conciencia de la realidad.

(...)

6º El que obre impulsado por un miedo

insuperable

Nuevos términos utilizados: llama la atención que en el nuevocódigo se han introducido nuevos términos (anomalía, alteracióny trastorno ) frente a los utilizados tradicionalmente(enajenación). Las implicaciones de este cambio en laterminología son difíciles de prever, y será preciso esperar a laevolución de la jurisprudencia. Sin embargo, parece que estosnuevos términos van a permitir introducir como atenuantes oeximentes no sólo trastornos en el sentido clásico de la nosología

psiquiátrica, sino también rasgos de personalidad que no seríanencuadrables dentro de las clasificaciones de trastornos mentalesactuales.

CRITERIOS DE INIMPUTABILIDAD EN EL CÓDIGO

PENAL ACTUAL

Como hemos visto en el texto del artículo 20, los criterios de

inimputabilidad que se aplican en la actualidad en nuestro paísson bastante cercanos a los criterios ALI. Tienen dos elementos básicos: 1) la comprensión de la ilicitud del hecho; y 2) actuarconforme a esta comprensión.

Como podemos apreciar, se parte de la base de que los actoshumanos tiene dos componentes, uno cognoscitivo y otrovolitivo. Según nuestros legisladores, se considera que una

persona es penalmente responsable cuando el acto enjuiciado hasido realizado con pleno conocimiento por parte de la persona, yde manera voluntaria. Es decir, que sea un auténtico acto

humano, en el sentido que hemos explicado anteriormente.

La comprensión de la ilicitud del hecho se refiere a locognoscitivo y nos recuerda a la regla M´Naghten. Es evidenteque si una persona no tiene el suficiente desarrollo intelectual

para analizar la situación y tener un conocimiento de la ilicituddel hecho, no es razonable que se le exijan responsabilidades

penales. Un ejemplo de ello lo podemos encontrar en los delitoscometidos por individuos con retraso mental.

El DRAE define la comprensión como "facultad, capacidad o

perspicacia para entender o penetrar las cosas". Partiendo de lalexicografía podemos deducir que los redactores del Código


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Penal consideran que el ser humano desarrolla su conductadespués de analizar la realidad y circunstancias que le rodean, yque para analizar tales circunstancias utiliza sus facultadesintelectuales. En el caso que nos ocupa, entendemos que cuandonos referimos a la comprensión de la ilicitud del hecho, quiere

decir que la persona posee las facultades intelectuales suficientes para entender el acto que va a realizar y sus posiblesconsecuencias.

En el segundo criterio (actuar conforme a esa comprensión) nosencontramos con una regla referida a las capacidades volitivas.Para considerar al individuo imputable debe quedar claro que nohay evidencia suficiente para afirmar que el estrato del yo no seacapaz de determinar la conducta por encima de los impulsos y lavida instintiva.

Es de destacar que la voluntad es un concepto que procede de laantropología filosófica y no de la psicología. Sin embargo,algunos autores del campo de la Psiquiatría admiten la idea detrastornos de la voluntad (7):

"La voluntad se ha descrito como la agencia

mental que transforma la consciencia y el

conocimiento en acciones, como el puente entre

los deseos y los actos. Para que una persona

tenga una conducta normal debe ser consciente y

sentir sus deseos, y éstos deben surgir del interiorde la persona misma"

Para que consideremos un acto como voluntario (y libre) debehaber sido realizado tras una reflexión y deliberación adecuados.Si no fuera así no podríamos aceptarlo como algo voluntario. Unejemplo de ello sería un paciente que padece un episodiomaniaco. La existencia de una alteración del estado de ánimoimpide una reflexión profunda y un análisis detallado de lasdecisiones a tomar. Por otro lado, el enfermo con un trastornodepresivo grave puede tener alterada su capacidad de motivación

para reflexionar sobre sus decisiones.

Intoxicación y síndrome de abstinencia: en el artículo 20.2ºvienen recogidas como causas de exención de responsabilidadcriminal los estados de "intoxicación plena por el consumo de

bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos", y tambiéncuando el individuo se halle "bajo la influencia de un síndromede abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias".En todos estos casos se entiende que dichos estados impiden"comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa

comprensión".


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Aunque estas circunstancias podrían haber sido incluidas en el párrafo primero sin necesidad de mencionarlas explícitamente, ellegislador ha querido hacer mención específica de estos casos yaque son muy frecuentes en la práctica. Volvemos a encontrarnoscon la utilización de términos jurídicos que no siempre casan con

los términos médicos. No es fácil aclarar qué quiere decirexactamente intoxicación plena, aunque la jurisprudenciaentiende que son aquellos casos en los que existe una anulacióntotal de las facultades psíquicas (8).

En cuanto al síndrome de abstinencia debe de establecerse, desdeel punto de vista pericial, la existencia previa de la dependenciade una sustancia. El síndrome de abstinencia debe de valorarseen primer lugar desde el punto de vista clínico, pero tambiéndesde el punto de vista de la intensidad del ansia por consumir lasustancia (craving): ello debe de ser tenido en cuenta junto con laconducta delictiva descrita por el sujeto.

Tanto en los casos de intoxicación como de síndrome deabstinencia suele surgir con gran frecuencia el problema de lafalta de datos para el psiquiatra evaluador del caso. Es frecuenteque se solicite opinión respecto a si el individuo en cuestión

presentaba alguno de estos trastornos en el momento del crimen.Y cuando el psiquiatra evalúa al presunto enfermo se encuentracon que han trascurrido varios meses desde que ocurrieron loshechos. En estas ocasiones es fundamental consultar la

documentación disponible en las diligencias judiciales, en buscade informes de médicos de urgencia, o del forense de guardia,donde se mencione la sintomatología propia de estos cuadros.

Trastorno mental transitorio (TMT): se trata de otro término jurídico que recoge un conjunto de situaciones eximentes deresponsabilidad criminal. Conceptualmente no existen límitesclaros entre el TMT, y la alteración psíquica. Por otro lado, lasintoxicaciones alcohólicas y de otro tipo, también podríanconsiderarse como un tipo de TMT. Carrasco y Maza (1996)recogen la Sentencia del Tribunal Supremo de 18 de Noviembre

de 1995, en la que se detallan las características que debe reunirun cuadro para que sea etiquetado como un TMT:

-Que el cuadro clínico tenga un comienzo brusco,agudo y que previamente el sujeto se encontrasesano.

-Que incida sobre el psiquismo de tal manera queanule o disminuya muy intensamente lasfacultades básicas del obrar en libertad y quesustentan la imputabilidad.


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-Que sea de breve duración.

-Que cure sin secuelas.

-Que exista una base patológica, es decir, un

trastorno psiquiátrico previo, que provoque que elindividuo se descompense fácilmente presentandoel trastorno. Este requerimiento no es uniforme enla jurisprudencia sobre el TMT.

Otras causas eximentes de responsabilidad: existen otrascausas eximentes de responsabilidad que tiene menos interés

psiquiátrico y que tan sólo mencionamos brevemente:

-Sufrir alteraciones de la percepción-Defensa propia-Estado de necesidad-Miedo insuperable.

Desde el punto de vista psiquiátrico tiene especial relevancia elconcepto de miedo insuperable. El Código Penal tampoco nosaporta criterios específicos para delimitar esta figura concreta. Seentiende que la figura del miedo insuperable es aplicable a casosen los que no existe un trastorno mental, ya que si existiera eltrastorno sería incluible dentro de los criterios del artículo 20.1º

CIRCUNSTANCIAS ATENUANTES DE

RESPONSABILIDAD CRIMINAL

En el artículo 21.1º del nuevo Código Penal se recogen elconjunto de circunstancias atenuantes. Una atenuación deresponsabilidad penal implica una reducción en el tiempo de la

pena a que puede ser condenado el acusado. De cualquier modola decisión de aplicar una eximente o una atenuante deresponsabilidad corresponde al juzgador a la vista de los datos yopiniones expuestos por el perito. Volvemos a insistir que lafunción del perito no es la de ser un "juez auxiliar", por lo que no

debe entrar a considerar cuestiones esencialmente jurídicas. Lascircunstancias atenuantes más importantes son:

Eximentes en las que no concurren todos los requisitosnecesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivoscasos (art 21.1º): como se puede apreciar el Derecho tiene unavisión de la responsabilidad de tipo dimensional, en vez decategorial como cabría esperar. No hay un todo o nada sino uncontinuum entre la ausencia total de responsabilidad y laresponsabilidad plena. Por extensión esto sería aplicable a losdos criterios utilizados para determinar la responsabilidad del

individuo: comprender la ilicitud del hecho y actuar conforme aesa comprensión. De este modo, los autores del Código Penal


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consideran que la comprensión de la ilicitud de un hecho tambiénes valorable dimensionalmente, y puede haber un grado decomprensión mayor o menor. Y lo mismo ocurre con elcomponente volitivo de la conducta.

Grave adicción a sustancias: los trastornos relacionados con elconsumo de alcohol y otras sustancias son incluibles tanto dentrodel capítulo de las circunstancias eximentes, como de lasatenuantes. En este último caso, el Código Penal establece que laadicción debe ser grave. Aunque no viene recogidoexplícitamente en la nosología entendemos la adicción comosinónimo de dependencia.

Estados pasionales: las pasiones se definen vulgarmente comocualquier afecto desordenado del ánimo y también comoinclinación o preferencia intensa de algo. La psicologíaintrospectiva clásica las distingue de las emociones y lossentimientos. La pasión sería un estado afectivo de intensidadanormal, duradero y polarizado sobre un objeto particular (9).

Desde el punto de vista del Derecho Penal, existen dos grandestipos de estados pasionales. Por un lado está el arrebato, que esun episodio de corta duración. La obcecación tendría unaaparición más lenta y su duración es mayor. Lo esencial de losestados pasionales, según el Derecho, es su aparición enindividuos completamente normales y que no han presentado

previamente ningún trastorno psiquiátrico.Resumiendo la jurisprudencia actual las características que debenreunir los estados pasionales son la siguientes (8):

- Debe existir un estímulo exógeno y consuficiente intensidad y potencialidad como para

provocar y desencadenar un estado anímico fuerade lo normal.

- El estímulo debe provocar un estado psicológico

emocional o pasional y que origine una perturbación ostensible de la capacidad de libredeterminación, súbita y momentánea en elarrebato y de cierta persistencia en la obcecación.

- El estímulo debe proceder del comportamiento previo de la víctima o de alguna circunstanciaexterior objetiva.

- Debe existir una relación de causalidad entre losestímulos y los estados generados de arrebato u

obcecación, comprensibles desde la forma naturalde reaccionar según la común experiencia acerca


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de los comportamientos humanos.

- Debe haber una conexión temporal entre la presencia del estímulo y el surgimiento de laemoción o pasión; si no inmediatos, sí deben ser

próximos.

Creemos que los términos de arrebato y obcecación coincidendentro de la nosología actual con los diagnósticos de trastorno deestrés agudo y trastorno de adaptación con conducta disocial.

LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

En el nuevo Código Penal, además de los criterios paradeterminar la inimputabilidad, se regulan las acciones legales quese puedan adoptar una vez dictada una sentencia firme. Es obvioque si un acusado es declarado no imputable en razón de unaenfermedad mental, es necesario plantearse la adopción deacciones preventivas con el fin de evitar que se cometan nuevosactos delictivos. Para este fin existen las medidas de seguridad.

En nuestro país han existido medidas de seguridad de carácter pre-delictual, en las que se consideraba que se debían adoptarmedidas antes de que se cometiera un delito. Un ejemplo de estofueron la Ley de Vagos y Maleantes, que fue sustituida por laLey de Peligrosidad y Rehabilitación Social, que estuvo en vigor

hasta la promulgación de la Constitución de 1978. En la filosofíaque había detrás de estas leyes quedaba como un valor primordial el mantenimiento del orden social, que podría ser puesto en peligro por enfermos mentales, vagabundos,marginados sociales, etc. Desde 1978 leyes de estascaracterísticas son claramente inconstitucionales, ya quevulneran el derecho a la libertad, entre otros derechosfundamentales.

En el momento actual, las medidas de seguridad tan sólo vienenrecogidas en el Código Penal, y tienen un carácter post-delictual.

Estas medidas de seguridad se sustentan sobre la base de lossiguientes principios (10):

Principio de legalidad: toda medida de seguridadadoptada lo será en virtud de una sentencia firme.Con esto se pretende que sobre ellas exista unestricto control judicial.

Principio de peligrosidad criminal del sujeto: elartículo 6.1 señala "Las medidas de seguridad sefundamentan en la peligrosidad criminal del

sujeto al que se impongan, exteriorizada en lacomisión de un hecho previsto como delito.


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Principio de proporcionalidad: según el artículo6.2 "Las medidas de seguridad no pueden resultarni más gravosas ni de mayor duración que la penaabstractamente aplicable al hecho cometido, ni

exceder el límite de lo necesario para prevenir la peligrosidad del autor".

La aplicación del principio de proporcionalidad ha supuesto uncambio importante respecto a la situación anterior. De acuerdocon el Código Penal previo, las medidas de seguridad semantenían hasta que el tribunal sentenciador lo consideraseoportuno. En el caso de los enfermos mentales, éstos podían sermantenidos en las instituciones psiquiátricas el tiempo que fueranecesario en virtud de sus necesidades de tratamiento, y la

peligrosidad. Con el Código Penal de 1995 se ha puesto un límitea esta situación. La duración de la medida de seguridad no puedeser mayor que la condena de privación de libertad que le hubierasido impuesta de haber sido declarado imputable.

En el momento actual se plantea el problema de que existenenfermos mentales que se encuentran en instituciones

psiquiátricas en virtud de una medida de seguridad, y que debenser dados de alta prematuramente en cumplimiento de la ley,aunque se le considere de alta peligrosidad criminal.

En casos extremos el psiquiatra responsable del paciente, deberávalorar la posibilidad de prolongar el internamiento, pero estavez con un carácter civil, con las regulaciones propias del CódigoCivil, que analizamos en otra sección de este capítulo.

Existen distintos tipos de medidas de seguridad:

Medidas privativas de libertad: en este apartadose incluyen el internamiento en un centro

psiquiátrico, en un centro de deshabituación y enun centro educativo especial.

Medidas no privativas de libertad: entre las quedestacamos; la sumisión a tratamiento en centrosmédicos o establecimientos de carácter socio-sanitario; prohibición de acudir a determinadoslugares o visitar establecimientos de bebidasalcohólicas; la privación del derecho a laconducción de vehículos de motor y ciclomotores;custodia familiar, quedando al cuidado delfamiliar que se designe; sometimiento a

programas de tipo formativo, cultural, educativo,

profesional, de educación sexual, etc (art 106.1).


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Incapacidad civil

En el Derecho Civil se utilizan varios conceptos que es precisoaclarar. Se entiende por capacidad jurídica la aptitud del ser

humano para ser titular de derechos y deberes, mientras que lacapacidad de obrar es la aptitud para regirse a uno mismo, ejercerlos derechos y deberes de los que se es titular, ser capaz deautonomía y de administrar los bienes propios (8).

En general, se presupone que alguien que ha alcanzado lamayoría de edad tiene la capacidad de obrar, es decir, de ejercerunos derechos y deberes. El Derecho considera que los menoresde edad, y algunos adultos en ciertas circunstancias, no tienen lacapacidad suficiente para ejercer esos derechos.

Así pues, el adulto puede ser privado de la capacidad de ejercerdeterminados derechos, en función de sus limitacionesintelectuales o volitivas. Se considera que existen algunosderechos, denominados derechos personalísimos, de los que nosse puede despojar al individuo, por estar muy cercanos a la

propia existencia humana (derecho a la dignidad, a la integridaddel propio cuerpo, etc). La incapacidad civil ha sido denominada

por algunos como la muerte civil de la persona, ya que desde elmismo momento de la sentencia de incapacidad, la persona

pierde gran parte de su libertad que queda en manos de un tutor.Sin embargo, la legislación actual permite que la limitación de

estas libertades pueda ser variable en función de las necesidadesde cada caso.

Causas de incapacidad: según el artículo 200 del Código Civil"Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiciencias

persistentes de carácter físico o psíquico, que impidan a la persona gobernarse por sí misma". Como vemos, el únicoargumento que admite nuestra legislación es la falta de capacidad

para gobernarse a sí mismo. Este concepto de falta deautogobierno puede ser interpretado de manera muy laxa por laautoridad judicial, ya que es un criterio muy ambiguo.

Iniciativa en el procedimiento: las personas obligadas a instarel procedimiento son los parientes próximos de presunto incapaz,y en su defecto, el Ministerio Fiscal, cuando haya sido informadode la situación por un funcionario o persona que conozca lasituación (arts 202-204).

Control judicial: cuando se inicia el procedimiento deincapacidad el Juez, como ordena la Ley (art 208), debe oír a los

parientes del presunto incapaz, examinarlo personalmente, y oír

el dictamen emitido por un facultativo sobre el caso.


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La incapacidad es una situación legal que puede ser revertida encaso de que sobrevinieran nuevas circunstancias en las que se

produce una mejoría del trastorno o las secuelas que padezca elincapaz en lo que respecta a la capacidad de autogobierno.

Toda sentencia de incapacidad implica el nombramiento de una persona encargada de velar por los intereses del incapaz: el tutor.Habitualmente suele ser un familiar cercano quien es nombrado

por el Juez para esta función. Sin embargo, hay ocasiones en lasque no hay familiares que puedan desempeñar la tutela. Para elloexisten en las diferentes administraciones de servicios socialescomisiones u otros entes administrativos que se encargan dedesempeñar esta función.

El tutor, a su vez, debe informar de la evolución de la situacióndel tutelado y su patrimonio al Juez que dictó la sentencia deincapacidad. Y de cualquier manera existen determinados actosque no puede realizar el tutor sin la autorización del Juez (art271) entre los que destacamos:

- El internamiento del tutelado en unestablecimiento de salud mental o de educación oformación especial.- Aceptar herencias.- Hacer gastos extraordinarios en los bienes- Enajenar o gravar bienes inmuebles.

- Dar y tomar dinero a préstamo, etcCRITERIOS PARA VALORAR LA INCAPACIDAD

Desde un punto de vista jurídico ya hemos visto losrequerimientos establecidos por la Ley respecto a la incapacidad.Sin embargo, la cuestión es más complicada ya que es precisodeterminar las alteraciones psicopatológicas que pueden serincluibles dentro de estas categorías. Elementos a tener en cuentaen una evaluación de la incapacidad son (3):

1) Conocimiento de la situación: el individuoevaluado debe ser consciente de los aspectos masrelevantes de su vida. En estos incluimos suscircunstancias vitales, fuentes de ingresos,recursos económicos disponibles, relacionesfamiliares que le pueden servir de ayuda,limitaciones de su funcionamiento físico ydiscapacidades, apoyo familiar, amenazasinmediatas a su seguridad física o económica, etc.

2) Entendimiento de los hechos: a este punto nos

referimos cuando planteamos al individuo lasdecisiones que tiene o podría tener que tomar.


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Debemos analizar si las decisiones tomadas están basadas en un conocimiento de los hechosrelevantes. Si la persona ha decidido vender una

propiedad importante de su patrimonio, debemosestudiar las razones que le han llevado a esta

decisión, y éstas deben evaluarse en función dedatos objetivos ¿En qué se ha basado para tomaresa decisión?, ¿Cuál es el precio establecido y enque se basa para considerarlo aceptable?, ¿Conoceexactamente el estado actual de su patrimonio?,¿Sabe las gestiones concretas que tiene querealizar en los bancos o intermediarios financierosy su finalidad?, etc.

3) Capacidad para manipular informaciónracionalmente: este apartado se suele evaluar enuna exploración psicopatológica normal. En este

punto debe tenerse en cuenta no solo elrendimiento cognitivo sino también la capacidadde apreciar equilibradamente una situación. Enuna demencia tipo Alzheimer está claro que hayun deterioro cognitivo que merma notablemente lacapacidad de procesar información. Sin embargo,en un enfermo que presenta un episodio maniacono existe ninguna alteración cognitiva, sinembargo, hay una alteración del estado de ánimo

que condiciona gravemente las decisiones quetoma el enfermo. Esto es debido a una alteraciónen la capacidad de apreciación .

4) Funcionamiento en su medio habitual: lacapacidad va a depender también del entorno en elque se desenvuelva la persona. Por ejemplo, unenfermo con una demencia tipo Alzheimer leve,

puede adaptarse a su medio habitual viviendo soloen su casa, con una pequeña ayuda de algúnvecino o familiar. Sin embargo, si no existe esa

disponibilidad, la adaptación al medio puedefracasar.

5) Tipo de exigencias sobre el paciente: no es lomismo una persona sin patrimonio personal y conuna exigua pensión, que otra que dispone de ungran número de propiedades y que requieren uncontrol financiero exhaustivo, que si no se realizaadecuadamente puede suponer importantes

pérdidas. En este caso existiría una incapacidad para este actividad es cuestión, pero no para el

desarrollo de una vida diaria normal.


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En la evaluación de estos casos deben utilizarse otras fuentes deinformación, además del propio enfermo (familiares, amigos,vecinos, servicios sociales, etc). Es preciso tener en cuenta la

posibilidad de un conflicto de intereses entre el propio enfermo yotros familiares (un ejemplo típico son los pleitos por la tutelas

de hijos menores de edad de padres divorciados, donde laexistencia de enfermedad mental es usada habitualmente comoargumento para descalificar la capacidad de tutela de los hijos).

Internamiento psiquiátrico

Uno de los principales problemas que nos encontramos en la práctica psiquiátrica en nuestro país, es la escasa regulaciónexistente sobre el internamiento involuntario. Si analizamos lasituación en la mayoría de los países desarrollados, encontramoslegislaciones específicas al respecto, donde se regulan la inmensamayoría de las situaciones que se pueden plantear. Sin embargo,en nuestro país, la regulación del internamiento involuntario seencuentra subsumida en el capítulo de la Tutela del Código Civilque ya hemos tratado en el apartado anterior. A nuestro juicio,creemos que son dos problemas completamente distintos, por unlado está la tutela y por otro como se debe a preceder paraefectuar un internamiento involuntario.

Los legisladores cometieron un tremendo error al confundir estasdos cosas. Hasta el punto que, de acuerdo con la legislación

actual, cuando se efectúa un internamiento involuntario, se iniciaen el juzgado correspondiente un expediente de incapacidad. Esdecir, nuestra legislación considera que cuando una persona esingresada una persona en contra de su voluntad, es muy probableque se trate de un incapaz, es decir, que tenga alterada sucapacidad para gobernarse a sí mismo.

Evidentemente, esto no suele ser así. Por ejemplo, podemosencontrarnos con un enfermo que presenta un episodio maniacograve y que requiera un internamiento psiquiátrico urgente, peroes evidente que, después del tratamiento adecuado, va a ser dado

de alta completamente asintomático. No hay razón paraconsiderarlo como un posible incapaz con una alteración persistente e irreversible.

Nuestra legislación es muy confusa ya que no regula alguna delas múltiples situaciones que se pueden dar en un internamiento

psiquiátrico. A modo de ejemplo, no está regulado cómo se debeactuar cuando un enfermo mental claramente incapaz rechazauna intervención quirúrgica, que tiene pocos riesgos y esimprescindible para salvar la vida del enfermo. Tampoco estáregulado el uso de tratamientos agresivos en enfermos

incompetentes, por ejemplo, la aplicación de la


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electroconvulsoterapia.

Procedimiento: existen dos fórmulas para proceder a uninternamiento involuntario: una de carácter no urgente, y otra decarácter urgente. Todo ello viene recogido en el artículo 211 del

Código Civil:

Art. 211: El internamiento por razón de trastorno

psíquico, de una persona que no esté en

condiciones de decidirlo por sí, aunque esté

sometida a la patria potestad, requerirá

autorización judicial. Esta será previa al

internamiento, salvo que razones de urgencia

hiciesen necesaria la inmediata adopción de la

medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al

Juez y, en todo caso, dentro del plazo de

veinticuatro horas. El internamiento de menores,

se realizará en todo caso en un establecimiento de

salud mental adecuado a su edad, previo informe

de los servicios de asistencia al menor.

El Juez, tras examinar a la persona y oír el

dictamen de un facultativo por él designado,

concederá o denegará la autorización y pondrá

los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal,

a los efectos prevenidos en el artículo 203.

Sin perjuicio de lo previsto en el artículo 269.4 el

juez, de oficio, recabará información sobre la

necesidad de proseguir el internamiento, cuando

lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis

meses, en forma igual a la prevista en el párrafo

anterior, y acordará lo procedente sobre la

continuación o no del internamiento.

Cuando el procedimiento no es urgente los familiares explican lasituación al Juez, quien a la vista de lo expuesto autorizará el

internamiento, si el médico lo considera necesario. Sin embargo,hay situaciones en las que no hay tiempo para realizar estetrámite, y en estos casos es el médico que atiende al enfermoquien tiene la potestad de ordenar el internamiento, del que debeinformar al Juez en un plazo inferior a 24 horas.

Es de destacar que la legislación española no establece que elmédico que ordena el internamiento tenga que ser un especialistaen Psiquiatría y sólo habla de un "facultativo" de esto sedesprende que cualquier licenciado en Medicina está autorizado arealizar un internamiento involuntario.

Autorización versus orden de internamiento: una de las


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equivocaciones que se cometen con más frecuencia es laconfusión entre una orden y una autorización para uninternamiento involuntario. Tal y como se recoge en el CódigoCivil, el Juez, nunca puede ordenar el internamiento sino que tansólo lo autoriza. Es el médico de la institución correspondiente

quien toma, en última instancia, la decisión sobre elinternamiento. En estos casos el médico tiene una libertad total

para tomar la decisión. En los casos no urgentes la autorización para el internamiento ya existe. En los casos urgentes, cuando elJuez analice el caso, puede estimar que no es procedente elinternamiento, y denegar la autorización debiendo ser dado dealta el enfermo de manera inmediata. Únicamente en los casossometidos a la jurisdicción penal los Jueces tienen la autoridad

para ordenar un internamiento, independientemente de la opiniónde los médicos.

Control judicial: la idea general que subyace a la legislaciónactual es el cumplimiento del mandato constitucional, en el quese deja bien claro que cualquier medida de privación de libertaddebe estar sometida a la tutela judicial. Debe siempre quedarclaro que, detrás de todo internamiento involuntario, la autoridadque lo respalda es la judicial. Por ello, el Juez puede siemprerevocar su autorización de internamiento involuntario.

Cambio de status: un hecho que ocurre con frecuencia en lasunidades de hospitalización es el cambio de status de

involuntario a voluntario y viceversa. No es raro que un enfermoingrese en contra de su voluntad y, a los pocos días, acepte suestancia en el hospital. A partir de este momento el enfermo

puede ser considerado un ingreso voluntario. En estos casos, una práctica razonable es comunicar a la autoridad judicial el cambiode situación. De igual modo, puede darse la situación contraria,un enfermo ingresó voluntariamente, y durante su estancia hacambiado de opinión. Si el médico considera que es necesaria suestancia en el hospital debe proceder a comunicarlo a laautoridad judicial para que ésta inicie los controles pertinentes.

Derecho al rechazo del tratamiento: ya hemos mencionado queel hecho de que exista una autorización judicial para uninternamiento involuntario, no presupone que el individuo pierdatodos sus derechos y libertades. ¿Tiene un enfermo mental elderecho a rechazar un tratamiento o intervención terapéuticadurante sus estancia? La Ley General de Sanidad(11) dice queantes de cualquier tipo de actuación médica es necesario solicitarel consentimiento informado del paciente. Esto no es necesarioen tres situaciones excepcionales (art 10.6):

a) Cuando la no intervención suponga un riesgo

para la salud pública.


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b) Cuando no esté capacitado para tomardecisiones, en cuyo caso el derecho corresponderáa sus familiares o personas a él allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita demoras por

poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

A la vista de este caso podemos plantearnos la siguientecuestión: ¿Puede un esquizofrénico negarse a ser intervenidoquirúrgicamente, cuando de no ser operado pueden derivarsesecuelas graves e irreversibles?. El derecho al respeto a laintegridad del propio cuerpo, ¿puede vulnerarse por la meraexistencia de una enfermedad mental?. Estos casos deben seranalizados cuidadosamente ya que la legislación no nos da unarespuesta clara de lo que debemos hacer. El médico responsabledel caso, si autoriza la intervención puede ser demandado por norespetar la voluntad del enfermo. Y si no autoriza la operación

por negligencia al haber permitido que se produzcan las lesionessin hacer nada. La Ley General de Sanidad no aclara cuando dice"capacitado para tomar decisiones" si se refiere a unaincapacidad de hecho o de derecho.

En casos como este el médico responsable debe tomar decisionesestableciendo una argumentación sólida, realizando inicialmenteun análisis riesgo/beneficio de la situación claro, y analizando en

detalle cuáles son los valores en conflicto a considerar.CRITERIOS PARA DECIDIR UN INTERNAMIENTO

INVOLUNTARIO

A la hora de que el médico decida si realiza un internamientoinvoluntario, se ha propuesto un modelo conocido como la teoríade los cinco pasos (12). Según esta teoría se debe proceder alinternamiento si se cumplen los cinco pasos:

1) Realización de un diagnóstico fiable de una

enfermedad mental severa: según Stone, estosignifica que varios médicos estarían de acuerdoen el diagnóstico. La falta de un diagnóstico clarocuestiona la indicación de internamientoinvoluntario.

2) Valorar si el pronóstico a corto plazo suponeun gran estrés: o dicho de otra manera ¿Qué

puede pasar si no hacemos nada?. Existen muchostrastornos en los que, de no actuar, el sufrimientodel enfermo va a continuar debido a su

psicopatología. En este punto entraría enconsideración la predicción de la peligrosidad y


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agresiones a terceros. La consideración de riesgoinminente de conducta violenta también nosorientaría hacia el ingreso.

3) Valorar si, en caso de internamiento, se

podría suministrar un tratamiento adecuado,de acuerdo con las necesidades del enfermo y lasdisponibilidades del hospital: en la decisión debenconsiderarse las posibilidades de mejora deacuerdo a los tratamientos disponibles. Con estose pretende, evitar el tratamiento con unafinalidad meramente custodial, y que tengaintenciones auténticamente terapéuticas.

4) Valorar si la enfermedad diagnosticadadisminuye la capacidad del enfermo de aceptar untratamiento: este punto es similar a la cuestión dela competencia para otorgar consentimientoinformado. De esta manera , es preciso determinarcómo repercute la alteración psicopatológica en ladecisión concreta de aceptar la hospitalización.Cuando el enfermo expresa claramente surechazo, el psiquiatra debe demostrar que laargumentación utilizada es irracional, y se basa oestá relacionada con la enfermedad que se le hadiagnosticado. No hay que olvidar la existencia de

individuos de comportamiento extravagante queforma parte de sus rasgos de personalidad yesquema de valores, y no es consecuencia de una

patología psiquiátrica aguda.

5) Considerar si una persona normal,encontrándose en la misma situación que elenfermo, rechazaría el tratamiento ofrecido: lacuestión a plantearse sería si una personarazonable, renunciaría a parte de su libertad enuna institución, a cambio de un tratamiento que

ofrece unas determinadas posibilidades decuración.

Esta teoría de los cinco pasos supone un cambio respecto a lafilosofía tradicional del internamiento involuntario, ya que elrazonamiento utilizado se fundamenta en criterios clínicos,sociales y asistenciales. Como se puede ver, la función de controlque se le suele dar al internamiento queda en un segundo plano.

Psiquiatría y derecho laboral

En este ámbito es preciso destacar las situaciones en las que es posible que aparezca un enfermedad mental y los distintos tipos


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de consideración que pueden tener. Analicemos antes unosconceptos básicos:

Prestaciones no contributivas: son aquellas a las que tienenderecho las personas mayores de edad que, sin haber cotizado a

la Seguridad Social, y estando afectadas por una minusvalía igualo superior al 65% tienen derecho a percibir una pensión en unacantidad determinada (13).

Accidente de trabajo: la legislación actual considera que elaccidente de trabajo es "toda lesión corporal que el trabajadorsufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute porcuenta ajena". Tiene consideración de accidente de trabajo "losque sufra el trabajador al ir o volver del lugar de trabajo, lasenfermedades contraídas por motivo de la realización del trabajo,los que son debidos a las tareas que, aun siendo distintas a las desu categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimientode las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del

buen funcionamiento de la empresa (13). La consideración deaccidente de trabajo tiene una especial relevancia ya que, en casode que se demuestre su existencia, y sea necesaria la jubilación

por enfermedad la cantidad a percibir en la prestación económica por incapacidad permanente es significativamente mayor, que la percibida en caso de que fuera solo una invalidez no debida a lascondiciones del trabajo. Por ello, es de especial interés en estoscasos determinar si existe un nexo de causalidad entre las

circunstancias del entorno laboral y la aparición de laenfermedad que ha provocado la incapacidad permanente.

Incapacidad temporal: es aquella situación en la que seencuentra un trabajador a consecuencia de una enfermedadcomún o profesional, o a un accidente, laboral o no (13). Eltiempo máximo de duración de la IT es de doce meses

prorrogables otros seis meses.

Invalidez: la legislación actual la define de la siguiente manera(13):

"En la modalidad contributiva, es invalidez

permanente la situación del trabajador que ,

después de haber estado sometido al tratamiento

prescrito y de haber sido dado de alta

médicamente, presenta reducciones anatómicas o

funcionales graves, susceptibles de determinación

objetiva, y previsiblemente definitivas, que

disminuyan o anulen su capacidad laboral. No

obstará a tal calificación la posibilidad de

recuperación de la capacidad laboral del

inválido, si dicha posibilidad se estima


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médicamente como incierta o a largo plazo".

Existen distintos grados de invalidez (13):

a) Incapacidad permanente parcial para la

profesión habitual: se entiende como tal la que,sin alcanzar el grado de total, ocasione altrabajador una disminución no inferior al 33% ensu rendimiento normal para dicha profesión, sinimpedirle la realización de las tareasfundamentales de la misma.

b) Incapacidad permanente total para laprofesión habitual: inhabilita al trabajador parala realización de todas o de las tareasfundamentales de su profesión, siempre que puedadedicarse a otra distinta.

c) Incapacidad permanente absoluta para todotipo de trabajo: inhabilita para el desempeño decualquier profesión u oficio.

d) Gran invalidez: es aquella situación deincapacidad permanente en la que se necesita laasistencia de otra persona para los actos másesenciales de la vida como vestirse, desplazarse,

comer o análogos.Desde el punto de vista psiquiátrico-legal, el principal interés enel ámbito laboral está en dilucidar el grado de discapacidadexistente en el trabajador, y en valorar cómo repercute ésta en eldesempeño de su actividad laboral. La existencia de undiagnóstico médico es condición necesaria pero no suficiente

para que la administración determine una invalidez. Debe tenerseen cuenta la repercusión de las deficiencias que presenta en lashabilidades laborales necesarias para el puesto de trabajo.

En este sentido es muy útil aclarar los conceptos de deficiencia,discapacidad y minusvalía. Para ello, vamos a tomas comoreferencia la Clasificación Internacional de DeficienciasDiscapacidades y Minusvalías (CIDDM) (14) de la OrganizaciónMundial de la Salud.

Deficiencia: según la CIDDM "dentro de laexperiencia de la salud una deficiencia es toda

pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica... ladeficiencia se caracteriza por pérdidas o

anormalidades que pueden ser temporales o permanentes, e incluye la existencia o aparición


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de una anomalía, defecto o pérdida en unaextremidad, órgano, tejido u otra estructuracorporal, o un defecto en un sistema funcional omecanismo del cuerpo, incluyendo los sistemas dela función mental". Una deficiencia no va

asociada a una etiología concreta, de modo quevarias enfermedades pueden dar lugar a unamisma deficiencia. Por ejemplo, una afasia puedehaber sido provocada por un accidente de tráfico,o por un accidente cerebro-vascular.

Discapacidad: según la CIDDM "dentro de laexperiencia de la salud, una discapacidad es todarestricción o ausencia (debida a una deficiencia)de la capacidad de realizar una actividad en laforma o dentro del margen que se consideranormal para un ser humano...la deficiencia serefiere a las funciones propias de cada parte delcuerpo; por ello tiende a ser una noción algoidealista, que refleja una posibilidad en términosabsolutos. La discapacidad, por el contrario, serefiere a actividades complejas o integradas que seesperan de la persona o del cuerpo en conjunto,como pueden ser las representadas por tareas,aptitudes y conductas".

Minusvalía: según la CIDDM "dentro de laexperiencia de la salud, minusvalía es unasituación desventajosa para un individuodeterminado, consecuencia de una deficiencia ode una discapacidad, que limita o impide eldesempeño de un rol que es normal en su caso (enfunción de su edad, sexo y factores sociales yculturales)". La minusvalía sería un conceptocuyos parámetros dependen del contexto en el quese encuentra el individuo. Por ejemplo, una

persona puede tener una discapacidad que en un

país subdesarrollado le suponga una minusvalíaimportante, mientras que en un país desarrolladoexiste un mayor avance tecnológico que le

permite una mayor integración laboral.

Como podemos ver el modelo de las deficiencias, discapacidadesy minusvalías es de tipo lineal. Lo primero que aparece es unaenfermedad, que va a originar una deficiencia, anatómica ofuncional. La deficiencia produce una discapacidad al impedir larealización de un conjunto de tareas. Finalmente, la discapacidad

pone al individuo en una situación desventajosa respecto del

resto de las personas de su mismo nivel social, edad y sexo .


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Concentración, persistencia y ritmo: "estas serefieren a la habilidad de mantener localizada laatención lo suficiente como para permitir larealización de tareas a tiempo en lugares detrabajo. En las actividades de la vida diaria, la

concentración puede reflejarse en términos dehabilidad para llevar a cabo las tareas diarias delhogar". Las guías AMA consideran que los testsneuropsicológicos nos pueden dar una ideaaproximada de la capacidad de concentración delindividuo, pero no tanto de su capacidad paramantener durante un tiempo su capacidad deatención. Existen pruebas sencillas en las que se

puede pedir a la persona que localice nombres enuna lista, o verifique números de teléfono. Unaidea de la capacidad de concentración,

persistencia y ritmo nos la puede dar el número defallos obtenidos.

Deterioro en el trabajo o descompensación enmedios similares: "se refiere a un fracasorepetido para adaptarse a circunstanciasestresantes. Frente a tales circunstancias elindividuo puede retirarse de la situación oexperimentar signos y síntomas de trastornomental; es decir, descompensarse y tener

dificultades para mantener actividades de la vidadiaria, continuar relaciones sociales y realizartareas. El estrés normal en el medio de trabajoincluye asistencia, tomar decisiones, horarios,realización de tareas e interactuar consupervisores y compañeros".

La guías AMA no ofrecen sistemas concretos de puntuación enel caso de las enfermedades mentales, a diferencia de otrossistemas de órganos o aparatos, y recomienda que los criterios deevaluación de las enfermedades mentales sean valorados de

manera conjunta, dando un resultado unitario en el grado dediscapacidad.

Consentimiento informado y psiquiatría

En los últimos veinte años se ha producido un cambio importanteen los principios éticos que venían regulando la práctica médica.Se ha pasado de una época en la que predominaba el

paternalismo, a otro en el que se ha impuesto el principio deautonomía. Tradicionalmente el médico era investido de un

poder por el que se consideraba que las decisiones que tomaba

eran siempre las mejores para el enfermo por lo que no tenía queargumentarlas. Sin embargo, hoy en día el principio de


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autonomía tiene su máxima expresión en la doctrina delconsentimiento informado. En ella se busca que el propioenfermo tome las decisiones sobre las acciones terapéuticas quetienen que ver con su propia salud, y siempre de acuerdo con su

propio sistema de valores, que no tiene por qué coincidir con el

de los médicos que le atienden.

La doctrina del consentimiento informado se sustenta en tres pilares básicos:

Información: este es el principal cambio que seha producido. Sin embargo, surge la siguiente

pregunta ¿Qué cantidad de información debemosfacilitar?. Se debe suministrar la información querequeriría una persona razonable para decidirsobre la aceptación o rechazo de un tratamiento.En la información suministrada se debe incluirmúltiples elementos: en qué consiste eltratamiento, los beneficios potenciales de dichotratamiento así como los riesgos, otras alternativasterapéuticas existentes y sus respectivos riesgos y

beneficios, y por último, qué puede ocurrir si nose acomete ninguna acción terapéutica.

Voluntariedad: el consentimiento debe sersiempre libre, contando con una información

veraz y libre de toda presión o coacción. En losenfermos hospitalizados existen formas sutiles deejercer presión para conseguir el consentimiento.En el caso de enfermos psiquiátricos existe la

posibilidad de presionar ofreciendo ventajas en elrégimen de hospitalización (salidas, poder utilizarropa de calle en vez del pijama, etc) a cambio delconsentimiento a un tratamiento propuesto.

Capacidad: en el sentido legal del término y a laque nos hemos referido anteriormente. Es preciso

señalar nuevamente que el concepto de capacidadlegal considera que no es un concepto absoluto,sino que tiene una aplicación "funcional", estoquiere decir que la capacidad debe ser consideradaen relación a la trascendencia de la decisión atomar, así como del análisis riesgo- beneficio delcaso. Así, en el caso de intervenciones con muy

bajo riesgo, y muy altas probabilidades de éxito elnivel de exigencia que nos debemos plantear es

bajo. Mientras que en las intervenciones quetienen un alto riesgo y las posibilidades de éxito

no son tan claras, el nivel de exigencia de lacompetencia para tomar la decisión tiene que ser


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mayor.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA

LEGISLACIÓN ESPAÑOLA

La doctrina del consentimiento informado viene recogida la LeyGeneral de Sanidad (11) que en su artículo 10 dice lo siguiente:

Todos tiene los siguientes derechos con respecto a

las distintas administraciones públicas sanitarias:

1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana

e intimidad, sin que pueda ser discriminado por

razones de raza, de tipo social, de sexo, moral,

económico, ideológico, político o sindical.

2. A la información sobre los servicios sanitarios

a que puede acceder, y sobre los requisitos

necesarios para su uso.2. A la información sobre

los servicios sanitarios a que puede acceder, y

sobre los requisitos necesarios para su uso.

3. A la confidencialidad de toda la información

relacionada con su proceso y con su estancia en

instituciones sanitarias públicas y privadas que

colaboren con el sistema público.

4. A ser advertido de si los procedimientos de

pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le

apliquen, pueden ser utilizados en función de un

proyecto docente o de investigación, que, en

ningún caso, podrá comportar peligro adicional

para su salud. En todo caso será imprescindible

la previa autorización y por escrito del paciente y

la aceptación por parte del médico y de la

Dirección del Correspondiente Centro Sanitario.

5. A que se le dé en términos comprensibles, a él ya sus familiares o allegados, información

completa y continuada, verbal y escrita, sobre su

proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y

alternativas de tratamiento.

6. A la libre elección entre las opciones que le

presente el responsable médico de su caso, siendo

preciso el previo consentimiento escrito del

usuario para la realización de cualquier

intervención, excepto en los siguientes casos:

a) Cuando la no intervención


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suponga un riesgo para la salud

pública.

b) Cuando no esté capacitado para

tomar decisiones, en cuyo caso el

derecho corresponderá a sus familiares o personas a él

allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita

demoras por poderse ocasionar

lesiones irreversibles o existir

peligro de fallecimiento.

7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se

le dará a conocer, que será su interlocutor

principal con el equipo asistencial. En caso deausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal

responsabilidad.

8. A que se le extienda certificado acreditativo de

su estado de salud, cuando su exigencia se

establezca por una disposición legal o

reglamentaria.

9. A negarse al tratamiento, excepto en los caso

señalados en el apartado 6, debiendo para ello

solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente.

10. A participar a través de las instituciones

comunitarias, en las actividades sanitarias, en los

términos establecidos en esta Ley y en las

disposiciones que la desarrollen.

11. A que quede constancia por escrito de todo su

proceso. Al finalizar la estancia del usuario en

una institución hospitalaria el paciente, familiar o

persona a él allegada recibirá su informe de Alta.

12. A utilizar las vías de reclamación y de

propuesta de sugerencias en los plazos previstos.

En uno y otro caso deberá recibir respuestas por

escrito en los plazos que reglamentariamente se

establezcan.

13. A elegir el médico y los demás sanitarios

titulados de acuerdo con las condiciones

contempladas en esta Ley, en las disposiciones

que se dicten para su desarrollo y en las que


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regulen el trabajo sanitario en los Centros de

Salud.

14. A obtener los medicamentos y productos

sanitarios que se consideren necesarios para

promover, conservar o restablecer su salud en lostérminos que reglamentariamente se establezcan

por la Administración del Estado

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD PARA OTORGAR

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los criterios generales para evaluar la capacidad legal ya hansido comentados anteriormente, y son aplicables también en estecaso. Es decir, debe tenerse en cuenta la existencia de:conocimiento de la situación, entendimiento de los hechos,capacidad para manipular información racionalmente,funcionamiento en su medio habitual y el tipo de exigenciassobre el paciente.

En el caso del consentimiento informado debe analizarseespecialmente la capacidad de realizar un análisisriesgo/beneficio. El evaluador debe comprobar si la personaconoce todos los elementos relacionados con la intervención

propuesta, y los beneficios que cabe esperar de ella, como losriesgos que puede suponer. No hay que olvidar que el

consentimiento no debe ser un proceso de corta duración, y esnecesario dejar que la persona medite durante un tiemporazonable las diferentes opciones de que dispone.

Hay que ser especialmente cuidadoso en los enfermosoncológicos donde la angustia que provoca la información sobrela enfermedad padecida, impide ver las implicaciones que traeconsigo la intervención propuesta .

La información suministrada debe facilitarse de una maneracomprensible, exponiendo todos los datos que puedan ser

relevantes para la decisión. El nivel cultural del enfermo debe sermuy tenido en cuenta en la explicación para conseguir que la persona asimile adecuadamente los puntos relevantes para ladecisión.

Otro punto a considerar es la influencia de terceras personas en ladecisión del enfermo. La doctrina del consentimiento informadose basa en el principio de autonomía al considerar que la personaadopta libre e individualmente sus propias decisiones, después deoír los razonamientos y consideraciones pertinentes. Existe lasituación, no infrecuente, de enfermos que explícitamente

renuncian a su derecho a otorgar un consentimiento informado.Esto viene ejemplificado en aquella situación en la que el


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enfermo le dice al médico "no hace falta que Ud. me déexplicaciones doctor, yo confío en Ud, y si Ud. considera quedebo operarme lo haré". Hay que destacar que la Ley General deSanidad establece que el consentimiento informado es underecho del paciente, no un protocolo de acción irrenunciable del

médico. Esto es especialmente importante en enfermos ancianosque, poseen un sistema de valores en el que destaca la figura delmédico como una figura esencialmente paternalista. Por ello, elsistema de valores del enfermo debe ser tenido en cuenta yrespetado.

Una situación especialmente compleja en nuestro país es la delconsentimiento informado en enfermos mentales. Ya hemos vistoque la Ley General de Sanidad establece como excepción alderecho del consentimiento "cuando no se esté capacitado paratomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a susfamiliares o personas a él allegadas". Sin embargo, el CódigoCivil no dice nada al respecto de estas situaciones en loscapítulos correspondientes a la tutela y curatela. En los casos dedaño neurológico grave no plantea problemas la toma dedecisiones por parte de la familia. El problema aparece en el casode los esquizofrénicos que rechazan, por ejemplo, unaintervención quirúrgica. No está del todo claro que los familiares

puedan oponerse al derecho del enfermo a su propia integridadcorporal. Aunque intuitivamente pueda parecer razonable que lafamilia tomará decisiones en el mejor interés del enfermo, no hay

una regulación jurídica clara en estos casos.Otros apartados de la psiquiatría legal

A lo largo de este capítulo hemos intentado cubrir los aspectosmás relevantes dentro de la Psiquiatría Legal. Indudablementehay otros muchos temas que podríamos haber incluido y no lohemos hecho por falta de espacio. Hay otros temas como elderecho matrimonial, la psiquiatría en el medio militar, laresponsabilidad profesional del psiquiatra, la valoración del daño

psíquico, etc. Para estos y otros temas remitimos al lector a

textos más especializados.

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15.- American Medical Association: Guías para la evaluación delas deficiencias permanentes, Ministerio de Asuntos Sociales,INSERSO, Madrid 1994

Como citar esta conferencia:

Alfredo Calcedo Barba PSIQUIATRÍA LEGAL. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 deFebrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 14-CI-C: [81 pantallas].Disponible en:http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa14/conferencias/14_ci_c.htm* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado esteartículo.


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psiquiatría legal y forense

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