psicosis usach 280515

“Primer Episodio Psicótico: Diagnóstico y Manejo”

Pablo Moreira Z.Médico Psiquiatra

Servicio de Psiquiatría Adulto – CABLUniversidad de Santiago

Introducción: ¿Qué es un primer episodio psicótico?

• Se refiere a la primera experiencia psicótica experimentada por un individuo.

• La psicosis es un síndrome, que en su denominación más restrictiva se define por la presencia de delirios y alucinaciones.

• Se estima que entre el 10-15% de la población general ha experimentado un fenómeno psicótico.

• Existe evidencia creciente que las personas que han sufrido un evento traumático severo puede presentar experiencias psicóticas.

Introducción: ¿Por qué no hablar de primer brote de esquizofrenia?

• Es un diagnostico que se realiza en parte de acuerdo a su evolución. Por lo que es complicado establecerlo si el paciente no ha estado enfermo por un largo periodo.

• 30-40% de los pacientes con primer

episodio psicótico cumplirá los criterios de esquizofrenia.

• La Esquizofrenia genera estigma y miedo al mal pronostico, algunos países como Japón han cambiado la terminología diagnostica. Trastorno de Integración.

Una breve historia de la psicosis: Siglo XIX, XX y XXI…

B. Morel, H. Neumann, W. Griesinger

• En 1860 el psiquiatra francés B. Morel describe una condición a la que llama demence precoce.

• H. Neunann, 1859, es considerado el padre de la “psicosis única”. Para el existía una sola forma de alteración psíquica que presentaba diferentes estadios.

• En Alemania W. Griseinger expande estas ideas al mundo en su tratado de psiquiatría.

K. L. Kahlbaum, E. Kraepelin• La división de las psicosis

comienza con Kahlbaum que describe la hebefrenia, catatonia y las demencias paranoides.

• Kahlbaum enfatiza la importancia de no solo estudiar el estado actual sino también el curso.

• Estas ideas influencian a Kraepelin que divide las psicosis según su curso en demencia precoz y psicosis maniaco-depresiva

E. Bleuler

• En 1911 Bleuler renombra la demencia precoz como esquizofrenia debido a que para el lo fundamental es la escisión de las funciones psíquicas.

• El síntoma fundamental para el es la alteración en la asociación del pensamiento desde donde se desprenderían los demás síntomas.

• Algunos lo culpan de ampliar y desdibujar el concepto de psicosis, se pierde el curso demenciante.

K. Schneider, G. Clérambault • Schneider en 1950 describe una

serie de síntomas que de estar presentes hacen más probable el diagnostico de esquizofrenia.

• Estos lo agrupa bajo el concepto de síntomas de primer orden y de segundo orden.

• Es de destacar que el psiquiatra francés Clérambault ya había descrito 7 de los 11 síntomas bajo el concepto de síndrome de automatismo mental en 1926.

Wernicke, Kleist, Leonhard

• Una escuela totalmente aparte de la visión kraepeliana y por lo tanto de las clasificaciones actuales es la de WKL.

• Se caracteriza por ser categorialista y localizacionista.

• Divide a las psicosis en: psicosis fásicas; psicosis cicloides; esquizofrenias no sistemáticas y esquizofrenias sistemáticas.

• Con varias subdivisiones describe 35 diferentes tipos de psicosis.

UK vs. USA

• A finales de los años 60s Morton Kramer realizó un estudio que comparó el diagnostico de esquizofrenia entre Nueva York y Londres.

• El diagnostico de esquizofrenia fue el doble en norte américa comparado con el reino unido.

• Usando una entrevista estandarizada (PSE), se demostró que las diferencias eran producto de la formación de los psiquiatras americanos.

• Los norteamericanos tenían criterios más amplios (Bleuler) que los del reino unido (Schneider)

Clasificaciones estandarizadas: CIE y DSM

• La OMS realizó en 1973 el estudio IPSS usando una entrevista estandarizada el EPS basado en los síntomas de primer orden.

• Este estudio demostró que era posible usar similares criterios para diferentes culturas.

• Al poco tiempo comenzaron a crearse criterios operacionales basados en el estado y curso.

• En 1978 la OMS crea el CIE-9 y en 1980 la APA el DSM-III. Posteriores revisiones acercan cada vez más sus criterios, el 2013 sale el DSM-V y el CIE-11 esta proyectado para el 2017.

¿Vuelta al concepto de psicosis única?

• En los últimos años se han encontrado una sobreposición de marcadores biológicos entre esquizofrenia y trastorno bipolar.

• La evidencia epidemiologica y biologica señala más coincidencias que diferencias.

Psicopatología: Síntomas y Signos de Psicosis

Concepto de psicosis

• Las psicosis no es exclusiva de la esquizofrenia y esta presente en una variedad de trastornos psicóticos primarios y secundarios.

• Los criterios para distinguir entre los diferentes diagnósticos están basados en el curso, disfunción, bizarrería de los delirios, asociación a drogas, y presencia de manía o depresión.

• El análisis psicopatológico puede agrupar los síntomas psicóticos en cinco dimensiones.

Van Os, J., & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374(9690), 635–645. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60995-8

Delirios• El delirio ocupa un lugar de honor en concepto que habitualmente

manejamos de la locura.

• Etimológicamente, la palabra delirio deriva del termino delirare, que significa salir del surco, lo que aplicado al pensamiento sería algo así “pensar saliéndose del curso normal”.

• Su definición es problemática, ninguna completamente satisfactoria, la más citada en la literatura es la de Jaspers en su Psicopatología General (1913).

• Son falsos juicios de la realidad, que el individuo mantiene con gran convicción (apodíctico), no son influenciables por la experiencia (incorregible) y de contenido imposible.

Alucinaciones• El psiquiatra francés Esquirol definió a las alucinaciones como

“percepción sin objeto”.

• Estas alteraciones de la percepción pueden darse en cualquier modalidad sensorial.

• Las auditivas son más comunes en la esquizofrenia, pueden ser ruidos, más típico “voces”. Las visuales más comunes en psicosis secundarias. Las olfativas en auras epilepticas y ocasionalmente en esquizofrenia.

• Situacionales como las hipnogógicas o hipnopómpicas durante las transiciones sueño-vigilia. O reflejas y funcionales.

Síntomas de primer orden / Síndrome de automatismo mental

• Alucinaciones– Voces que comentan– Voces que discuten – Pensamiento sonoro

• Delirio primario– Percepción delirante

• Delirio de interferencia del pensamiento– Inserción/robo/transmisión del pensamiento

• Delirio de control– Pasividad de la voluntad/afecto/actos/somática

Trastornos formales/curso del pensamientoCategoría Síntomas Definición

• Objetivo inestable • Tangecialidad• Descarrilamiento• Distractibilidad• Incoherencia

(ensalada de palabras)

• Respuestas fuera del objetivo

• Alteración de la asociación de las ideas.

• Discurso incomprensible, perdida total de la asociaciónón de ideas

• Lenguaje y pensamiento idiosincrático

• Uso de palabras idiosincratico.

• Uso de pensamiento idiosincráticos.

• Lógica idiosincrática

• Uso de palabras en un contexto inadecuado o nuevas (neologismos)

• Razonamiento que no sigue las reglas de la lógica.

• Debilitamiento del objetivo

• Discurso vacío• Generalización• Perseveración

• Uso de frases vacias para mantener el flujo del pensamiento.

• Discurso con falta de especificidad, con poca información.

• Repetición de ideas expresadas previamente.

Trastornos del flujo del pensamiento

Síntomas Definición• Pobreza del

discurso• Disminución de la cantidad del discurso

• Apremio del discurso

• Discurso excesivo, (ideo-fugalidad)

• Bloqueos • Interrupción transitoria del discurso en que el sujeto muestra ausencia de pensamiento

Síntomas negativosDominio Término Definición

Disfunción de la comunicación

Alogia Pobreza del discurso: ej. Hablar poco, uso de pocas palabras.

Disfunción del afecto Aplanamiento afectivo Rango de emociones reducido

Disfunción de la socialización

Asociabilidad Reducción de la interacción social, falta de reciporocidad.

Disfunción de la capacidad de experimentar placer

Anhedonia Reducción en la capacidad de experimentar placer.

Disfunción de la motivación

Avolición Reducción en la motivación, deseo y perseveracia.

Kirkpatrick, B., et al. (2006). The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. (Vol. 32, pp. 214–219).

Alteraciones cognitivasDominio general Dominio especifico Batería MCCB

Funciones ejecutivas • Alteración en la velocidad de procesamiento

• Razonamiento y resolución de problemas

• BACS; Trail Making Test (TMT); fluidez verbal semántica: animales.

• Neuropsychological Assessment Battery (NAB).

Memoria • Memoria de trabajo• Aprendizaje y memoria visual• Aprendizaje y memoria verbal

• Spatial span de la escala de memoria Wechsler-III; Letter-Number Span (LNS)

• Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R).

• Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R)

Atención/vigilancia • Continuous Performance Test Identical Pairs (CPT-IP)

Cognición social • Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT)

http://www.matrics.ucla.edu/matrics-psychometrics-frame.htm.

Alteraciones afectivas

Aplanamiento afectivo

Incongruencia afectiva

Anhedonia

Depresión

Manía

CatatoniaFenómenos hipocinéticos

Estupor catatónico

Mutismo catatónico

Catalepsia / Flexibilidad

cérea/pseudo-cérea

Fenómenos hipercinéticos

Exaltación catatónica

Estereotipias

Manierismos

Ecolalia y ecopraxia

Signos que necesitan ser

evocados

Negativismos

Obediencia automática

Ambitendencia

ParadigmaPsicológico

ParadigmaNeurológico

Psicosis Primaria vs. Psicosis Secundarias

Psicosis

Psicosis primaria

Episódica

Ej. Psicosis reactiva breve

Periódica

Ej. Trastorno Afectivo Bipolar

Crónica

Ej. Esquizofrenia

Psicosis Secundaria

Episódica

Ej. Delirium

Periódica

Ej. Porfiria Aguda

Intermitente

Crónica

Ej. Psicosis Epiléptica Interictal

MédicoNeurológicoSustancias

Psicosis Primarias• Episódicas

– CIE-10: F23 Trastornos psicótico agudos y transitorios; F32 Episodio depresivo psicótico.

– DSM-V: Trastorno psicótico breve; Trastorno esquizofreniforme; Trastorno depresivo mayor psicótico.

• Periódicas– CIE-10: F31 Trastorno afectivo bipolar, manía o depresión con

psicosis; F33 Trastorno depresivo recurrente psicótico.– DSM-V: Trastorno afectivo bipolar I, manía, depresión, mixto

psicótico; Trastorno depresivo mayor recurrente psicótico• Crónicas

– CIE-10: F20 Esquizofrenia; F22 Trastorno de ideas delirantes; F25 Trastorno Esquizoafectivo.

– DSM-V: Trastorno delirante; Esquizofrenia; Trastorno esquizoafectivo.

Otras psicosis primarias: Fuera de clasificaciones estandarizadas

Psicosis Cicloides

Parafrenias

Psicosis Alucinatoria Crónica

Bouffée délirante

Psicosis Secundarias• Prácticamente cualquier sustancia, o condición médica que

afecte el cerebro puede producir psicósis.

• Para hacer la distinción entre primario/secundario lo primero es establecer la presencia de la condición médica/sustancia.

• Los segundo es establecer la relación causa-efecto entre esta condición y la psicosis.– Relación temporal entre la condición médica y la psicosis– Presentación atípica.– La psicosis no es mejormente explicada por un trastorno

psicótico primario u otra enfermedad mental.

Perminder S. Sachdev. (2010). Secondary Schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press.

Ejemplos de Psicosis Secundarias

Perminder S. Sachdev. (2010). Secondary Schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press.

David AS, Lishman WA. Lishman’s organic psychiatry : a textbook of neuropsychiatry, 4th edn. Chichester: WileyBlackwell, 2009

Exámenes de laboratorio: Causas secundarias de psicosis• Imágenes• RNM/TAC de cerebro para descartar masas, trauma, ACV u otras lesiones

que pudieran causar psicosis

• Endocrino: Función tiroidea• La psicosis ha sido descrita en estado de hiper e hipotiroidismo.

• Bioquímico: B12; Folato; Calcio.• Los niveles bajos de B12 y Folato pueden presentarse con síntomas

positivos y negativos similares a la esquizofrenia. Anormalidades en los niveles de calcio se pueden presentar como psicosis.

• Infección e inflamación: Sífilis; VIH; Hepatitis B; Hepatitis C; CGB; VHS; PCR.

• Una amplia variedad de infecciones puede imitar la esquizofrenia. Patrones inflamatorios normales ayudan a descartar infecciones o procesos autoinmunes.

• Autoinmune: NMDA; VGKC; Ac ANA.• Potenciales causas de psicosis incluyen encefalitis autoinmunes o LES.

• EEG.• Indicar si existe sospecha de epilepsia.

¿Cómo se presentan las psicosis en la atención primaria?

• En general el médico de atención primaria no suele enfrentarse a más de dos casos al año de primer episodio psicótico.

• Pero tiene un rol muy importante debido a que es la mayor fuente de referencia hacia la atención secundaria.

• Estudios alrededor del mundo han encontrado que el promedio de periodo psicótico no tratado (DUP) es de 1 a 2 años.

• Existe una asociación entre mayor DUP y peor pronóstico. La fase inicial de la psicosis es considerado un “periodo critico” para la prevención secundaria de discapacidad.

Medidas para reducir el DUP• Informar y sensibilizar a la comunidad sobre la esquizofrenia

y la importancia de su detección temprana, sobre todo a la comunidad educacional e instituciones y organizaciones que trabajan con adolescentes y jóvenes.

• Potenciar la capacidad de los equipos de salud general para la detección precoz de los primeros episodios psicóticos, así como de la población en riesgo de desarrollar esquizofrenia.

• Disminuir la fase de psicosis no tratada lo más posible, teniendo como meta el llegar a una media de hasta 3 meses.

Ministerio De Salud. Guía Clínica Para El Tratamiento De Personas Desde Primer Episodio de Esquizofrenia. Santiago: Minsal, 2009.

Haciendo el diagnostico• Las personas raramente expresan voluntariamente la presencia

de síntomas psicóticos y negativos.

• Se sugiere una búsqueda activa en aquellos que presenten:

– Cambios de comportamiento (aislamiento, disminución del rendimiento escolar).

– Dificultad para entender sus ideas.– Uso de explicaciones metafóricas o extrañas.– Cambios en los hábitos higiénicos, vestimenta y adornos.– Alteraciones del ánimo (deprimido, ansioso, irritable, ideas

suicidas)– Uso de drogas (con un perfil poco habitual entre sus pares)

Pesquisa de los síntomas psicóticos: Ejemplo de preguntas

¿Ha estado sucediéndole cosas extrañas que no puede explicar?

¿Ha estado sintiendo que las personas hablan de usted, observándolo, o molestándolo sin ninguna razón?

¿Ha estado sintiendo, escuchando o viendo cosas que los demás pueden hacer?

¿Se ha sentido de alguna manera especialmente importante, o que tiene poderes le periten hacer cosas que a otros no pueden?

Estado de alto riesgo de psicosisConcepto desarrollado en los últimos 20 años para describir al pródromo de la psicosis.

El objetivo de esta nueva categoría es desarrollar tratamientos que prevengan o pospongan la psicosis.

La principal dificultad es que los síntomas prodrómicos de la psicosis son variados y relacionados también con estados no-psicóticos.

Aproximadamente 40% desarrollara un trastorno psicótico.

Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., et al. (2013). The Psychosis High-Risk State: A Comprehensive State-of-the-Art Review Psychosis High-Risk State. JAMA Psychiatry, 70(1), 107.

Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., et al. (2013). The Psychosis High-Risk State: A Comprehensive State-of-the-Art Review Psychosis High-Risk State. JAMA Psychiatry, 70(1), 107.

Pronóstico

Ciompi L, Muller C. (1976) The Life-Course and Aging of Schizophrenics: A Long-Term Follow-Up Study into Old Age. berlin: Springer.

Tasas de remisión en estudios de seguimiento a largo plazo en psicosis

Graham Thornicroft et al. (2013). Improving Mental Health Care: The Global Challenge. Oxford: Wiley-blackwell.

Indicadores de buen y mal pronóstico en psicosis

Mal pronóstico Buen pronótico• Personalidad premórbida

poco ajustada• Alteraciones del ánimo

marcadas desde un inicio• Inicio insidioso • Antecedentes familiares de

trastornos del ánimo• Inicio durante la adolescencia • Sexo femenino• Alteraciones cognitivas

marcadas• Aumento de los ventrículos

cerebrales

George Stein & Greg Wilkinson. (2007). Seminars in General Adult Psychiatry 2Ed. London: Gaskell.

Etiología de la Psicosis

Epidemiología• La incidencia de esquizofrenia es 10.2-22 casos por 100.000

habitantes/año.

• La prevalencia puntual es de 0.30-0.66% por 100.000 habitantes.

• La prevalencia de vida de esquizofrenia es de 2-3%, pero si se incluyen otros trastornos psicóticos aumenta a 3-5%.

• La esquizofrenia tiene mayor incidencia en hombres, pero si se incluyen las psicosis breves y afectivas las incidencias son similares.

• Los hombres suelen presentar un inicio más temprano y con peor pronostico que las mujeres.

Factores de riesgo ambientales• Existe evidencia que factores perinatales pudieran aumentar el

riesgo de esquizofrenia.

• Entre los factores ambientales se encuentra el haber crecido en un medio urbano (OR 2)

• Pertenecer a un grupo étnico emigrante, particularmente en zonas donde existen menos pares (OR 2-5)

• Estudios sistemáticos de estudios prospectivos sugieren que la cannabis aumenta el riesgo de síntomas y trastornos psicóticos (OR 1.5-2.0)

Genes• La vulnerabilidad para

psicosis es parcialmente genética.

• Estudios en gemelos monocigotos sugieren que la esquizofrenia gen este grupo tiene una heredabilidad del 80%.

Familiar afectado Riesgo aproximado

Gemelo monocigoto 46%

Hermano 12-15%

Ambos padres 40%

Un padre/madre 12-15%

Un abuelo/abuela 6%

Ningún familiar afectado

0.5-1%


Consortium, C.-D. G. O. T. P. G. (2013). Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. The Lancet, 381(9875), 1371–1379. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62129-1

Ripke, S., Neale, B. M., et al. (2014). Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature, 511(7510), 421–427. http://doi.org/10.1038/nature13595

Alteraciones estructurales del cerebro en primer episodio de psicosis

• Los datos muestran una disminución del volumen intracraneal pequeño pero significativo (tamaño efecto -0.2)

• Anormalidades en la sustancia blanca presentes al inicio de la psicosis.

• Dismución de la sustancia gris relacionada con la cronicidad. Sobretodo fronto-temporal.

Kahn, R. S., & Sommer, I. E. (2015). The neurobiology and treatment of first-episode schizophrenia. Molecular Psychiatry, 20(1), 84–97. http://doi.org/10.1038/mp.2014.66

Alteraciones funcionales del cerebro en primer episodio de psicosis

Disregulación dopaminergica

Hipofunción receptores NMDA

Disfunción inflamatoria

Kahn, R. S., & Sommer, I. E. (2015). The neurobiology and treatment of first-episode schizophrenia. Molecular Psychiatry, 20(1), 84–97. http://doi.org/10.1038/mp.2014.66

Vía mesolímbica: Síntomas positivos

Vía mesocortical: Síntomas negativos, cognitivos y afectivos

Tratamientos Somáticos

Antipsicóticos• Los antipsicóticos son efectivos para el tratamiento agudo y de

mantención de la esquizofrenia y otras psicosis.

• Estos difieren en su farmacología, cinética, eficacia/efectividad y tolerabilidad.

• La respuesta y tolerabilidad difiere en cada paciente por lo que no existe un tratamiento de primera línea que se ajuste a todos.

• En general se caracterizan por se caracterizan por se bloqueadores de los receptores de D2, los atípicos adicionalmente son bloqueadores de los receptores 5HT-2A.

Antipsicóticos 1ª vs 2ª generación

• Los RCT CUtLASS y CATIE mostraron que como clase los antipsicóticos de segunda generación (SGA) no son superiores a los de primera generación (FGA).

• Los SGA tiene menos probabilidad de producir parkinsonismo y diskinesia tardía pero mayor a desarrollar trastornos metabólicos.

• Para los pacientes que no responden a dos o más tipos de antipsicóticos el tratamiento de elección es la Clozapina, las bases biológicas de su superioridad son desconocidas.

Tandon R et al. World Psychiatric Association Pharmacopsychiatry Section statement on comparative effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 2008; 100:20–38.

Algoritmo de tratamientoInicio de antipsicótico en acuerdo con paciente, sino es posible iniciar SGA

Alcanzar, si es necesario, mínima dosis efectiva

Ajustar dosis según respuesta y tolerabilidad

Evaluar en 2-3 semanas

Si es eficaz. Continuar el tratamiento.

Si no es eficaz. Cambiar a otro tipo

Si no es efectivo. Clozapina

Mala adherencia.Considerar uso de deposito

AntipsicóticosAntipsicóticos Dosis primer episodio

psicótico (mg)Dosis recaída /

exacerbación (mg)Primera generación de antipsicóticos

Clorpromazina 200 300

Haloperidol 2 >4

Sulpiride 400 800

Segunda generación de antipsicóticos

Amisulpiride 400 800

Aripiprazol 10 10

Asenapina 10 10

Olanzapina 5 10

Quetiapina 150 300

Risperidona 2 3

Ziprasidona 80 80

David Taylor et al. (2012). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 11th Edition. Oxford: Wiley-Blackwell.

Exámenes de laboratorio: Potenciales comorbilidades• Hemograma.• Cualquier alteración puede impactar en la decisión de iniciar si o no

Clozapina• Perfil lipídico; Glicemia; HbA1c.• Los antipsicóticos producen alteraciones metabólicas. Incluso dejando de

lado los antipsicóticos los pacientes con esquizofrenia parecieran tener un riesgo mayor

• Bioquímico; Función hepática; Función renal; U+E.• La función renal y hepática tiene impacto en el metabolismo de los fármacos.

Además algunos fármacos son hepatotóxicos o nefrotóxicos. La GGT elevada nos puede orientar al uso de crónico de alcohol, contraindicación de algunos fármacos.

• Prolactina.• Muchos antipsicóticos pueden producir hiperprolactilemia.• ECG.• Todos los usuarios de antipsicóticos deberían tomarse al menos una vez al

año un ECG por el riesgo de prolongación de QTc.• Peso; Perímetro abdominal; Presión arterial.• Por el riesgo metabólico de los antipiscóticos.

Beck, K., McCutcheon, R., Bloomfield, M. A. P., Gaughran, F., Reis Marques, T., MacCabe, J., et al. (2014). The practical management of refractory schizophrenia - the Maudsley Treatment REview and Assessment Team service approach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 130(6), 427–438.

Tratamiento farmacológico de síntomas negativos

• Descartar la presencia de parkinsonismo o episodio depresivo no tratado, considerar factores ambientales (ej. institucionalización, falta de motivación).

• Considerar la potenciación del antipsicótico con un antidepresivo ISRS, evaluar posibles interacciones.

• Si esta usando clozapina potenciar con lamotrigina u otro antipsicótico (aripiprazol).

• Estudios potenciales de minociclina, selegeline, testosterona, ondasentron y gingko biloba.

David Taylor et al. (2012). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 11th Edition. Oxford: Wiley-Blackwell.

Terapia Electro-convulsiva

• En esquizofrenia estudios observacionales han mostrado un efecto moderado.

• Usualmente usado como tratamiento de última línea, pero muchas veces útil a corto y largo plazo.

• Eso si recordar que es el tratamiento de elección si el paciente presenta catatonia o síntomas afectivos severos resistentes a tratamiento.

Tratamientos Psicosociales

Trabajo con familias: Expresividad emocional (EE)

Críticas

HostilidadSobre-involucramiento

Trabajo con familias

• Su objetivo es reducir la expresividad emocional y con esto el numero de recaídas.

• Estos a través de la psicoeducación de la familia, mejoramiento de la comunicación y técnicas de resolución de problemas.

• Sistemáticamente ha desmostrado reducir el numero de recaídas a corto y largo plazo; La posibilidad de hospitalización y adherencia al tratamiento.

Pharoah, F. M., Mari, J. J., & Streiner, D. (2003). Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review). The Cochrane Library.

CBTp: Terapia cognitivo-conductual para la psicosis

• La psicosis es resultado de la combinación de vulnerabilidades y eventos estresantes. Bajo estas condiciones la psiscosis es vista como comprensible o “normal”.

• Los delirios son conceptualizados como creencias extremas que son mantenidas con mucha convicción.

• Estos son desafiados con preguntas socráticas. Se identifica además los gatillantes de lo pensamientos disfuncionales.

• Posteriormente se trabaja en reestructurar las cogniciones y coductas desadaptativas.

David G. Kingdon & Douglas Turkington. (2008). Cognitive Therapy of Schizophrenia. New York: The Guilford Press.

Jauhar, S., Et al. (2014). Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. The British Journal of Psychiatry, 204(1), 20–29.

Terapia Avatar• Desarrollada por Julian Leff recientemente, tiene como objetivo el

tratamiento de las “voces” persecutorias que presentan cierto tipo de pacientes y que han sido resistente a tratamiento.

• Con un programa de diseño el paciente crea una cara con el aspecto que cree que tiene su persecutor.

• Se recrea la voz con un software modifica la voz del terapeuta y que a su vez se sincroniza con los labios del avatar.

• Durante 6 sesiones de 30 minutos el paciente apoyado por el terapeuta va tomando el control del avatar, la voces controladas por el terapeuta van pasando der negativas a positivas.

• En un pequeño estudio mostro un tamaño de efecto de 0.8 sobre las alucinaciones.

Leff, J. Et al. (2013). Computer-assisted therapy for medication-resistant auditory hallucinations: proof-of-concept study. The British Journal of Psychiatry, 202(6), 428–433.

“Recovery” o Recuperación funcional• El concepto enfatiza la capacidad de la persona para tener

esperanza y llevar una vida significativa que incluya logros al máximo nivel en:

1. Poder lograr autonomía de acuerdo a sus deseos y capacidades;

2. Demostrar tener dignidad y respeto a sí mismo, 3. Aceptar que su vida debe incluir su integración total en su

comunidad y;4. Retomar su desarrollo normal.

• Es una meta que consiste en establecer una vida plena y satisfactoria. Tienen un enfoque subjetivo. Cualitativo.

Davidson L, Roe D. Recovery from versus recovery in serious mental illness: one strategy for lessening plaguing recovery. J Mental Health 2007;16:1-12.

Testimonio

“Quisiera mantenerme productivo, estar en contacto con la gente, escribir cartas como lo

hacía antes, tener un trabajo, limpiar mi cuarto, lavar mi ropa”.

Herramientas para la rehabilitaciónModalidad Objetivo

• Entrenamiento de habilidades sociales

• Mejorar la adaptación social y habilidades para vivir independientemente.

• Rehabilitación vocacional • Volver a ser competitivo, empleo remunerado.

• Empleo protegido • Apresto laboral previo empleo competitivo.

• Hogares protegidos • Aumentar la inserción a la comunidad, prevenir la indigencia e institucionalización.

• Tratamiento asertivo comunitario (ACT)

• Reduce la hospitalizaciones en pacientes complejos.

• Manejadores de casos • Coordina la rehabiltiación y el tratamiento del usuario.

Oliver Freudenreich. (2008). Psychotic Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Estigma• La esquizofrenia es una condición altamente estigmatizada.

• Las personas no solo tienen que enfrentar las consecuencias de su condición, sino también las que son producto de los prejuicios y discriminación social.

• La violencia asociada con la esquizofrenia es significativamente menor en comparación con otras enfermedades.

• Al contrario tienen 14 veces más posibilidad de ser abusados que ser violentos.

Brekke JS, Prindle C, Bae SW, Long JD. Risks for individuals with schizophrenia who are living in the community. Psychiatr Serv. 2001;52:1358–1366

Estigma

Estigma

http://www.24horas.cl/noticiarios/reportajes24/esquizofrenia-que-hacer-por-ellos-668272

Servicios de Salud Mental

• Orientados hacia la prevención primaria y secundaria de la psicosis.

• Tratamiento principalmente en la comunidad, lo menos restrictivo posibles.

• Hospitalizaciones cortas en caso de ser necesario en UCE ubicados en hospitales generales.

• Unidades de rehabilitación para pacientes con psicosis crónicas.

Cuidado del paciente con Esquizofrenia en atención primaria: morbilidad y mortalidad

Acceso, morbilidad y mortalidad

• Los pacientes con esquizofrenia son un grupo vulnerable, muchos de ellos tienen dificultades para tener un acceso de calidad a la atención de salud general.

• Por ejemplo estudios muestran que los pacientes con esquizofrenia tienen un 30% más de mortalidad al año posterior a un infarto al miocardio.

• Las tasa de diagnostico de hipertensión son un 40% menores que la población general, pero sus complicaciones como edema pulmonar (OR 1.8) o infarto al miocardio (OR 1.5) son mayores.

• La expectativa de vida es 8-16 años menos que la población general. Estas han crecido incluso con el tiempo.

“Primer Episodio Psicótico: Diagnóstico y Manejo”

Pablo Moreira Z.Médico Psiquiatra

Servicio de Psiquiatría Adulto – CABLUniversidad de Santiago

psicosis usach 280515

Data & Analytics