psicosis infantil - acmcb.es. el síndrome neuroléptico maligno, a pesar de ser un tema...

Psicosis infantilXavier Àlvarez Subiela

R2 – PsiquiatríaHospital Santa Maria - Lleida -

Presentación•E. B. F. es un paciente varón de 17 años.

•Ingresado durante 3 meses en la URPI de nuestro hospital paradiagnóstico y tratamiento.

Antecedentes•Médicos: Sin alergias ni antecedentes médico – quirúrgicos deinterés.

• Hábitos tóxicos: Fumador de 10 cigarrillos/día. Consumo decannabis de forma habitual desde los 14 años hasta los 16 años.Alcohol los fines de semana. Niega consumo de otros tóxicos.

•Antecedentes familiares: padre con rasgos esquizotípicos, madrecon sintomatología depresiva, hermano diagnosticado de TDAH yfamiliar de 2º grado diagnosticado de trastorno del espectropsicótico.

Antecedentes•Antecedentes psiquiátricos:

•A los 7 años inicia seguimiento con psicología en el CSMIJ porrecomendación de la escuela al presentar inquietudpsicomotora y alteraciones de la conducta.

•Se valora como a un niño que le cuesta mostrar sussentimientos y se orienta de trastorno adaptativo conalteraciones de la conducta.

•A los 8 años se plantea por primera el diagnósticodiferencial entre TDAH e hipomanía, y se inicia tratamientoempírico con haloperidol gotas con mejoría clínica.


•Se realiza WISC valorado con la escala de 8 años dandoresultados de CIV=93, CIM=107, CIT=108 (coeficienteintelectual normal).

•Inicio de tratamiento con metilfenidato al ser orientado detrastorno de hiperactividad sin déficit de atención, haciendouna reacción de rebote con aumento de la hiperactividad,impresionando de clínica hipomaníaca, por lo que se retira elmetilfenidato y se inicia tratamiento con risperidona.


•A los 9 años la familia le retira el tratamientopsicofarmacológico iniciando tratamiento homeopático conempeoramiento claro de la clínica y reinicio posterior detratamiento con risperidona.

•A los 10 años se plantea nuevo diagnóstico de trastornociclotímico con predominio hipomaníaco y se decide ingreso enHDIJ para orientación diagnóstica y tratamiento.

•En HDIJ está ingresado durante 8meses. Se inicia tratamientocon oxcarbamacepina 1500mg/día y se orienta de trastorno delcontrol de los impulsos no especificado.


•Dada la mala evolución el paciente reingresa a los 11 años enHDIJ donde se orienta de trastorno bipolar tipo I, iniciándosetratamiento con haloperidol y litio que al alta, al cabo de 13meses es sustituido por litio y ziprasidona.

•Desde los 12 hasta los 16 años realiza seguimientoambulatorio en el CSMIJ con el mismo tratamientomanteniéndose estable.

•A los 16 años abandona el seguimiento y el tratamientopsicofarmacológico hasta el ingreso actual en la URPI a los17 años.

Psicobiografía

•Es el pequeño de dos hermanos, el hermano mayor tiene 20años.

•Los padres se separaron en el 2007, y los dos hermanosviven con su madre, su pareja actual y un hijo de éste de 19años.

•Refieren que la separación fue complicada conproblemáticas de relación.

Psicobiografía

•Embarazo normal, parto por cesárea, sin defectos en elnacimiento.

•Adquirió las metas del desarrollo dentro de la normalidad.

•Durante la infancia tenía caídas y golpes frecuentesrequiriendo dos ingresos de 24 horas en hospital general dereferencia por TCE con pérdida de conocimiento.

•Recibió maltrato y agresiones por parte del padre.

•Inicio de sentimientos hacia el sexo opuesto a los 10 años.

Psicobiografía

•Rendimiento escolar muy bueno en primaria.

•Cuando hace el cambio a la ESO existe mala adaptación,teniendo que repetir 2º de ESO, y abandona en 3º de ESO alos 15 años.

•Estos 2 últimos años únicamente ha realizado un curso delINEM y ha trabajado 2 meses en un almacén.

•Este año tenía el proyecto de entrar en la escuela paraadultos y acabar la ESO.

•No tiene relaciones sociales ni amistades, y si sale lo hacesiempre con su hermano mayor.

Enfermedad actual

•Se trata de un paciente de 17 años que ingresa en la URPIpara estudio de alteraciones de la conducta y discursodisgregado.

•Desde hace 1 año el paciente presenta descontrol de loshorarios sueño – vigilia y de las comidas con empeoramientoen otoño y primavera.

•La única actividad que realiza durante muchas horas esconectarse a chats de Internet.

•Los 3 días previos al ingreso estuvo sin dormir,encontrándolo el día del ingreso muy acelerado, diciendocosas extrañas, incoherentes y muy inquieto.

Exploración Psicopatológica

•Al ingreso el paciente se encontraba vigil, orientado,hiperalerta con inquietud psicomotora e hiperprosexia.

•Tenía un discurso disgregado con asociaciones laxas,verborrea, labilidad emocional e ideas megalomaníacas.

•Ideación delirante de perjuicio contra su familia, falsosreconocimientos, autorreferencialidad y humor disfórico.

•Insomnio global, hiporexia y conductas bizarras conirritabilidad y conductas heteroagresivas.

Evolución

•Tanto los estudios analíticos como las pruebas de imagenfueron normales.

•Durante la hospitalización se mostró con conductasimpulsivas, y desorganización higiénica y de hábitosalimentarios.

•Requirió contención mecánica y farmacológica en diversasocasiones por heteroagresividad hacia personas y objetos enrelación con sintomatología de características psicóticas.

Tratamiento

•Se realiza tratamiento con diferentes antipsicóticos atípicosy típicos, eutimizantes y ansiolíticos a dosis máximas conmala respuesta al tratamiento y sin mejoría clínica aparentepasados 3 meses de tratamiento por lo que se decidetratamiento con TEC.

•Tras realizarle una tanda de 7 sesiones de TEC el pacientepresenta una mejoría clínica evidente sin apenas efectossecundarios por lo que se le retira el TEC y se consigue laestabilidad clínica con tratamiento farmacológico.

Alta Hospitalaria

• Finalmente el paciente es dado de alta con el diagnósticode trastorno maníaco con síntomas psicóticos.

• Sigue tratamiento con litio 800mg/día y risperidona6mg/día.

• Se inicia seguimiento en CSM de adultos manteniéndoseestable hasta el momento actual.

La TEC en adolescentes: revisión a propósito de un caso clínico.

Introducción

• El TEC es un tratamiento que se usa raramente enpacientes adolescentes, pero que es seguro y eficaz.

• La mayoría de los psiquiatras infantiles y del adolescentetienen limitada experiencia, conocimientos y habilidadesen TEC.

• Por lo que la TEC puede ser ignorado o no consideradocomo opción terapéutica, a pesar de que los tratamientosque disponemos para combatir las enfermedades enadolescentes aún son limitados.

Introducción

• La publicación en 2004 de los Parámetros Prácticos sobreTEC de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil1demuestra su utilidad y seguridad.

• Un estudio2 realizado en EUA concluyó que:

1.- 54% psiquiatras y psicólogos infantiles poseían conocimientosmínimos sobre el empleo de TEC.

2.- 75% confesaba falta de confianza para dar una segunda opinión.

1.- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for use of ECT with adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43, December.

2.- Ghaziuddin N, Kaza M, Ghazi N, King C, Walter G, Rey JM. The use of electroconvulsive therapy in minors: a survey of child psychiatrists and psychologists. J ECT 2001; 17: 109-117.

Introducción

• Otro estudio3 realizado en Australia y Nueva Zelandamostró que casi la mitad de los psiquiatras infantiles y deladolescente calificaban su conocimiento sobre la TECcomo nulo o insignificante.

• En el Reino Unido4 se confirmó que únicamente el 21% delos psiquiatras infantiles y del adolescente habían utilizadoalguna vez la TEC.

3. Walter G, Rey JM, Starling J. Australian and New Zealand child psychiatrists’ knowledge and attitudes about ECT in young people. Aust N Z J Psychiatry 1997; 31: 676-681.

4. Parmar R. Attitudes of child psychiatrist to electroconvulsive therapy. Psychiatr Bul 1993; 17: 12-13.

Historia

• En 1943 Georges Heuyer y sus colegas describieron unaserie de 40 niños y adolescentes con gran variedad detrastornos mentales que habían sido tratados con TEC,concluyendo que la TEC era segura en este grupo deedad, efectiva en el tratamiento de la melancolía, que susefectos sobre la manía eran menos claros y que noaportaba beneficios en la esquizofrenia5.

5. Heuyer G, Bour, Leroy R. L’electrochoc chez les enfants. Ann Med Psychol (París) 1943; 2: 402-407.

Historia

• Lauretta Bender en EEUU fue la principal defensora deeste tratamiento. En 1947 examinó la eficacia de la TECen una serie de 98 niños menores de 12 años tratados enel Hospital Bellevue de Nueva York6 considerando latécnica como segura.

• A pesar de los resultados alentadores aportados enFrancia y EUA, el uso de la TEC en la década 50disminuyó a causa de la llegada de los psicofármacos y laaprensión a posibles efectos secundarios perjudiciales.

6. Bender L. One hundred cases of childhood schizophrenia treated with electric shock. Trans Am Neurol Soc 1947; 72: 165-169.

Epidemiología

• A pesar de la longevidad de la TEC en jóvenes lainvestigación es escasa y de baja calidad.

• Aplicándose con muy poca frecuencia en adolescentes, el0’89% de las TECs aplicadas en Australia7 son enpacientes infantiles o adolescentes y el 0’02 por 100.000habitantes por año en Reino Unido8.

• En España se han encontrado dos revisiones9,10

publicadas en 2004 sobre TEC en adolescentes.7. Walter G, Rey JM. Has the practice and outcome of ECT in adolescents changed? Findings from a whole population study. J ECT 2003; 19: 84-87.

8. Duffet R, Hill P, Lelliott P. Use of electroconvulsve therapy in young people. Br J Psychiatry 1999; 175: 228-230.

9. Domenech C, Bernardo M, Arrufat F. Terapia electroconvulsiva en niños y adolescentes: revisión bibliográfica. Med Clin (Barc) 2004; 122: 349-354.

10. Rey JM, Soutullo C, Díez A, Rapado M. Terapia electroconvulsiva (TEC) en adolescente: ¿ineficaz o ignorada? Revista de Psiquiatría Infanto – Juvenil Número 4 año 2004 Octubre – Diciembre.

Estudios Científicos

• Dado el uso infrecuente de TEC en adolescentes y lasimplicaciones éticas y legales que tienen los menores, esimprobable que se realicen ensayos controladosaleatorizados.

• Por lo que las decisiones clínicas se basarán enevidencias escasas y con niveles de calidad más bajos.

• A pesar de esto en varias revisiones se ha demostradoque la eficacia de la TEC en adolescentes es similar a lade los adultos9,11.


11. Rey JM, Walter G. Half a century of ECT use in young people. Am J Psychiatry 1997; 154: 595-602.

Indicaciones Clínicas

• Las principales indicaciones de la TEC en adolescentesson las siguientes9:

1. los trastornos del humor (depresión mayor, Tr. Bipolar,depresión con síntomas psicóticos).

2. la esquizofrenia, Tr. Esquizoafectivo, la catatonía.3. el síndrome neuroléptico maligno, a pesar de ser un

tema controvertido.4. Riesgo vital.5. Falta de respuesta farmacológica (falta de

respuesta a dos estrategias farmacológicas el tiempoadecuado y con dosis adecuadas).


Evidencias de Efectividad

• Las tasas de respuesta de la TEC en adolescentes9:

1. depresión mayor 60-90%.2. tr. Bipolar 70-100%.3. depresión con síntomas psicóticos 45-80%.4. la esquizofrenia 25-50%.5. tr. Esquizoafectivo 50%.6. la catatonía 75-80%.7. Disminuye si hay comorbilidad con trastornos de la

personalidad o abuso de drogas7.

7. Walter G, Rey JM. Has the practice and outcome of ECT in adolescents changed? Findings from a whole population study. J ECT 2003; 19: 84-87.


Efectos Adversos

• Por lo general los adolescentes toleran bien la TEC y raravez se suspende debido a efectos secundarios11,12.

• Estos efectos habitualmente son leves y transitorios10:1. Cefalea 42-80%.2. Nauseas o vómitos 2-64%.3. Dolores musculares generalizados.4. Problemas subjetivos de memoria 9-52%.5. Confusión 18%.6. Otros poco frecuentes (viraje a manía, enrojecimiento hemifacial y

taquicardia sinusal).


11. Rey JM, Walter G. Half a century of ECT use in young people. Am J Psychiatry 1997; 154: 595-602.

12. Walter G, Rey JM. An epidemiological study of the use of ECT in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 809-815.

Convulsiones Prolongadas

• No se han descrito en personas jóvenes efectossecundarios fatales que se puedan atribuir a la TEC.

• Guttmacher y Cretella13 sugirieron que los adolescentestenían mayor frecuencia de convulsiones prolongadas(>3min.) por TEC en comparación con los adultos.

• A pesar de esto en el estudio7 más extenso publicado, lasconvulsiones prolongadas tuvieron lugar en el 0’4% de lostratamientos con TEC en adolescentes, similar a lasfrecuencias descritas en adultos.

7. Walter G, Rey JM. Has the practice and outcome of ECT in adolescents changed? Findings from a whole population study. J ECT 2003; 19: 84-87.

13. Guttmacher LB, Cretella H. Electroconvulsive therapy in one child and three adolescents. J Clin Psychiatry 1988; 49: 20-23.

Convulsiones Prolongadas

19. Mané A, Sanchez-Gistau V, Baeza I, Morer A, Vazquez M, Prieto T, Castro F, Bernardo M. Terapia electroconvulsiva en población infanto-juvenil. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2004;31(5):229-232

Tabla 1: Se recogen los diferentes efectos adversos acontecidos en los estudiosrealizados hasta 2003 en TEC en adolescentes19.

Estudios Psicométricos

• Las alteraciones cognitivas y los déficits de memoriaconstituyen los principales problemas que aparecen tras elTEC.

• En diferentes estudios se ha demostrado que a largo plazono presentan deterioro cognitivo, a pesar de que sí existendéficits en atención, concentración, memoria retardad verbaly visual y fluencia verbal de forma inmediata tras la TEC10.

• El efecto adverso más persistente es la amnesia retrógada,pero habitualmente mejora en los primeros meses despuésde la TEC10.

10. Rey JM, Soutullo C, Díez A, Rapado M. Terapia electroconvulsiva (TEC) en adolescente: ¿ineficaz o ignorada? Revista de Psiquiatría Infanto –Juvenil Número 4 año 2004 Octubre – Diciembre.

Estudios Psicométricos

• En un estudio realizado por Cohen et al.21 se estudiaron 10pacientes adolescentes a los que se les realizaron estudiosneuropsicológicos de memoria, atención, fluencia verbal yaprendizaje verbal que se compararon con los obtenidos 3años y medio más tarde. Las conclusiones fueron:

• En los pacientes con alteraciones del estado de ánimo no hubodéficits en la función cognitiva.

• En comparación con grupos de sujetos con diagnósticos similarespero sin tratamiento con TEC no hubo diferencias significativas.

• Los límites del estudio no permiten excluir el deterioro cognitivo alargo plazo pero si considerarlo un evento raro.

21. Cohen D, Taieb O, Flament M, et al. Absence of Cognitive Impairment at Long-Term Follow-Up in Adolescents Treated With ECT forSevere Mood Disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:460–462.

Aspectos Éticos y Legales

• Respecto al procedimiento las limitaciones éticas y legalesde la TEC son el primer impedimento para llevarse a cabo,primero por las connotaciones negativas asociadashistóricamente a esta técnica, y en segundo lugar a laposibilidad de los efectos secundarios cognitivos tras eltratamiento10.

• Se deben explicar al adolescente y a sus familiares losmotivos para aplicar la TEC, las alternativas al tratamiento,el curso de la enfermedad sin éste y se deberárecomendar una segunda opinión de un psiquiatraindependiente del equipo médico10.


Aspectos Éticos y Legales

• El consentimiento informado debe ser firmado por los padreso tutores, y también por el menor en caso que tenga más de12 años10.

• En España el “Consenso Español sobre la terapiaelectroconvulsiva”14 expone:

1. “No existen estudios controlados sobre eficacia de la TEC en psicosisinfantiles”.

2. “Su uso por debajo de los 12 años es excepcional”.3. “Debería iniciarse la TEC con la dosis de estímulo eléctrico menor

que permita el aparato y titular individualmente la dosis de formaflexible”.


14. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso Español sobre la Terapia Electroconvulsiva. Madrid: EMISA, 1999.

Procedimiento

• Se debe realizar una valoración neuropsicológica antes y 6meses después de finalizar el tratamiento debiendo incluiruna escala de inteligencia de Wechsler par niños (WISC-R),escala de memoria para niños (adaptación de la escala dememoria de Wechsler WMS-III) y un test individual dedesarrollo de Wechsler (WIAT)10.

• Deberá incluirse una valoración de la vía aérea, sistemacardiovascular, pulmonar y sistema nervioso central y serealizará una analítica que incluya hemograma, pruebas defunción hepática pruebas de función tiroidea, análisis deorina y electrocardiograma, así como radiografía de tórax10.


Procedimiento

• Se deberán reducir al máximo las benzodiacepinas yantiepilépticos, se suspenderá la noche antes el litio y seretirarán los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs10.

• Deberá llevar ropa suelta e ir acompañado por unmiembro del equipo médico que lo trata. Inspirará oxígenoal 100% para disminuir la pérdida de memoria asociada ala TEC10.

• Se recomienda el uso de una dosis moderada, por encimadel umbral, con colocación unilateral o una dosis mínimacon colocación bilateral de electrodos10.


Procedimiento

• La mejoría clínica deberá evidenciarse por las revisionesperiódicas, las manifestaciones del paciente y se aconsejael uso de escalas de medición de síntomas10.

• Se realizarán de 6 a 12 sesiones.

• Los efectos adversos deben recogerse mediante unaencuesta sistemática de los más comunes o bien conescalas específicas15.


15. Sackeim HA, Ross FR, Hopkins N, Calev L, Devanand DP. Subjective side effects acutely following ECT: associations with treatment modality and clinical response. Convulsive Ther 1987; 3: 100-110.

Opiniones de pacientes y padres

• A pesar de los inconvenientes de la realización de la TECy sus posibles efectos secundarios existen estudiosrealizados en Australia16 y Francia17 con pacientes y susfamiliares en los que:

• se recomendaría la TEC a otros pacientes.

• se considera mejor que la enfermedad e incluso que el tratamientocon psicofármacos (66%).

• descartando que la TEC fuera peligrosa o no debiera utilizarse.

16. Walter G, Koster K, Rey JM. Views about treatment among parents of adolescents who recieved electroconvulsive therapy. Psychatr Serv 1999; 50: 701-702.

17. Taieb O, Cohen D, Mazet P, Flament M. Adolescents’ experiences with ECT. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 943-944.


• Otro estudio realizado en Dublín20 en 2007 saca lassiguientes conclusiones:

• Los resultados indicaron una alta satisfacción con el tratamientocon TEC.

• Un 77% de los pacientes que volverían a realizarse TEC.

• Un 61% de los pacientes tuvieron mejorías con TEC.

• A pesar de que un 60% presentó alteraciones cognitivassubjetivas.

20. Rush G, Mc Carron S, Lucey J. Patient attitudes to electroconvulsive therapy. Psychiatric Bulletin (2007), 31, 212-214


Cuestionarios con losque se realizó laencuesta en elartículo de Rush etal20.

Conclusiones• Es un tratamiento eficaz especialmente en trastornos del

humor12.

• Se emplea poco en adolescentes por falta de estudios y por lasimplicaciones éticas y legales10.

• La mayoría de psiquiatras infantiles y del adolescente tienenuna experiencia, conocimientos y habilidades limitados10,18.

• Como resultado estamos infrautilizando esta técnicaprovocando en estos pacientes un aumento de los efectossecundarios, aumento del riesgo de suicidio y unas importantesrepercusiones en su vida diaria10.


12. Walter G, Rey JM. An epidemiological study of the use of ECT in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 809-815.

18. Walter G. The portrayal of ECT in movies from Australia and New Zealand. J ECT 1998; 14:56-60.

GRACIAS

Anexo 1

González E, Subiela X, Cetnarowska A, López J, Mur M, Cuevas J, Pifarré J. Estudio sobre la titulación de dosis en la terapiaelectroconvulsiva (TEC). Póster ganador del premio “Amadeo Sánchez Blanqué” de investigación clínica en el XIIIer Congreso Nacional de Psiquiatría.

Bibliografía1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

Practice parameters for use of ECT with adolescents. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43, December.

2. Ghaziuddin N, Kaza M, Ghazi N, King C, Walter G, Rey JM.The use of electroconvulsive therapy in minors: a survey ofchild psychiatrists and psychologists. J ECT 2001; 17: 109-117.

3. Walter G, Rey JM, Starling J. Australian and New Zealandchild psychiatrists’ knowledge and attitudes about ECT inyoung people. Aust N Z J Psychiatry 1997; 31: 676-681.

Bibliografía4. Parmar R. Attitudes of child psychiatrist to electroconvulsive

therapy. Psychiatr Bul 1993; 17: 12-13.5. Heuyer G, Bour, Leroy R. L’electrochoc chez les enfants. Ann

Med Psychol (París) 1943; 2: 402-407.6. Bender L. One hundred cases of childhood schizophrenia

treated with electric shock. Trans Am Neurol Soc 1947; 72:165-169.

7. Walter G, Rey JM. Has the practice and outcome of ECT inadolescents changed? Findings from a whole populationstudy. J ECT 2003; 19: 84-87.

Bibliografía8. Duffet R, Hill P, Lelliott P. Use of electroconvulsve therapy in

young people. Br J Psychiatry 1999; 175: 228-230.9. Domenech C, Bernardo M, Arrufat F. Terapia

electroconvulsiva en niños y adolescentes: revisiónbibliográfica. Med Clin (Barc) 2004; 122: 349-354.

10. Rey JM, Soutullo C, Díez A, Rapado M. Terapiaelectroconvulsiva (TEC) en adolescente: ¿ineficaz oignorada? Revista de Psiquiatría Infanto – Juvenil Número 4año 2004 Octubre – Diciembre.

11. Rey JM, Walter G. Half a century of ECT use in youngpeople. Am J Psychiatry 1997; 154: 595-602.

Bibliografía12. Walter G, Rey JM. An epidemiological study of the use of ECT

in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:809-815.

13. Guttmacher LB, Cretella H. Electroconvulsive therapy in onechild and three adolescents. J Clin Psychiatry 1988; 49: 20-23.

14. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso Español sobre laTerapia Electroconvulsiva. Madrid: EMISA, 1999.

15. Sackeim HA, Ross FR, Hopkins N, Calev L, Devanand DP.Subjective side effects acutely following ECT: associations withtreatment modality and clinical response. Convulsive Ther 1987;3: 100-110.

Bibliografía16. Walter G, Koster K, Rey JM. Views about treatment among

parents of adolescents who recieved electroconvulsivetherapy. Psychatr Serv 1999; 50: 701-702.

17. Taieb O, Cohen D, Mazet P, Flament M. Adolescents’experiences with ECT. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2000; 39: 943-944.

18. Walter G. The portrayal of ECT in movies from Australia andNew Zealand. J ECT 1998; 14:56-60.

Bibliografía19. Mané A, Sanchez-Gistau V, Baeza I, Morer A, Vazquez M,

Prieto T, Castro F, Bernardo M. Terapia electroconvulsiva enpoblación infanto-juvenil. Rev Psiquiatría Fac Med Barna2004;31(5):229-232

20. Rush G, Mc Carron S, Lucey J. Patient attitudes toelectroconvulsive therapy. Psychiatric Bulletin (2007), 31,212-214.

21. Cohen D, Taieb O, Flament M, et al. Absence of Cognitive Impairment at Long-Term Follow-Up in Adolescents Treated With ECT for Severe Mood Disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:460–462.

psicosis infantil - acmcb.es. el síndrome neuroléptico maligno, a pesar de ser un tema...

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