psicopatologia das relações objetais spitz

2

A PSICOSSOMTICA DA INFNCIA

O corpo o lugar e o meio pelos quais o beb, colhido num conflito, exprime seu mal-estar.

Lon Kreisler

A psicossomtica da infncia, como rea de estudo, tem recebido maior ateno nas ltimas dcadas, tanto pela crescente compreenso da natureza psicognica de inmeras patologias infantis, como pela conseqente demanda por um modelo terico prprio, que possa responder s questes, surgidas na prtica, sem ser pela aplicao dos conhecimentos obtidos a partir da criana (re)construda pela experincia da anlise. Como observado por Soul (1996), surge na cena psicanaltica um beb vulgaris, com vmitos, gritos, insnia, com clicas e distrbios respiratrios, que se ope ao beb bem educado apresentado pelos psicanalistas de adultos.

A delimitao de seu campo terico e clnico, no entanto, tem produzido freqentes questionamentos, j que o entendimento da doena da criana recebe a contribuio de diversas vias de conhecimento da infncia, como a pediatria, a psiquiatria, a psicologia, a psicanlise e a prpria psicossomtica como estudada no adulto. Concordamos com Szwec (1996) em sua afirmativa de que essa riqueza de aportes tambm se traduz numa fonte de dificuldades, levando os praticantes da psicossomtica da infncia a se confrontarem com a tarefa de destacar a originalidade e os limites deste campo epistemolgico ainda novo.

Para nos situarmos frente questo, de modo a poder oferecer uma contribuio pessoal, consideramos oportuno fazer um levantamento das principais produes sobre o tema, e conhecer o ponto de vista de seus autores.

DBDPUC-Rio - Certificao Digital N 0212059/CA

74

2.1. Um estudo precursor: Ren Spitz e a patologia das relaes objetais no 1 ano de vida

Como primeiro psicanalista a se dedicar ao estudo dos distrbios somticos do beb, enfocados a partir das alteraes nas relaes objetais, o trabalho de Spitz trouxe uma importante contribuio para o estudo da psicossomtica da infncia. Seu modelo terico sobre o desenvolvimento afetivo da criana na etapa pr-verbal, e seu estudo sobre o impacto das relaes primitivas entre o beb e as pessoas de seu meio, capaz de provocar alteraes fsicas e fisiolgicas na criana, serviram de referncia aos primeiros trabalhos voltados para a compreenso do distrbio psicossomtico em etapas iniciais da vida. Psiquiatra de origem hngara, Ren Arpard Spitz nasceu em Viena, em 1887. Por intermdio de Ferenczi foi introduzido na Sociedade Psicanaltica de Viena, tendo praticado psicanlise em Viena e Berlim quando, em decorrncia da ascenso do movimento nazista, se exilou em Paris em 1932. Interessado pelo conhecimento das relaes iniciais entre a me e a criana, campo que considerava ter sido pouco explorado por Freud, deu incio sua investigao do desenvolvimento afetivo da infncia, tendo por inspirao os conceitos freudianos como apresentados no texto Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade (Freud, 1905). Em 1938 Spitz foi para Nova York, ingressando no Instituto de Psicanlise onde permaneceu por 17 anos. Trabalhando nos Estados Unidos, em um ambiente predominantemente inclinado para a Psicologia do Ego, Spitz (1958) utilizou seus conhecimentos em psicanlise para elaborar uma teoria prpria sobre o desenvolvimento precoce do beb, descrevendo etapas da gnese da relao objetal e da comunicao humana, onde destacou o incio das relaes sociais na vida do ser. Ao estabelecer uma ligao entre o funcionamento psquico e o funcionamento sensorial do recm-nascido, o autor enfatizou que, por meio das relaes de objeto, a realidade externa tambm tem um papel importante na estruturao do sujeito. Convencido, portanto, da influncia preponderante do meio para o crescimento da criana, Spitz se ops concepo kleiniana que admitia a existncia de uma vida mental complexa logo aps o nascimento, com a presena


75

de fantasias e conflitos entre impulsos opostos, entendendo que, no incio da vida do beb, existe um estgio indiferenciado que sofrer um lento desdobramento, de onde surgiro os processos psicolgicos a partir dos prottipos fisiolgicos que lhe servem de apoio61. De acordo com Spitz:

O recm-nascido vem ao mundo em um estado de indiferenciao, incapaz de alguma ao psquica, j que no estado fisiolgico, no tero, as relaes so de um completo parasitismo da criana. No transcurso do primeiro ano passar por uma simbiose com a me, para terminar em um estgio onde se desenvolvem relaes hierrquicas (...) at o estabelecimento do objeto definitivo da libido (Spitz, 1958, p.12).

Com essa concepo em mente, Spitz se dedicou tarefa de explicitar os momentos cruciais desse desenvolvimento inicial, que caminha paralelamente ao processo de maturao, e construiu um modelo gentico para esclarecer os primrdios da organizao psquica do ser humano, destacando o papel nela desempenhado pelo ambiente. Suas pesquisas, focalizando o nascimento da vida psquica no primeiro ano do beb, associaram os conceitos psicanalticos aos mtodos experimentais de investigao psicolgica (observao direta, testes de quociente de desenvolvimento e registro fotogrfico), o que conferiu o carter de originalidade a seu trabalho, e provocou a admirao do meio cientfico americano pelo interesse e mtodo de estudo aplicado a crianas abandonadas.

2.1.1. Os estados de carncia e privao afetiva

Para construir sua teoria, Spitz (1958) dirigiu sua pesquisa para crianas internadas com o propsito de investigar os fatores responsveis, ou desfavorveis, ligados ao desenvolvimento infantil, escolhendo um orfanato para crianas abandonadas e o berrio de uma priso de mulheres como campo de observaes. No orfanato, organizado e limpo, as crianas se beneficiavam da

61 Segundo Laplanche & Pontalis, a noo de apoio foi apresentada por Freud, em Sobre o

narcisismo: uma introduo (1914), para designar a relao primitiva das pulses sexuais com as pulses de auto-conservao: as pulses sexuais se apiam nas funes vitais que lhes fornecem uma fonte orgnica, uma direo e um objeto. O termo apoio, ou anclise, utilizado por Freud para se referir escolha do objeto de amor no incio (Laplanche & Pontalis, 1967, p.66).


76

nutrio e cuidados proporcionados por profissionais, mas mostravam um sensvel retardamento em seu desenvolvimento mental, e progressiva debilidade fsica. Uma epidemia de sarampo matou 23 das 88 crianas com idade inferior a 2 anos e meio e, das sobreviventes, apenas 2 comearam a falar e aprenderam a caminhar no espao da pesquisa, nenhuma aprendeu a comer sozinha e todas eram incontinentes. Em grande contraste estava o quadro do berrio da priso de mulheres, onde as crianas, cuidadas pelas prprias mes, revelaram um nvel de desenvolvimento saudvel, compatvel com a idade, sem nenhum bito. Ainda que tais fatos falem por si mesmo, Spitz procurou descrever os diferentes momentos vividos por essas crianas, propondo conceitos que se tornaram emblemticos para o entendimento das patologias das relaes objetais no primeiro ano de vida. A pesquisa de Spitz foi realizada com duas amostragens de crianas, nas instituies j descritas acima. No primeiro dos estudos, foram observados 170 bebs por um perodo de um ano e meio, e, desse total, Spitz acompanhou as mudanas ocorridas em um grupo de 34 bebs que, depois de um perodo mnimo de 6 meses de boas relaes com suas mes, foram privados de sua companhia por um tempo mais ou menos longo, sem uma substituta satisfatria. Todos os bebs passaram a apresentar alteraes comportamentais e clnicas, que se

intensificavam em funo da durao da separao, mas que encontravam uma rpida recuperao quando, aps um perodo crtico de no mximo cinco meses, a me reaparecia ou era encontrada uma substituta adequada. Spitz entendeu esse transtorno como decorrente de uma privao afetiva parcial, e o nomeou de depresso anacltica62 (Spitz, 1958, p.108) em razo da ruptura do vnculo objetal. O termo anacltico utilizado por Spitz foi inspirado no estudo de Freud (1914) sobre o narcisismo primrio. No texto freudiano, esse termo foi empregado para se referir ao tipo e fonte de escolha objetal feitos pela criana pequena, na qual os objetos sexuais so derivados das experincias de satisfao. De acordo com Freud, de incio os instintos sexuais esto ligados satisfao dos instintos do ego, e os primeiros objetos sexuais de uma criana so as pessoas que se

62 Em seu texto A posio depressiva no desenvolvimento emocional normal (1954), Winnicott fez

uma referncia pesquisa de Spitz, onde ressaltou a diferena entre a depresso anacltica e a depresso da terminologia kleiniana. Segundo Winnicott, os bebs descritos por Spitz so despersonalizados, incapazes de qualquer contato externo, e no possuem, portanto, as precondies para a conquista da posio depressiva.


77

preocupam com sua alimentao, cuidados e proteo, isto , sua me ou quem quer que a substitua (Freud, 1914, p.104). Ao recorrer ao conceito freudiano, Spitz demonstrou que a ausncia da figura materna afetivamente cuidadora produz no beb uma carncia do investimento libidinal, necessrio para que sua bagagem congnita, filogeneticamente determinada, possa evoluir. Ao mesmo tempo, Spitz fez uma leitura prpria do texto freudiano, e utilizou concepes da sociologia, como o conceito de dade proposto pelo socilogo G.Simmel, para abordar a relao me-beb do incio, de modo que o objeto-me foi entendido como um objeto libidinal e tambm social, por fazer parte do meio ambiente. De acordo com Spitz, o ponto de vista da adaptao exige que a explicao psicanaltica de todo fenmeno psicolgico inclua proposies concernentes sua relao com o meio

ambiente (Spitz, 1958, p. 7). Por meio de suas observaes, Spitz descreveu os distrbios apresentados pelos bebs que diagnosticou como portadores de depresso anacltica, cujo agravamento variava de acordo com o tempo de afastamento da me. Assim, no primeiro ms de separao o beb se mostrava choro e exigente, buscando contato com qualquer pessoa que se aproximasse; no segundo ms, o choro se transformava em gemidos, havendo perda de peso e parada no desenvolvimento; no terceiro ms havia a recusa de contato com outra pessoa, permanncia da posio de decbito ventral, continuao da perda de peso, face contrada, generalizao do atraso motor, insnia e tendncia a contrair enfermidades intercorrentes; depois do terceiro ms, a expresso facial mostrava-se rgida, o choro cessava sendo substitudo por raros gemidos e o atraso motor se intensificava at um estado de letargia. No segundo estudo foram observados, durante dois anos, 91 bebs que tinham sido amamentados por suas mes nos primeiros trs meses, e que, durante este perodo, no apresentaram alteraes no comportamento e no desenvolvimento. Aps o desmame, estes bebs foram confiados aos cuidados de babs em um orfanato, sendo que cada uma cuidava de grupos de mais de dez crianas, de forma que cada beb recebia uma parcela muito pequena de provises afetivas do tipo materno. Assim que separados das mes, os bebs passaram rapidamente pelas fases descritas no quadro da depresso anacltica, apresentando um acentuado atraso motor logo de incio, total passividade e com o rosto vazio


78

de expresso, chegando a manifestar espasmos de dedos e cabea semelhantes aos de portadores de danos cerebrais. A esse quadro, considerado mais grave pela rapidez de sua manifestao, e entendido como decorrente de uma carncia afetiva total, Spitz nomeou como sndrome do hospitalismo (ibid., p.112), embora tenha sido constatado em um orfanato. A pouca resistncia s infeces por um lado, e a deteriorao progressiva por outro, ocasionaram, entre os bebs desse grupo, uma alta percentagem de marasmo, condio clnica onde h um colapso das funes orgnicas, e, em conseqncia, a morte.

Em sua anlise das manifestaes comportamentais e somticas dos bebs com sndrome do hospitalismo, Spitz estabeleceu um paralelo com o papel dos impulsos agressivos na organizao libidinal, como estabelecido por Freud (1905), e concluiu que:

(...) quando a ausncia de relaes objetais no permite a descarga de impulsos agressivos, o beb volta a agresso contra si mesmo. Torna-se incapaz de assimilar a comida, cai vtima da insnia e se auto-agride, batendo com a cabea na grade do bero ou arrancando mechas de cabelo (...) o impulso libidinal se desliga do impulso agressivo e cessam todas as atividades auto-erticas, inclusive a suco do polegar (...) o beb retorna ao narcisismo primrio, e no pode sequer usar o prprio corpo como objeto. Tem-se a impresso de que, nos bebs com marasmo, o impulso libidinal empregado com fins de conservao, para manter o mais possvel a ao da fora vital que vai se debilitando (Spitz, 1958, p.113).

A contribuio de Spitz permitiu a compreenso de que a satisfao exclusiva das necessidades biolgicas e dos cuidados materiais no suficiente para garantir a sobrevivncia do beb, e que a carncia ou privao de cuidados afetivos podem produzir graves danos sade fsica e psquica da criana, ocasionando at a sua morte. Na nossa experincia, os quadros descritos por Spitz, apesar de sua dramaticidade, so bastante reais, podendo ser observados nas enfermarias peditricas de hospitais pblicos com freqncia maior do que o conhecimento atual deveria aceitar. A permisso para que a criana receba algum acompanhamento durante sua internao, que usualmente concedida, nem sempre consegue ser concretizada, muitas vezes porque a me no pode ficar j que trabalha ou tem outros filhos para cuidar, e o pai ou outros parentes no esto


79

disponveis. A relao entre a quantidade de pessoal tcnico e o nmero de leitos desfavorvel, e o beb, em alguns casos internados por problemas clnicos sem maiores gravidades, sofre prejuzos no seu restabelecimento, chegando a ter pioras no distrbio orgnico, j que fica na dependncia de que alguma outra me acompanhante possa lhe dedicar alguma ateno. Consideramos, assim, o estudo de Spitz, ainda que possa ser questionado quanto ao vis terico utilizado, significativo o bastante para merecer uma reflexo por parte dos que se interessam pela psicossomtica na infncia.

2.1.2 A gnese das relaes objetais

Tomando por base os resultados colhidos em sua pesquisa, Spitz (1958) procurou descrever a gnese das primeiras relaes objetais, e considerou que, a princpio, a relao me-filho puramente biolgica, vindo a se transformar, gradativamente, na primeira relao social do indivduo. Para o autor, durante o primeiro ano de vida ocorre uma transio que vai do fisiolgico ao psicolgico e social, e esta transio ocorre em 3 estgios sucessivos, representando nveis de complexidade crescente, e o comeo de cada estgio sinalizado pela apario de uma conduta afetiva especfica. Inspirado nos estudos da embriologia, Spitz utiliza o conceito de organizador63 para descrever os organizadores do psiquismo (Spitz, 1958, p.13). Aps o nascimento predomina o estgio sem objeto ou pr-objetal (ibid.). Essa etapa corresponde, aproximadamente, ao estgio do narcisismo primrio de Freud (1914), e nela o aparelho perceptivo do recm-nascido est protegido do mundo por uma barreira de estmulos64 extraordinariamente alta, que s quebrada quando os estmulos vindos de fora so excessivamente intensos, fazendo a criana reagir com desprazer. Nessa poca o recm-nascido ainda no organizado em reas como a percepo e a atividade, e o ambiente ainda no existe como entidade exterior.

63 Segundo Spitz, o termo organizador faz referncia instncia que governa as foras que

operam no desenvolvimento embrionrio. 64

Spitz,R. (1958) Op. cit., p. 14. Spitz aqui se inspira na noo de escudo protetor de Freud (1920).


80

No estgio evolutivo seguinte, estgio do precursor do objeto (ibid., p.19), o indicador do estabelecimento do primeiro organizador do psiquismo (ibid.) o aparecimento da reao de sorriso frente face humana, que surge no terceiro ms de vida do beb, e, segundo Spitz, mostra no s que j foram estabelecidos traos de memria, como a ocorrncia de uma diviso no aparelho psquico e o surgimento de um ego rudimentar, que substituir o primitivo limiar da barreira de estmulo. Assim, de acordo com Spitz:

(...) o sorriso revela que o beb capaz de associar as experincias de satisfao a uma imagem-representao, e essas representaes, inscritas nos sistemas mnmicos, servem de apoio para as urgncias instintivas e funcionam como pra-excitao (Spitz, 1958, p.20).

Sobre o surgimento do sorriso, como utilizado por Spitz, Rana (1997) entende que:

(...) o sorriso evidencia um mecanismo de deslocamento, em que uma parte da excitao investida numa representao que, em vez de circular no terreno somtico, passa a circular no terreno psquico, agora um campo pulsional. O beb pode agora suportar melhor a ausncia materna, e esta ausncia cria o campo imaginrio fundamental para a constituio do psiquismo (Rana, 1997, p.111).

Para Spitz, nessa etapa do precursor do objeto, pelo aparecimento do auto-erotismo, a excitao investida em uma parte do corpo que, infiltrada pela fantasia, poder substituir por algum tempo o objeto-me. Mas o autor enfatiza que, se o auto-erotismo surge do equilbrio entre a presena e a ausncia de cuidados maternos, a criana s pode compensar de forma auto-ertica a ausncia da me se tiver obtido satisfaes prvias no contato com a mesma. Por outro lado, como os sinais afetivos da me so determinados, predominantemente, por sua atitude afetiva inconsciente para com o filho, podem apresentar desvios do esperado como normal. Entendemos, assim, que Spitz aponta para a possibilidade de uma variao no investimento materno, que pode ir do totalmente presente ao totalmente ausente, passando pelo instvel e contraditrio, favorecendo ao beb responder com a formao de relaes objetais imprprias ou insuficientes, ou no formar nenhuma relao, circunstncia que, em qualquer das hipteses, ser determinante para o seu equilbrio psicossomtico.


81

Castro (1997), analisando os distrbios no estabelecimento do auto-erotismo, como apontado por Spitz, afirma que:

(...) tanto o excesso de cuidados maternos, quanto a sua falta, provocam distrbios na aquisio do auto-erotismo e, assim, quando a me muito presente, este simplesmente no ocorre. Por outro lado, quando a me muito ausente, pode ocorrer o auto-erotismo exacerbado, exemplificado atravs do merecismo, quando o beb passa longo tempo ruminando parte do que vomitou, ou atravs da coprofagia, em que o beb come as prprias fezes. Quando a carncia mais acentuada, no ocorre auto-erotismo mas gestos autodestrutivos, como no caso do hospitalismo em que o beb bate a cabea no bero (Castro, 1997, p. 131).

Os distrbios funcionais so, ento, compreendidos como derivados de uma falha da funo materna, quando a me no exerce adequadamente seu papel de pra-excitao, e o beb, sem ter ainda uma autonomia psquica, acaba descarregando no soma os excessos atravs de distrbios psicossomticos. Mas Castro (1997) observa que as patologias precoces devem ser compreendidas a partir tanto da capacidade psquica materna de se ajustar ao filho, como das capacidades inatas do beb, que tambm sero determinantes nas variaes de suas respostas.

De acordo com Spitz (1958), uma mudana decisiva no comportamento do beb, em seu relacionamento com os outros, ocorre entre o sexto e o oitavo ms. Por j ser capaz de distinguir um amigo de um estranho, a criana j no responder com um sorriso quando uma visita aproximar-se de seu bero. Se um estranho se aproxima, provocar na criana um comportamento de ntida apreenso ou ansiedade, ainda que de intensidade varivel, como abaixar os olhos, esconder o rosto, ou chorar e gritar, e estas reaes ocorrem porque o beb reconhece que no se trata de sua me, e essa ausncia respondida com desprazer. A capacidade de deslocamento da catexia em traos de memria, segundo Spitz, reflete o fato de que o beb estabeleceu uma verdadeira relao objetal, e de que a me se tornou seu objeto libidinal, seu objeto de amor, de forma que a angstia frente ao estranho (Spitz, 1958, p.46) na idade de oito meses surge, de acordo com seu modelo, como o segundo ponto organizador do psiquismo (ibid.) que se caracteriza pelo estabelecimento do objeto libidinal (ibid.).


82

Em seu estudo sobre a origem e a finalidade da angstia, Freud (1926) fez referncia ao trabalho de Otto Rank (1924) sobre o trauma do nascimento, e apontou objees explicao deste autor, que estabeleceu uma relao entre as primeiras fobias das crianas e a impresses nelas causadas pelo evento do nascimento. Freud compreende as manifestaes de angstia da criana quando deixada sozinha, ou no escuro, ou quando se encontra com uma pessoa desconhecida no lugar da me, como a expresso da falta sentida de algum que amado, e de quem se sente saudade, cuja imagem mnmica foi intensamente catexizada. Assim, a perda do objeto que produz satisfao vivida como um perigo pela criana, provocando uma perturbao econmica pelo aumento de tenso, e a angstia surge como um produto do desamparo mental da criana (Freud, 1926, p.162). Por outro lado, Spitz chamou a ateno para o fato de que no deve ser negligenciada a variabilidade na ocorrncia destes fenmenos, na medida em que surgem como resultado da relao entre os dois indivduos que compem a dade e, portanto, dependem tanto da personalidade individual de cada um, como de inmeras outras condies ambientais e culturais. Em seu texto, Spitz mencionou os estudos antropolgicos sobre a relao me-filho em outras culturas, e admitiu a necessidade de maiores pesquisas para uma compreenso mais abrangente do tema. Ao mesmo tempo, estudou e relacionou algumas perturbaes que podem surgir, em nossa cultura, de alteraes nessa relao inicial.

2.1.3 Os desvios das relaes objetais

As conseqncias para o desenvolvimento afetivo da criana de desvios das relaes objetais tambm foi objeto de pesquisa para Spitz (1958). Por considerar que, na relao me-filho, a me ocupa a parte ativa e dominante, enquanto o beb, ao menos no incio, um recipiente passivo, o autor entendeu que as perturbaes da personalidade materna se refletem em perturbaes da criana, e, assim, as influncias psicolgicas prejudiciais so as decorrentes de relaes insatisfatrias entre a me e o filho. Essas relaes insatisfatrias foram diferenciadas por um fator de natureza qualitativa, originando relaes


83

inadequadas (Spitz, 1958, p.78), ou por um fator de natureza quantitativa, gerando relaes insuficientes (ibid.). Entre essas patologias, pretendemos destacar aquelas que foram objeto de estudo dos psicossomaticistas da infncia, e que permitem uma articulao com o nosso interesse de trabalho: a clica dos trs meses o eczema infantil65. A clica dos trs meses se refere a um incmodo manifestado pelo beb, com incio por volta da terceira semana de vida e durao at o fim do 3 ms. O beb adormece num primeiro momento, para logo depois acordar gritando, podendo permanecer assim durante horas. Spitz associou esse distrbio com um comportamento materno que nomeou como superpermissividade ansiosa (ibid., p.88), onde a solicitude exagerada estaria relacionada com um sentimento de culpa inconsciente. Como resultado, ocorreria um superinvestimento no beb, atravs do qual uma me extremamente preocupada, com menos capacidade de distinguir se seu filho est realmente com fome, reage ao choro da criana alimentando-a, muitas vezes excessivamente, e o alimento desnecessrio acaba irritando o aparelho digestivo, provocando mais choro do beb e a deflagrao de um crculo vicioso.

O distrbio da clica dos trs meses foi explicado, a princpio, pela existncia de uma hipertonia de nascena, que ocasionaria um tnus muscular elevado na musculatura abdominal e o peristaltismo aumentado, e tambm pela incapacidade do beb para assimilar o leite da me. Em relao a essas hipteses, Spitz constatou que nos bebs criados em instituies e, portanto, privados dos cuidados maternos, a clica era absolutamente inexistente, enquanto nas crianas mantidas em creches, onde as relaes me-filho eram relativamente melhores, ocorria ocasionalmente, e nas crianas criadas por suas prprias famlias, a clica dos trs meses era freqente, o que invalidaria a explicao exclusivamente orgnica. Tambm descobriu que o distrbio melhorava pelo uso da chupeta e pelo embalo do beb. Estabeleceu, ento, que a etiologia da clica dos trs meses podia ser encontrada na combinao de dois fatores, ou seja, que certos recm-nascidos com hipertonia congnita so criados por mes que revelam uma solicitude ansiosa excessiva.

65 A clica dos trs meses e o eczema infantil foram alvo de estudo pelos psicossomaticistas da

infncia e constam, entre as patologias pesquisadas por Spitz, no livro A criana e seu corpo publicado em 1974.


84

Sem propor uma compreenso psicodinmica para o quadro, Spitz focalizou seu interesse em descobrir porque o distrbio desaparecia aos trs meses, e concluiu que a resposta estava relacionada com mudanas na prpria maturao do beb. Assim,

(...) um amplo espectro de atividades afetivas, mentais e fsicas passa a existir no decurso do terceiro ms, e elas lhe servem para descarregar tenso. (...) Quando a criana consegue descarregar tenses por meios diversos dos orais, suas exigncias feitas me diminuem, e ento o crculo vicioso interrompido (Spitz, 1958, p.93).

Outra patologia estudada por Spitz, o eczema infantil, interessa de perto nosso estudo por se tratar de um distrbio de natureza alrgica, da mesma forma que os distrbios respiratrios que escolhemos focalizar. Segundo Spitz, as mes dos bebs com eczema apresentaram, em sua pesquisa, intensas manifestaes de ansiedade, que o autor atribuiu presena de uma forte hostilidade inconsciente reprimida (Spitz, 1958, p.103), que as levava a no querer tocar em seus filhos. A maior parte das crianas com eczema estudadas no apresentou angstia do oitavo ms 66, e essa ausncia foi entendida como conseqncia de um atraso no desenvolvimento afetivo. Para Spitz, como os impulsos libidinais e agressivos so, no curso normal do desenvolvimento, descarregados na estrutura da interao fsica entre me e filho, a me do beb com eczema no teria dado oportunidade suficiente para tal descarga, e o processamento do impulso no pde ficar disponvel. Assim, admitindo que evita usar o termo somatizao para se referir a esta patologia, porque considera que nem a dinmica do processo psicolgico, nem o modo de transformao em manifestao somtica foram suficientemente esclarecidos, Spitz chamou a ateno para o fato do sintoma da doena aparecer no exato lugar em que a estimulao vital foi recusada, ocorrendo uma reteno de energias pulsionais porque lhes foi negada uma sada (Spitz,1958, p.104). O estudo de Spitz foi analisado por Guedeney & Grasso (2003), que valorizaram o autor pelo fato de ter sido um dos primeiros a demonstrar a ligao

66 O conceito de Spitz sobre a angstia do oitavo ms vai ser ampliado por Michel Fain (1974),

que lhe concede um espao importante em sua anlise dos distrbios psicossomticos do beb. De acordo com Fain: a angstia em face do estranho responde edificao de uma fobia primria. Ante uma frustrao real, as razes de desacordo com a me so projetadas na figura do estranho. Essa operao mental mantm a possibilidade de fuso temporria com a me (Fain, 1974, p.445).


85

entre o tipo de relao maternal e a patologia funcional do beb, mas criticaram seu modelo sobre a sndrome do hospitalismo em funo da metodologia utilizada para o estudo, que no permite compreender porque um certo nmero de crianas, entre as pesquisadas, escaparam de desenvolver o mesmo quadro depressivo anacltico, apesar de se encontrarem nas mesmas circunstncias. Por outro lado, de acordo com Guedeney & Grasso, a abordagem de Spitz para a clica dos trs meses, considerada como o efeito de uma relao primria excessiva e ansiosa, apesar de infundada (Guedeney & Grasso, 2003, p.116), ainda prevalece na Frana, independentemente dos estudos mais recentes que revelam que a ansiedade materna na clica secundria, e que numerosos estados ansiosos maternos no possuem ligao com estas clicas.

No nosso entendimento, apesar das limitaes tericas possveis de serem identificadas no modelo elaborado por Spitz, seu trabalho trouxe uma importante contribuio ao estudo da psicossomtica da infncia. Tendo alcanado uma articulao entre os pontos de vista peditrico e psicanaltico, a partir da observao sistemtica e criteriosa de bebs, sua pesquisa encontrou receptividade entre os psicossomaticistas franceses, e suas concepes se tornaram presena

constante nos trabalhos desenvolvidos nesse campo. Tambm consideramos que, ao se inspirar na concepo freudiana do escudo protetor (Freud, 1920) para estabelecer a noo de barreira de estmulos, Spitz (1958) pde demonstrar, atravs de exemplos prticos, as conseqncias provenientes da quebra dessa barreira no psiquismo do beb, ocorrncia que, para Freud, permaneceu no campo terico.


86

2.2. Contribuies dos estudos sobre as interaes precoces

Quando se estuda a interao precoce me-beb, uma questo sempre presente, e muitas vezes de difcil consenso entre os autores, assume o primeiro plano: como distinguir o que constitutivo do beb, fazendo parte de sua bagagem inata, do que caracterstico da me, pessoa total com seu estilo prprio e modo de agir, o qual influenciado por sua dinmica inconsciente? Desde Spitz (1958), e sua concepo de um beb que, pelo predomnio do funcionamento fisiolgico inicial, se encontra em um estado de passividade e submisso somtica dinmica materna, at as pesquisas mais recentes sobre as competncias inatas do recm-nascido para a interao, muitos trabalhos tm sido produzidos sobre o tema, de forma que a resposta pode variar segundo a perspectiva terica privilegiada. Para Lebovici (1995), os distrbios que surgem nos primeiros meses de vida, como os distrbios funcionais relativos s funes digestivas, regulao do sono, ao sistema cutneo e s regulaes respiratrias sofrem a influncia tanto

dos fatores genticos como de fatores contingentes e episdicos. Sua apario e durabilidade, portanto, podem estar vinculadas a perturbaes da relao familiar, como nos casos em que predomina uma desarmonia interativa, decorrente da carncia dos cuidados ou de alteraes nas ligaes (Lebovici, 1995, p.114). Em seu estudo sobre as interaes precoces, Lebovici (1987) analisou o papel da famlia, particularmente da me, mas tambm incluiu a ao que o beb tem sobre a me, admitindo que a vida mental da me igualmente influenciada pelo desenvolvimento de seu beb (Lebovici, 1987, p.251). Pesquisando distrbios manifestados no perodo inicial da vida, em sua prtica como psiquiatra perinatal, o autor levantou a hiptese de um paralelismo entre os fatores biolgicos e os aspectos relacionais, e a sustenta tomando como referncia a depresso do beb que o leva a no se interessar pelo seio materno, ocasionando uma depresso materna reacional e a interrupo do aleitamento. A precocidade desses distrbios levou Lebovici a admitir sua origem em etapas primitivas, localizadas na relao da me com o feto, concepo que encontra respaldo terico no conceito do mosaico primeiro de Marty (1976), onde esto inscritas as predisposies psquicas inatas do indivduo.


87

O interesse pelo estudo dos distrbios de manifestao precoce tambm compartilhado por Soul (1996), que realiza pesquisas em um campo que nomeou como psiquiatria fetal (Soul, 1996, p.48) com o objetivo de conhecer as interaes entre o feto e a me. Para Soul, a constatao de distrbios de natureza psicossomtica em recm-nascidos, com mecanismos bastante complexos, permite admitir a existncia de um sistema interacional arcaico, funcionando de modo desordenado, onde o parceiro-me interage de maneira divergente. A postulao desse sistema, que Soul entende como decorrente de uma interao biolgica (ibid., p.49), o aproxima do trabalho de Marty (1976), que buscava uma base biolgica para a sua teoria, e de Kreisler (1991), que deu continuidade s concepes de Marty atravs de sua prtica como psicossomaticista da infncia. Por outro lado, essa proposta de Soul o contrape a Fain (1969), que se recusou a aceitar a possibilidade de trocas de natureza psquica durante a gravidez, em virtude do isolamento do feto pela barreira placentria.

Tendo fundamentado suas concepes a partir de seu trabalho em um servio de medicina fetal, onde o intercmbio com geneticistas e bilogos foi acrescido das pesquisas recentes no campo da gentica molecular, que vm permitindo uma compreenso cada vez mais precisa do funcionamento dos genes, Soul (1996) pde afirmar que a barreira placentria evocada por Fain:

(...) no ocupa mais o lugar intangvel que lhe foi atribuda, assim como existem outras vias para a interao e outros canais para os sinais (Soul, 1996, p.50).

A partir dos conhecimentos biolgicos sobre a gravidez, e sobre algumas alteraes do perodo gestacional j descritas pela cincia, como a incompatibilidade do Rh, Soul (1996) procura explicar o fenmeno psicossomtico precoce como conseqncia de uma interao nefasta (ibid.), utilizando como exemplo o caso em que o feto, por carregar uma caracterstica herdada do pai, seria reconhecido pelo organismo da me como um corpo estranho incompatvel (ibid.). Uma situao semelhante ocorreria em certos casos de aborto espontneo, condio descrita pelos bilogos como decorrente de um no-reconhecimento imunolgico, e que Soul entende como a expulso de um estranho.


88

Na verdade, o campo da cincia vem se expandindo, e o desenvolvimento de tcnicas cada vez mais apuradas de exame tem possibilitado um verdadeiro progresso dos estudos sobre as competncias do feto, de tal forma que a observao da ontognese das respostas do feto a estimulaes externas no permite mais que se ignore os fenmenos de interao muito precoce. Nesse sentido, pode-se dizer que em pouco tempo passou-se de um feto em estado de isolamento sensorial quase total a uma pessoa com a qual tentada uma comunicao, e a tecnologia tem possibilitado conhecer as aes e reaes fetais, sinais possveis de uma percepo pelo feto dos acontecimentos maternais ou externos.

Pesquisas realizadas por Lecanuet, Granier-Deferre e Schall (1991) concluram que como o lquido amnitico varia de um beb a outro, e para o mesmo beb segundo o perodo da gravidez, o feto tem numerosas ocasies de contato com as paredes do tero, o que fala a favor das idias apresentadas por Soul. Tambm apontaram para a possibilidade de que a experincia sensorial fetal possa modificar, pela via da aprendizagem, as respostas comportamentais espontneas pr e ps-natais s estimulaes auditivas ou olfativas, s quais o beb foi exposto no tero, podendo organizar suas preferncias e averses perceptivas e facilitar a aprendizagem de caractersticas maternas. Segundo Lebovici (1991), essas pesquisas no s corroboram a idia de uma continuidade entre a vida intra-uterina e a vida ps-natal, como constituem um instrumento indispensvel para todos os que se dedicam ao estudo do nascimento das representaes mentais a partir da sensorialidade inicial. Alessandra Piontelli (1995), mdica e psicanalista, desenvolveu um estudo atravs da tcnica de ultra-sonografia buscando conhecer as relaes entre a vida pr-natal e o futuro desenvolvimento do indivduo. A autora entende que a interao entre o inato e o adquirido comea muito mais cedo do que normalmente se admite, e considera que certas experincias pr-natais podem ter um efeito emocional profundo sobre a criana, especialmente se tais acontecimentos forem reforados pelas experincias ps-natais. Assim, tem como hiptese a ser verificada a possibilidade de que exista uma vida mental antes do nascimento, e portanto alguma forma rudimentar de diferenciao self-outro,


89

tomando como referncia a precocidade com que certos comportamentos do feto, que sugerem uma sensibilidade prazer-desprazer, se evidenciam neste perodo. Podemos concluir que, na atualidade, o estudo da interao precoce me-beb se distanciou em muito daquele introduzido por Spitz, e cada vez mais reconhecida, no beb, uma participao mais ativa na interao com a me. Este processo foi significativamente influenciado pelas pesquisas produzidas por Cramer (1987) e Brazelton (1987) no campo das interaes precoces, cujos resultados situam o beb como distante do lugar de passividade que at ento lhe era atribudo, e o revelam como um parceiro capaz de induzir as atitudes do ambiente para com ele. Cramer (1987), tomando como referncia as pesquisas que focalizaram as diferentes modalidades atravs das quais o beb, desde muito cedo, conhece, se expressa e troca com o mundo (Wolf, 1966; Stern, 1976), concluiu que o beb no apenas um ser de reao, mas tambm de ao, a partir de uma organizao prpria que o predispe relao e adaptao, e que a criana uma parceira total (Cramer, 1987, p.38) na interao. Em funo das possibilidades que, desde recm-nascido, o beb j capaz de realizar, como enviar mensagens me, a imitar e decodificar as mensagens maternas, torna-se vivel que tambm a criana participe da elaborao de um grupo de regras que vo determinar o perfil particular da interao. A tarefa da me, se entendida sob este prisma, no a de criar uma ordem a partir de um caos, mas a de adaptar seu comportamento a uma organizao que j existe (ibid.). Brazelton (1987), atravs de uma abordagem experimental de pesquisa em psicologia do desenvolvimento, tambm valoriza o comportamento neonatal como indutor das respostas ambientais, e entende que as aes e reaes do beb fornecem informaes importantes no s para compreend-lo, como igualmente para compreender as reaes do meio, especialmente o materno, para com ele. Assim, desenvolve uma idia central relativa competncia do beb, afirmando:

(...) no o vemos mais como uma massa sem formas, prestes a ser modelada pelo meio ambiente, mas como um ser complexo e previsvel que interage com os adultos que o cercam (...) no mais podemos considerar o recm-nascido como insensvel, catico ou imprevisvel, mas como estando equipado com reaes altamente previsveis a todos os estmulos vindos do exterior, quer estes estmulos sejam positivos (apropriados ao sujeito) ou negativos (imprprios ou excessivos) (Brazelton, 1987, p.13).


90

A nosso ver, os estudos sobre as interaes precoces tm contribudo para uma outra abordagem ao conhecimento dos primrdios da vida, mas ainda encontram resistncia no meio psicanaltico por no propiciarem informaes do ponto de vista psicodinmico.


91

2.3. O estudo da psicossomtica psicanaltica do beb

Paralelamente aos avanos no campo da psicossomtica do adulto, o psiquiatra e psicanalista infantil Serge Lebovici se dedicou, na dcada de 60, organizao e desenvolvimento da psicanlise da criana na Frana. Identificamos dois acontecimentos como inspiradores dessa iniciativa de Lebovici. Um deles foi a publicao, em 1958, do livro Da pediatria psicanlise, por Winnicott, cujos primeiros textos, escritos ainda enquanto pediatra, apontavam a relao entre o adoecimento fsico na infncia com fatores de natureza emocional. Outro acontecimento foi a participao de Spitz no 26 Congresso dos Psicanalistas de Lngua Romana, realizado em Paris em 1965, quando sua pesquisa sobre as conseqncias, para o beb, de alteraes nas relaes maternas primrias, pde ser melhor conhecida. Segundo Lebovici (1974), as dificuldades funcionais no primeiro ano de vida deviam receber maior ateno e, assim, visando ampliar esse campo de conhecimento, reuniu os psicanalistas Michel Fain e Michel Soul, e o pediatra Lon Kreisler, com a proposta de pesquisar os distrbios somticos das crianas numa perspectiva da psicossomtica psicanaltica. Os trabalhos ento produzidos deram origem a uma srie de artigos, publicados na revista Psychiatrie de lEnfant, entre 1966 e 1974, e foram reunidos em um livro, A criana e seu corpo (1974), que veio a constituir um marco fundador na histria da psicossomtica da criana. Para a construo do livro, os autores se reuniram, a partir de 1965 e por alguns anos, e suas discusses tericas dos casos clnicos extrados da prtica peditrica de Kreisler, aps excluso daqueles cuja etiologia indicasse uma causa fsica determinante, foram gravadas e depois transcritas. A redao do livro sob a forma de discusses foi conservada, segundo Kreisler (1974), para tentar traduzir as coerncias e divergncias das disciplinas e das pessoas, assim como a evoluo no tempo de vrios pontos de vista. As patologias estudadas por Spitz (1958), e as concluses a que chegou em suas pesquisas, serviram de referncia para os debates, e essa influncia pode ser explicada pela boa receptividade que Fain, Soul e Kreisler dedicaram abordagem psicanaltica de observao de bebs, e a confrontao dos pontos de vista peditrico e psicanaltico alcanada por Spitz.


92

O estudo sobre a clnica psicossomtica do primeiro ano resultou, portanto, de uma colaborao peditrica e psicanaltica. Os casos selecionados, que abordavam alteraes de funes orgnicas fundamentais, como o apetite, a absoro alimentar, a evacuao intestinal e a respirao, levaram Kreisler (1974) a concluir que:

(...) tudo se passa como se o seu exerccio no se reduzisse a um funcionamento puramente fisiolgico, mas precisassem ser infiltradas pelo investimento afetivo que d um impulso necessrio realizao dessas funes, e cujas falhas esto na origem do disfuncionamento (Kreisler, 1974, p.441).

Ao criticar a extenso abusiva que foi dada ao termo psicossomtica pelos pediatras, e que ameaava esvaziar seu sentido, Kreisler (1974) relacionou os distrbios que devem ser excludos do campo das doenas psicossomticas. Fazem parte dessa relao: 1) as conseqncias psquicas das doenas somticas, como, por exemplo, as influncias que podem atingir a criana em decorrncia de uma deformao fsica; 2) as doenas orgnicas provocadas por uma conduta anormal, como na criana cardiopata que recusa as limitaes na atividade fsica; 3) os efeitos somticos da converso histrica, na medida em que a patologia psicossomtica inclui desordens autenticamente orgnicas, vazias de significao simblica; 4) os problemas mentais provocados por uma agresso ao sistema nervoso e, finalmente, 5) os falsos problemas que surgem em crianas com distrbios insignificantes ou mesmo perfeitamente normais (Kreisler, 1974, p.18). Pelo seu carter de pioneirismo, ao abordar os adoecimentos psicossomticos do beb e do recm-nascido a partir de uma abordagem psicanaltica, os autores Kreisler, Fain e Soul contriburam para que esse estudo pudesse alcanar, como nos dias atuais, o status de uma disciplina. Mas esse momento inaugural tambm nos revela como as trajetrias, e as experincias anteriores de cada um, vo ser determinantes nas concepes que elegeram como prioritrias em suas reflexes.

A nosso ver, os diferentes posicionamentos tericos assumidos pelos autores no s vo permear todo o texto do livro, como influenciaram as produes subseqentes, inclusive de seus seguidores, ocasionando variaes no entendimento da etiologia das afeces psicossomticas do beb, especialmente quanto ao papel que pode ser atribudo me nessa etiologia, que persistem at os


93

dias de hoje. Para nos situarmos em relao a esses autores, e entendermos a contribuio de cada um na compreenso do adoecimento psicossomtico na infncia, consideramos necessrio, guisa de introduo, descrever um breve relato histrico de suas atividades nesse campo. Lon Kreisler alm de pediatra tambm psiquiatra de crianas, e seu relacionamento com Serge Lebovici teve incio em 1947, quando trabalhou como mdico interno no hospital Enfants-Malades, em Paris. Nessa poca, Kreisler seguiu o caminho inspirado por Lebovici e Diatkine, considerados os criadores da psiquiatria psicanaltica infantil na Frana, abordando a pediatria sob a tica da psicanlise gentica, ou seja, por meio da aplicao dos conceitos psicanalticos na pesquisa da gnese da organizao psquica, a partir do estudo e tratamento de bebs e recm-nascidos. Por cerca de 28 anos, Kreisler dirigiu o servio de psiquiatria da criana e do adolescente no hospital Saint-Vicent-de-Paul, onde conheceu o psicanalista Michel Soul com quem trabalhou em equipe. Michel Soul foi chefe de clnica, nos anos 50, no hospital Saint-Vicente-de-Paul, onde eram abrigadas as crianas abandonadas e, nessa poca, fez parte de um grupo orientado por John Bowlby, cujos trabalhos abordavam as carncias de cuidados maternos e a noo de apego. Durante vrios anos Soul ocupou o cargo de mdico-chefe na direo do Institut de puriculture du XIVe. arrondissement de Paris, no qual criou uma unidade intensiva especializada nos cuidados do beb no primeiro ano de vida, e onde organizou jornadas de estudos regulares, cujos trabalhos apresentados foram, mais tarde, reunidos em um livro. Uma dessas jornadas, intitulada Quoi de neuf bb ?, contou com a participao de Brazelton, Cramer e Kreisler, e teve grande repercusso no meio cientfico francs. Soul tornou-se psicanalista membro da Sociedade psicanaltica de Paris, e professor de psiquiatria da infncia e da adolescncia na Universidade Ren-Descartes, Paris V. Entre inmeros trabalhos sobre a preveno e profilaxia em idades precoces, e sobre psiquiatria e psicanlise da infncia, em 1970 escreveu, com Lebovici, La connaissance de lenfant par la psychanalyse, e, com Lebovici e Diatkine, Trait de psychiatrie de lenfant e de ladolescent. Em sua participao no livro A criana e seu corpo, Soul focalizou a

comunicao me-beb, e suas hipteses de trabalho se apoiaram nos estudos de Ren Spitz (1965), e na concepo de Lebovici (1987) sobre as relaes objetais, entendidas do ponto de vista do beb. Mas Soul utilizou tambm, como modelo


94

analgico, as teorias da comunicao e a compreenso ciberntica, propondo uma explicao de certos distrbios funcionais do beb sob um modo transacional. Como nos revela Szwec (1995), as concepes de Soul sobre o papel do beb na comunicao, reveladas desde a dcada de 60, tiveram confirmao, mais tarde, nas pesquisas sobre os modos de comunicao precoce entre a me e o beb, realizadas nos Estados Unidos atravs do mtodo de gravao em vdeo. Michel Fain, poca da redao do livro A criana e seu corpo, era um psicanalista j bastante envolvido no movimento psicossomtico da Escola de Paris, e seu interesse estava voltado para a clnica com adultos, mas, na inteno de conhecer a repercusso das alteraes do investimento materno na constituio psquica durante a infncia, trabalhou por algum tempo no Instituto E.-Claparde, onde obteve sua experincia com as patologias infantis. Ao se basear nos conceitos psicanalticos freudianos, Fain focalizou sua concepo sobre os distrbios psicossomticos do beb na estrutura edipiana da me, e nas falhas maternas em relao ao investimento libidinal do filho. Nas palavras de Fain,

(...) a criana muito pequena, que possui apenas um psiquismo embrionrio, seria automaticamente uma psicossomtica, dada a sua incapacidade evidente para integrar psicologicamente os estados de tenso a que pode ser submetida, mas no o porque a me est presente para evitar os estados de sofrimento da criana, e ajud-la a organizar sistemas mentais muito precoces. A insuficincia psquica do beb compensada pela intuio da me, ativada pelo instinto materno. A unidade psicossomtica compreende a me, depositria das funes ainda no adquiridas pela criana, quer sejam psicolgicas ou somticas (Fain, 1974, p.33).

Entre as patologias estudadas que constam no livro, encontramos o distrbio da clica dos trs meses descrito por Spitz (1958). Os autores, sem negar a existncia de uma disposio congnita determinando uma hipertonia no beb, focalizaram tanto a qualidade dos sinais emitidos pela me, conscientes e inconscientes, e sua interferncia na homeostase de seu beb (Soul, 1974), quanto as alteraes do investimento libidinal materno (Fain, 1974). De acordo com Fain (1974), o comportamento da me hipernutriente do beb com clicas, como relatado por Spitz (1958), acarreta uma sobrecarga alimentar, e deixa por saciar o desejo de suco. Por outro lado, o uso da chupeta permite uma satisfao auto-ertica, na qual a excitao da mucosa bucal compensa os efeitos prejudiciais da presena materna alterada, enquanto o embalo


95

proporciona ao beb a reconstituio de seu universo narcisista primrio, que foi prejudicado pela atitude traumtica da me. Ao criticar o que considera uma tendncia exagerada em atribuir determinada sndrome da criana um tipo especfico de personalidade da me, como o fez Spitz (1958), o autor admitiu que quando a modulao afetiva da me permanece pobre, ela obriga a criana a realizar descargas somticas (Fain, 1974, p.54). Segundo Fain (1974), o investimento libidinal narcisista primrio do beb s se organiza em resposta ao instinto materno, de modo que as alteraes do comportamento da me podem revelar uma qualidade de investimento excessiva, carente ou contraditria, mas, em qualquer das possibilidades, com efeitos catastrficos para o beb. A questo do peso atribudo ao investimento materno no adoecimento da criana, foi tratada de forma diversa por Soul (1974). Concordando em parte com Fain, Soul admitiu que desde cedo o beb est em relao direta com o inconsciente da me, sofrendo o risco de se desorganizar pelos eventuais sinais contraditrios que ela lhe enderece, ou seja, os distrbios psicossomticos no beb podem decorrer da inconsistncia dos sinais maternos, ou da sua incoerncia. A diferena consiste na nfase dada por Soul sua concepo de que as trocas no se fazem no sentido nico me-filho, e nem segundo um modo linear, existindo um estado de equilbrio nas relaes recprocas e interatuantes que vm a se constituir num sistema, ou dade. Desta forma, Soul entendeu que:

grande o risco de atribuir culpa me, considerada agora uma indutora de distrbios e doenas, uma me m porque faz seu beb adoecer. Na verdade, convm absolv-la em certos casos, sempre que ela se defrontou com mecanismos muito precoces do recm-nascido que, se no so inatos, foram obtidos muito cedo. Raciocinamos sempre, e de um modo exageradamente exclusivo, em termos de falha no investimento, ou de perturbaes nos investimentos, sem dar suficiente importncia aos defeitos de equipamento e aos distrbios do prprio equipamento (Soul, 1974, p.418).

A ressalva de Soul pode ser entendida a partir da sua prtica com bebs psicticos, cujas manifestaes precoces se revelam impressionantes para uma me normal, perturbando-a profundamente (Soul, 1974, p.418). Por essa razo, Soul admitiu que os comportamentos estranhos das mes, e determinados distrbios de relacionamento com os filhos, so considerados de forma exagerada como causas patognicas da psicose da criana. Em suas palavras:


96

(...) com muita freqncia, isso constitui para a me uma forma de tolerar, com o mnimo de desorganizao pessoal, o profundo distrbio suscitado pela relao psictica estabelecida muito precocemente pela criana. Tambm deve ser assim no caso de certos distrbios funcionais do beb, em que as faltas da me constituem apenas uma conseqncia de uma relao criada, e depois organizada patologicamente, pelo recm-nascido (ibid.).

Para Soul (1974), os distrbios precoces, que ocorrem quando a maior parte dos mecanismos mentais ainda no est constituda, fornecem importantes informaes sobre as alteraes nas comunicaes que se fazem no seio da dade me-beb. Esses distrbios, segundo o autor, devem ser considerados como disgenticos (Soul, 1974, p.416), na medida em que perturbam a evoluo da estruturao e da economia do beb. O beb com eczema pesquisado por Spitz (1958) foi abordado por Fain (1974), utilizando como referncia terica o estudo de Marty (1958) sobre as relaes objetais alrgicas, no qual foi assinalado que o mecanismo de defesa utilizado pelo alrgico, frente a ameaa da perda do objeto, a permanncia no estado de fuso com o objeto que proporcionou experincias prazerosas anteriormente. A ausncia de angstia do oitavo ms, como descrito por Spitz no beb eczematoso, foi compreendida por Fain (1974) como decorrncia desse estado de fuso, ocasionando uma fixao no sistema do primeiro organizador, o sorriso frente face humana mas sem seletividade da pessoa, e que o indcio da realizao alucinatria do desejo por condensao da representao visual com as experincias anteriores de satisfao interna corporal. Como a existncia de uma relao gratificante anterior com a me, registrada nos traos mnmicos, condio para que o beb sinta frustrao com sua ausncia, Fain entendeu que as falhas no investimento libidinal materno mantm o beb no estgio do primeiro organizador, a resposta do sorriso, como defesa frente frustrao j presente. Ao tambm abordar o papel da me na produo dos transtornos psicossomticos do beb, Kreisler (1974) questionou o modelo explicativo dos distrbios funcionais como apresentado por Spitz (1958), que associou certos adoecimentos da criana a uma caracterstica do comportamento materno, observando que:

(...) h uma certa tendncia exagerada para querer atribuir a determinada sndrome da criana um tipo especfico de


97

personalidade de me, ou um perfil psicolgico da me, como superprotetora, ansiosa, etc. Pelo contrrio, por trs de diversas personalidades, possvel ver perfilar-se um tipo de conflito (Kreisler, 1974, p.60).

A nosso ver, mesmo sem alcanar um consenso de idias, e talvez exatamente por isso, o livro A criana e seu corpo deve ser entendido como uma experincia bem sucedida de introduzir o tema da psicossomtica da infncia no campo de discusses psicanalticas. De sua publicao, em 1974, at os dias atuais, muitos trabalhos vm sendo desenvolvidos, e outros autores tm colaborado para que o interesse sobre esse estudo ganhe um espao cada vez maior.

Dos autores originalmente envolvidos em sua redao, o nome de Kreisler se destaca pela dedicao pesquisa e pela produo terica continuada. Em 1978, Marty lhe solicitou a criao de uma unidade de pediatria psicossomtica no hospital Poterne-des-Peupliers, que mais tarde se tornou o departamento infantil Lon Kreisler do Instituto de Psicossomtica de Paris. Dando prosseguimento aos seus estudos, Kreisler buscou aproximar sua prtica peditrica s hipteses psicogenticas, para poder descrever uma clnica psicossomtica da infncia que fosse accessvel ao pediatra e, ao mesmo tempo, reconhecida em sua especificidade pela psiquiatria e pela psicanlise. Por ter sido considerado por Marty (1991) como um tradutor fiel de suas idias para o terreno da infncia, consideramos importante destacar suas contribuies.

Alm de inmeros artigos para revistas especializadas, e da participao com captulos em livros de pediatria e psiquiatria infantil, Kreisler publicou, em 1981, o livro Lenfant du dsordre psychosomatique,e em 1992, Le nouvel enfant du dsordre psychosomatique, obras atravs das quais apresenta um aprofundamento dos conhecimentos mais atuais sobre o tema, vistos no mais pelo olhar de um pediatra apenas, mas de um autntico psicossomaticista.


98

2.3.1. Lon Kreisler e a interao precoce de risco psicossomtico

Os diversos funcionamentos com risco psicossomtico do beb, assim como seu ambiente interativo, foram objeto de reflexo por Kreisler. Quando foi publicado o primeiro nmero da Revue Franaise de Psychosomatique, em 1991, Kreisler participou com um artigo onde abordou as influncias interativas primrias sobre as capacidades receptivas e reativas do beb, e a produo de respostas somticas, esclarecendo que o conhecimento atual da economia psicossomtica da criana provm de duas fontes convergentes:

De uma parte, da patologia psicossomtica do adulto, numa perspectiva regressiva; de outra parte, da observao direta do beb com adoecimento psicossomtico, porque necessrio que a reconstituio do passado, proveniente da anlise do paciente adulto seja ajustada ao presente do beb tal como ele se oferece nossa observao, na sua realidade corporal e mental, apreendida no ponto preciso do estado evolutivo que atravessa, na gnese de sua construo psicossomtica. A ateno se concentra sobre a observao detalhada dos distrbios, nas fases cada vez mais arcaicas do desenvolvimento. Este caminho pode contribuir para o conhecimento, ainda insuficientemente preciso, do desenvolvimento psicossomtico, e para uma adaptao da teoria aos dados da observao, por meio de um movimento constante de idas e vindas da prtica teoria (Kreisler, 1991, p.169).

O interesse de Kreisler por esse campo recebeu um reforo importante ainda em 1980, quando da realizao do Primeiro Congresso Mundial da Psiquiatria do Lactente67, promovido e organizado pelos psiquiatras da infncia americanos, e ocorrido em Portugal. Nesse congresso, que foi dedicado memria de Ren Spitz, por ter sido o primeiro a introduzir a observao direta dos bebs no campo da psicanlise, Kreisler participou de debates sobre a psicopatologia precoce, do nascimento at o terceiro ano, nos quais os estudos sobre as relaes iniciais me-beb ganharam destaque, assim como a metodologia de pesquisa e as bases tericas utilizadas pelos autores, permitindo a concluso de que certas perturbaes podem se produzir desde o nascimento, s vezes de um modo to ameaador quanto para o adulto (Kreisler, 1992, p.339).

67 First World Congress on Infant Psychiatry, Cascais (Portugal), 1980


99

Ao partir das pesquisas sobre a interao precoce (Brazelton, 1973; Mahler, 1975), portanto, Kreisler (1992) pde concluir que as potencialidades de que o beb dotado, desde o incio da vida, para sustentar a relao com a me, podem ser consideradas como pr-formas (1992, p.340) do investimento afetivo da me pelo beb. A noo de pr-formas aqui anunciada por Kreisler, e concebida a partir da observao do beb em interao com a me, vai receber cada vez mais importncia em seu trabalho. A possibilidade de identificar caractersticas prprias ao beb, de carter prvio ao contato com a me, ou sejam, inatas, favoreceu o tratamento que Kreisler deu s hipteses de Marty (1958) a cerca da origem pr-natal da estrutura psquica do indivduo alrgico.

De acordo com o enfoque de Kreisler (1991), existem estruturas de personalidade, embora ainda em formao durante a infncia, cuja modalidade de funcionamento psquico frgil predispe a criana a somatizaes, o que o levou a desenvolver a noo de estruturas vulnerveis a somatizao, ou estruturas de risco psicossomtico (Kreisler,1991, p.170) que, na criana asmtica, foi nomeada como pr-formas da estrutura alrgica essencial (ibid.).

Assim, inspirado no conceito martyano sobre as estruturas de risco somtico inscritas no mosaico primeiro, que vo, na dependncia da interao com a me, determinar uma modalidade de funcionamento mental operatrio no paciente adulto, Kreisler (1991) buscou conhecer as manifestaes dessas estruturas em idades precoces. Ao levar em considerao que o beb est numa fase onde difcil identificar os funcionamentos mentais patolgicos, Kreisler props o estudo, por meio da observao direta, dos acontecimentos capazes de abalar a relao me-beb, e que permitisse o reconhecimento das interaes vulnerveis e das rupturas interativas patognicas (Kreisler, 1991, p.173).

Para resolver a dificuldade decorrente da pura observao do beb na interao com a me, que considerava no informar sobre a relao entre os fenmenos observveis e os fenmenos psquicos determinantes dos comportamentos, Kreisler estabeleceu, em estudo conjunto com Cramer (1981), a noo de interao fantasstica (Kreisler, 1981, p.223) para designar as dimenses inconscientes e pr-conscientes que esto em jogo no momento da observao. Por interao fantasstica Kreisler e Cramer entenderam as fantasias


100

que a me projeta sobre o corpo do beb, e a levam a investir libidinalmente esse corpo. So fantasias sobre o beb na sua presena atual, os projetos que nutre por ele, e que emergem no discurso materno. O fato da criana pequena no se expressar pela linguagem tambm foi considerado por Kreisler, que entendeu poder compensar essa limitao por meio da observao de seus funcionamentos diversos, como o sono, as vocalizaes, a alimentao, etc. Assim, concluiu o autor, o estudo do que acontece entre a me e o filho, durante a interao, permite conhecer o ambiente psquico em que a criana criada.

As competncias do recm-nascido, como descritas por Cramer (1987) e Brazelton (1987), foram focalizadas por Kreisler (1991), que concluiu serem estas capacidades apenas parciais, e contidas dentro de certos limites de acordo com a evoluo. Por essa razo, enfatizou a funo materna de captar, interpretar e suscitar os comportamentos de competncia do beb, assim como os responder de maneira a assegurar a ligao entre os comportamentos, os afetos e os

funcionamentos somticos. Segundo Kreisler, a funo materna de pra-excitao uma pea fundamental da interao, de modo que:

(...) se as grandes funes orgnicas no so enraizadas no investimento objetal, se no so cercadas por uma gerncia materna, mas, ao contrrio, so privadas de apoio, elas ficam ameaadas de cair no circuito repetitivo de alto risco do automatismo (Kreisler, 1991, p.178).

Tomando como eixo a qualidade do investimento materno, Kreisler (1991) considerou possvel uma avaliao dos fenmenos patognicos a partir de uma abordagem quantitativa, e estabeleceu uma separao das influncias etiolgicas em orientaes opostas: de uma parte o excesso de excitao e, de outra parte, sua insuficincia ou carncia, sendo ambas as condies prejudiciais na medida em que ameaam o equilbrio da interao. Com essa abordagem, Kreisler se mantm coerente com o modelo econmico martyano, e aponta para os distrbios do papel materno de proteo ao psiquismo do beb, que ainda no adquiriu um funcionamento protetor autnomo.

De acordo com Kreisler, o excesso de excitao uma das condies interativas que podem oferecer risco psicossomtico para o beb, e sua ocorrncia se d em funo das excitaes provenientes da me que, pelo seu carter de excesso, favorecem a descarga imediata no soma. Entre as patologias infantis associadas sobrecarga de excitao esto a clica dos trs meses, os distrbios


101

do sono e o espasmo da glote, que so transtornos de natureza funcional e podem se manifestar j nas primeiras semanas de vida. Quando esse excesso afeta um funcionamento especfico, ocorre o que Kreisler conceituou como distoro (Kreisler, 1991, p.175) da interao, como a solicitao excessiva da zona oral e certos tipos de anorexia no beb. No outro extremo, a insuficincia ou carncia de investimento podem acarretar transtornos lesionais de variados tipos, ou transtornos funcionais intensos mantidos em crculo repetitivo de alto risco, como a insnia, a anorexia grave, o vmito psicognico e o merecismo.

A nosso ver, o trabalho de Kreisler trouxe uma inegvel contribuio ao campo da psicossomtica da infncia, principalmente por sua divulgao no meio mdico. Por outro lado, no exerccio de aplicar o modelo terico de Marty (1980) clnica peditrica, com o objetivo de descrever uma semiologia psicossomtica da criana (Kreisler, 1992, p.28), estabeleceu conceitos e props explicaes, ainda que usando a terminologia psicanaltica, compatveis com uma abordagem da medicina. Nesse sentido, no lugar de uma compreenso psicodinmica, criou classificaes e uma nomenclatura prpria, que utilizou para estabelecer relaes entre os sintomas manifestados pelo beb e uma etiologia especfica, numa perspectiva nosogrfica.

2.3.2. Rosine Debray

Entre os psicanalistas do Instituto de Psicossomtica de Paris cujo interesse atual se volta para a psicossomtica da infncia o nome de Debray deve ser destacado. Os trabalhos de Debray (1983; 1988; 1991) nos revelam uma identificao com a abordagem dos fenmenos psicossomticos como apresentada por Marty (1980), mas tambm sua contribuio pessoal elaborada por meio do atendimento de mes e bebs na Unidade de Crianas do Hospital Poterne-des-Peupliers.

A partir de sua prtica, Debray prope uma abordagem mais ampla para o entendimento dos distrbios psicossomticos precoces, incluindo em suas reflexes a repercusso do adoecimento do beb no ambiente familiar, e como as respostas do meio vo interferir na cronificao da patologia. A autora entende que o surgimento de certos sintomas precoces, que parecem influenciar


102

relativamente pouco o desenvolvimento geral do beb, podem pesar muito sobre o equilbrio da famlia, ocasionando, com freqncia, um estado de esgotamento, seguido de irritabilidade e mal-estar, tanto na me quanto no pai. Nas palavras de Debray:

O carter indomvel de certos bebs, que parecem por vezes reduzir seu meio sua merc, um aspecto que me impressiona sempre. Penso, claro, que o beb no deve fazer a lei, mas sou obrigada a reconhecer que, em certos casos, ele no pode de modo algum agir diferente. Face a uma me invadida pela ansiedade, sobrecarregada por um estado de real esgotamento fsico, o beb no pode seno intensificar seus protestos, exacerbando, assim, sua sintomatologia psicossomtica, o que contribui, circularmente, para aumentar a desorganizao materna (Debray, 1987, p.12).

A noo de estrutura constitucional proposta por Marty (1980) valorizada por Debray (1987), que entende o mosaico primeiro do recm-nascido como uma rocha biolgica (ibid., p.11), j que remete ao aspecto de certa forma irremovvel da organizao psicossomtica de um indivduo. Mas a autora, a partir de sua prtica de terapia conjunta me-beb e pai-me-beb, se afasta do radicalismo de Marty, e reconhece que no jogo entre os dados constitucionais do beb e as caractersticas maternas, e paternas, do momento, algo pode ser negocivel, e os pais aprendem a tolerar, produzindo um abrandamento na rocha, ou sua integrao. Como conseqncia, afirma que nenhum destino somtico inelutvel (ibid.), j que a sintomatologia somtica do beb, mesmo grave e reincidente pode se revelar lbil, e passvel de reverso. Ao afirmar que no rejeita a noo de terreno alrgico, ou de fixaes hereditrias, como estabelecido por Marty (1981), Debray (1987) introduz um diferencial ao modelo martyano ao afirmar que:

no jogo interdependente entre o que se deve a eventuais fixaes hereditrias, e o que se deve aos investimentos inconscientes dos pais quanto aos distrbios, que se instaurar ou no, de uma maneira transitria ou mais durvel, esta ou aquela sintomatologia somtica que afetar o beb (Debray, 1987, p.107).

O desenvolvimento psicossomtico do beb, segundo Debray (1991), se faz, a princpio, apoiado na organizao psicossomtica da me, j que so as


103

caractersticas do pr-consciente materno que realizam a filtragem das excitaes, em excesso ou insuficientes, vindas do mundo externo e interno tanto do beb como da me. Assim, as condies da chegada do beb, o momento ou as circunstncias do parto, por exemplo, podem reativar uma problemtica inconsciente materna, e interferir na disponibilidade para investir afetivamente no seu beb, e as falhas na pra-excitao do incio podem ser suficientes para desencadear a expresso sintomtica que, num segundo momento, pode agravar as angstias maternas, induzindo a uma verdadeira engrenagem destrutiva68 (Debray, 1991, p.45). Ao entender que no possvel estabelecer uma relao explicativa direta entre o distrbio materno e a expresso somtica da criana, Debray (1991) chama a ateno para a grande variabilidade na capacidade dos bebs se organizarem, ou se desorganizarem, e a extrema complexidade de fatores envolvidos, que incluem a economia psicossomtica dos pais, de forma que se torna arriscado procurar distinguir o que constitutivo do beb do que se instaura desde a origem, nas inter-relaes com a me e o pai. Ao mesmo tempo, a autora no nega a

interferncia nociva de uma me ambivalente, e o aspecto imprevisvel, muitas vezes catico, da relao que estabelece com seu beb. A me que alterna tolerncia e ternura com comportamentos bruscamente violentos e agressivos, com certeza envia mensagens contraditrias que uma criana pequena no tem capacidade de entender, e a induzem desorganizao e angstia. Da mesma forma, um casal parental que superinvista seu beb, o mantm em um nvel elevado de excitao desorganizada favorvel expresso somtica que, por outro lado, pode estar a servio de manter em suspenso um estado depressivo dos pais, passvel de eclodir se no estivessem to ocupados com os sintomas da criana. Nesse caso, o distrbio somtico teria por finalidade regular a prpria economia psicossomtica da me e do pai.

68 No original: engrenage destructeur.


104

2.4. A psicossomtica dos distrbios alrgicos respiratrios do beb.

O assunto de que trata nosso estudo faz referncia a um transtorno no funcionamento orgnico, o que nos leva necessidade de situar seu conhecimento atual no mbito da medicina. Do ponto de vista mdico, a alergia uma alterao da capacidade do organismo reagir a determinadas substncias, normalmente inofensivas para outras pessoas, e aparece geralmente em crises (Carvalho & Rios, 2001). As substncias que causam alergia so chamadas de alrgenos ou substncias alergizantes, e, segundo Fortes (1998), os principais alrgenos ambientais em nosso meio so constitudos dos componentes da poeira domiciliar, onde se incluem os caros, restos de insetos (como partculas fecais e saliva de baratas), epitlios e resduos de animais (especialmente ces e gatos), bolores e mofos, com pouca participao de alrgenos como os polens (importantes em estados do Sul do Pas). Alm dessas substncias, o frio, o calor, a umidade e as mudanas bruscas de temperatura podem desencadear ou agravar as manifestaes alrgicas.

A alergia transmitida pelos genes, por isso herdada. Nosso sistema imunolgico responsvel pela defesa do organismo, produzindo anticorpos para combater os agentes estranhos e agressores, estes ltimos denominados, cientificamente, como antgenos. O encontro do antgeno (alrgeno, substncia agressora) com o anticorpo provoca uma reao, considerada normal em qualquer pessoa j que sua finalidade a defesa. Nas pessoas alrgicas, no entanto, ocorre a produo de uma grande quantidade de anticorpos, e, conseqentemente, uma reao exagerada (Fortes, 1998). Segundo Carvalho & Rios (2001), trabalhos estatsticos mundiais demonstram que, quando ambos os pais so alrgicos, cerca de 50% dos filhos sofrem de alergia; quando apenas um alrgico, a porcentagem cai para aproximadamente 30%; quando nem o pai nem a me tm alergia, mas h outros ascendentes na famlia que so alrgicos, o percentual de probabilidade de algum filho ser alrgico fica entre 10% e 20%. Assim, os filhos de pais alrgicos tm mais probabilidade de serem alrgicos, mas no obrigatoriedade, e tambm no se herda o tipo de alergia, mas uma tendncia a tornar-se alrgico, de forma que a me, ou o pai, pode ter asma, e o filho rinite. Na dcada de 20 foi criado o termo atopia para englobar todos os indivduos com forte carga hereditria de alergia.


105

As doenas alrgicas comprometem 20% da populao no Brasil, atingindo milhes de pessoas, e so classificadas conforme o agente causador ou a via de penetrao (Fortes, 1998). Entre as manifestaes alrgicas do aparelho respiratrio, que constituem, em mdia, 80% de todas as doenas de natureza alrgica, esto: a asma, a rinite, a sinusite e as tosses alrgicas. A grande maioria de todas as doenas do aparelho respiratrio de natureza alrgica so causadas por substncias inaladas, porm alimentos, medicamentos, infeces e at fatores emocionais (Fortes, 1998, p.15) podem desencadear ou agravar as doenas alrgicas do aparelho respiratrio. A asma brnquica, bronquite asmtica ou simplesmente asma, uma forma de doena do aparelho respiratrio. De acordo com Emerson & Mello (2001), a doena crnica, portanto de longa durao, mais comum da infncia, aparecendo com freqncia antes dos cinco anos de idade. Afeta os brnquios, provocando crises que vo desde uma simples tosse at sintomas graves como falta de ar, chiados no peito, e pode levar a criana ao hospital e at matar. Na asma, o sistema imunolgico encontra-se geneticamente alterado, de modo que a alergia uma das principais causas das crises asmticas. Como uma doena multifatorial, ou seja, decorrente da participao conjunta de fatores diversos que variam para cada pessoa, e at numa mesma criana em diferentes momentos, a asma descrita como:

Uma doena crnica das vias respiratrias, que se manifesta por crises de falta de ar, chiado, cansao e tosse. O aparecimento da doena resulta no somatrio entre a herana gentica (condio familiar herdada) e a influncia do meio externo, ou seja, os pulmes asmticos so sensveis a fatores que so inalados, como poeira e caros, fungos, germes, etc., que agridem a rvore brnquica e provocam sintomas (Emerson & Mello, 2001, p.10).

Entre as possveis medidas para preveno da crise asmtica no beb, o leite materno considerado uma proteo natural, de forma que mamar como receber um transplante de anticorpos a cada dia (Emerson & Mello, 2001, p.50).

Segundo Carvalho & Rios (2001), a rinite alrgica definida como uma inflamao do revestimento interno do nariz (mucosa nasal) e, tanto quanto a asma, uma manifestao de alergia respiratria. A rinite compromete as vias areas superiores, e a asma as vias inferiores. Entretanto, os alrgenos causadores


106

das duas manifestaes so os mesmos, como tambm so idnticos os fatores que facilitam ou pioram as crises. Em nosso meio, os inalantes domiciliares so apontados como a causa principal de rinites e, portanto, de asma.

Comumente confundidos com resfriado e gripe, que ocorrem ocasionalmente, os sintomas da rinite alrgica so permanentes, e podem trazer outros transtornos para a criana, como a respirao oral, ou respirao com a

boca aberta, provocando diminuio do apetite, sono agitado, desateno e dificuldade no aprendizado escolar, podendo provocar alteraes dentrias e do trax. Esses sintomas apresentam uma ntida piora nos meses frios e nas mudanas de tempo, e a sinusite alrgica uma complicao costumeira da rinite. De acordo com Carvalho & Rios (2001), a rinite alrgica no provoca desconforto apenas pelos sintomas nasais, mas tambm acarreta um forte impacto sobre a qualidade de vida. Assim,

(...) se a rinite no uma doena grave, comparada, por exemplo, com a asma, pode tornar-se uma doena muito incmoda, prejudicando a criana nas aulas, no descanso e at no convvio social (Carvalho & Rios, 2001, p.23).

A nosso ver, se do ponto de vista da medicina os distrbios respiratrios alrgicos j esto bem esclarecidos, o mesmo no se pode dizer das condies psquicas que participam da produo de suas crises. Para Carvalho & Rios (2001), nos quadros asmticos, normalmente, os fatores psquicos s tm influncia desencadeante ou agravante, podendo ser considerados como importantes agentes em alguns casos, e com pouca ou nenhuma interferncia em

outros. Por outro lado, esses autores, enquanto mdicos, questionam se o fator emocional sozinho, sem outras alteraes orgnicas, pode desencadear a asma, j que, caso tal hiptese fosse considerada, seria possvel falar em asma nervosa, mas a realidade clnica demonstra que isto no comum (Carvalho & Rios, 2001, p.49).

Quando levamos esta questo para o campo da psicossomtica psicanaltica, encontramos pontos de contato entre os autores, mas tambm divergncias, dependendo do posicionamento terico privilegiado por cada um. Alguns estudiosos da psicossomtica da infncia (Kreisler, 1991; Debray, 1988; Szwec, 1993), adotaram, integralmente ou parcialmente, o modelo terico de


107

Marty (1980), no qual foi estabelecido que, conjugada a uma tendncia geneticamente determinada, existe uma predisposio inata para uma organizao psquica frgil no sujeito alrgico, que o mantm vulnervel expresso somtica. Para Kreisler (1992), a diversidade de correntes de pensamento que estudam a asma alrgica na infncia, entre elas a representada pelos pediatras, pelos alergologistas, pelos psiquiatras e pelos psicanalistas, tem ocasionado diferentes modos de abordar o transtorno. Segundo o autor, entre os pesquisadores da psicossomtica psicanaltica o que se focaliza no a patologia orgnica, mas a participao do psiquismo na ecloso da crise asmtica.

Em sua prtica hospitalar, Kreisler observou um modo de comportamento caracterstico da criana asmtica, inclusive do beb, que expressa a ausncia de angstia no decorrer das crises, contrastando com as reaes dos familiares que vivem a crise como uma ameaa de asfixia. Nas palavras do autor:

fcil constatar a notvel conservao do estado geral e do humor do beb, que mesmo incomodado por uma dispnia importante, continua ativo, e at brinca sob a tenda de oxignio. Esse fenmeno to flagrante, que tem sido utilizado como pista para o diagnstico de asma, em oposio s outras afeces dispneizantes agudas dessa idade (Kreisler, 1974, p.284).

Como pediatra e psicossomaticista, Kreisler teve contato com um nmero expressivo de crianas e bebs apresentando asma alrgica, e essa experincia o levou a concluir pela grande diversidade da personalidade da criana asmtica (1992, p. 325), contrariando a descrio de um perfil especfico como defendido pelos pesquisadores da Escola de Chicago. Ao enfatizar que a crise respiratria no pode ser submetida a explicaes simblicas, aplicveis histeria de converso de acordo com o modelo da neurose, Kreisler (1992) se mantm em consonncia com o modelo proposto por Marty (1980), discordando dos autores (Alexander, 1950; Dunbar, 1952) que a entenderam como o equivalente simblico de um grito congelado pela me e do choro reprimido.

Dando prosseguimento pesquisa, no campo da infncia, da concepo martyana, Kreisler (1992) identifica, entre os fatores que predispem organizao psicossomtica no beb asmtico, um fator orgnico, inscrito nos genes, responsvel pela existncia de uma hiper-reatividade brnquica que, ao se associar com a hipersensibilidade emocional e afetiva inata (Kreisler, 1992,


108

p.325), produzem um quadro clnico onde os dados biolgicos e psquicos se influenciam mutuamente. A coincidncia desses fatores, no beb com asma alrgica, favorece a constituio do que Kreisler nomeou como ncleo psicossomtico primrio da doena asmtica (ibid., p.403), semelhana do conceito de estrutura alrgica essencial de Marty (1958), que se expressaria sob a influncia de certas circunstncias relacionais. Assim, no beb asmtico, seria sua fragilidade emocional que no o permitiria utilizar defesas mais apropriadas na presena de algum trauma, propiciando o desencadeamento do sintoma. De acordo com Kreisler:

Sob o termo ncleo psicossomtico originrio, designo as caractersticas fisio e psicopatolgicas inscritas tanto no organismo como no psiquismo sob a influncia interativa das primeiras relaes, sem omitir as predisposies biolgicas e psicolgicas prprias criana (Kreisler, 1992, p.403).

As circunstncias relacionais comuns aos bebs com asma alrgica so descritas por Kreisler (1992), que as aborda a partir de dois prismas: por parte da me, por um lado, e por parte do beb, por outro. Por parte da me, o autor destaca duas condies entre as mais freqentes, sendo a primeira o comportamento materno de superproteo, que favorece a instaurao de uma relao simbitica e bloqueia o impulso da separao-individuao da criana. A asma alrgica, afirma o autor, uma doena do crescimento afetivo em que se perpetuam os mecanismos de vnculos arcaicos (Kreisler, 1992, p.328). A segunda condio diz respeito introduo prematura, na relao, de um terceiro personagem, representado pela bab da creche, que, ao produzir a reteno do beb numa posio prematuramente triangular (ibid.), o impediria de alcanar o segundo ponto organizador, a angstia frente ao estranho, como descrito por Spitz (1958). Por parte do beb, Kreisler (1992) identifica a necessidade de fuso com o objeto, como descrito por Marty (1958) ao descrever as caractersticas da relao objetal alrgica, que ao interferir negativamente no processo de separao-individuao funcionaria a favor da manuteno da dependncia, ao mesmo temo em que:

(...) provocando a persistncia de um foco psicoafetivo primitivo, cristalizado em um ncleo essencial da personalidade psicolgica, paralela constituio da personalidade imunolgica (Kreisler, 1992, p.334).


109

Consideramos necessrio destacar, no estudo de Kreisler, a preocupao de identificar, precocemente, as estruturas psquicas de risco somtico como foi proposto por Marty em seus primeiros trabalhos, realizados com pacientes adultos, fornecendo-lhes uma confirmao. Essa noo de estrutura constitucional martyana tambm admitida por Debray (1987), que reconhece o peso de eventuais fixaes inatas na produo de transtornos alrgicos, mas valoriza, em igual medida, a participao do investimento materno na sua manuteno ou possibilidade de remisso.

Para Debray, todas as afeces somticas reincidentes no beb, como a asma e a rinite alrgicas, podem ser compreendidas como estando sob o efeito de um bloqueio, que pode ser resolvido pela psicoterapia conjunta me-beb, e, assim,

(...) modificaes espontneas na economia psicossomtica da criana pequena, devidas principalmente maturao, bem como modificaes na economia psicossomtica da me em funo de mudanas em seu modo de vida, por exemplo, ou em funo de bruscas tomadas de conscincia, podem ser responsveis por evolues favorveis (Debray, 1987, p.119).

Ao analisar os distrbios alrgicos respiratrios, Debray (1987) admite como comum o fato de bebs, mesmo depois de terem apresentado bronquites asmticas eventualmente repetidas, nunca apresentarem uma verdadeira crise de asma, o que a leva a reforar seu ponto de vista no sentido de amenizar a noo martyana de terreno alrgico hereditrio, e enfatizar a qualidade da organizao psicossomtica da me na manifestao somtica do beb. Especialmente no incio da vida, os estados afetivos maternos vo se constituir no diferencial, a partir do qual pode ocorrer a organizao psicossomtica da criana, ou, na adversidade, o estabelecimento de um divrcio somato-psquico69 (Debray, 1991, p.51) e do adoecimento. Em perspectiva oposta, a abordagem de Fain (1971) desconsidera a existncia de tendncias estruturais inatas, e aponta para as falhas da me na adequao dos investimentos dirigidos ao beb, mantendo-o em um nvel de tenso elevada cuja descarga realizada atravs da crise respiratria. Mesmo no tendo se dedicado pesquisa da psicossomtica na infncia, Fain estudou as

69 No original: divorce somato-psychique.


110

relaes iniciais me-beb, onde enfatizou o significado do investimento libidinal materno na constituio psquica da criana, e seu trabalho influenciou a perspectiva adotada por outros autores. A partir de suas reflexes sobre a abordagem de Marty (1958) para as alergias, Fain (1971) entendeu que a me do beb alrgico, pela superproteo, o mantm em um estado de tenso elevada cuja descarga realizada atravs da crise respiratria. De acordo com Fain:

(...) essas mes conservam no inconsciente uma tendncia a querer reconduzir o beb ao estado fetal, em seu ventre. (...) fazer regredir a pra-excitao ao nvel que existia durante a gravidez70 (Fain, 1971, p.324).

Ao tomar como referncia o trabalho de Spitz (1958) sobre a ausncia da angstia do oitavo ms no beb alrgico, Fain (1974) entendeu que so as falhas maternas no investimento libidinal que bloqueiam a evoluo libidinal do beb, e o mantm no estgio do primeiro organizador.

Tambm psicanalista ligado ao Instituto de Psicossomtica de Paris, Szwec se dedica ao atendimento de bebs, desde os 4 meses, e crianas com transtornos psicossomticos na Unidade de Crianas Lon Kreisler do Hospital Poterne-des-Peupliers, onde os distrbios alrgicos representam uma parte importante dos motivos de consulta, e autor do livro La psychosomatique de lenfant asthmatique, 1993. Do ponto de vista terico, consideramos que sua abordagem se situa prxima a de Kreisler, e conseqentemente de Marty, a quem d continuidade no estudo dos movimentos psquicos regressivos frente a situaes traumticas, mas tambm faz referncia a Fain e seu estudo do papel materno na produo do distrbio psicossomtico da criana. Em seu estudo sobre a asma na infncia, Szwec (1993) leva em considerao os fatores de natureza orgnica, como a obstruo brnquica de surgimento sbito e os fatores alrgenos desencadeantes que caracterizam a patologia, e reconhece que o tratamento mdico indispensvel quando o diagnstico clnico est estabelecido. Ao mesmo tempo, apresenta uma compreenso psicodinmica para o distrbio, assinalando que as caractersticas psquicas alrgicas, como descritas por Marty (1958), podem ser encontradas em

70 No original: (...) ces mres conservaient dans leur inconscient une tendance vouloir ramener

lenfant ltat foetal, dans leur ventre. (...) faire rgresser ce pare-excitations au niveau de celui qui existait pendant la grossesse.


111

pacientes que no apresentam o diagnstico clnico de asmtico, embora, em certos casos, seja possvel reconhecer uma potencialidade alrgica sem manifestao clnica.

Seguindo o modelo terico martyano, Szwec (1993) entende que, como as demais doenas que se manifestam atravs de crises, a asma na infncia constitui uma regresso somtica que foi precedida, ou acompanhada, de uma regresso psquica, e esse movimento aparece em seguida a uma excitao no nvel psicoafetivo que teve um papel traumtico. De acordo com Szwec, a asma vai constituir, a partir de uma idade varivel,

a afeco somtica que aparece habitualmente como resposta s situaes de excesso de excitao acumuladas, e que no foram descarregadas pela via mental. A hiper-atividade brnquica equivale, assim, a uma fixao no soma, fixao que serve da patamar de sustentao para um movimento regressivo que incluiu um nvel somtico (Szwec, 1993, p.16.).

A partir de sua prtica, Szwec (1993) constata que a personalidade alrgica, descrita por Marty (1958), pode ser encontrada em todas as idades, e s vezes existe continuidade na presena da asma desde a infncia at a idade adulta. Por outro lado, certo nmero de crianas asmticas no sero, obrigatoriamente, adultos apresentando crises de asma, assim como certos adultos asmticos no manifestaram o transtorno quando eram crianas. Szwec conclui, ento, que os traos da personalidade alrgica estabelecidos por Marty (1958) nem sempre coincidem com a doena somtica, podendo surgir em indivduos indenes no plano somtico, como tambm podem ocupar um lugar no essencial na organizao global, ficando mascarados, ou estarem ausentes.

Em relao asma de surgimento precoce, Szwec (1993) acompanha o pensamento de Fain (1974), e tambm destaca a ausncia de angstia diante do estranho como um comportamento comum ao beb asmtico, mas a interpreta de modo diverso. Enquanto Fain assinalava a existncia de um desejo materno de fazer o beb retornar ao tero, Szwec identifica:

(...) o desejo do beb de retornar ao vivido da dade me-beb, indistino dos primeiros tempos, o que corresponde a uma fixao macia a esse estado pr-objetal (Szwec, 1993, p.25).


112

Consideramos que Kreisler e Debray, cada um privilegiando o seu ponto de vista, trouxeram contribuies importantes para a

psicopatologia das relações objetais spitz

Documents