przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · koniuszek tętnica podobojczyko wa aorta 2010 3 0 3 3 0...
TRANSCRIPT
![Page 1: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/1.jpg)
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI.
Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii
Paulina FalkowskaKlinika Kardiochirurgii
USK Białystok
![Page 2: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/2.jpg)
TAVI
Od początku XXI wieku rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej.
![Page 3: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/3.jpg)
TAVI
Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny, i rozpręża w uszkodzonej zastawce bez jej usuwania.
![Page 4: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/4.jpg)
TAVI - historia•16.04.2002 Francja - Pierwsza przezskórna implantacja zastawki aortalnej u człowieka: Alain Cribier
•2007 - w Europie dopuszczono do użycia przezskórne zastawki Edwards Sapien i Medtronic CoreValve.
•2007 - W tym roku TAVI stanowiło 1,2% procedur wykonywanych podczas zabiegowego leczenia wady
zastawki aortalnej.
Oczekiwano, że w pierwszej połowie 2011 udział
![Page 5: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/5.jpg)
TAVI – historia c.d.
•2009 - pierwsze TAVI w POLSCE
•2010 – pierwsze TAVI w Klinice Kardiochirurgii USK w Białymstoku
![Page 6: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/6.jpg)
TAVI wskazania
•Jest to metoda dla grupy chorych, którzy według ekspertów ( zespołu heart team) nie kwalifikują się do klasycznego zabiegu kardiochirurgicznego AVR (wymiany zastawki aortalnej) ze względu na ciężki stan ogólny, zaawansowanie choroby podstawowej oraz schorzeń towarzyszących.
![Page 7: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/7.jpg)
TAVI – przeciwskazania kliniczne
•Przewidywana długość życia < 1 roku
•Mała szansa poprawy jakości życia ze względu na obecność chorób współistniejących
•Ciężka pierwotnie powiązana choroba innej zastawki, która powoduje objawy i może być leczona wyłącznie chirurgicznie
![Page 8: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/8.jpg)
TAVI – przeciwskazania anatomiczne
•Niewłaściwy rozmiar pierścienia zastawki aortalnej
• (< 18 mm, > 29 mm)
•Skrzeplina w lewej komorze
•Aktywne zapalenie wsierdzia
![Page 9: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/9.jpg)
TAVI – przeciwskazania anatomiczne c.d.
•Podwyższone ryzyko zablokowania tętnicy wieńcowej (asymetryczne zwapnienie zastawki, krótki dystans między pierścieniem i początkiem tętnic wieńcowych, małe zatoki aortalne)
![Page 10: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/10.jpg)
TAVI – przeciwskazania anatomiczne c.d.
•Blaszki z ruchomymi zakrzepami w aorcie wstępującej lub w łuku aorty
•Dla dostępu przez tętnicę udową i podobojczykową: niewłaściwy dostęp naczyniowy (rozmiar naczynia, zwapnienie, krętość naczynia)
![Page 11: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/11.jpg)
TAVI – ocena przedoperacyjna1.Ocena wymiaru i kształtu pierścienia aortalnego (CT,NMR,ECHO 2D i 3D)
1.Ocena liczby płatków i stopnia ich zwapnienia (CT,NMR,ECHO 2D i 3D)
1.Ocena odstępu ujść wieńcowych od pierścienia aortalnego (CT,NMR,ECHO 2D i 3D)
1.Precyzyjne zaplanowanie osiowego osadzenia zastawki aortalnej ( CT)
![Page 12: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/12.jpg)
TAVI – przygotowanie do zabiegu
•Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem aspirynę aby zapobiec powstawaniu skrzeplin w sztucznej zastawce. W porozumieniu z lekarzem, na kilka dni przed badaniem należy zwykle odstawić niektóre leki -np. leki przeciwkrzepliwe, tj, acenokumarol lub warfarynę.
![Page 13: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/13.jpg)
TAVI – rodzaje zastawek
•Zastawki rozprężane balonem
![Page 14: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/15.jpg)
TAVI – zastawki samorozprężalne
![Page 16: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/16.jpg)
TAVI – aktualnie stosowane dostępy
•Dostęp podstawowy:
•Przez tętnicę udową
•Dostępy alternatywne:
•Przez koniuszek serca
•Przez aortę wstępującą
•Przez tętnicę podobojczykową
![Page 17: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/17.jpg)
TAVI - dostępy
Dostęp przez tętnicę udową
Wady:
•Ryzyko uszkodzenia tętnicy udowej i biodrowej
•Trudne przejście cewnikiem przez stenozę aortalną
![Page 18: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/18.jpg)
TAVI - dostępy
Dostęp koniuszkowy. Cewnik jest wprowadzany przez małą torakotomię a następnie przez punkcję koniuszka.
Zalety: najbardziej bezpośredni dostęp do zastawki. Unika się ryzyka uszkodzenia tętnicy udowej i biodrowej oraz przejścia przez miażdżycowo zmienioną zastawkę.
Wadą tej metody jest potencjalne powikłanie punkcji koniuszka, wymaga znieczulenia ogólnego oraz drenażu opłucnej.
![Page 19: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/19.jpg)
TAVI – zestaw (dostęp przez tętnicę udową)
![Page 20: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/20.jpg)
TAVI – dostęp przez koniuszek serca
![Page 21: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/21.jpg)
TAVI – przebieg zabiegu
•Cewnik jest wprowadzany przez tętnicę udową.
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonywane jest w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej.
![Page 22: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/22.jpg)
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym , lub rzadziej w ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej i założenia koszulki naczyniowej.
![Page 23: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/23.jpg)
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wykonać zabieg przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę do zewnętrznej czasowej stymulacji serca.
![Page 24: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/24.jpg)
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
•Przez koszulki wprowadza się prowadniki oraz cewniki poprzez nakłutą tętnicę, aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie sprzętu i przebieg zabiegu kontroluje się przy pomocy skopii, aortografii oraz echokardiografii przezprzełykowej. Poprzez cewniki jest podawany kontrast, który umożliwia dokładną ocenę umiejscowienia prowadników, cewników i wprowadzanej zastawki.
![Page 25: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/25.jpg)
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą balonu. W trakcie rozprężania balonu prowadzi się szybką czasową stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń/min) co uniemożliwia silny skurcz serca – przez co serce jest puste.
![Page 26: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/26.jpg)
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Następnie przez koszulę naczyniową wprowadza się „spakowaną” sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej.
Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z koszuli), drugi wymaga rozprężenia stentu z zastawką balonem.
![Page 27: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/27.jpg)
TAVI – skład zespołu
Zespół TAVI liczy średnio 12 osób:
-Echokardiografista,
-Anestezjolog
-Pielęgniarka anestezjologiczna,
-Kardiochirurg operator oraz kardiochirurg asystent,
-Kardiolog inwazyjny,
-3 pielęgniarki operacyjne instrumentujące do zabiegu,
-Pielęgniarka operacyjna pomagająca
-Technik radiolog
-Perfuzjonista
![Page 28: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/28.jpg)
TAVI - powikłania
•Przecieki okołozastawkowe (≥ 12-25%) , w klasycznym AVR <5%
• Stymulator serca (5-46%!), w AVR klasycznym - 05,-3%
•Udar/TIA (2-7%), klasyczne AVR - <2%
•Powikłania naczyniowe (10-30%)
•Rozwarstwienie aorty/pęknięcie/tamponada (0.5-3%)
![Page 29: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/29.jpg)
TAVI w Klinice Kardiochirurgii USK w Białymstoku
Rok Liczba
zabiegó
w
Rodzaj zastawki Dostęp Valve –in -
valve
CoreValve Edwards
Sapien
Tętnica
udowa
Koniuszek Tętnica
podobojczyko
wa
Aorta
2010 3 0 3 3 0 0 0 0
2011 10 2 8 6 4 0 0 0
2012 13 1 12 10 2 0 1 1
2013 17 0 17 8 9 0 2
2014 27 1 26 17 8 1 1 1
2015 18 0 18 13 5 0 0 0
Raze 88
•Pierwszy zabieg TAVI wykonano 12.04.2010r.
•Do dziś wykonano 88 zabiegów (dane z 30.09.2015r)
![Page 30: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/30.jpg)
TAVI
Ilość zabiegów wykonywanych w poszczególnych Klinikach Kardiochirurgicznych w Polsce jest uzależniona od kontraktu szpitala z NFZ.
W przypadku zabiegów TAVI koszt samej zastawki to ok. 75000 zł brutto. Dlatego w tym przypadku placówki najczęściej nie decydują się na nadwykonania.
Dla porównania koszt klasycznej zastawki aortalnej
klasuje się w granicach 3000 – 7000 zł.
![Page 31: Przezskórne wszczepienie · 2015-11-01 · Koniuszek Tętnica podobojczyko wa Aorta 2010 3 0 3 3 0 0 0 0 2011 10 2 8 6 4 0 0 0 2012 13 1 12 10 2 0 1 1 2013 17 0 17 8 9 0 2 2014 27](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022043003/5f8426d78cfe877e81669482/html5/thumbnails/31.jpg)
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ