PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIADR. DIOMEDES CERRUD

MED. RESIDENTE DE MED. INTERNA

LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA (PFR) SONUN CONJUNTO DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS CUYO OBJETIVOES ESTUDIAR LOS DIVERSOS ASPECTOS DEL FUNCIONAMIENTODEL APARATO RESPIRATORIO.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

APLICACIÓNES CLÍNICAS DE PFR

• Enfermedades broncopulmonares• Diferencial de procesos

broncopulmonar• Estudio de la disnea

DIAGNÓSTICO

• Evaluación de la respuesta a tx. TRATAMIENTO

• Progresión de una enfermedad• Evaluación del riesgo quirúrgico• Evaluación de la capacidad laboral• Transplante pulmonar

PRONÓSTICO

PFR EN CINCO GRUPOS• Espirometría• Volúmenes pulmonares• Elasticidad y distensibilidad

Estudio de la mecánica ventilatoria

• Capacidad de difusión • Gasometría arterial Estudios del

intercambio gaseoso

• Test de broncodilatación • Test de provocación bronquial o broncoconstricciónPruebas de

hiperreactividad bronquial

• Esfuerzo submáximo: marcha de 6 minutos o prueba de lanzadera

• Esfuerzo máximo: tapiz rodantePruebas de esfuerzo

• Estudio del patrón ventilatorio• Presión de oclusión• Presiones musculares• Estímulos químicos

Estudio del control de la respiración

1. ESTUDIOS DE LA MECÁNICA VENTILATORIA

ESPIROMETRÍA

• Podemos definir la espirometría como el análisis de los volúmenes pulmonares y flujos aéreos bajo circunstancias controladas.

• Dividirla:

• Obtenemos dos gráficas:

1) Volumen/tiempo

2) Gráfica de flujos/volumen

Simple : sin límites de tiempo

Forzada: más importancia

ESPIROMETRÍA

CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES REQUISITOS

• Comienzo brúsco y expulsión continuada hasta alcanzar un flujo cero

• Tiempo de espiración no menor de 6 segundos

• La calidad de la realización debe ser constatada mediante análisis gráfico

• Mínimo dos intentos donde no debe de variar la FVC Y FEV 1 mayor de 5% o 200 cc

RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES: • Suspender el uso de beta-2-adrenérgicos por aerosol 6 h antes• Suspender el uso de teofilinas o derivados 12 horas antes• No es necesario el ayuno • Pero evitar el café el día de la prueba

ESPIROMETRÍA

• Capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity-FVC): volumen de aire expulsado mediante una espiración forzada.

• Volumen espiratorio máximo espirado en el primer segundo (Forced Espiratory Volume-FEV1): volumen de aire expulsado en el primer segundo de la espiración forzada.

• Relación FEV1/FVC: relación porcentual entre FEV1 y FVC.

• Flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% de la FVC (Forced Espiratory Flow 25-75) (FEF25-75%): relación entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo.

• Flujo espiratorio máximo o flujo pico (Peak Espiratory Flow-PEF): máximo flujo conseguido durante la espiración forzada.

ESPIROMETRÍA

EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS:

• La expresión numérica suelen utilizarse tres columnas: en la primera

se anotan los valores de referencia para cada variable, en la segunda,

los valores obtenidos en el paciente y, en la tercera, el porcentaje de

los valores medidos con relación a los de referencia.

• Los resultados son adecuados según sexo, edad, talla, raza y peso del

paciente.

• Se considerarán patológicos cuando se encuentren por debajo de los

valores que se establecen como normales. Estos valores son diferentes

para los distintos parámetros estudiados. Para FVC y FEV1, el 80%;

para FEV1/FVC entre el 70 y el 85% y para el FEF25-75, el 60%.

ESPIROMETRÍA ALTERACIONES VENTILATORIAS:

OBSTRUCTIVA: Limitación al flujo aéreo por ↑ resistencia de la vía aérea como EPOC o ASMA y por ↓ retracción elástica como ENFISEMA• ↓Flujo máximo• ↓de FEV1,• ↓ FEV1/FVC (el valor hallado ha de ser menor del 70%)• ↓FEF25-75%. • La FVC se encontrará normal

RESTRICTIVO: ↓ del volumen pulmonar por alteraciones del parénquima, caja torácica o de la musculatura respiratororia o su inervación • Flujos normales o ligeramente disminuidos• ↓ FVC• ↑ FEV1/FVC (mayor del 85%)

MIXTA:

• Se mezclan características de los dos patrones anteriores• Se debe utilizar volúmenes pulmonares estáticos para conocer el grado de

alteración de cada componente

ESPIROMETRÍA

CONTRAINDICACIONES:

• Imposibilidad de realización de maniobra correcta(niños, ancianos, estado físico o mental deteriorado, falta de colaboración).

• TBC pulmonar activa.

• Angor reciente.

• Neumotórax reciente.

• Desprendimiento de retina o cirugía de cataratas reciente.

• Como impedimentos relativos se cuentan la traqueostomía,en particular la que está mal cuidada, con exceso de secreciones, los problemas bucales, las hemiparesias faciales y el caso raro en que la introducción de la boquilla provoca náuseas e intolerancia en el paciente.

COMPLICACIONES• Broncoespasmo y accesos de tos.• Dolor torácico.• Aumento de presión intracraneal.• Neumotórax.• Síncope.

VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS:

VOLUMEN RESIDUAL

CAPACIDAD

RESIDUAL FUNCION

ALCAPACIDA

D PULMONAR TOTAL

VR

PLETISMOGRAFÍA

MÉTODO DE DILUCIÓN DEL

LOS GASES

PLETISMÓGRAFO

Ventajas

Más preciso, reproducible y

rápido

La presencia de alvéolos mal ventilados no

afecta su medición

Desventajas

Técnica cara

Requiere más espacio físico

MÉTODO DE DILUCIÓN DE LOS GASES

Ventajas

Menos caro y ocupa menos

espacio

El dispositivo se puede usar para

la pruebas de difusíon

Desventajas

Más lento

Tiende a infravalorar los volúmenes en

ptes con obstrucción de

la vía aérea

VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOSInterpretación y aplicación clínica

La medición de volúmenes pulmonares estáticos aporta una información complementaria a la espirometría.

Sus principales aplicaciones clínicas son:

• El estudio de los patrones espirométricos restrictivos y mixtos. Al ser una PFR no esfuerzo dependiente e incluir al VR. El estudio de los patrones espirométricos restrictivos se puede también complementar con el estudio de la distensibilidad del pulmón y las pruebas de difusión.

• Detección precoz de enfermedad bronquial.

2. PRUEBAS DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

TEST DE BRONCODILATACIÓN

• Consiste en la realización de una segunda espirometría 15 minutos después de la inhalación de un broncodilatador beta-adrenérgico de acción rápida a dosis terapéuticas.

• Estará indicada siempre que queramos valorar HRB o respuesta terapéutica a broncodilatadores.

Interpretación POSITIVA

FEV 1 ≥ 12 %

FEV 25-75 > 35%

FVC > 7%

La PBD es un prueba de gran especificidad pero de baja sensibilidad. • Una PBD positiva siempre habla de HRB• Una PBD negativo no excluye la existencia de HRB

TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

• Este test está indicado para el estudio de la HRB en pacientes con clínica sugerente que presentan espirometría normal y PBD negativa. Pretende provocar un broncoespasmo controlado y detectable mediante la inhalación de diferentes sustancias o la realización de determinadas maniobras.

CLASIFICACIÓN:• Los test específicos utilizan como estímulo el agente probablemente responsable de la etiología de la HRB. Proporciona una informaciónde tipo cualitativa.• Los test inespecíficos utilizan como estímulos sustancias farmacológicas (metacolina, histamina, adenosina, sustancias hiperosmolares) o agentes físicos (esfuerzo, aire frío y seco). La información es sólo cuantitativa, es decir, nos dice si existe HRB y, si es así, en qué medida existe. INTERPRETACIÓN:• Una respuesta positiva confirma el diagnóstico de HRB. Recordar que se trata de un fenómeno muy inespecífico y plurietiológico (asma, EPOC, bronquiectasias, infecciones respiratorias, tóxicos...).• Una respuesta negativa indica que la HRB no es causa de los síntomas del paciente.

TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIALAplicaciones clínicas

• Diagnóstico de pacientes con historia clínica indicativa de asma y cuya espirometría muestra valores de referencia o ligeramente obstructivos y test broncodilatador negativo.

• Evaluación de la eficacia de medidas preventivas y terapéuticas en diversas enfermedades respiratorias que cursan con HRB: asma, EPOC, etc.

• Estimación de la hiperrespuesta bronquial tras infección respiratoria o inmunización reciente.

• Estudio del componente de hiperrespuesta bronquial en enfermedades de otros órganos o sistemas.

• Estudio de la hiperrespuesta secundaria al tabaco y otros irritantes (ozono SO2, polivinilo, dimetiletanol amina).

• Estudios epidemiológicos de agentes laborales y polucionantes. Valoración médico-laboral previa al empleo expuesto a TDI (disocianato de tolueno), pino rojo, etc.Contraindicaciones

•FEV1 < 40% valor referencia).• Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) oangor inestable.• Accidente cerebrovascular reciente (< 3 meses).• Enfermedad aneurismática arterial.• Hipersensibilidad a la histamina o fármacos colinomiméticos• Arritmia severa.

3. ESTUDIOS DEL INTERCAMBIO GASEOSO

PRUEBAS DE DIFUSIÓN

• El intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico entre la circulación pulmonar y el alvéolo es el principal objetivo del aparato respiratorio.

• Se emplea el monóxido de carbono (CO) por ser una molécula con gran afinidad por la hemoglobina

• Transferencia de moléculas se realiza por un proceso de difusión pasiva que está regulada por las leyes físicas de difusión de los gases expresada en la ecuación de Fick

• D = VCO/PACO donde VCO es la transferencia del gas en ml/min o en moles/seg y PACO es la presión parcial del CO en el alvéolo en mmHg o en kPa.

• La prueba lo que nos proporciona información sobre la superficie vascular disponible para el intercambio

MÉTODOS:1) RESPIRACIÓN ÚNICA: Valor normal en reposo

25mL/min/mmHg2) RESPIRACIONES MÚLTIPLES:

Normal valor >

80%

Alteración leve 80

a 60%

Alteración

moderada 60 a 40%

Alteración severa < 40%

PRUEBAS DE DIFUSIÓN

Aplicación clínica

Las indicaciones para la utilización de la DLCO en clínica son las siguientes:

• EPOC. Puede ser útil en la detección precoz de la enfermedad así como para valorar el componente de enfisema, que reduce la DLCO, por lo que ayuda a diferenciar el enfisema de otras enfermedades obstructivas.

• Patología intersticial. Se utiliza para la valoración inicial y el seguimiento, aunque no se ha demostrado que sea un factor pronóstico.

• Estudio de patrones restrictivos.: es útil para diferenciar la patología intersticial de otras restricciones como alteraciones pleurales de la caja torácica o neuromusculares.

• Hemorragias pulmonares. Es también útil para detectar hemorragias pulmonares que aumentan la DLCO.

• Estudio preoperatorio. Se emplea antes de la cirugía de resección pulmonar, para valorar la operabilidad, y también para valoración prequirúrgica de cualquier otra cirugía mayor.

4. PRUEBAS DE ESFUERZO

DESATURACIÓN DE OXÍGENO EN EJERCICIO

• Caminata de 6 minutos (6MWT) en pctes con EPOC, fibrosis pulmonar o hipertensión pulmonar

• ↓oximetría de pulso + de 4%

5. ESTUDIOS DEL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

PRESIONES MÁXIMAS RESPIRATORIAS

• Indicadas cuando hay un descenso inexplicado en la capacidad vital o alteraciones neuromusclares

• Determinan la habilidad de los músculos respiratorios de generar presión negativa en la inspiración y positiva en la espiración

Hombres Mujeres

MIP cmH20 -100 -70

MEP cmH2O

+170 +110

CONCLUSIONES

INDICACIONES

1. Disnea crónica

2. Asma: a. Espirometría con respuesta a broncodilatadorb. Monitoreo ambulatorio de FEV1

INDICACIONES

3. EPOCa. Espirometría: el uso de valores establecidos producen inadecuada clasificación, por lo que se recomienda como diagnóstico valores por debajo del percentil 5.

A diferencia del GOLD y las guías de la ATS para EPOC. ATS recomienda medir la capacidad vital en vez de la capacidad vital forzada y el punto de corte por debajo del percentil 5 en vez de un valor fijo de 70% ya que al medir la VC se identifican más procesos obstructivos que con la FVC y el uso de percentiles disminuye el grado de error en ancianos

b. FEV1: para monitorear respuesta al tx (Lung Health Study)

c. Desaturación de O2 en ejercicio: cuando el FEV1 ≤0.7L se recomienda medirlo, permite evaluar respuesta terapéutica o progresión de la enfermedad

d. Capacidad de difusión de Monóxido de Carbono: disminuido en enfisema, sin cambio en bronquitis, aumentado en asma

INDICACIONES

4. Enfermedad pulmonar restrictivaa. Espirometría: en enfermedad moderada

FVC y TLC son disminuidosb. DLCO: ↓ en enfermedades intrínsecasc. 6MWT: ↓ en enfermedades intersticiales

INDICACIONES

5. Evaluación PreOp:a. EPOCb. Asmac. Fumadoresd. Cirugías torácicas o de abdomen superior

A mayor obstrucción de la vía aérea, mayores riesgos postqx. Cuando hay obstrucción de moderada a severa

se recomienda higiene pulmonar previo al SOP (broncodilatadores, cese tabaquismo, antibióticos) pero

no es contraindicación

INDICACIONES

6. Determinación del la discapacidad respiratoria:a. Disnea luego de caminar 100m planosb. FVC < 50% del predichoc. FEV1 <40% del predichod. DLCO <40% del predichoe. Consumo máximo de O2 < 15mo/kg/min

gracias