prueba de esfuerzo

PRUEBA DE ESFUERZO

JOSUÉ DAVID RAMOS LÓPEZ

RII MEDICINA INTERNAUNIDAD DE CARDIOLOGÍA

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

OBJETIVOS

• DESCRIBIR FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO.• DESCRIBIR PROTOCOLOS UTILIZADOS EN LA PRUEBA DE

ESFUERZO• DESCRIBIR INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO.• DESCRIBIR CONTRAINDICACIONES DE PRUEBA DE ESFUERZO.• DEFINIR LOS CRITERIOS DE POSITIVIDAD, NORMALIDAD Y

FALSOS NEGATIVOS

INTRODUCCIÓN

• CONSISTE EN SOMETER AL PACIENTE A UN EJERCICIO FÍSICO PROGRESIVO, CONTROLADO, CUANTIFICABLE Y POR ELLO REPRODUCIBLE PARA ESTUDIAR LAS RESPUESTAS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN UNA SITUACIÓN DE MÁXIMO ESFUERZO.

Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

HISTORIA

PRIMER PROTOCOLO DE PRUEBA DE ESFUERZO EN 1929 (TEST DE MASTER).

1918 EINTHOVEN REPORTÓ EKG CON DEPRESIÓN DEL ST.

1940 RISEMAN DESCRIBE DETALLADAMENTE EL EMPLEO DE EKG

1950: WOOD: FRECUENCIA CARDIACA.

1951 SE INTRODUCE LA BANDA SIN FIN.1956 BRUCE DESCRIBE TEST ESTANDARIZADO BASADO EN FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO. NYHA

1971 ZARET EMPLEA RADIOTRAZADORES.Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L.

Ejercicio dinámicoRecuperaciónReposo

PRUEBA DE ESFUERZO

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EJERCICIO

DEMANDA OFERTA

GASTO CARDIACO

DIFERENCIA AV DE 02

FRECUENCIA CARDIACA

VOLUMEN EYECCIÓN

TONO SIMPATICOINHIBICIÓN VAGAL

FLUJO CORONARIO

VOLUMEN DIASTOLICOCONTRACTILIDAD

REDISTRIBUCION DEL GASTO

EXTRACCIÓN TISULAR DE 02

VASOCONTRICCIÓN ESPLENICA

HEMOCONCENTRACION

VO 2= Fc*Gs*DavO2

FISIOLOGIA DE EJERCICIO

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DEMANDA

FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD

TENSION PARIETAL

PRESION DEL VI

PRESION ARTERIAL

VOLUMEN DEL VI

OBSTRUCCIÓN CORONARIA

FISIOLOGIA DE EJERCICIO

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ACIDO LACTICO

DISMINUCION DEL PH

ACIDOSIS METABOLIC

A

ALTERACION DEL TRANSPORTE DE CALCIO

GLUCOLISIS ANAEROBIC

A

HIPOXIA TISULAR

Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L

CASCADA ISQUÉMICA


• FLUJO CORONARIO SE INCREMENTA 5 VECES EN EJERCICIO.

• ESTENOSIS DE 50-80% PERMITE FLUJO CORONARIO.

• 80-90% EVITA AUMENTO DEL FLUJO CORONARIO QUE SE MANTIENE ESTABLE A PESAR DE CRECIENTE DEMANDA, GENERANDO ISQUEMIA.

• REDUCCIÓN >90% DISMINUYE DE MANERA ABSOLUTA FLUJO CORONARIO EN EJERCICIO,

PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA

• DE UN META-ANÁLISIS DE 147 PUBLICACIONES QUE INCLUYEN A 24074 PACIENTES, PROPORCIONÓ UNA SENSIBILIDAD DE 67% Y UNA ESPECIFICIDAD DE 72%.

• SENSIBILIDAD VARÍA EN FUNCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD CORONARIA:

- UN VASO: 25-60% - DOS VASOS: 38-91% - TRES VASOS: 73-100%

Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Núm. 8

PRUEBA DE ESFUERZO

TEMPERATURA PROXIMA A LOS 21 GRADOS

PERSONAL (CARDIÓLOGO QUE HAGA 20 TEST POR MES COMO MÍNIMO)

INSTRUMENTO CON EQUIPO DE RESUCITACIÓN, CICLOERGOMETRO/BANDA SIN FIN

AYUNO DE 2-3 HRS (CAFÉ, ALCOHOL O FUMAR)

OXIGENO, MATERIAL Y MEDICAMENTOS

PREPARACION CUIDADOSA DE LA PIEL

EKG 12 DERIVACIONES REPOSO Y BIPEDESTACION, SEGÚN PROTOCOLO Y MIN 1, 2, 5, 7, 9 DE RECUPERACIÓN

REQUERIMIENTOSRev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

MASTER HARVARD

CICLOERGOMETRO

BANDA SIN FIN

TIPOS Y PROTOCOLOS

Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Núm. 8

Carga de trabajo regulada en watios o kilopondímetros por minuto (6 kpm/min = 1 watt).

Ejercicio más fisiológico, más acostumbrado, no necesita aprendizaje. Falsa capacidad funcional calculada incrementada 20%.

1. ESTUDIO DE DOLOR TORACICO

• DOLOR TORÁCICO NO CARACTERÍSTICO CON EKG NORMAL O ANORMAL.-NORMAL: FACTORES DE RIESGO.-ANORMAL: PRIMERO ECO. MUJERES.

• DOLOR TORÁCICO CARACTERÍSTICO CON O SIN EKG NORMAL.-NORMAL: ERGOMETRIA.-ANORMAL: VER ESTABILIDAD CLÍNICA. NO NECESARIA LA PRUEBA.

INDICACIONES DE LA ERGOMETRIA

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2. VALORACION PRONOSTICA

• EN IAM:-ENTRE 5 Y 14° DÍA: TEST LIMITADO POR SÍNTOMAS. SI ES NEGATIVO REPETIR ENTRE 6 Y 80 SEMANAS DESPUÉS.-TEST SUB-MÁXIMO ENTRE 6 Y 10°: SI ES NEGATIVO, REPETIR ENTRE 4 Y 80 SEMANAS. -TEST DESPUÉS DEL ALTA LIMITADO POR SÍNTOMAS A LAS 3 SEMANAS DEL INFARTO.

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3. OTRAS SITUACIONES

PRUEBA DE

ESFUERZO

ASINTOMATICOS

VALVULOPATÍAS

CONGENITOSHAS

DESPUÉS DE ANGIOPLASTIA

O RVC

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EDAD SEXO ANGINA TÍPICA

ANGINA ATÍPICA

DOLOR NO ANGINOS

OASINTOMÁTI

CO

30 – 39 Varón Intermedio Intermedio Bajo Muy Bajo

Mujer Intermedio Muy bajo Muy bajo Muy Bajo

40 – 49 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo

Mujer Intermedio Bajo Muy bajo Muy Bajo

50 – 59 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo

Mujer Intermedio Intermedio Bajo Muy Bajo

60 - 69 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo

Mujer Alto Intermedio Intermedio Bajo

TEOREMA DE BAYESRev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

IAM (MENOS DE 3 DIAS)ENFERMEDAD DE TRONCO CORONARIOARRITMIAS VENTRICULARES GRAVES QUE CAUSAN DETERIOROMIOCARDITIS, PERICARDITIS, ENDOCARDITISICC DESCOMPENSADA Y CLASE FUNCIONAL IVENFERMEDAD AGUDA, INCAPACIDAD FISICA O NEGATIVA DEL ENFERMOANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO NO ESTABILIZADA CON MEDICAMENTOSESTENOSIS AORTICA GRAVE SINTOMATICAANEURISMA DISECANTE, EMBOLIA PULMONAR

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

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EAO MODERADA SINTOMATICAMARCAPASOS A FRECUENCIA FIJAENFERMEDAD METABOLICA O INFECCIOSA DESCONTROLADAHTA GRAVE (PAS >200 Y/0 PAD >110)MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA U OTRAS FORMAS DE OBSTRUCCIÓN AL TRACTO DE SALIDA DEL VIALTERACIONES EN EKG (HVI, BLOQUEO RAMA IZQUIERDA, PREEXITACION, DIGITAL)BAV DE ALTO GRADO

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

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ABSOLUTOSDeseo reiterado del paciente de detener la pruebaDolor torácico anginoso progresivoDescenso o falta de incremento de la presión sistólica pese al aumento de la cargaArritmias severas/malignasSíntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o síncopeSignos de mala perfusión: cianosis, palidezMala señal electrocardiográfica que impida el control del trazado

CRITERIOS DE SUSPENSION

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RELATIVOSCambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)Fatiga, cansancio, disnea y claudicaciónTaquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventricularesBloqueo de rama que simule taquicardia ventricular

CRITERIOS DE SUSPENSION

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PROTOCOLO DE BRUCE

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PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO

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PROTOCOLO DE NAUGHTON

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CLINICOS

EKG

HEMODINAMICOS

CAPACIDAD FUNCIONAL

PARAMETROS A EVALUAR

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Angina Signos de disfunción

VI (mareo, palidez, sudor

frío, cianosis) Disnea, claudicación,

etc. Percepción subjetiva

del esfuerzo

Depresión segmento ST

Elevación segmento ST

Arritmias y/o trastornos de la conducción

FC y P/A Producto FC×PA

sistólica

Trabajo externo expresado en MET

Tiempo de ejercicio

PARÁMETRO CLAVE INCLUSO EN REPOSO.220 – EDAD = FC MAX - 80 A 85% DE LA FC MAXRESERVA CARDÍACA: FC MAX PARA LA EDAD- FC REPOSO.RESERVA CRONOTRÓPICA: FC MAX ALCANZADA - FC REPOSO/RESERVA CARDIACA. FC DURANTE LA RECUPERACIÓN: FC MÁXIMA ALCANZADA Y LA FC DURANTE EL PRIMER MINUTO DE LA RECUPERACIÓN. INCOMPETENCIA INOTROPICA: NO SE ALCANZA LA FC MAXIMA

FRECUENCIA CARDÍACA


BORG

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• DOLOR ANGINOSO.• CAMBIOS EKG• SIGNOS DE DISFUNCIÓN VI • EN INFARTOS PREVIOS ANTERIORES PUEDE ELEVARSE ST

CRITERIOS DE POSITIVIDAD



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Descenso punto J > 1 mm, debiendo ser el ST horizontal o descendente

Duración > 80 ms a partir de dicho punto J.

Ascenso del ST (0.5% a 10%) lentamente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos 0,15 mV debajo de la línea isoeléctrica.

Aumento de amplitud de onda R.


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LIMITACIONES DEL EKGRev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

Depresión del ST al esfuerzo en

BRI no se asocia a isquemia.

BRD, la depresión del ST al esfuerzo en

precordiales derechas V1-V3 no se asocia a

isquemia.

Depresión del ST en otras derivaciones V5 o V6, II y aVF) aporta información similar la obtenida ECG

normal

La alteración del electrocardiograma basal es una de las principales limitaciones de la prueba de esfuerzo diagnóstica

SINTOMAS FRECUENCIA CARDIACA SEGMENTO ST

TENSION ARTERIAL

APARICION DE ANGINA PRECOZ

TV

CRITERIOS DE GRAVEDAD

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ANGINA INESTABLE• DE BAJO RIESGO: 8 A 12 HRS DEL INGRESO SI NO

HAN TENIDO SÍNTOMAS• DE RIESGO INTERMEDIO: 2 A 3 DÍAS SI NO HAY

SÍNTOMAS.

INDICADORES DE ISQUEMIA

Dolor PrecordialCambios del Segmento STArritmiasFalla Cardíaca

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CRITERIOS DE NORMALIDAD

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AUSENCIA DE ANGINA DURANTE LA PRUEBAINCREMENTO PROGRESIVO Y ADECUADO DE LA FC Y TAAUSENCIA DE ELEVACIÓN O DE DEPRESIÓN SIGNIFICATIVAS DEL SEGMENTO STAUSENCIA DE ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS INDUCIDAS POR EL ESFUERZOCAPACIDAD FUNCIONAL CONCORDANTE CON EL NIVEL DE ENTRENAMIENTO DEL INDIVIDUO

• VALVULOPATIAS: EA, IA, PROLAPSO MITRAL• MIOCARDIOPATÍAS• PERICARDITIS• CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA• ANOMALÍAS EKG• ALTERACIONES DE METABÓLICAS Y ELECTROLITOS• FÁRMACOS• MALFORMACIONES DEL TÓRAX• MUJERES MENORES DE 60 AÑOS.

WPW, BRIHH, MPD

FALSOS POSITIVOS

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• NIVEL INSUFICIENTE DE ESFUERZO• PERSONAS ENTRENADAS FÍSICAMENTE• ENFERMEDAD DE UN VASO• CIRCULACIÓN COLATERAL SUFICIENTE• FÁRMACOS• ASPECTOS TÉCNICOS DE VALORACIÓN• ERROR DE INTERPRETACIÓN

FALSOS NEGATIVOS

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TRASTORNOS DE CONDUCCIÓNRev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

BRD Y BRI.Depen-

diente de FC

Difícil interpretación si

hay BRIHH -BRDHH (V5-V6)

BAV 3°: En fase de recuperación mal pronostico

en CI

PR se acorta

durante el ejercicio

BRIHH: Estudio de radioisó-

topos

BAV 2 °I: Mejora con el ejercicio

BAV 2° II: Empeora con el

ejercicio.

• HIPERTENSIVA• HIPOTENSIVA• PLANA RESISTENCIAS

AL FLUJO SANGUINEO: MUSCULAR Y ESPLACNICO

DISFUNCION VENTRICULAR

DILATADOSFE BAJA

TRONCO O TRIVASCULAR

70 mmhg/15 mmhg

RESPUESTA PRESORA

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VO 2 MAX MET3,5 ML

O2/KG/MIN

CLASE I: ALCANZA 7 A 16 METSCLASE II: 5 A 6 METSCLASE III: 2 A 4 METSCLASE IV: 1 A 2 METS.

DOBLE PRODUCTO: FC MAX POR TA MAX= 20,000 A

35,000

CAPACIDAD FISICA FUNCIONAL

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METS

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TOLERANCIA AL EJERCICIO

ES INDICADOR

PRONÓSTICO

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• FACTOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR.

• MAS DE 10 METS EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: PRONOSTICO EXCELENTE.

• MENOS DE 5 METS: DOBLE DE MORTALIDAD QUE AQUELLOS CON MAS DE 8.

• POR CADA MET DESARROLLADO EXTRA: MORTALIDAD DISMINUYE 10 - 15 %.

CAPACIDAD FUNCIONAL

% DE LA FC ALCANZAD

A

MOTIVO DE SUSPENSIO

N POSITIVA, NEGATIVA,

INDETERMINADA

RESPUESTA

PRESORA

TIPO Y PROTOCOL

OALTERACION RITMO

CAPACIDAD FUNCIONAL

GRAVEDAD DE LA PRUEBA

INFORME DE LA

PRUEBA

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GRACIAS

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