interpretacion prueba de esfuerzo trina martin maria de lew trina martin maria de lew

INTERPRETACIONINTERPRETACION

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO

TRINA MARTINMARIA de LEWTRINA MARTINMARIA de LEW

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GENERAL

PRUEBA DE ESFUERZO

CARDIOLÓGICA

CARDIOPULMONAR

PRUEBA DE ESFUERZO

CARDIOLÓGICA

CARDIOPULMONAR

La interpretación de una gran cantidad de datos obtenidos con los equipos de prueba de esfuerzo computarizados de alta tecnología, resulta para el médico en aprendizaje, un proceso complejo, por lo que es necesario estratificar en diferentes pasos el análisis de los mismos, proponiendo para ello la aplicación de un análisis secuencial. Obviamente, sobre el esquema inicial aquí propuesto, deben añadirse todas las vías adicionales de razonamiento y de exploración experimental que permitan llegar a un diagnóstico adecuado.

Una vez obtenidos los resultados y considerando el objetivo por el cual se practicó la prueba, se procede a realizar la interpretación detallada de las diferentes mediciones para sacar conclusiones y hacer recomendaciones.

Es fundamental interpretar ordenadamente cada uno de los valores obtenidos o registrado por la prueba relacionándolo con la historia clínica y los exámenes anexos. (ver el programa VARIABLES)

Se deben conocer los valores predictivos para las diferentes variables medidas, a fin de ser comparados con los valores obtenidos y proceder a identificar las posibles causas de limitación al ejercicio para lo que es necesario seguir un análisis sistemático de los mismos.( ver el programa INFORME FINAL)

Cada Prueba de Esfuerzo debe ser diseñada en función de las características del paciente y de las variables que se estima necesario conocer para intentar un diagnóstico diferencial o para conocer las limitaciones al esfuerzo que presenta en forma general.

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Cuando se procede a realizar o a interpretar una prueba de esfuerzo, es necesario recordar que se está tratando de imponer cargas que el individuo debería resolver diariamente sin dificultades.

Los valores de predicción son de gran ayuda, pero es una orientación relativa, pues además de edad, sexo, altura, peso, el valor depende de la actividad que el individuo realiza normalmente y de la que aspira a realizar con sobrecarga (Ver el programa PREDICCION , INFORME FINAL).

Cada actividad de la vida común y del trabajo está relacionada con un determinado consumo de oxígeno que se trata de reproducir con una prueba de esfuerzo. Muchas patologías no son evidentes en condiciones de reposo, pero son evidentes en condiciones de aumento de la demanda física, con la medición de las variables adecuadas.

2 de 13 MENU

clicNo existen pruebas de esfuerzo de rutina, salvo que se exploren poblaciones extensas, porque cada paciente necesita un estudio particular. Esto tiene que ver con el costo económico (equipo, técnicos y profesionales, análisis de variables ), posibles molestias para el paciente (válvulas bucales, uso de ergómetros, obtención de muestras de sangre), tiempo adicional para su realización. Además de la realización en forma adecuada, se necesita personal capacitado para planear e interpretar la prueba.Existen numerosos tipos de pruebas que exploran la limitación al esfuerzo, algunas de las cuales se presentan en la próxima pantalla y todas se interpretan por el VO2 alcanzado, ya sea supuesto, estimado o medido.

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200225250

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MET

La AMERICAN HEART ASSOCIATION (1972) presenta una comparación de las diferentes pruebas de esfuerzo que se utilizarán, modificadas en este programa para orientar en la forma de realización y en la interpretación de sus datos.Propone una clasificación (Functional Class) desde normal (I) hasta la mas baja actividad (IV)

3 de 13

que puede compararse con las características físicas de los individuos (Clinical Status):

A handbook for physicians. American Heart Association 1972

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I.- individuos activosII.- sanos pero muy sedentariosIII.- enfermos en escasa

recuperaciónIV.- enfermos con sintomatología severa

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200225250

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MET

Se ofrecen muchos................ protocolos con el mismo fin de estudiar la limitación para realizar diferentes tipos de esfuerzos. Se usan escaleras (Step test) o cintas giratorias (Treadmill Test)

A handbook for physicians. American Heart Association 1972 4 de 13

Sobre el modelo. ofrecido por la American Heart Association se analizarán las Pruebas de Esfuerzo; se añaden en estos programas otras unidades como Vatio MET

Las unidades son VO2 cc/Kg/min Kgm/min o Kpm/mintodas equivalentes a energía. Puede realizarse la prueba sin medir VO2 y encontrar que el esfuerzo es equivalente a un valor que se puede estimar de tablas como la que se presenta aquí.

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CLASE FUNCIONAL

REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2/Kg/min) ESCALERA

MALKE MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO METEtapa de 2 min

30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

6

4

Etapas

de 3min

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Para 70 Kg de peso corporal

TRABAJO

25

250

225

200

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Kgm / min

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1350

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450

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17,5

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

2 10

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3 10

4 16

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BRUCE KATLUB

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(Altura del escalón incrementado 4 cm

cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

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AN

O F

ISIC

AM

EN

TE

AC

TIV

O

36

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56,0

52,5

45,5

10,5

7,0

IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

AT

ICO

3,5

EN

FE

RM

O R

EC

UP

ER

AD

O 21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

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506

CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

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31,5

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SA

NO

SE

DE

NT

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II

ESTADO CLINICO

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Cada actividad tiene un requerimiento energético diferente que está dado por su intensidad y duración.

II.- La condición de sedentarismo reduce el consumo de O2 máximo que podrá alcanzar, por ejemplo, 35 cc/Kg/min.

Para un peso de 70 Kg el VO2max será de alrededor de 2.45 litros por minuto.

IV.- Un paciente sintomático reduce el consumo de O2 máximo de manera muy variable según su patología, lo que no permite una diferenciación por el consumo de O2 alcanzado.

Es importante en el paciente sintomático la comparación con datos previos para constatar su mejoría, efectividad de tratamiento, cirugía, rehabilitación.

clic

clic

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MENU

I.- Un individuo activo realizará actividades físicas que le demanden hasta un máximo, por ejemplo, de 56 cc de O2 por kilogramo de peso corporal y por minuto (cc/Kg/min). Para un peso de 70 Kg el VO2max será de alrededor de 3.9 litros por minuto.

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III.- Un paciente recuperado reduce el consumo de O2 máximo que podrá alcanzar, por ejemplo, 24.5 cc/Kg/min, por lo que es importante la comparación con datos previos para constatar su mejoría. Para un peso de 70 Kg el VO2max será de alrededor de 1.7 litros por minuto.

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CLASE FUNCIONAL



30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

6

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Etapas

de 3min

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TRABAJO

25

250

225

200

175

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Kgm / min

0,0

1500

1350

1200

1050

900

750

600

450

22,5

20,0

17,5

15,0

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10,0

7,5

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

2 10

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2

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3 10

4 16

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BRUCE KATLUB

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cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

O F

ISIC

AM

EN

TE

AC

TIV

O

36

24

20

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56,0

52,5

45,5

10,5

7,0

IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

AT

ICO

3,5

EN

FE

RM

O R

EC

UP

ER

AD

O

21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

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CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

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SA

NO

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ESTADO CLINICO

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Se describe la prueba de la escalera muy común para la época en que se elaboró la tabla, aplicada por su mayor posibilidad de cuantificación del trabajo realizado. El fijar diferente altura de escalones, velocidad cronometrada, tiempo de duración, permitía hacer una valoración semicuantitativa.

Hay diferentes pruebas de marcha que .. no se han descrito en esta tabla, tal vez para simplificar el análisis y porque son pruebas cualitativas que miden en general la variación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Estas pruebas se han revitalizado actualmente con la medición de la saturación de oxígeno en piel. (ver TIPO DE PRUEBA )

Hay un distinto comportamiento individual, que se equivale a un diferente VO2 y orienta, en forma aproximada, sobre capacidades para realizar esfuerzo Normal entrenado y activo Normal sedentario o patología leve Patología o recuperación

clic

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CLASE FUNCIONAL



30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

6

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Etapas

de 3min

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TRABAJO

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250

225

200

175

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Kgm / min

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1500

1350

1200

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900

750

600

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22,5

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17,5

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

2 10

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BRUCE KATLUB

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cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

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ISIC

AM

EN

TE

AC

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O

36

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56,0

52,5

45,5

10,5

7,0

IV

III

PA

CIE

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E S

INT

OM

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3,5

EN

FE

RM

O R

EC

UP

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AD

O 21,0

17,5 212 10

324,5

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CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

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NO

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ESTADO CLINICO

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Las pruebas de cintas . giratorias o ergométricas (treadmill en inglés) son numerosas (Ver el programa PRUEBAS DE ESFUERZO). Combinan un esfuerzo que se incrementa por mayor velocidad de la cinta giratoria (Millas por hora, mph) y por aumento en su pendiente (% o grado de inclinación).

8 de 13

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Un paciente sintomático o en período de recuperación, no sobrepasará las 3 mph con inclinación de hasta 12%.

Generalmente se trata de un valor estimado y no medido como VO2. Pero permite informar a otro laboratorio o profesional con mas precisión el nivel de esfuerzo que alcanzó el paciente y puede ser comparado con mayor exactitud en posteriores controles.

clic

Su VO2 estará en un máximo de 20 cc/min*Kg (1200 cc/min para 70 Kg)

clic

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CLASE FUNCIONAL



30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

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Etapas

de 3min

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TRABAJO

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250

225

200

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Kgm / min

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

2 10

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cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

O F

ISIC

AM

EN

TE

AC

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O

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24

20

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56,0

52,5

45,5

10,5

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IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

AT

ICO

3,5

EN

FE

RM

O R

EC

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O 21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

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4 22

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CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

35,0

31,5

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SA

NO

SE

DE

NT

AR

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ESTADO CLINICO

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Según el VO2 se puede hacer una primera aproximación de la limitación al esfuerzo.

Con el uso de la cinta ,,,,,,,,,,,,,, ergométrica un individuo sin entrenamiento o sedentario llegará a un máximo de 3 a 4 mph con inclinación de alrededor del 14%. Su VO2 estará, por ejemplo, en un máximo de 30 cc / min * Kg ( 2100 cc/min para 70 Kg ) y es muy difícil, con los datos presentados, poder diferenciar sedentarismo de patología leve. Deberán usarse otras mediciones para hacer un diagnóstico diferencial.

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Se tiene información que permite hacer equivalencia entre las pruebas y comparar datos entre diferentes laboratorios con mas fiabilidad.

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CLASE FUNCIONAL



30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

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Etapas

de 3min

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TRABAJO

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250

225

200

175

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125

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Kgm / min

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17,5

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

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3 10

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BRUCE KATLUB

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cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

O F

ISIC

AM

EN

TE

AC

TIV

O

36

24

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16

56,0

52,5

45,5

10,5

7,0

IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

AT

ICO

3,5

EN

FE

RM

O R

EC

UP

ER

AD

O 21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

12

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4 22

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CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

35,0

31,5

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SA

NO

SE

DE

NT

AR

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II

ESTADO CLINICO

300

275

10

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9

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Con el uso de la cinta ................ ergométrica un individuo sano con entrenamiento llegará a un máximo de 4 mph con inclinación de alrededor del 18%. Su VO2 estará en un máximo de, por ejemplo, 50 cc / min * Kg ( 3500 cc/min para 70 Kg ).

Estos datos son muy importantes cuando se organiza un programa de rehabilitación, de entrenamiento o de control deportivo. Se asocian con los datos de Frecuencia Cardiaca y oximetría, que son variables de fácil medición.

Los datos presentados tienen una gran dispersión. Deberán usarse otras mediciones para hacer una afirmación de total normalidad o un diagnóstico diferencial, salvo en los valores mayores. (Ver MEDIDAS ESPECIALES en Sistema Ventilatorio)

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CLASE FUNCIONAL



30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

6

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Etapas

de 3min

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TRABAJO

25

250

225

200

175

150

125

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Kgm / min

0,0

1500

1350

1200

1050

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17,5

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

2 10

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3 10

4 16

4 14

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BRUCE KATLUB

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cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

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ISIC

AM

EN

TE

AC

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56,0

52,5

45,5

10,5

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IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

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3,5

EN

FE

RM

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O 21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

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4 22

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506

CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

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31,5

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NO

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ESTADO CLINICO

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Actualmente existen pruebas realizadas en bicicleta ergométrica o cicloergómetro que estiman el trabajo impuesto al pacien te en vatios.

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Hay una equivalen cia aproximada entre todas las pruebas. Se sabe que el VO2 no es exactamente igual para un mismo individuo en cinta ergométrica, en cicloergómetrro de piernas y en ergómetro de brazos.

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CLASE FUNCIONAL



30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

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Etapas

de 3min

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TRABAJO

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250

225

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175

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Kgm / min

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% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

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3 10

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cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

O F

ISIC

AM

EN

TE

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O

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52,5

45,5

10,5

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IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

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ICO

3,5

EN

FE

RM

O R

EC

UP

ER

AD

O 21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

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4 22

32

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506

CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

35,0

31,5

14,0

SA

NO

SE

DE

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ESTADO CLINICO

300

275

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Las pruebas cardio lógicas habitual mente no miden VO2 pero utilizan un equivalente de trabajo que se llama MET.

Un MET es la energía de un VO2 en reposo o basal.

Se puede aceptar ese valor como 250 cc/min de O2 pero hay autores que difieren entre sí.

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Un individuo con VO2 de 50 cc/min*Kg y 70 Kg de peso habrá alcanzado 14 MET, en cualquier prueba que realice.

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CLASE FUNCIONAL

REQUERIMIENTO DE O2 (ccO2/Kg/min) ESCALERA


30 esc / min

mph % gr

mph % gr

Etapas

de 3 min

6

4

Etapas

de 3min

16

14

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TRABAJO

25

250

225

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Kgm / min

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1350

1200

1050

900

750

600

450

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20,0

17,5

15,0

12,5

10,0

7,5

5,0

2,5

6

8

10

12

28

24

22

% inclinación

3-4 mph

% inclinación

a 3 mph

2 10

20

18

16

14

2

4

10

3 10

4 16

4 14

4

100

75

BRUCE KATLUB

4


cada 2 min)

Altura (cm)NORMAL

AÑO I

SU

JET

O S

AN

O F

ISIC

AM

EN

TE

AC

TIV

O

36

24

20

16

56,0

52,5

45,5

10,5

7,0

IV

III

PA

CIE

NT

E S

INT

OM

AT

ICO

3,5

EN

FE

RM

O R

EC

UP

ER

AD

O

21,0

17,5 212 10

324,5

28,0

38,5

3 14

12

18

4 22

32

26

506

CINTA ERGOMETRICA

42,0 40

49,0

4

35,0

31,5

14,0

SA

NO

SE

DE

NT

AR

IO

II

ESTADO CLINICO

300

275

10

13

11

9

6

3

5

TRABAJO – POTENCIA

Funcionalidad

Tipo de actividad

VO2 cc/min /Kg

Escaleras

Vatios

Kgm/min = Kpm/min

MET

CINTA ERGOMETRICA

Técnica de Bruce

Técnica de Katlub

Técnica de Malke

Técnica de Malke

LUEGO DE LEER MARQUE VOLVER13 de 13

MARQUE EL TEXTO QUE LE INTERESA

MENU

PRUEBA CARDIOLÓGICA

Electrocardiograma

Presión arterial

Frecuencia cardiaca


Electrocardiograma

Presión arterial

Frecuencia cardiaca

MENUGENERAL

SE LE OFRECEN TRES POSIBILIDADES PARA RECORRER ESTE PROGRAMA

1.- USANDO EL MENÚ DE LA PANTALLA ANTERIOR. MARQUE CON EL RATÓN MENU GENERAL ( extremo inferior derecho )

2.- AVANZANDO CON LA FLECHA UBICADA EN EL EXTREMO INFERIOR DERECHO DE CADA PANTALLA PARA VERLAS DE MANERA SUCESIVA Y CONTINUA HASTA EL FINAL.

MARQUE LA FLECHA CON EL RATON

3.- MARCANDO CON EL RATÓN LA PALABRA SUBRAYADA QUE USTED ELIJA PARA ACCEDER AL TEMA ESPECÍFICO DE SU INTERES EN LA PRÓXIMA PANTALLA. OBLIGATORIAMENTE DEBE MARCAR EL BOTON VOLVER (ubicado en el extremo superior derecho de la pantalla) PARA REGRESAR Y PROCEDER A UNA NUEVA SELECCIÓN.

AVANCE UNA PANTALLA CON LA FLECHA


1.- USANDO EL MENÚ DE LA PANTALLA ANTERIOR. MARQUE CON EL RATÓN MENU GENERAL ( extremo inferior derecho )


MARQUE LA FLECHA CON EL RATON


AVANCE UNA PANTALLA CON LA FLECHAMENU

GENERAL

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad a nivel mundial. En Estados Unidos ocurre cerca de 1 millón de muertes cada año. La revascularización y el tratamiento médico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) puede mejorar el pronóstico, por lo que el reconocimiento temprano y el diagnóstico es prioritario y la prueba de esfuerzo cardiaca es de suma importancia para lograrlo.

PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA


ELECTROCARDIOGRAMA

MARQUE CON EL RATÓN LA VARIABLE ELEGIDA

clic

clicEl riesgo para EAC ha definido a tres grupos de pacientes en riesgo bajo, intermedio y alto, mediante la aplicación del Teorema de Bayes. Según él la probabilidad pretest para EAC (factores de riesgo para EAC) fue integrado al resultado del test diagnóstico para determinar la probabilidad post test de EAC. La utilidad diagnóstica de la prueba es máxima cuando la probabilidad de coronariopatía antes de la prueba es intermedia del 30 a 70%.

A pesar de que factores clínicos como edad, sexo, la presencia de angina típica y factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, etc.) son útiles para predecir la probabilidad de EAC en muchos pacientes, la prueba de esfuerzo cardiaca es fundamental para pacientes de riesgo intermedio así como para el manejo de pacientes con EAC ya conocida.

1 de 1 MENUMENU

ELECTROCARDIOGRAMANormalIsquemiaArritmia CardiacaConducciónTeorema de Bayes Falsas respuestas

ELECTROCARDIOGRAMANormalIsquemiaArritmia CardiacaConducciónTeorema de Bayes Falsas respuestas

MENUGENERAL

MENU

PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA

PRUEBA CARDIOLOGICA

Las variables que se estudian son

El electrocardiograma ( ECG )

La presión arterial ( Pa )

La frecuencia cardiaca ( Fc )

Se pueden observar cambios isquémicos en esfuerzo en diferentes tipos de patologías cardiacas, aún con un flujo coronario normal.Inicialmente se debe realizar un registro por ECG en reposo de doce derivadas convencionales y posteriormente se deben realizar varios registros electrocar diográficos durante el esfuerzo . Finalmente, durante la recuperación de la prueba, por la presencia de acidosis metabólica será mas frecuente observar alteraciones electrocardiográficas como trastornos del ritmo cardiaco.

ELECTROCARDIOGRAMA

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Puede leer 12 pantallas antes de volver

La Prueba de Esfuerzo cardiológica está especialmente diseñada para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, arritmias y para evaluar intervenciones terapéuticas (medicaciones, técnicas intervencionistas, cirugía, entrenamiento y rehabilitación).

Además permite evaluar en pacientes con EAC la presencia de insuficiencia cardiaca y determinar un pronóstico de morbilidad y mortalidad

MENU1 de 3

clic .clic.

.

RESPUESTA DEL ATLETA AL EJERCICIORESPUESTA DEL ATLETA AL EJERCICIO

PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIAGRAMA

Cuando los criterios previamente mencionados son aplicados a atletas, se encuentra una alta incidencia de anormalidades como distrurbios del ritmo, hipertrofia ventricular, anormalidades de repolarización, idénticos a los encontrados en enfermedades cardiacas orgánicas, por lo que es importante reconocer estas variantes que serán consideradas normales en este grupo de pacientes.

Onda P : incremento de amplitud y duración con melladura u ondas bifásicas


Intervalo PR : se encuentra en el límite superior de lo normal y puede presentarse bloqueo AV de 1 grado entre un 5 y 30%.


Complejo QRS : Los aumentos de voltaje para hipertrofia ventricular derecha e izquierda son conocidos en atletas y puede incrementarse con el ejercicioMelladuras en el complejo QRS y bloqueo de rama derecha son comunes, asi como elevación del segmento ST o patrones de repolarización temprana.

Complejo QRS : Los aumentos de voltaje para hipertrofia ventricular derecha e izquierda son conocidos en atletas y puede incrementarse con el ejercicioMelladuras en el complejo QRS y bloqueo de rama derecha son comunes, asi como elevación del segmento ST o patrones de repolarización temprana.

Onda T : Su amplitud puede estar incrementada en atletas en reposo y podría incrementarse aun mas durante el ejercicio. Pueden presentarse ondas invertidas, aplanadas o bifásicas.

Onda T : Su amplitud puede estar incrementada en atletas en reposo y podría incrementarse aun mas durante el ejercicio. Pueden presentarse ondas invertidas, aplanadas o bifásicas.

Frecuencia y Ritmo: Bradicardia sinusal (35-45 lpm) es casi universal. Arritmia sinusal y bloqueo AV de 2 grado.


MENU2 de 3

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clic

RESPUESTA NORMAL AL EJERCICIORESPUESTA NORMAL AL EJERCICIO

PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIOGRAMA

MENU

Onda P : incremento de amplitud Onda P : incremento de amplitud

Intervalo PR : Acortamiento Intervalo PR : Acortamiento

Complejo QRS : puede desplazarse el eje hacia la derecha hasta 30 grados, sin cambios en su duración.

Complejo QRS : puede desplazarse el eje hacia la derecha hasta 30 grados, sin cambios en su duración.

Segmento ST : depresión del punto J no mayor de 1.5 mm con descenso del ST menor a 1 mm, durante un tiempo menor de 40 ms.

Segmento ST : depresión del punto J no mayor de 1.5 mm con descenso del ST menor a 1 mm, durante un tiempo menor de 40 ms.

Onda T : normalmente no cambia de dirección y su amplitud podría disminuir.

Onda T : normalmente no cambia de dirección y su amplitud podría disminuir.

Onda U : puede aumentar su amplitud. Onda U : puede aumentar su amplitud.

Se pueden fusionar las ondas T, U y P cuando se presentan frecuencias altas.

0 0.2 0.4 0.6 segundos

+0.5

0

-0.5

milivoltios

P

Q

R

T U

S

MENU3 de 3

J

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PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIOGRAMA

MENU

Los criterios principales para una prueba de esfuerzo cardiológica positiva para isquemia son: Depresión del segmento ST de 1.5 mm o más durante al menos 0,08 seg. Es el hallazgo mas común y está asociado con estrechamiento arterial coronario en al menos el 85% de pacientes y tiende a persistir por mas de 6 minutos durante la recuperación.

Elevación del segmento ST de 1 mm o mas, podría indicar isquemia miocárdica transmural y es una manifestación de la angina de Prinzmetal. Es muy frecuente durante el ejercicio en pacientes con infarto previo, principalmente en infarto de la cara anterior. Tiende a resolverse después del ejercicio.

El indicador mas simple de isquemia inducida por ejercicio es la depresión del segmento ST. Sin embargo otras anormalidades electrocardiográficas son indicadores suplementarios de isquemia, considerando que la interpretación siempre debe ser realizada en relación con los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, ocurrencia de síntomas o cualquier otra manifestación durante el ejercicio, como frecuencia cardiaca, presión arterial y capacidad general de hacer ejercicio.

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ISQUEMIA

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clic.

PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIOGRAMA

MENU

Otros criterios principales para una prueba de esfuerzo cardiológica positiva para isquemia son:

Inversión de onda T: Acompaña a la depresión del segmento ST en pacientes con estrechamiento arterial coronario. Inversión de la onda U. Se ha encontrado que en pacientes con dolor torácico, la inversión de la onda U inducida por el ejercicio tuvo una sensibilidad de 21% y una especificidad de 99% para el diagnóstico de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) específicamente de estenosis severa de la porción proximal de la coronaria descendente anterior. ( ver programa SISTEMA CARDIOVASCULAR )

Otros cambios electrocardiográficos presentes durante el esfuerzo en pacientes con EAC son el incremento en la amplitud de la onda R, arritmias ventriculares y reducciones de la frecuencia cardiaca (disfunción del nodo sinusal, incompetencia cronotrópica) usualmente en presencia de isquemia miocárdica inferior.

MENU2 de 2

ISQUEMIA

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clic

PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIOGRAMA

ARRITMIAS CARDIACASArritmias auricularesSon infrecuentes, presentes en menos de 0,2 % de pacientes que realizan pruebas de esfuerzo.El ritmo nodal y otros ritmos auriculares ectópicos pueden presentarse y revertir espontáneamente después del ejercicio, excepto la fibrilación auricular que podría persistir.

Arritmias ventricularesSon frecuentes y entre ellas las mas comunes son los latidos ventriculares prematuros o extrasístoles ventriculares. Cuando ocurren con una frecuencia de mas de 10 por minuto, durante el ejercicio, están asociadas a EAC. Pueden considerarse como indicación para el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas.Latidos prematuros en dupletas podrían preceder la taquicardia y fibrilación ventricular, conocidas como arritmias letales.

Extrasístole ventricular

Extrasístole auricular

MENU1 de 1

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clic.

PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIOGRAMA

Los bloqueos sino auricular (BSA) y auriculoventricular (BAV) ocurren con baja frecuencia durante el ejercicio.

MENU

ANORMALIDADES DE CONDUCCION

Bloqueo sino auricular

BAV de 1 grado

BAV de 3 grado

Pacientes con BAV de 1 grado muestran acortamiento del PR durante el ejercicio.

El BAV completo o de 3 grado es una contraindicación relativa para el ejercicio.

Los defectos de conducción intraventricular pueden estar presentes durante el ejercicio cuando la frecuencia cardiaca aumenta. La EAC es mas frecuente cuando el paciente desarrolla bloqueo de rama izquierda que con bloqueo de rama derecha.

1 de 1

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clic

clic

PRUEBA CARDIOLOGICA

ELECTROCARDIOGRAMA

Los defectos de conducción intraventricular crean dificultad para interpretar adecuadamente los trazos electrocardiográficos de la prueba de esfuerzo.

Bloqueos de rama preexistentes podrían no impedir la realización del ejercicio pero el valor predictivo de los cambios del segmento ST para el diagnóstico de EAC, es mas reducido. Un grupo de pacientes estudiados con ECG que mostraban estos trastornos de conducción mostraron una sensibilidad y especificidad de 76 y 79% comparado con 85 y 100% respectivamente en pacientes con ECG de reposo normal, para el diagnóstico de EAC.

Pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White pueden desarrollar depresión del segmento ST durante el ejercicio.

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La Sensibilidad corresponde a los pacientes con depresión ST que están enfermos (angiogramas positivos) y la Especificidad corresponde a pacientes sin depresión ST y sin la enfermedad (angiogramas negativos).

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clic


ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACION del TEOREMA DE BAYES

El Teorema de Bayes presentado por el Reverendo Thomas Bayes hace dos sigloses aplicado en la actualidad para establecer la exactitud predictiva de la depresióndel segmento ST.

La probabilidad de EAC en un paciente dado está sujeta a la incidencia de la enfermedad en la población a la que pertenece, factores de riesgo, edad, sexo, presencia de síntomas y cualquier otro factor asociado con la enfermedad.

También es necesario conocer la probabilidad con la cual sujetos con EAC muestran depresión del segmento ST.

Si la depresión del ST es encontrada en el electrocardiograma (S) la probabilidad (P) de enfermedad (D) es descrita como P(D/S).

La Sensibilidad corresponde a los pacientes con depresión ST que están enfermos (angiogramas positivos) y la Especificidad corresponde a pacientes sin depresión ST y sin la enfermedad (angiogramas negativos).

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clic

clic

Por ejemplo:la incidencia de la EAC es de 15% (F 0,15) el 80% (F 0,8) de los pacientes con EAC muestran depresión del ST el 10% (F 0,1) de sujetos no enfermos no muestran depresión del ST


INTERPRETACION del TEOREMA DE BAYES

La probabilidad de la enfermedad (P(D/S) en un paciente con depresión ST está dada por la siguiente ecuación:

P(D) x P(S/D)P(D/S) = P(D) x P (S/D) + P(D) x P (S/D)

P(D) = 0.15

P(D) = 1.0 – 0.15 = 0.85

P(S/D) = 0.80

P(S/D) = 0.10

0.15 x 0.80 (0.15x0.80) + (0.85x0.10)

P(D/S) = = 0.58

La probabilidad de enfermedad P(D/S)

es de F 0,58 o 58%

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clic

.


USO DEL TEOREMA DE BAYES PARA EL DIAGNOSTICO DE CORONARIOPATIA

Al asociar el riesgo de sufrir EAC con la sensibilidad y especificidad de la prueba, se puede realizar una aproximación para conocer la probabilidad post prueba de obtener un resultado positivo para EAC.

20

40

60

80

100

20 40 60 80 100Probabilidad clínica

Probabilidad

Post

prueba 1

2

3

4

ST -ST -

ST +ST +

MENU4 de 5

Las barras verticales ejemplifican cuatro casos especificos , el segmento azul ……..de la barra muestra los resultados de un ECG de esfuerzo negativo, designado ST – .

De Peterson RE, Horowitz SF:. J. Am. Coll. Cardiol. 13:1653,1989.

En la barra amarilla…….. los resultados son de un ECG positivo ST+. La probabilidad de EAC es mayor en los pacientes con predominio intermedio de EAC.

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20

40

60

80

100

20 40 60 80 100Probabilidad clínica

Probabilidad

Post

prueba


La utilidad diagnóstica de la prueba de esfuerzo es máxima cuando la probabilidad de coronariopatía antes de la prueba es intermedia (del 30 a 70%).

1

2

3

4

ST -ST -

ST +ST +

INTERPRETACION del TEOREMA DE BAYES

MENU

En individuos jóvenes asintomáticos o maduros sin factores de riesgo , la prueba de esfuerzo carece de especificidad diagnóstica, ya que el riesgo antes de la prueba es muy bajo y los resultados normales o anormales no alteran la caracterización de coronariopatía.

5 de 5

INDIVIDUOS DE 45 a 55 AÑOS

1.- M 45 años, asintomático, sin factores de riesgo.

2.- M 45 años, asintomático, hipertenso, dislipidemia,Diabetes Mellitus.

3.- M, 45 años, Precordialgia atípica

4.- M, 55 años, Angina típica

De Peterson RE, Horowitz SF: J. Am. Coll. Cardiol. 13:1653,1989.

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FALSOS POSITIVOS Enfermedad cardiaca reumática con disfunción valvular severa. Insuficiencia aórtica de causa no isquémica Estenosis congénita aórtica o pulmonar Hipertensión pulmonar Pericarditis constrictiva Anemia severa Hipertrofia ventricular izquierda Hipertensión sistémica Drogas: Digitálicos, Quinidina, Procainamida Hipokalemia Cambios postprandiales Hiperventilación Cambio postural Anormalidades vasoregulatorias Síndrome de prolapso de válvula mitral Pectus excavatum Defecto de conducción intraventricular

FALSOS NEGATIVOS

Drogas beta-bloqueantes Quinidina Fenotiacinas

Existen condiciones que se asocian frecuentemente con pruebas de esfuerzo con resultados para Enfermedad Arterial Coronaria (EAC).

falsos negativos

falsos positivos


ELECTROCARDIOGRAMA

MENU1 de 2

volver

clicclic

.

clic

.


ELECTROCARDIOGRAMA

Los defectos de conducción intraventricular crean dificultad para interpretar adecuadamente los trazos electrocardiográficos de la prueba de esfuerzo. La mayor frecuencia de alteraciones en el electrocardiograma de reposo comprenden trastornos inespecíficos del segmento ST y onda T, disminuyendo la predictividad de la prueba de esfuerzo.

Un grupo de pacientes estudiados con ECG que presentaban estos trastornos inespecíficos mostraron una sensibilidad y especificidad de 76 y 79% comparado con 85 y 100% respectivamente en pacientes con ECG de reposo normal.

MENU2 de 2

Extrasístole atrial Extrasístole nodal

Taquicardia atrial

Aleteo auricular

Taquicardia ventricular

Fibrilación atrial

Taquicardia nodal

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La presión arterial sistólica se produce con la eyección de sangre en la sístole ventricular (120mmHg reposo y 220mmHg esfuerzo). La presión arterial diastólica es mas baja (70mmHg reposo y 120mmHg esfuerzo). Dependerá en gran medida de la resistencia vascular periférica y del trabajo que realice el ventrículo izquierdo.

PRESION ARTERIAL


ELECTROCARDIOGRAMA

La Presión arterial debe ser mantenida para aportar la nutrición necesaria a los tejidos. El control de la Presión arterial asegura un flujo sanguíneo adecuado para el metabolismo de los tejidos, bien sea en condiciones fisiológicas basales o ante desequilibrios de naturaleza fisiológica tales como ejercicio emociones cambios posturales hipertensión y hemorragia de naturaleza patológica.El organismo dispone de mecanismos de control dependientes del sistema nervioso, sistema humoral y factores locales. ( ver el programa SISTEMA CARDIOVASCULAR )


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clic

.

MENU1 de 3

La diferencia entre la presión sistólica y diastólica es la Presión diferencial .

La Presión arterial media (Pam) determina el ritmo de flujo sanguíneo a través del circuito sistémico necesario para asegurar a los órganos un débito igual al obtenido en condiciones fisiológicas.

Se calcula de la siguiente forma:

Pam = Pa diastólica + Pdiferencial / 3

Su valor máximo es de 90 a 100 mmHg

PRESION ARTERIAL


ELECTROCARDIOGRAMA

MENU2 de 3

Ver los programas Sistema Cardiovascular y Sistema Cardiopulmonar

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ELECTROCARDIOGRAMA

200

100

0

150

75

0

200

100

0

Pre

Sión

arterial

La espiración forzada con glotis cerrada (maniobra de Valsalva) ha sido usada a fin de producir diagnósticos diferenciales cuando se mide la presión arterial latido a latido. Es una técnica especial de gran futuro

En el individuo normal se produce inicialmente un aumento de la Pa, que al continuar la PIT positiva se hace menor por menor retorno venoso (RV) y por aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI)

Con una función cardiaca medianamente alterada la respuesta es semejante a la descrita antes,

Cuando se interrumpe la maniobra hay primero un descenso y luego un gran aumento de Pa con posterior regreso a los valores iniciales.

Con una función cardiaca muy alterada la respuesta se modifica sustancialmente, indicando la mayor influencia de la ventilación y de la PIT positiva en la actividad del corazón. Al iniciar la maniobra de Valsalva se observa desde el comienzo un ligero aumento de la Pa. Vuelve a los valores iniciales en forma inmediata al restablecer de la ventilación normal.

salvo en el aumento de Pa por encima del normal presente en el individuo normal al interrumpir la maniobra: o está atenuada o no se observa.

clic

clic

clic

PRESION ARTERIAL

MENU3 de 3

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Ver www.fisiologiayclinica.com.ar

Apnea obstructiva, espiración forzada

Ver los programas Sistema Cardiovascular y Sistema Cardiopulmonar

en esta hoja web

FRECUENCIA CARDIACAPRESION ARTERIAL


ELECTROCARDIOGRAMA

Aumentos exagerados de la Frecuencia Cardiaca durante las pruebas de esfuerzo, son una de las causas mas comunes de interrupción del examen.

Vl

cc

/

lat

3 4 5 VO2 l/min

200

175

150

125

100

220

200

180

160

160

Fc

Lat

/min

3 4 5 VO2 l/min Superadas las posibilidades del músculo cardíaco de alcanzar una relajación en diástole que permita un adecuado llenado ventricular, el volumen latido no aumenta o disminuye.Los aumentos subsiguientes de Q se producen por aumento exclusivo de la Fc.


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clic

.

Durante la realización de esfuerzo, el aumento de la Fc está acompañada de un aumento del Volumen Latido (Vl) por lo que se produce un aumento a Q.

.

.

MENU1 de 3

PRESION ARTERIAL


ELECTROCARDIOGRAMA

oo

o

oo

xx

xx

x x

xx

FRECUENCIA CARDIACA

MENU2 de 3

Hay diferencias en los valores de Fc en individuos sedentarios (o), con actividad normal (x), en atletas medios ( ) y atletas de alto rendimiento ( )

200

180

160

140

120

Fc

Lat

/min

1 2 3 VO2 l/min

220

200

180

160

160

Fc

Lat

/min

3 4 5 VO2 l/min También hay diferencias entre individuos activos normales de sexo femenino ( ) y sexo masculino ( )

Ver los programas Sistema Cardiovascular y Sistema Cardiopulmonar en estas hoja web

Es fundamental el conocimiento de los valores de predicción de la población en estudio, incluyendo ecuaciones con el mayor número de variables. (Ver programa INFORME FINAL)

volver

clic

clic

FRECUENCIA CARDIACAPRESION ARTERIAL


ELECTROCARDIAGRAMA

La frecuencia cardiaca (Fc) se acelera progresivamente con el ejercicio y como fue explicado en el programa Sistema Cardiovascular está mediado por la inervación simpática y parasimpática del nodo sinoauricular y las catecolaminas circulantes. Aumentos exagerados de la frecuencia cardiaca durante las pruebas de esfuerzo, es una de las causas muy común de interrupción del examen.

MENU3 de 3

La frecuencia cardiaca máxima durante el ejercicio es mayor durante la infancia, se reduce con la edad y está disminuida comunmente en el atleta.

Existen dos tipos de respuesta anormales de la frecuencia cardiaca en ejercicio:

Los pacientes con Insuficiencia cronotropica, en los que la aceleración de la frecuencia cardiaca en cada fase del ejercicio es menor a la normal.

Una aceleración inadecuada de la Fc a una carga de trabajo baja, presente cuando hay falta de condicionamiento físico, hipovolemia, anemia.

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clic

clic

.

PRUEBA CARDIOPULMONAR

Consumo de oxÍgeno

máximo

Consumo de oxígeno pico

Normal

Bajo

Umbral anaeróbico

Normal

Bajo

PRUEBA CARDIOPULMONAR

Consumo de oxÍgeno

máximo

Consumo de oxígeno pico

Normal

Bajo

Umbral anaeróbico

Normal

Bajo MENUGENERAL


1.- USANDO EL MENÚ DE LA PANTALLA ANTERIOR. MARQUE CON EL RATÓN MENU GENERAL ( extremo inferior derecho ).


MARQUE LA FLECHA CON EL RATON.


AVANCE UNA PANTALLA CON LA FLECHA.


1.- USANDO EL MENÚ DE LA PANTALLA ANTERIOR. MARQUE CON EL RATÓN MENU GENERAL ( extremo inferior derecho ).


MARQUE LA FLECHA CON EL RATON.


AVANCE UNA PANTALLA CON LA FLECHA.

MENUGENERAL

NORMAL

VO2 MAXIMO

Obesidad

Sedentarismo

Enfermedad coronaria leve

Umbral Anaeróbico

Reserva respiratoria

BAJO

NORMAL BAJO < 40% VO2max

NORMAL BAJA

Compromiso ventilatorioobstructivo

restrictivo

Compromiso cardiovascular

Enfermedad cardiaca

Enfermedad vascular periférica

Enfermedad vascular pulmonar

Acidosis metabólica crónicaAnemia

MENU

Miopatía Mitocondrial

Enfermedad valvular

.

La medición del VO2 es la mejor aproximación al gasto energético impuesto.......... a un individuo en esfuerzo máximo ( VO2max ) cuando se logra producir......... una condición estable de estado estacionario.

..

100 200 300 vatios

VO2 l/min

3

2

1

0

.


Teóricamente el VO2max se alcanza de manera práctica cuando a partir de los valores de reposo,

VVO2O2 MAXIMO MAXIMO VOLVER

1 de 6 MENU

La valoración de este dato se produce por la comparación con ecuaciones de predicción, correspondientes a poblaciones lo suficientemente extensas para realizar correlaciones múltiples con diferentes características individuales (sexo, edad, peso, altura, etnia) (ver el programa, PREDICCIÓN y el programa INFORME FINAL)

clic

.

ante el aumento del esfuerzo hay incremento en el VO2 que no puede ser superado, ante aumentos del esfuerzo físico.

..

Habitualmente el individuo estudiado por la realización de una prueba de esfuerzo alcanza sólo esfuerzos submáximos, lográndose la medición del VO2 pico

.

clic

Tampoco se evidencia enfermedad cardiovascular leve, por lo que deberá usar pruebas especificas (ECG, Fc, Pa, presión por latido )

Enfermedad cardiaca LEVE

NORMALNORMAL

SANO

BAJOBAJO

OBESO

Enfermedad pulmonar LEVE

Se puede decir que un VO2 en litro/minuto es normal cuando se compara con el de predicción, por sexo, edad, etnia, peso.

Puede estar presente una enfermedad pulmonar leve o en estadios iniciales que no se hace evidente por este método; debe identificarse por pruebas ventilatorias específicas (VEF1s, VVM, resistencias de las vías, complacencia, Vc, Vm, difusión, curva flujo volumen en esfuerzo, trabajo ventilatorio, índices de fatiga de músculos ventilatorios) (ver programa Sistema Ventilatorio )

Pero cuando se expresa en litro / minuto por kilogramo de peso corporal ( l / min Kg ) debe considerarse la obesidad: Por ello el valor de predicción también es diferente al normal.

clic

clic

VOLVER

El primer valor que se analiza en una prueba de esfuerzo es el VO2 alcanzado por el individuo en estudio ( VO2pico ).

..

.

VVO2O2 MAXIMO MAXIMO.

.

2 de 6 MENU

NORMALNORMAL

VVO2 O2 MAXIMOMAXIMO

Umbral Anaeróbico

BAJOBAJO

NORMAL BAJO

El umbral anaeróbico (UA) (anaerobic threshold en ingles) es sumamente orientador en cuanto a la severidad de la limitación al esfuerzo.

VOLVER

.

Cuando el VO2 alcanzado por el paciente es bajo, de acuerdo a sus valores de prediccion, debe continuarse con el análisis que permita una identificación clara de la patología existente.

.

..

Sus valores normales están alrededor de VO2 de 14 cc / min*Kg o 1 l / min y se presenta a un esfuerzo entre 100 y 150 vatios. Se encuentra normalmente en el 50% del VO2 max de predicción para el paciente.

..Sus valores normales están alrededor de VO2 de 14 cc / min*Kg o 1 l / min y se presenta a un esfuerzo entre 100 y 150 vatios. Se encuentra normalmente en el 50% del VO2 max de predicción para el paciente.

.

.

Se cuantifica experimentalmente por el valor de VO2 donde hacen intersección las líneas de Ve / VO2 y Ve / VCO2; para ello es necesario medir y graficar de manera continua O2 y CO2 en gas espirado.

. . . ..

.

clic

clic

3 de 6 MENU

Esfuerzo pobre

Sedentarismo


Reserva respiratoria

NORMAL


restrictivo

BAJA

NORMALNORMAL

VVO2O2 MAXIMO MAXIMO

Umbral Anaeróbico

BAJO

BAJONORMAL

Un 40% de Reserva Respiratoria ( RR ) es normal, aunque no es un dato para un diagnóstico diferencial.Su valor disminuido tiene origen ventilatorio y es la causa de la presencia de un UA bajo y de la limitación hallada en la realización de la prueba de esfuerzo.

clic

VOLVER

4 de 6 MENU

Si el VO2max es bajo y el UA normal, hay que considerar la reserva respiratoria del paciente (VVM – Vesf ).

.

.

NORMAL

NORMALNORMAL


Umbral Anaeróbico

BAJO

BAJO BAJO < 40% VO2max


Enfermedad cardiacaEnfermedad vascular sistémica

Enfermedad vascular pulmonarAcidosis metabólica crónicaAnemia

El análisis de la historia clínica del paciente y la realización de otras pruebas específicas permitirá ajustar el diagnóstico.

Se pueden ampliar estos conceptos al marcar con el ratón el texto subrayado como se indicó al comienzo del capitulo Prueba Cardiopulmonar.

VOLVER

5 de 6

Miopatía mitocondrial

Enfermedad valvular

MENU

.

Cuando el UA está por debajo del 40% del VO2max de predicción del paciente puede suponerse la presencia de una limitación al esfuerzo de origen cardiovascular.

.

.

NORMALNORMAL


ObesidadSedentarismo


Umbral Anaeróbico

Reserva Respiratoria

BAJO

NORMAL BAJO < 40% VO2max

NORMAL BAJA


restrictivo


Enfermedad cardiacaEnfermedad vascular periférica

Acidosis metabólica crónicaAnemiaMiopatía mitocondrial

Enfermedad valvular

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Apretar aquí para Ir la pantalla 41 y selec cionar los distintos temas

Enfermedad vascular pilmonar

PaO2 baja en reposo que se normaliza con el ejercicio

Vm / Vc normal

Pobre compensación respiratoria a la acidosis metabólica post esfuerzo

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La obesidad cursa con aumento del volumen minuto cardíaco por kilogramo de peso teórico. El trabajo tiene un alto costo de oxígeno.

ESFUERZO

Es característica la reducción del volumen de reserva espiratorio ( VRE ) con reducción de la capacidad residual funcional (CFR) ubicándose el volumen de cierre dentro del volumen corriente, lo que produce atelectasias que mejoran con el ejercicio. Esta es una condición pulmonar en que la oxigenación mejora con el esfuerzo.

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Relación VCO2/vatio desplazada a la izquierda

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VO2max y VO2 a UA por altura están normales o altos

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Pulso de O2 (VO2/Fc) normal o alto cuando el VO2 se estima por altura

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VO2max y VO2 a UA por Kg están dismi nuidos

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SEDENTARISMO

Un paciente puede ser caractrerizado como sedentario o con desentrenamiento físico. La interrupción precoz de la prueba de esfuerzo, puede estar asociada con

realización de un esfuerzo pobre un VO2max normal-bajo o bajo acidosis metabólica intensa o en estadios

tempranos del esfuerzo reserva de frecuencia cardiaca baja o nula aumento exagerado de la frecuencia cardiaca en relación al esfuerzo una reserva respiratoria alta sin anorma

lidades en el intercambio de gases en sangreLa falta de entrenamiento es difícil de distinguir de enfermedad cardiaca . Son individuos que necesitan de pruebas especiales para alcanzar un diagnóstico diferencial.

VO2 muy bajo

Umbral anaeróbico normal

Pulso de O2 reducido

Reserva respiratoria alta

Reserva cardiaca baja o totalmente agotada

Saturación de O2 normal

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El sedentarismo no se puede diferenciar del que coexiste con enfermedades cró nicas cardíacas, respiratorias , meta bólicas. Por ello es importante encarar la rehabilitación.

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clic

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La enfermedad corona ria, sin el cuidado adecuado puede desarrollar infarto de miocardio

Con injuria tisular Con necrosis

Con isquemia

El ECG puede indicar la presencia y evolución de la enfermedad coronaria , que puede conducir a infarto de miocardio. La necesidad de hacer un diagnóstico precoz, condujo al diseño de la prueba de esfuerzo cardiológica, con control, solamente, de ECG y presión arterial.

ENFERMEDAD CORONARIA LEVE

El enfermo arterial coronario (EAC) leve generalmente no se diferencia de un individuo sano sedentario en la prueba de esfuerzo en su VO2 , UA, ácido láctico pero las alteraciones electrocardiográficas pueden generar un diagnóstico diferencial precoz. (ver el programa SISTEMA CARDIOVASCULAR)

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clicclic

Alteración de V/Q

OBSTRUCCION y RESTRICCION

Aumento del trabajo ventilatorio

Si bien se trata de patologías bien diferenciadas, cuando se analizan variables como la desigualdad V/Q y el trabajo ventilatorio se encuentran alteraciones en esfuerzo.La patología obstructiva presenta fundamentalmente un aumento del espacio muerto ( Vm/Vc ) y por consiguiente una disminución de la VA.

La relación V/Q baja es la alteración predominante con presencia simultánea de unidades con ventilación sin perfusión..(ver www.fisiologiasistemas.com.ar)

El aumento del trabajo ventilatorio se produce por obstrucción de las vías aéreas (aumento de la resistencia dinámica).

Aumento de Vm/Vc

Resistencia Dinámica

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El aumento de la frecuencia ventilatoria y la variación de las presiones in tratorácicas entre valores extremos, es un problema adicional que se explora con la imposición de distintos esfuerzos.


MENUMENU

Disminución de PO2, pH

Resistencia elástica

Alteración de V/Q



Aumento de Vm/Vc


La patología restrictiva presenta una disminución de la VA, con disminución de la capacidad funcional residual .

La relación V/Q baja y el cortocircuito pulmonar es la alteración predominante con disminución de la PO2 arterial, lo que se incrementa en esfuerzo.

El aumento del trabajo ventilatorio se produce por modificación de la complacencia pulmonar (aumento de la resistencia elástica).

clic

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El aumento de frecuencia respiratoria en esfuerzo es un factor determinante en el aumento de la resistencia elástica. El trabajo elástico se reduce a bajas frecuencias ventilatorias.

MENUMENU

Disminuciónde VVM

Alteración de V/Q



Aumento de Vm/Vc




Durante la realización de las pruebas de esfuerzo ambas patologías, obstructiva y restrictiva, producen un aumento exagerado del volumen minuto ventilatorio (Ve) con respecto a las posibilidades fijadas por su ventilación voluntaria máxima (VVM).

En el programa Sistema Ventilatorio se han desarrollado las numerosas variables que se deben medir, dada la dificultad de hacer un diagnóstico especifico de limitación ventilatoria en esfuerzo.

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Ver www.temasfisiologia.com.arTrabajo ventilatorio

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Aumento de Ve

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MENUMENU

La causa común a ambas patologías es una disminución de la reserva ventilatoria, que se calcula como la diferencia entre la VVM y el Ve en esfuerzo ( Vesf ) .

En ambos casos, cuando se utiliza mas del 60% de la VVM durante el esfuerzo máximo alcanzado ( Vesf / VVM ) se produce una sensación disneica, que suele ser la causa mas común de interrupción de la actividad.

Alteración de V/Q



Aumento de Ve

Disminuciónde VVM

Aumento de Vm/Vc




clic

Reserva

respiratoria

DISNEA

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MENUMENU

Hipoxemia

Desaturación arterial

P(a-A)CO2 >

Aumento del espacio muertoVm/Vc >P(a- A)CO2 >

Anormalidades en el intercambio gaseoso

Reserva Respiratoria (RR) disminuida

Ventilación ineficiente

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Resumiendo: en las anormalidades respiratorias obstructivas y restrictivas durante el esfuerzo se producen los siguientes hallazgos :

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Disminución del VO2 máximo.

Ve /VCO 2 < .

MENUMENU

Dolor anginoso

Alteraciones electrocardiográficas isquémicas

Arritmia durante el ejercicio

ENFERMEDAD CORONARIA

Evaluar factores de riesgo

Realizar Angiografía coronaria

Realizar Ecocardiograma

COMPROMISO CARDIOVASCULARVOLVER

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clic

clic

VO2/vatio aplanado durante los cambios de ECG

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Fc / VO2 desviado hacia la izquierda durante los cambios de ECG

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Pulso de oxigeno bajo ( VO2 / Fc ).

vatios

VO2

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Fc

VO2

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MENUMENU

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

COMPROMISO CARDIOVASCULAR

Dolor en miembrosAumento de la Presión arterial

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Si durante la prueba de esfuerzo no se cubren las demandas musculares de O2 por falta de ajuste de la circulación periférica se produce anaerobiosis en forma precoz.

La acumulación de ácido láctico a nivel muscular causa dolor en los miembros. Se interrumpe el esfuerzo antes de agotar las capacidades ventilatorias y cardíacas que se están evaluando.

Evaluar factores de riesgo

Realizar ECO (doppler) arterial de los miembros utilizados

Arteriografía

clic

clic

VO2 max disminuido .

VO2 en UA disminuido .

MENUMENU

Evaluar antecedentes personales

Ecocardiograma Doppler

ENFERMEDADES VALVULARES


vatios

VO2

Fc

VO2

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VO2/vatio está disminuido desde el inicio de la prueba

Fc/VO2 está desviado hacia la izquierda

clic

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MENUMENU

Frecuencia cardiaca pico disminuida ( a esfuerzo máximo alcanzado)

Fatiga en las piernas

Evaluar antecedentes personales

Ecocardiograma Doppler

MIOCARDIOPATIAS


vatios

VO2

Fc

VO2

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VO2/vatio aplanada desde el inicio de la prueba,

Fc/VO2 desviado hacia la izquierda .

Pulso de oxígeno bajo ( VO2 / Fc) ,

clic

MENUMENU

ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR

Puede ver 2 pantallas antes de volver

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Pacientes con enfermedad vascular pulmonar tienen limitación cardiovascular con

Reserva Respiratoria normal, pero con un patrón ventilatorio anormal

Fr alta

Vc disminuido

Existen anormalidades en el intercambio gaseoso incluyendo

Ineficiencia de la ventilación (Ve / VCO2 >)

Incremento del espacio muerto (Vm / Vc >)

Desaturación arterial

Aumento del gradiente alveolo –arterial de oxígeno ( P(a-A)O2 > )

clic

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ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR

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Hipertensión pulmonardurante el esfuerzo

Disminución de perfusión de alvéolos bien ventilados

V/Q Alterado

Vm /Vc > P(a-A)CO2> ? P(A-a)O2 > ?

Aumento de la velocidaddel flujo sanguíneo

Hiperventilación

Disminución de la reservarespiratoria ( RR )

Apertura de cortocircuito d-i

Aumento de postcargaventricular derecha

Disminución de Q

VO2 máximo bajo ?

UA a VO2 bajo ?

VO2/ Fc bajo ? ?

PaO2 disminuida

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Aumento de perfusión a

zonas de resistencia menor

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VO2 máximo bajo ?

UA a VO2 bajo ?

VO2/ Fc bajo ? ?

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Ver www. fisiologiaysistemas.com.ar, Desigualdad V/Q

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ACIDOSIS METABOLICA CRONICA

Aumento de hidrogeniones

Reducción bicarbonato

Hiperventilación por estimulación del centro respiratorio........ (quimiorreceptores periféricos y centrales)

HCO3- y PaCO2 disminuidos

pH normal o poco disminuido

Relación normal de V/Q, Vm/Vc, P(A-a)O2, P(a -A) CO2

La acidosis metabólica crónica no es una causa de disnea por sí misma, pero cuando cursa con otras patologías pulmonares o cardíacas puede hacer que los requerimientos metabólicos para realizar un esfuerzo dado superen la VVM del sujeto, presentándose la sensación disneica.

Aumento de Ventilación Alveolar

Ver Hematosis y Sistema Ventilatorio

El evento primario de la acidosis metabólica crónica es la reducción de la concentración plasmática de bicarbonato, por lo que se produce hiperventilación. Este fenómeno compensatorio produce disminu ción de la PCO2 y normalización relativa del pH.

clic

clic

Se puede estimar en esfuerzo que por cada 0.9 mEq/l de disminución de bicarbonato hay un aumento de 1 mMol/l de ácido láctico

Ve/VCO2 aumentado . .

La relación Ve/VCO2 está desviada a la izquierda por lo que el umbral anaeróbico (UA) puede alcanzarse a VO2 bajos.

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ANEMIA, HbCO y otras condiciones asociadas a P50 baja

Disminución del transporte de O2

Disminución de la entrega de O2 a la mitocondria

ACIDOSIS METABOLICA PRECOZ

Hiperventilación

PaCO2 disminuida PaO2 normal. Vm/Vc P(A-a)O2 P(a-A)CO2 normales Ver www.temasfisiologia.com.ar

Estado acido-base. Hipoxia

Diferentes condiciones que se asocian con una disminución de la entrega de O2 a la mitocondria como

Anemia

Carboxihemoglobina (HbCO)

Disminución de P50

cursan con disnea durante el esfuerzoEllo ocurre como respuesta precoz de acidosis meta bólica que estimula a los cuerpos carotideos produ ciendo hiperventilación a niveles bajos de trabajo.

clic

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Se puede estimar que por cada 0.9 mEq/l de disminución de bicarbonato hay un aumento de 1 mMol/l de ácido láctico

VO2 max disminuido.

UA a VO2 disminuido.

VO2 / Fc bajo .

Ver www.temasfisiologia.com.ar

El músculo esquelético requiere del proceso de fosforilación oxidativa para producir ATP y así utilizar esta fuente de energía para realizar esfuerzos.

Cuando existe una disfunción mitocondrial, ocurre una disminución de la capacidad de generar ATP lo que produce un déficit en la producción de energía con una consecuente intolerancia al ejercicio así como debilidad o mialgias.

Se presenta una extracción de oxigeno periférica disminuida con una respuesta reguladora circulatoria de tipo hiperdinámica.

El músculo esquelético requiere del proceso de fosforilación oxidativa para producir ATP y así utilizar esta fuente de energía para realizar esfuerzos.

Cuando existe una disfunción mitocondrial, ocurre una disminución de la capacidad de generar ATP lo que produce un déficit en la producción de energía con una consecuente intolerancia al ejercicio así como debilidad o mialgias.

Se presenta una extracción de oxigeno periférica disminuida con una respuesta reguladora circulatoria de tipo hiperdinámica.

Capacidad de trabajo máximo reducido. VO2 max disminuido VO2 a Umbral Anaeróbico disminuido Frecuencia Cardiaca máxima disminuida Ventilación minuto disminuida Incremento en la producción de lactato

(actividad anaeróbica glucolítica aumentada)

Relación Lactato/Piruvato (unidades SATET) < 20 son valores normales < 5 hay Miopatía mitocondrial Sensibilidad 100% Especificidad 90%

Capacidad de trabajo máximo reducido. VO2 max disminuido VO2 a Umbral Anaeróbico disminuido Frecuencia Cardiaca máxima disminuida Ventilación minuto disminuida Incremento en la producción de lactato

(actividad anaeróbica glucolítica aumentada)

Relación Lactato/Piruvato (unidades SATET) < 20 son valores normales < 5 hay Miopatía mitocondrial Sensibilidad 100% Especificidad 90%

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MIOPATIA MITOCONDRIAL VOLVER

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FIN

Vatio

0.5

25 50 75 100

VO2

L/min

2.0

1.5

1.0

.clic

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HA LLEGADO AL FIN DEL

PROGRAMA

INTERPRETACION

HA LLEGADO AL FIN DEL

PROGRAMA

INTERPRETACION

interpretacion prueba de esfuerzo trina martin maria de lew trina martin maria de lew

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