proyecto vida nueva- - world diabetes foundation · estar basadas en subregistros; el estudio...
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Proyecto Vida Nueva-Diabetes Gestacional
La Alcaldía Distrital de Barranquilla y la World Diabetes Foundation suscribieron el convenio WDF-10-572, con la fi nalidad de lle-var a cabo el Proyecto Vida Nueva - Diabetes Gestacional, que busca actualizar la Guía de Protocolo y el Programa de Control Prenatal utilizados por el sistema de salud de Barran-quilla para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional e implementarlos para contribuir a la disminución de la morbilidad y a la prevención de complicaciones, aumen-tando la sensibilización en el profesional sa-nitario y la población barranquillera.
Investigadores y entidades que han contribuido a la construcción de este documento:Humberto MendozaInvestigador PrincipalPeter DammUniversidad de CopenhagueAnne BondeSteno Center Diabetes. DinamarcaAlejandro Díaz BernierFederación Diabetológica ColombianaJoaquín ArmentaAsociación Colombiana de EndocrinologíaNoel BarengoCentro de Investigación Sanitaria-CIISTania AcostaHospital Universitario La Paz (Madrid)Carlos RicaurteCentro de Investigación Sanitaria-CIISLigia Amparo TorresIPS Universitaria de AntioquiaÉdgard NavarroUniversidad del NorteRafael TuescaUniversidad del NorteJesús IglesiasUniversidad LibreTania VarelaUniversidad del AtlánticoKevin CastilloUniversidad del AtlánticoAlma SolanoSecretaría de Salud de BarranquillaEloína GoenagaSecretaría de Salud de BarranquillaCielo RodríguezSecretaría de Salud de BarranquillaLía Villalobos JalkisProyecto Vida Nueva DG
CONTENIDO
1. Antecedentes ............................................ 72. Justifi cación ............................................... 83. Objetivos de la guía ................................. 144. Alcance de la guía .................................... 155. Clasifi cación de la población objetivo ... 156. Patogenia ................................................... 177. Implicaciones ............................................ 188. Diagnóstico ............................................... 189. Algoritmo diagnóstico de la diabetes gestacional ................................. 2110. Tratamiento para la diabetes gestacional ................................................. 2311. Tratamiento intraparto ............................ 2912. Control obstétrico .................................... 3013. Finalización de la gestación .................... 3014. Seguimiento postparto ............................ 3115. Bibliografía ................................................ 33
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1. ANTECEDENTES
La Alcaldía Distrital de Barranquilla celebró un convenio de cooperación con la World Diabetes Foundation (WDF), con el apoyo metodológico del Centro de Investigación Sanitaria (CIIS), para la im-plementación del “Proyecto Vida Nueva, Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Gestacional”. El Proyecto tiene por fi nalidad actualizar la Guía de Protocolo y el Programa de Control Prenatal utilizados por el sistema de salud de Barranquilla para el diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional, implementar-los para contribuir a la disminución de la morbilidad y la prevención de complicaciones, aumentando la sensibilización en el profesional sanitario y la pobla-ción barranquillera.
El Comité Científi co del Proyecto integrado por investigadores y académicos del país y de algunas naciones de la Unión Europea encargó a una comi-sión integrada por sus miembros para que liderara el desarrollo de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Gestacional (DG). La guía así resul-tante proporcionaría recomendaciones para la buena práctica basadas en la evidencia clínica disponible y en la condición de costo-efi ciencia.
La comisión designada no encontró una guía espe-cífi ca para el manejo de la DG en el Sistema Distrital de Salud, ni aun en el país, susceptible de ser actuali-
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zada, por lo cual elaboró un primer borrador partien-do de referentes internacionales con el concurso de reconocidos investigadores sobre el tema. Producto de esta aproximación fue puesto a consideración un borrador inicial a los miembros del Comité Científi -co y especialistas invitados, con cuyas opiniones y recomendaciones se instaló una mesa de trabajo per-manente, mediante tertulias científi cas abiertas, que se constituyó en el espacio de consenso de un docu-mento preliminar, el cual fue nuevamente sometido a consideración de académicos, científi cos, Entida-des Promotoras de Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla.
El contenido que se presenta a continuación ha sido el fruto de este ejercicio.
Las declaraciones registradas para cada proceso re-fl ejan la evidencia científi ca utilizada al tiempo que eran preparadas. La guía será la referencia tanto del proceso asistencial para las gestantes diagnosticadas con diabetes gestacional y manifi esta (pregestacio-nal) como también para la valoración y prevención de las consideradas normales o con diabetes gesta-cional.
2. JUSTIFICACIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS(1), la diabetes mellitus (DM) es el tercer problema de
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salud pública más importante en el mundo, siendo la diabetes gestacional uno de los cuatro grupos de esta patología; los otros grupos son la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2) y otros tipos especí-fi cos de diabetes.
La OMS identifi ca a la diabetes gestacional, como una hiperglucemia que se detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume es inducida por este(2). En rigor, el término se aplica a cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer recono-cimiento durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez fi nali-zado el embarazo(3).
La mayoría de las mujeres en el mundo con dia-betes gestacional no se diagnostican. Esto tiene im-portantes implicaciones no solo para el resultado del embarazo, sino también para el futuro de la madre y el niño. Durante este periodo, las mujeres con dia-betes gestacional presentan anomalías metabólicas similares a las de las personas con diabetes mellitus tipo 2, tales como resistencia a la insulina y el conse-cuente daño, por compensación, de células β(4). Des-pués del parto, la mayoría de estas mujeres vuelven a un estado euglucémico, pero con un mayor riesgo para diabetes tipo 2 o manifi esta en el futuro. Las ta-sas de desarrollo de esta patología entre las mujeres
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con diabetes gestacional han sido muy variables, en-tre 3 y el 70%(5, 6, 7, 8, 9).
Aun cuando todavía no se dispone de mayores ci-fras, se estima que la diabetes gestacional tiene una incidencia que va de 3 al 10%(10), siendo de interés para las autoridades sanitarias en la medida en que su presencia genera riesgo de efectos adversos ma-ternos, fetales y neonatales, que aumentan conti-nuamente en función de la glucemia materna en las semanas 24 a 28; incluso, dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones no hay umbral de riesgo de morbilidad de la madre y el feto.
La prevalencia mundial de la diabetes gestacio-nal varía de 1 a 14% en las distintas poblaciones del mundo(11). En el año 2004 se estimó que en Estados Unidos podría existir una prevalencia del 1,6%, Tai-wán 0,6%, Inglaterra 1,2%, en Australia hasta el 15%, Venezuela 2,75%, en México una incidencia que va-riaba según los estudios, que va de 1,6 hasta 12%. Co-lombia registra el 1,43%(12).
Sin embargo, hoy se cree que estas cifras pueden estar basadas en subregistros; el Estudio HAPO(13) mostró que en Estados Unidos el 17,8% de la pobla-ción embarazada podría tener diagnóstico de diabe-tes gestacional. Se considera que actualmente el 0,3% de las mujeres en edad fértil son diabéticas y entre
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0,2 y 0,3% tienen diabetes previa al embarazo. La dia-betes gestacional se manifi esta como complicación en el 5% (1-14%) de todos los embarazos.
En un estudio australiano, el riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, 15 años después de la diabetes ges-tacional, fue 9,6 veces mayor que en las mujeres que habían sido embarazadas sin diabetes gestacional(14). Diversas investigaciones han demostrado que la dia-betes gestacional puede repetirse entre el 15 y el 30% de las pacientes, y el 47% de las mujeres que sufren diabetes gestacional y que pertenecen al grupo étni-co hispano-latinoamericano desarrollarán diabetes mellitus tipo 2 después de los 5 años(15).
La incidencia de la DG suele variar según el criterio que se utilice, sea de la OMS o de la American Dia-betes Association (ADA) y más recientemente de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IASDPG) y puede estar entre un 3 y 10% de las mujeres embarazadas(16).
A pesar de que es reconocida la repercusión de la diabetes gestacional sobre el embarazo y los efectos adversos para la madre, el feto o el neonato, el tema aún es controversial en el ámbito científi co, condi-ción que ha conllevado a que aspectos básicos para su manejo como el tamizaje y el diagnóstico hayan sido hasta ahora temas cuestionados por aquellos que dudaban de los benefi cios del diagnóstico y del
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tratamiento y por la profusión de distintos crite-rios(17).
Se prevé que el aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 sea mucho mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados (69% vs 20%), especialmente en la población joven. Además, se ha encontrado que esa tendencia es atribuible de manera fi nal a factores educativos y culturales, aun-que podría estar precedida de los menores ingresos en el hogar(18); esto sin considerar que hábitos como fumar y beber pueden mediar esa diferencia. Pero en línea con ese comportamiento y a pesar del poco co-nocimiento que existe en cuanto a la prevalencia y resultado de estos embarazos, la observación clínica general muestra que también el número de mujeres embarazadas con diabetes manifi esta o gestacional se ha vuelto más frecuente en los últimos años(19). Esto último avalaría la postura propuesta por la ADA de realizar screening universal en poblaciones de alto riesgo como la nuestra(20).
La respuesta en este preocupante contexto ha sido el surgimiento de nuevos criterios de tamizaje y diagnóstico con la intención de optimizar resultados en tratamiento a las embarazadas, el feto y el neo-nato(21), y el reconocimiento de que la diabetes ges-tacional constituye también una oportunidad para la prevención temprana de la diabetes tipo 2 y otras enfermedades durante la vida útil, ya que puede ser
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responsable de hasta el 30% de los casos de diabetes tipo 2(22).
En Colombia el tema es notablemente desconocido en su connotación y en la forma de abordaje. Se co-nocen muy pocos estudios de prevalencia en el país. Se suelen mencionar dos trabajos pioneros: uno rea-lizado en la ciudad de Cali y publicado en 1996(23) y un estudio efectuado en Medellín(24) publicado en el 2002, los cuales mostraban prevalencias de diabetes gestacional de menos del 2%, mucho más bajo que en países con mayor desarrollo sanitario.
Como consecuencia de su escaso posicionamiento no existe en el país una guía clínica para la diabe-tes gestacional medianamente consensuada o con algún reconocimiento. A pesar de que se identifi ca y reconoce cuando aparece, las actividades clínicas alrededor de la diabetes gestacional se adelantan desarticuladas y fragmentadas, sin ningún elemento aglutinador ni de seguimiento de los profesionales sanitarios que intervienen.
No obstante, por su condición de país en desarro-llo, Colombia se ubica en la tendencia creciente de esta patología, lo cual hace necesario implementar estrategias de detección temprana sin descuidar cri-terios de costo-efi ciencia, accesibilidad y universali-dad. Las actuales normas colombianas establecen la obligatoriedad de algunas analíticas en la primera
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visita de control del embarazo(25) sin incluir glucemia cuando esta se realiza antes de la semana 24; sin em-bargo, en los últimos años ha sido una práctica ha-bitual por parte de los clínicos la realización de tales pruebas en la primera visita, lo cual propicia tamizar la embarazada desde ese momento.
Estas consideraciones hicieron necesario crear esta Guía de Detección y Manejo de la Diabetes Gestacio-nal para que proporcione el conjunto de estándares y recomendaciones asistenciales a los pacientes, fa-miliares, investigadores, Empresas Promotoras de Salud, prestadores y demás personas así como infor-mación acerca del manejo que se le debe dar a una persona con tendencia a padecer esta patología o que ya la presente. Todo ello apoyado en un programa de control prenatal actualizado, como ámbito favorable para su aplicación.
3. OBJETIVOS DE LA GUÍA
Constituirse en un instrumento para apoyar a clí-nicos y pacientes en la toma de decisión acerca de la prevención y manejo de la diabetes gestacional, con el fi n de mejorar la calidad sanitaria de la atención.
Ofrecer instrucciones de práctica clínica sistemá-ticamente ordenadas para el manejo de la diabetes gestacional.
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Servir como referente central para la integración de equipos debidamente coordinados y armonizados en el manejo de la diabetes gestacional.
4. ALCANCE DE LA GUÍA
Esta Guía, en tanto conjunto de estándares y re-comendaciones asistenciales, proporciona a los clí-nicos, pacientes, familiares, investigadores, EPS y demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de la detección temprana de la diabe-tes gestacional y su tratamiento. Cada paciente debe ser evaluada en particular, y el clínico defi nirá si re-quiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas. La Guía se implementa con la primera visita de control del embarazo, contempla la detec-ción y tratamiento y culmina su aplicación con el fi nal de la gestación. No obstante, la Guía establece recomendaciones generales para el manejo postparto durante los primeros seis meses posteriores al fi nal de la gestación.
5. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO
En la actualidad se clasifi ca a las gestantes en dos grupos según su riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:
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GESTANTES DE ALTO RIESGO:La mayoría de estudios coinciden en considerar en
alto riesgo aquellas embarazadas que presentan uno o más de los siguientes factores(26, 27):
• Edad > 25 años.• Obesidad (IMC > 30 kg/m2), o aumento del
110% del peso ideal.• Macrosomía en partos anteriores (> 4 kg).• Antecedentes personales de diabetes gestacio-
nal.• Antecedentes de DM en familiares en primer
grado.• Historia personal de tolerancia anormal de la
glucosa. • Síndrome de ovarios poliquísticos – Acantosis
– Hígado graso. • Hipertensión esencial o relacionada con el em-
barazo.• Uso de corticoides.• Peso materno al nacer: > 4,1 kilos y/o 9 libras o
< de 2,7 kilos y/o 6 libras.• Excesivo aumento de peso en el segundo y ter-
cer trimestre.• Antecedentes obstétricos, por ejemplo muerte
fetal sin causa aparente.
GESTANTES DE RIESGO MODERADO-BAJO
Son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.
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6. PATOGENIA
No se conoce una causa específi ca de este tipo de enfermedad pero se asume que las hormonas del em-barazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. El resultado es un alto nivel de gluco-sa en la sangre (hiperglucemia). La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina y cuando esto no ocurre se produce la dia-betes gestacional. En la embarazada normal, en el se-gundo trimestre se van desarrollando las siguientes condiciones orgánicas:
• Aumento de la resistencia periférica a la in-sulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas dia-betógenas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en la semana 32.
• Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal.
• Secundariamente a la insulino-resistencia apa-rece una disminución de la tolerancia a la glu-cosa.
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Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay ges-tantes que no consiguen una respuesta compensato-ria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por una hiperglucemia postpran-dial como por una hipoglucemia de ayuno.
7. IMPLICACIONES
Aunque de más fácil control que la DM manifi es-ta, la DG presenta también riesgos incrementados en relación con el trastorno metabólico. No existirán, en general, complicaciones maternas agudas puesto que existe una buena reserva insular pancreática, así como tampoco embriopatía diabética, por presentar-se la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organogénesis. Sin embargo, puede aparecer una fetopatía diabética con hiperinsulinismo fetal, ma-crosomía, hipoxia y acidosis fetal y metabolopatía neonatal de igual manera que en la DM manifi esta.
8. DIAGNÓSTICO
TAMIZAJE UNIVERSAL
La presente Guía adopta el tamizaje universal pro-puesto por el IADSPG (2010) y acogido por la ADA en junio de 2011(28). Los factores de riesgo enunciados en el numeral 5 se registrarán como información útil e importante para el seguimiento y manejo preven-tivo de la gestante, no para hacer tamizaje selectivo.
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Mediante el tamizaje universal se espera detectar tempranamente la diabetes no reconocida previa-mente e iniciar tratamiento y seguimiento en igual forma como se hace con la diabetes previa al emba-razo. El tamizaje se hará en la primera visita de con-trol del embarazo por la glucemia basal o glucemia casual para hacer la inmediata valoración y detectar diabetes pregestacional si esta visita estuviera antes de la semana 24, o diabetes gestacional si la prueba se hiciera mediante PTOG a “un paso” entre las se-manas 24 a 28. Se recomienda que la gestante se haga el primer control prenatal entre las semanas 6 a la 12 de embarazo(29).
El criterio para el diagnóstico de la diabetes pre-gestacional o manifi esta que se aplica en la primera valoración es:
Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)Glucemia plasmática casual ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/l)
El criterio para diabetes gestacional antes de la se-mana 24 es:
Glucemia en ayunas ≥ 92 y < 126 mg/dl (7 mmol/l)
Se asume que la gestante está en una condición de inicio de diabetes gestacional. No es necesaria prue-ba confi rmatoria.
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DIAGNÓSTICO Y TAMIZAJE El enfoque para el tamizaje será el de “un paso”
propuesto por el Consenso IASDPG, el cual consiste en aplicar entre la semana 24 a la 28 la prueba de tolerancia oral a la glucosa, con carga oral de 75 gr en ayunas:
Se evalúa la glucemia basal.Se evalúa glucemia una hora después de la carga
de glucosa.Se evalúa glucemia a las dos horas de la carga de
glucosa.Se declara positiva la prueba si al menos uno de
estos valores excede el punto de corte prefi jado para diagnóstico así:
Glucemia basal ≥ 92 mg/dl - (5,1 mmol/l)Una hora ≥ 180 mg/dl - (10,0 mmol/l) Dos horas ≥ 153 mg/dl - (8,5 mmol/l)
Si la glucemia basal es mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) se declara diabetes manifi esta o preges-tacional.
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9. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
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10. TRATAMIENTO PARA LA DIABETES GESTACIONAL
Habitualmente el recién nacido de una mujer con diabetes gestacional no diagnosticada o no controla-da adecuadamente tiende a la macrosomía (> 4 kg o >percentil 90 para edad gestacional). Se deben ordenar ecografías seriadas, ya que pueden ayudar a identifi -car al feto con esta patología. El objetivo fi nal del tra-tamiento médico y obstétrico es conseguir un parto espontáneo por vía vaginal, a partir de la semana 38 de gestación o por lo menos sin macrosomía, distocia de hombro u otros traumatismos del parto(30).
Una vez efectuado el diagnóstico de diabetes ges-tacional la paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible, por lo que debe ser remitida al programa institucional para su manejo y ser atendida por el equipo a cargo, el cual le debe explicar de manera comprensible en qué consiste la diabetes gestacional y la repercusión que puede tener sobre su salud y la del feto.
Toda paciente diagnosticada con diabetes gesta-cional debe pasar a manejo por Ginecoobstetricia y continuar con equipo multidisciplinario.
CONTROL METABÓLICO
En principio, todas las pacientes con diabetes ges-
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tacional deben ser tratadas con dieta, ya que la utili-zación de hipoglucemiantes orales está contraindica-da en la gestación. Solo si la dieta resulta insufi ciente para conseguir y mantener el control glucémico se empleará la insulinoterapia, instaurada y controlada en la unidad de diabetes y embarazo en donde la ges-tación se seguirá desde una doble vertiente: metabó-lica y obstétrica(31).
El principal objetivo del control metabólico consis-te en mantener la EUGLUCEMIA para evitar compli-caciones obstétricas y perinatales sin provocar per-juicios para la salud materna. Los valores óptimos de las glucemias capilares deben corresponder a(32):
Basal < 95 mg/dl - (5,3 mmol/l)Postprandial 1 hora < 140 mg/dl - (7,8 mmol/l)Postprandial 2 horas < 120 mg/dl - (6,7 mmol/l)
Estos datos fueron propuestos por la 4ª y 5ª Inter-national Workshop-Conference Gestational Diabetes y aún siguen vigentes(33).
En general, para todas las embarazadas diagnos-ticadas o no, se recomienda un incremento de peso al fi nalizar el embarazo entre los 10 y 12 kg, corres-pondiendo al primer trimestre un incremento pon-derado mínimo (1-2 kg). El incremento faltante debe
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producirse a lo largo del segundo y tercer trimestre, a razón de 350-400 g semanales.
Para la adecuada nutrición materno-fetal será nece-sario un cálculo de calorías acorde a su estado nutri-cional, actividad física y condición fi siológica:
• Hidratos de carbono: 50% del total de calorías (mínimo 200 g/día).
• Proteínas: alrededor del 20% (1,5-2 g por kg de peso).
• Grasas: el 30% de las calorías totales, con un 7% de grasa saturada, 10% de polinsaturada y 13% de monoinsaturada.
• Hierro (48-78 mg/día).• Calcio (1200 mg/día).• Ácido fólico (800 μg/día).• Fibra (aproximadamente de 1 g por cada 100
Kcal). • Máximo 3-4 g de sal/día.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Toda paciente con diabetes gestacional debe recibir manejo directo por nutricionista-dietista.
La nutrición es la primera línea de tratamiento.
El equipo de salud debe calcular el índice de masa corporal:
IMC = Peso/Talla2
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Cómo se interpreta el IMC:Normal: 18,5 - 24,9Preobesidad: 25 - 29,9Obesidad I: 30 - 34,9 Obesidad II: 35 - 39,9Obesidad III: > 40
De igual manera debe establecerse el valor calórico total con base al peso deseable, tener en cuenta que:
Bajo peso: 40 Kcal/peso/díaNormopeso: 35 Kcal/peso/díaSobrepeso: 30 Kcal/peso/díaObesidad: 25 Kcal/peso/día
El plan de alimentación recomendado es el siguien-te(34):
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE LACTANCIA VCT 30 – 35 Cal/kg +300 Cal +500 Cal CARBOHIDRATOS 50 – 55% PROTEINAS 1 g/kg peso teórico 1,5 adolescentes +10 g +20 g GRASAS Hasta 30% P/S =1 FIBRAS 20 – 25 g/día SUPLEMENTOS HIERRO 27 mg en caso de anemia 100-120 mg CALCIO 1 g/día 1.300 mg <19 años ÁCIDO FÓLICO 600 mg/día 500 mg/día
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ACTIVIDAD FÍSICA
Realizar actividad física aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. En general se aconseja ejercicio aerobio moderado con asiduidad (ej. paseo de una hora diaria). Si hay una contraindicación pueden realizarse ejercicios con las extremidades superiores(35).
En este contexto, es importante el diagnóstico de la diabetes gestacional aun en fases tardías (> 33 sema-nas de gestación), ya que la pronta instauración del control metabólico adecuado, evitará probablemente la hipoglucemia neonatal.
El ejercicio físico está contraindicado en las siguien-tes situaciones:
• Embarazos múltiples.• Antecedentes de IMC o Arritmias.• Durante Hiper o Hipoglucemias.• HTA o Preeclampsia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Una vez instaurada la dieta, se le recomienda a la paciente la adquisición de un glucómetro para la reali-zación del autoanálisis de glucemia domiciliario(36, 37).Si con la dieta no se consigue el control metabólico adecuado y se superan las cifras indicadas en dos o más ocasiones en el transcurso de una a dos semanas tras el diagnóstico, el tratamiento con insulina debe
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ser iniciado. También se aplicará cuando luego de la valoración aparecieran complicaciones sugestivas de DG: macrosomía e hidramnios.
El tratamiento farmacológico con insulina estará a cargo del endocrinólogo, internista u obstetra entre-nado en alto riesgo.
Aunque hay estudios que describen resultados sa-tisfactorios en gestantes con diabetes gestacional tra-tadas con glibenclamida y la metformina, la insulina sigue siendo el fármaco de elección(38). Se recomienda iniciar tratamiento con insulina cuando existan dos o más glucemias capilares alteradas a la semana.
Para evitar efectos adversos, durante el tratamiento es aconsejable distribuir el aporte calórico en diferen-tes comidas durante el día (desayuno 20%, a media mañana 10%, almuerzo 30%, merienda 10%, y comi-da 30%); de esta manera evitaremos periodos largos de ayuno, situación no deseable durante la gestación.
Debido a que en estas pacientes el diagnóstico con frecuencia les ocasiona cierto grado de ansiedad y que además no están familiarizadas con el trata-miento insulínico, la pauta de insulinización inicial debe ser sencilla; habitualmente el empleo de insu-lina NPH en dos dosis diarias suele ser sufi ciente, el perfi l glucémico en las semanas siguientes aconseja-rá los cambios necesarios de la pauta de insulina. La frecuencia de visitas ambulatorias será quincenal.
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11. TRATAMIENTO INTRAPARTO
Si la paciente ha seguido tratamiento dietético no es necesario ningún tratamiento adicional durante el parto. Las mujeres que han seguido tratamiento in-sulínico necesitan determinaciones horarias de glu-cemia durante el trabajo de parto, para mantener la glucemia entre 70 y 105 mg/dl mediante la corres-pondiente infusión de glucosa e insulina cristalina, con lo que evitaremos la hipoglucemia neonatal.
Se mantendrán los mismos objetivos metabólicos intraparto que en la DPG, por lo que debe monito-rizarse la glucemia capilar para mantenerla entre 70-95 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria. Es pre-ciso suministrar un aporte sufi ciente de glucosa por vía parenteral para evitar la cetosis de ayuno: Con glucemias normales (< 95 mg/dl) DAD al 5%. Con glucemias altas DAD10%, 500 ml/6h junto a la ad-ministración por infusión continua de insulina cris-talina a una rata de infusión horaria bajo el siguiente esquema:
• < 70 mg/dl cero unidades/hora• 70-100 mg/dl una unidad/hora• 101-130 mg/dl dos unidades/hora• 131-160 mg/dl tres unidades/hora• 161-190 mg/dl cuatro unidades/hora• 190 mg/dl cinco unidades/hora
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Tras el parto se suspenderá el tratamiento y se rea-lizarán controles glucémicos iniciales para confi rmar la situación metabólica en el postparto inmediato.
Los cuidados del recién nacido difi eren de los es-tablecidos en la gestante sin DG, en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.
12. CONTROL OBSTÉTRICO
El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en la gestante sin DG, con base en la guía de control del embarazo de la Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud de Colombia(39). Se exceptua-rán los casos con inadecuado control metabólico y/o tratamiento insulínico en los que se iniciará control cardiotocográfi co fetal a las 36-37 semanas con perio-dicidad semanal. A las ecografías habituales se reco-mienda añadir un estudio ecográfi co entre la semana 28 y la 30 para detectar precozmente la presencia de macrosomía.
13. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Si existe un buen control metabólico la fi nalización y asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin diabetes gestacional.
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14. SEGUIMIENTO POSTPARTO
Luego del parto se mantiene un control de gluce-mia basal y postprandial para comprobar la normali-zación de la glucemia y se suspenderá la administra-ción de insulina. La gestante será evaluada entre tres y seis meses tras el parto mediante sobrecarga oral de glucosa, para comprobar si se mantiene la nor-moglucemia o se confi rma la presencia de diabetes mellitus. Es conveniente realizar controles anuales en estas pacientes pues se ha comprobado que existe una elevada incidencia de diabetes, debido a que per-sisten en el tiempo alteraciones de la secreción y de la sensibilidad periférica a la insulina(40). Así mismo, en estas pacientes se detectan alteraciones del perfi l lipídico(41) que indicarían un mayor riesgo cardiovas-cular, lo que aconseja su seguimiento clínico. Como la diabetes gestacional puede afectar su salud y la del bebé, usted tendrá que empezar un tratamiento de inmediato, cuya meta es mantener los niveles de glu-cosa en la sangre igual al de las mujeres embarazadas que no tienen diabetes gestacional y por eso, debe incluir un plan especial de alimentación y un progra-ma de actividad física. También pueden hacer prue-bas diarias de la glucosa en la sangre e inyecciones de insulina. La paciente necesitará ayuda por parte de su médico, enfermera, asistente u otros miembros del equipo médico para que el tratamiento se modifi -que según se necesite.
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Se realizarán los controles puerperales habituales. Se procederá a la reclasifi cación metabólica de la DG. Para ello, a partir de las seis u ocho semanas postpar-to y/o una vez fi nalizada la lactancia, se practicará una PTOG (75 g). Según la metodología empleada en la población no gestante.
Los resultados se valorarán según los criterios de la ADA(42).
>100 mg/dl (5,6 mmol/l) y < 126 mg/dl(7 mmol/l)
>140 mg/dl (7,8 mmol/l) y < 200 mg/dl(11,1 mmol/l)
>126 mg/dl (7 mmol/l) > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
dos horas carga 75 g> 200 mg (11,1 mmol/l)
Glucemia basal alterada GAA
Intolerancia a la glucosa ITG
Diabetes mellitus (basal)DM confi rmación
día diferente Sintomatología glucemia al azar
Debe informarse a estas pacientes del riesgo de dia-betes en futuras gestaciones, para tratar de realizar un diagnóstico precoz. Asimismo, hay que informar del riesgo de diabetes en un plazo más o menos lar-go, para controlar los factores de riesgo (principal-mente el peso) en la medida de lo posible.
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