proyecto tesis final 040108
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
Proyecto de tesis para optar el Título de
Médico Cirujano
“Inducción de trabajo de parto por embarazo prolongado y
resultado perinatal en gestantes que acudieron al Hospital Nacional
Daniel A. Carrión en el periodo Julio – Diciembre 2007”
Autor
Elsa Janet Chávez Becerra
Lima – Perú
200
1
INDICE
Página
1. CAPITULO I: DATOS GENERALES p5
1.1. Titulo p5
1.2. Área de investigación p5
1.3. Autor responsable p5
1.4. Asesor p5
1.5. Institución p5
1.6. Tipo de investigación p5
1.7. Departamento y Área a la que pertenece el proyecto p6
1.8. Localidad donde se realiza el proyecto p6
1.9. Duración total del proyecto p6
1.10. Clave del Proyecto p6
2. CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
2.1 Planteamiento del problema p7
2.1.1. Descripción del problema p7
2.1.2. Antecedentes del problema p8
2.1.3. Fundamentos p10
2.1.3.1 Marco teórico p10
2
2.1.3.2. Marco referencial p15
2.1.4. Formulación del problema p16
2.2. Objetivos de la investigación p16
2.2.1 Objetivo general p16
2.2.2 Objetivos específicos p16
2.3 Justificación e importancia del problema p17
2.3.1 Justificación legal p17
2.3.2 Justificación teórico científica p18
2.3.3 Justificación práctica p19
3 CAPITULO III: METODOLOGIA p20
3.1 Tipo de estudio p20
3.2 Diseño del estudio p20
3.3 Muestra del estudio p20
3.3.1 Unidad de estudio p20
3.3.2 Población p20
3.3.3 Criterios de selección p21
3.3.3.1 Criterios de inclusión p21
3.3.3.2 Criterios de exclusión p21
3.4 Variables de estudio p21
3.5 Operacionalización de las variables p22
3.6 Técnica y método del trabajo p26
3.7 Procesamiento y análisis de datos p27
3.8 Limitación de la investigación p27
3
4 CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS p28
4.2 Asignación de recursos p28
4.2.1 Recursos humanos p28
4.2.2 Recursos materiales p28
4.3 Presupuesto o costo del proyecto p29
4.4 Cronograma del proyecto p30
5 CAPITULO V: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS p31
6 CAPITULO VI: ANEXOS p34
6.2 Ficha de recolección de datos p34
4
I. GENERALIDADES
1. Título del trabajo de tesis:
“Inducción de trabajo de parto en embarazo prolongado y resultado perinatal en
gestantes que acudieron al Hospital Nacional Daniel A. Carrión en el periodo Julio –
Diciembre 2007”
2. Autor responsable :
Elsa janet Chávez Becerra .
3 . Nombres y apellidos del Profesor Asesor:
Dr Julio Aguilar Franco
Medico Asistente del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Nacional Daniel
Alcides Carrion .(HNDAC)
Docente de la Facultad de Medicina de la UNMSM
4. Tipo de investigación:
Descriptivo Retrospectivo transversal.
5. Regimen de la Investigación:
Tematica Orientada.
6. Departamento y Area Académica a la que pertenece el proyecto:
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC).
Universidad Nacional de Cajamarca.
5
1.7 Departamento y Área Académica a los que pertenece el proyecto:
Unidad de Embarazo Patológico del Departamento de Gineco – Obstetricia del
HNDAC.
1.8 Institución donde se realizará el proyecto:
Departamento de Lima – Provincia del Callao.
1.9 Duración total del proyecto:
Fecha de Inicio: 01 de Enero 2007
Fecha de término: 20 de Enero 2008
1.10. Clave del proyecto
Embarazo prolongado, inducción, cesárea, parto vaginal, escore de Apgar.
6
2. CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
2. 1: Planteamiento del problema
2.1.1. Descripción del problema:
Embarazo prolongado se refiere a la gestación de más de 42 semanas (294 días o
más de 14 días de la fecha estimada para el parto). La exactitud de este dato es
crítico para el diagnóstico.
El término “postdatismo” es insuficiente y debe ser evitado. Aunque algunos casos
de embarazo prolongado probablemente resulten de una imposibilidad de definir la
fecha exacta de la edad gestacional, muchos se deben a un verdadero embarazo
prolongado. Se reporta una frecuencia de embarazo prolongado del 7%.(1).
A la vista de los resultados más recientes de mortalidad perinatal que fueron
obtenidos de embarazos fechados con precisión, sería definir un embarazo
prolongado como una edad gestacional en el momento de nacimiento igual o
superior a las 41 semanas. (2).
La inducción del trabajo de parto por indicaciones médicas esta asociado con un
incremento del riesgo de parto por cesárea comparado con el parto espontáneo,
especialmente en los casos de un estado cervical desfavorable (3,4).
El alto riesgo de parto por cesárea asociado con inducción de mujeres nulíparas con
bajo escore de Bishop a término fue ilustrado por una larga serie de 4635 partos
espontáneos y 2647 partos inducidos. En esta serie, la tasa de partos por cesárea fue
7
dos veces más que los partos inducidos, 24 versus 12%. Además, la tasa de partos
por cesárea para mujeres con escore de Bishop menor de 5 y 5 fueron 32 y 18%,
respectivamente. (5)
Asimismo existe buena evidencia en estudios ramdomizados controlados que
indican que la inducción electiva esta asociado a una disminución en la
mortalidad perinatal sin incrementar la tasa de cesárea. (6)
2.1.2 : Antecedentes del problema:
Existen publicaciones donde se evidencia que la morbilidad y mortalidad perinatal
se incrementa en los embarazos prolongados, asi como la morbilidad materna.
Divon, encontró un significante incremento en el odds ratio de muerte fetal
detectado apartir de las 41 semanas de gestación (odds ratios 1,5; 1,8; y 2,9 a las
41, 42 y 43 semanas respectivamente. El RCIU fue asociado significativamente
con un mayor OR para muerte fetal y neonatal (OR 7,1 a 10,0 para muerte fetal y
desde 3,4 hasta 9,4 para muerte neonatal. (7)
Existe evidencia en estudios ramdomizados controlados que indican que la
inducción electiva esta a la reducción de la mortalidad perinatal sin incrementar
la tasa de cesárea. (6)
En 1993 la publicación de un estudio multicentrico canadiense sugirió que en el
manejo de los embarazos prolongados, la inducción del trabajo de parto de las
gestaciones mayores a 41 semanas resulta con una baja tasa de cesáreas
comparado con el manejo expectante con monitoreo del test no estresante
(NST). (8)
8
Un subsiguiente meta-análisis por el grupo Cochrane dio como resultado que la
inducción rutinaria del trabajo de parto apartir de las 41 semanas reduce el riesgo
de muerte perinatal, sin incrementar la tasa de cesáreas. (9)
Es por estas razones que la mayoría de gineco-obstetras ofrecen ahora de manera
rutinaria la inducción del trabajo de parto en embarazos no complicados a las 41
semanas. Lo racional de esta estrategia es que esto reduce el número de muertes
fetales intraútero sin incrementar la morbilidad materna. La inducción del parto
entre las 41 y 42 semanas es en esencia sin embargo una medida muy cruda para la
reducción del número de muertes intraútero de fetos post término. (10)
Luis Sanchez Ramos y col. Publicó en el 2003 un meta-análisis donde comparó la
morbi-mortalidad perinatal y el tipo de parto de las inducciones de las gestaciones
mayores a 41 semanas, encontrando la reducción de la tasa de cesárea sin
influenciar en el resultado perinatal. (11)
El grupo canadiense encontró que el manejo de las gestaciones mayores a 41
semanas había variado entre el año 1980 al 1995, reduciendo la tasa de muerte
intraútero, desde un 2,8 por cada 1000 nacimientos en el año 1980 hasta 0,9 en el
año 1995 (p<0,001), esto se debió al incremento de la tasa de inducciones a partir
de esta edad gestacional. (12)
Asimismo algunos trabajos han dado como resultados que la inducción del trabajo
de parto por indicaciones médicas esta asociado con un incremento del riesgo de
parto por cesárea comparado con el parto espontáneo, especialmente en los casos
de un estado cervical desfavorable (3,4). Asi Johnson y col, reportaron en una
revisión de 7282 partos en mujeres nulíparas sin cesárea previa que el manejo de
inducción de parto tuvo una mayor tasa de cesáreas comparado con los de parto
9
espontáneo (23,7% vs. 11,5%). Teniendo en cuenta que una variable importante
para predecir el tipo de parto fue el escore de Bishop previa a la inducción (escore
<5 tuvo 31,5% de tasa de cesárea comparado con un 18,1% los que presentaron un
escore de Bishop > 5). (5)
La intervención sobre los embarazos prolongados disminuye la morbi-
mortalidad materna, así el síndrome de aspiración meconial ha descendido 4
veces en los Estados Unidos desde 1990 a 1998 y es debido principalmente a la
reducción del porcentaje de partos postermino. (13)
2.1.3. Fundamentos.
2.1.3.1. Marco teórico:
Un embarazo a término tiene una duración de 37 semanas desde el inicio de la
última regla. Pero 5 al 10 % de embarazos continua más alla de los 294 días (42
semanas) que son descritos como un embarazo prolongado. (14)
Embarazo prolongado ocurre en aproximadamente %6 al 11% de los embarazos en
los Estados Unidos. La definición más común de embarazo prolongado es = o > a
42 semanas de edad gestacional (294 días después del primer día del último
periodo menstrual). (15)
Ventura y colaboradores reportaron que aproximadamente 439,000 de 4 millones
de nacimientos en Estados Unidos durante 1999 ocurrieron a las 41 semanas de
gestación, mientras que aproximadamente 285,000 nacieron después de 42
semanas de gestación.
10
En vista del gran número de embarazos que nacen a las 41 o 42 semanas de
gestación, es evidente que el embarazo prolongado debe considerarse un problema
importante de salud pública. (16)
La causa más frecuente de embarazo prolongado es un error en el dato de la
fecha de la última regla. Si el embarazo prolongado realmente existe la causa
principalmente es desconocida. (17)
Varias alteraciones maternas, fetales y anormalidades placentarias pueden
predisponer a la prolongación del embarazo. Aunque los detalles de estos sucesos
patológicos esperan una definición futura, es claro que el error mas común como
causa de embarazo prolongado es la falla en la determinación de la fecha del
embarazo por parte de la paciente. Además la prolongación de la gestación ha sido
asociada con primiparidad, historial de parto después del término, y anomalías
congénitas mayores del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal del feto (tales como
anencefalia e hipoplasia adrenal). Una evidencia más respeto a la complejidad del
mecanismo que envuelve a la iniciación del trabajo de parto, es la proporcionada
por deficiencia recesiva de la sulfatasa esteroide placentaria ligada al cromosoma
X. Esta deficiencia enzimática cromosómica, lleva a una baja anormal en la
producción de estrógenos en el feto masculino afectado, con una subsiguiente
prolongación del embarazo. La presencia de una enfermedad ligada al cromosoma
X (tal como una deficiencia de sulfatasa esteroide placentaria) puede resultar en
una elevada proporción de fetos masculinos que nacen después del termino. Es por
eso que Divon y col, encontró en su revisión de 656,423 nacimientos, que los fetos
varones tienen mayor predisposición a que se prolongue su embarazo. Encontró
que los embarazos prolongados fueron más frecuente en los fetos varones que en
11
las mujeres (26,5% vs. 22,5% P<.000001) a las 41 semanas y 7,6% vs 5,5% a las
42 semanas. El OR para un parto de un RN masculino más alla del termino de la
gestación fue 1,14; 1,39 y 1,50 a las 41, 42 y 43 semanas respectivamente. (15)
No existe consistente asociación entre edad maternal o grupo étnico
y embarazo prolongado.
Factores genéticos pueden jugar un rol in la prolongación del
embarazo. En un estudio las mujeres que fueron producto de un
embarazo prolongado tuvieron mayor probabilidad de tener un
embarazo prolongado (RR =1,3 ). Similarmente las mujeres que
tuvieron un embarazo prolongado son más probables de tener otro
embarazo prolongado. El riesgo de un segundo embarazo prolongado
se incrementa 2,7 veces más (del 10% al 27%). Si se tuviera dos
sucesivos embarazos prolongados la incidencia se incrementa hasta
un 39%. También se han descrito que genes paternos en la unidad
fetoplacentaria jugarían un rol importante en la etiopatogenia del
embarazo prolongado. (18)
La prevalencia del embarazo prolongado depende de la población de
pacientes, incluyendo factores como el porcentaje de mujeres
primigestas, mujeres con complicaciones de la gestación, la
prevalencia de la valoración ecográfica de la edad gestacional y la
frecuencia de partos pretérminos. Practica local rutinaria de la
inducción de parto también afecta la prevalencia de embarazos
prolongados. En los estados unidos aproximadamente el 18 % de
todos los embarazos únicos continúan más allá de las 41 semanas de
gestación, 10% (rango del 3% al 14%) continua más aya de las 42
semanas y por o tanto son postermino. Y 4% (2% a 7%) continua más
12
allá de las 43 semanas en ausencia de alguna intervención obstétrica.
(19)
La exactitud de los datos de la gestación es crítica para el
diagnostico de embarazo prolongado. En un reciente estudio el uso
rutinario de ecografía confirma los datos de la gestación
disminuyendo en general la incidencia de embarazo prolongado del
12% al 3%. Esto es porque las mujeres son mas probables que se
atrase la ovulación a que se adelante la misma en un ciclo. El primer
día del último periodo menstrual nos predice la edad gestacional. Sin
embargo los datos de la ecografía del primer trimestre pueden ser
superior a las de la mitad de la gestación. Bennett y col. Encontró una
reducción del embarazo prolongado del 13% al 5% con el uso de la
ecografía en el primer trimestre comparándola con la ecografía del
segundo trimestre. (20,21)
En presencia de inconsistencia de los datos para calcular la edad gestacional, tiene
que valorarse con ecografía. Medidas útiles incluye longitud corona rabadilla del
feto durante el primer trimestre y el diámetro biparietal o circunferencia cefálica y
longitud de fémur durante el segundo trimestre. Por que la variación normal en el
tamaño de los infantes en el tercer trimestre varia en +/- 21 días. Aunque recientes
datos sugieren una alta exactitud en las ecografías del primer trimestre, la variación
generalmente es +/- 7 días hasta la semana 20, +/- 14 días entre la semana 20 y 30
de gestación y +/- 21 días con edad gestacional mayor a 30 semanas. Si la edad
gestacional estimada por FUM difiere de la estimada por ecografía por más de la
variación aceptada, esta es tomada en vez de la FUM para el cálculo de la edad
gestacional. (17)
13
Comparado con los embarazos a término el embarazo postermino esta asociado
con complicaciones maternas como fetales. Recientes estudios han demostrado que
el riesgo materno y fetal anteriormente era subestimado. El embarazo prolongado
incrementa el riesgo de muerte intraútero así como la mortalidad perinatal y este
incremento se hace marcado apartir de las 41 semanas. (22)
El riesgo de muerte intraútero se incrementa apartir de las 40 semanas de gestación
siendo 1 cada 926 a las 40 semanas, 1 cada 826 a las 41 semanas, 1 cada 769 a las
42 semanas y 1 cada 633 a las 43 semanas. Insuficiencia útero placentaria, asfixia
(con o sin meconio) infección intrauterina y anencefalia, todo esto contribuye al
exceso de muerte perinatal. (23)
Los recién nacidos postermino son mas grandes que los de a termino, con una
alta incidencia de macrosomia fetal (peso mayor a 4 5900 g) (2,5% a 10% vs.
0,8% a 1% respectivamente) así como las complicaciones asociadas a la
macrosomia, trabajo de parto prolongado, desproporción cefalopelvica, distocia
de hombros con riesgo de lesión ortopédica o neurológica. Aproximadamente
20 % de los fetos postermino tienen el “síndrome fetal postmaduro” el cual
describe infantes con características de RCIU crónico por insuficiencia
uteroplacentaria. Estos embarazos tiene un riesgo incrementado de comprensión
del cordón por oligohidramnios alteraciones del patrón de la FCF en el
monitoreo anteparto o intraparto. El síndrome de aspiración meconial refiere a
un compromiso respiratorio con taquipnea, cianosis y reducción de la
compliance pulmonar en el recién nacido expuesto al meconio en el útero. (19)
El manejo apropiado del embarazo prolongado incluye el tener la exactitud de la
edad gestacional, valorado en el inicio de la gestación, seguimiento del bienestar
14
fetal y decisión del tiempo de iniciación del parto si este no se produce
espontáneamente. (19)
La literatura es inconsistente para decidir entre el tipo y la frecuencia de test
para valorar el bienestar fetal en los embarazos prolongados. Existen varias
opciones, entre las que esta, el test no estresante (NST), o PBF modificado (test
no estresante mas índice de liquido amniótico), test estresante o la combinación
de todos estos. No existe un método que halla demostrado ser superior que los
otros. La valoración del índice del liquido amniótico parece ser importante. El
parto puede ser provocado si existe evidencia de un compromiso fetal u
oligohidramnios. Resultado perinatal desfavorable (trazado de la frecuencia
cardiaca fetal no tranquilizadora, ingreso a cuidados intensivos neonatales, bajo
escore de Apgar) es más común cuando el oligohidramnios esta presente. Sin
embargo una consistente definición del volumen del líquido amniótico
disminuido en el embarazo prolongado no a sido bien establecida. Las opciones
incluyen 1) ausencia de un pozo mayor de 2-3 cm o 2) ILA menos de 5. La eco-
doppler no ha provisto un beneficio en el monitoreo de los embarazos
postermino y no esta indicado. Generalmente las pruebas de bienestar fetal
debieran realizarse dos veces por semana. (17)
En general la inducción esta indicado cuando los beneficios del parto superan el
riesgo de continuar el embarazo para la madre y el feto. En embarazos de alto
riesgo el balance entre riesgo y beneficio parece superar ampliamente el parto
apartir de las 38 semanas. Sin embargo en embarazos de bajo riesgo el tiempo
apropiado para recomendar el parto es aún controversial. (17)
15
2.1.3.2 .Marco Referencial
El presente estudio será realizado en gestantes con diagnostico de embarazo
prolongado (edad gestacional mayor o igual a 41 semanas) tomado como dato
por fecha del inicio del último periodo menstrual y/o confirmada con ecografía
del primer trimestre o en su defecto del segundo trimestre, que serán sometidas a
inducción de trabajo de parto en forma directa o en otros casos previa mejoría de
las condiciones cervicales (ripenning) que ingresan a la unidad de Embarazo
Patológico (UEPA) del Hospital Nacional Daniel Alcidez Carrión, etre el
periodo de julio del 2007 a Diciembre del 2007.
2.1.4. Formulacíon del problema:
¿Cual es el porcentaje de éxito de las inducciones de trabajo de parto por
embarazo prolongado y resultado perinatal en gestantes que acudieron al
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Julio - Diciembre 2007 ?.
2.2. Objetivos de la investigación.
2.2.1. General:
Determinar el resultado de la inducción de trabajo de parto por embarazo
prolongado y resultado perinatal en gestantes que acudieron al Hospital Nacional
Daniel A. Carrión en el periodo Julio – Diciembre 2007.
2.2.2. Específicos
Determinar la tasa de partos vaginales luego de la inducción.
16
Determinar el resultado de Apgar de los RN de los partos vaginales y
cesáreas de las inducciones
Determinar el escore de Bishop de las pacientes previas a la inducción.
Determinar el tiempo de maduración cervical que tuvieron las pacientes con
un escore de Bishop desfavorable previa a la inducción.
Determinar el tiempo que demora en ingresar a la fase activa del trabajo de
parto desde el inicio de la intervención.
Determinar la duración de trabajo de parto en gestantes que ingresan a la
inducción de parto.
Determinar el tiempo de hospitalización
Describir los diagnósticos de las pacientes en las cuales su gestación
terminó por cesárea.
Determinar las comorbilidades de las pacientes que ingresaron al estudio.
Determinar la calidad del liquido amniótico en las gestantes que fueron
sometidas a inducción.
2.3. Justificación e importancia del problema
2.3.1. Justificación Legal
Toda la información obtenida en el estudio será vertida en indicadores globales sin
identificación de personas, garantizándose así la confidencialidad de los datos y
registros, todo ello basándose en la Ley General de Salud N° 26842 articulo 25,
que refiere: “Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter
reservado. El profesional de la salud, el técnico o el auxiliar que proporciona o
17
divulga, por cualquier medio, información relacionada al acto médico en el que
participa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal,
según el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicación de los
respectivos Códigos de Ética Profesional. Se exceptúan de la reserva de la
información relativa al acto médico en los casos siguientes: inciso c) Cuando fuere
utilizada con fines académicos o de investigación científica, siempre que la
información obtenida de la historia clínica se consigne en forma anónima”.
Todo trabajo de investigación que aliente y estimule sobre una base científica y
humanitaria a salvaguardar la salud de la población está plenamente justificado.
2.3.2. Justificación Teórico – Científica
Embarazo post termino es asociado con un significante riesgo para el feto (que
tipo de riesgo, que complicaciones). El porcentaje de la mortalidad perinatal
(óbito fetal más muerte neonatal temprana) es mayor a las 42 semanas de
gestación, comparada con una gestación a término (4-7 muertes versus 2-3 por
1000 nacimientos) y se incrementa seis veces más a partir de las 43 semanas.
(24,25,26).
La insuficiencia útero placentaria, aspiración meconial e infección intraútero
contribuye a incrementar la muerte perinatal (27). El embarazo post término
también es un factor de riesgo independiente para la disminución del pH de la
artería umbilical al momento del parto. Así como la disminución del puntaje de
Apgar a los 5 minutos. (17)
18
Estos embarazos tienen un incremento en el riesgo de compresión del cordón
umbilical por oligoamnios, aspiración meconial y complicaciones neonatales
precoces (como hipoglucemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria) y tienen
un incremento de la incidencia de patrones desalentadores al monitoreo
electrónico, ambos intra o anteparto. (28)
El embarazo post término también esta asociado con un significante riesgo para
las mujeres embarazadas, incluyendo un incremento en la distocia del trabajo de
parto (9-12 % versus 2-7% al término), incremento en injuria perineal severa
relacionada a la macrosomia (3,3 % versus 2,6 % al término) y duplica el
porcentaje de partos por cesárea (29,30). Asimismo el parto por cesárea esta
asociado con alto riesgo de complicaciones como endometritis, hemorragia y
enfermedad tromboembólica. Finalmente, el embarazo post término puede
provocar una substancial ansiedad en la mujer gestante. (27)
2.3.3. Justificación práctica
El manejo del embarazo prolongado incluye la inducción del parto,
considerándose exitosa si culmina con un parto vaginal. En el HNDAC se realiza
la inducción de parto a las pacientes con condiciones obstétricas y una edad
gestacional igual o superior a las 41 semanas ya sea esta por fecha de última
regla o por datos de la cecografía del primer trimestre en su defecto la del
segundo trimestre.
No se cuenta con datos de la tasa de éxito de estas inducciones y en que
porcentaje se llega a terminar la gestación por cesárea, así como el resultado
19
perinatal valorado por el escore de Apgar. Es por tal motivo que se diseñó el
presente trabajo, orientado a conocer esta tasa de éxito de inducciones y si se
correlaciona con lo que muestra la bibliografía.
3. CAPITULO III: METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudio
Descriptivo.
3.2. Diseño del estudio :
Tipo de Estudio: Descriptivo.
Tiempo de ejecución: Retrospectivo
Secuencia de estudio: Transversal.
3.3. Muestra de estudio
Pacientes gestantes sin cesárea previa con feto único con diagnostico de embarazo
prolongado (edad gestacional igual o mayor que 41 semanas) tomado como dato
por fecha del inicio del último periodo menstrual y/o confirmada con ecografía del
primer trimestre o en su defecto del segundo trimestre que ingresaron para
inducción de parto a la Unidad de Embarazo Patológico (UEPA) del Departamento
de Gineco-Obstetricia del HNDAC.
3.3.1. Unidad de estudio
20
Pacientes con diagnóstico de embarazo prolongado sin antecedente de cesárea
previa y feto único con condiciones para un parto vaginal.
3.3.2. Población
Pacientes gestante con feto único con diagnóstico de Embarazo Prolongado que
fueron evaluados previo a la inducción del parto.
3.3.3. Criterios de selección.
3.3.3.1. Criterios de inclusión.
Historias clínicas de pacientes con edad gestacional igual o mayor a 41
semanas determinado por fecha de última regla y confirmado por ecografía del
primer trimestre o segundo trimestre, con pelvis ginecoide al examen, con feto
vivo único en presentación cefálica, actitud de vertex y membranas fetales
integras, con ponderado fetal por ecografía menor a 4,500 gramos y pelvis
ginecoide. En las cuales existan los datos suficientes para el llenado de la ficha
de recolección.
3.3.3.2. Criterios de exclusión.
Se excluirán historias clínicas de pacientes con embarazo múltiple sin
confirmación de la edad gestacional, con presencia de alguna malformaciones
fetales o distocia de presentación. Si existiera antecedente de cirugía uterina
previa, sospecha de macrosomia fetal, desproporción cefalo pelvica o evidencia
de ruptura prematura demembranas. También se excluirán las historias que no
cuenten con los datos de la ficha de registro.
.
21
3.4. Variables de estudio
Edad
Paridad.
Edad Gestacional por FUM
Edad gestacional por Ecografía del primer o segundo trimestre.
Tipo de parto
Perfil biofísico fetal
Índice de liquido amniótico.
Tipo del líquido amniotico.
Sufrimiento fetal agudo.
Escore de Apgar.
Escore de Bishop.
Test estresante
Test no estresante
Hemoglobina
Ponderado Fetal y
Peso del RN
Tiempo de hospitalización.
Tiempo del inicio de la intervención hasta llegar a la fase activa del trabajo de
parto.
22
Tiempo de duración del trabajo de parto.
3.5. Operacionalización de las variables
23
VARIABLE DEFINICION CONCEPTUALTIPO DE
VARIABLEESCALA DE MEDICION
CRITERIO DE MEDICION
INDICADOR DE CALIFICACION
INSTRUMENTO DE MEDICION
EdadAños cumplidos a la fecha de recolección de datos
Cuantitativa De razón Numero de años cumplidos Numero de años Ficha de recolección
Paridad
Estado de una mujer que ha dado a luz por cualquier vía (vaginal o cesarea) uno o más productos vivos o muertos que pesan 5000gr, o que poseen mas de 20 semanas de edad gestacional. 33
Cualitativa Nominal Número de hijosPrimíparaMultípara Ficha de recolección
Edad Gestacional
Tiempo transcurrido desde el comienzo del
embarazo. La edad real debe contarse
desde el momento de la fecundación. La
duración del embarazo normal es de 280
días (40 semanas o 10 meses lunares). 33
Cualitativa Nominal Semanas41 hasta 42 semanas> de 42 semanas Ficha de recolección
Tipo de partoLa vía del parto puede ser vaginal o por
cesárea. Cualitativa Nominal Ausencia o presencia de éste
Vaginal
Cesárea Ficha de rfecolección
ILA
Índice de líquido amniótico, medida en los
cuatro cuadrantes del abdomen grávido
(medida en milímetros )Cualitativo Ordinal Centímetros
Oligoamnios < 8
Normal =8 a 25
Polihidramnios >25
Ficha de recolección
Perfil biofísico fetal.Evalúa el tono de la musculatura fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios, líquido amniótico.
Cualitativo Ordinal0 : ausente 2 : presente 2,4,6,8 Ficha de recolección
Liquido amniótico. Líquido claro y ligeramente amarillo que rodea al feto dentro del útero
Cualitativo Nominal Aspecto- Claro.- Meconial.
Ficha de recolección
24
durante el embarazo.
Sufrimiento fetal
agudo
Complicación dentro del trabajo de parto,dado por insuficiencia placentaria que conlleva a asfixia neonatal
Cualitativa Nominal Frecuencia Cardiaca FetalSi : FCF <120 o >160No: FCF 120 a 160
Ficha de recolección
Escore de Apgarevalúa el estado de vitalidad del recién nacido
Cuantitativo De razónPuntaje a la observación
al 1 minua los 5 min Ficha de recolección
Score de Bishop
Evalúa mediante tacto vaginal Incorporación, posición, consistencia, altura de presentación y dilatación del cuello cervical previa a la inducción
Cuantitativo De razónValor de cada variable (0,1,2,3 )
-Favorable (= o > 7)-Desfavorable (</7)
Ficha de recolección
Test no estresanteEvalúa la fcf , la variabilidad de la fcf y la reactividad de esta en un trazado electrónico de 20 minutos
Cualitativo Nominal Evaluación de la FCF, aceleraciones y variabilidad de esta.
Reactivo No reactivo
Ficha de recolección
Test estresanteProvocación de contracciones uterinas mediante infusión de oxitocina hasta lograr un patrón adecuado.
Cualitativa Nominal Evaluación de desaceleraciones de la FCF
PositivoNegativoSospechosoInsatisfactorio
Ficha de recolección
Hemoglobina Dato de laboratorio que evalúa indirectamente la cantidad de glóbulos rojos.
Cuantitativa Ordinal Gramos por decilitro Anemia (Hb <11)Sin Anemia (Hb = o > 11) Ficha de recolección
Ponderado FetalEvaluación mediante biometría fetal el peso aproximado del feto
Cuantitativa De intervalo Gramos Valor del peso en gramos Ficha de recolección
25
Peso del RN Peso medido al nacer Cuantitativa De intervalo gramos Peso al nacer en gramos Ficha de recolección
Tiempo de Hospitalización
Días de permanencia en el hospital desde el ingreso.
Cuantitativa De razón Número de días Días Ficha de recolección
Tiempo de inicio de intervención hasta llegar a la fase activa del trabajo de Parto
Inicio de la medicación hasta lograr una dilatación cervical igual o mayor a 4 cm.
Cualitativa De razón Horas Horas Ficha de recolección
Tiempo de duración del trabajo de parto
Tiempo transcurrido desde el inicio de las contracciones y cambios cervicales hasta el fin del segundo periodo del parto.
Cualitativa De razón Horas Horas Ficha de recolección
26
3.6. Técnica y método del trabajo:
El método de recolección a emplear es la revisión de las historias clínicas de las
pacientes gestantes con diagnostico de embarazo prolongado que cumplan los
criterios de inclusión. El número de las historias clínicas será obtenidas del libro de
registros de la Unidad de Embarazo Patológico (UEPA), donde existe el dato de la
fecha de ingreso, número de historia clínica y diagnostico de ingreso. Luego de
obtener los números de historias clínicas, junto con la autorización de la oficina de
archivos, se procederá a la búsqueda de las historias clínicas con el número de
registro en la oficina de archivos, al día se procederá a revisar un promedio de 15
historias clínicas, del cual se extraerán los datos de la ficha de registro (anexo 1). De
la historia clínica se procede a obtener los datos de las características de la paciente
al ingreso, así como el diagnostico de alguna comorbilidad, en los diagnosticos para
la necesidad de un parto por cesárea si este no se consignara en la historia clínica se
procederá a la revisión del Libro de Registro de Sala de Operaciones. Si los datos del
RN no se consignarán en la historia clínica de la madre se procederá a la revisión de
la historia clínica del neonato.
Luego de la recolección de datos se procederá a la exclusión de las fichas que no
cumplan con los criterios de inclusión. Estos datos serán procesados en el sistema
estadistico.
27
3.7 Procesamiento y análisis de datos
Estadística Descriptiva: Se determinará la media y desviación estándar de las
variables numéricas y se expresará en términos de frecuencia las variables
categóricas.
Estadística Inferencial: Para evaluar la diferencia de medias entre las gestantes cuya
inducción culminó con parto vaginal o cesárea se utilizará la prueba t student u otro
apropiado. Para datos cualitativos o categóricos se evaluarán las diferencias entre
ambos grupos mediante la prueba chi cuadrado u otro que se ajuste a la naturaleza
de los datos.
Se utilizará el paquete estadístico SPSS 15.
Se considerará en cada caso el intervalo de confianza al 95% y el respectivo
criterio de significancia (valor de p <0.05) como estadísticamente significativo.
3.8. Limitación de la investigación
Restricción al uso de las historias clínicas para la recolección de datos.
Subjetividad de la evaluación del score del Bishop.
Monitorización del proceso de inducción de trabajo de parto.
Resistencia al uso de misoprostol para la maduración cervical.
28
4. CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1. Asignación de recursos
4.1.1. Recursos Humanos
Se cuenta con un investigador principal responsable del proyecto, un médico
asistente del servicio de gineco-obstetricia del Hopital Daniel A. Carrión, un médico
asesor, quienes evaluarán continuamente el avance del proyecto. Así mismo se
contará con 4 internos de medicina para la recolección de datos quienes serán
previamente capacitados, del mismo modo se cuenta con un experto en el manejo de
la base de datos electrónica.
4.1.2 Recursos Materiales
Para la obtención de materiales del estudio como bases de datos electrónicas y
acceso a la bibliografía:
Biblioteca de la Facultad de Medicina de la UNMSM.
Unidad de Docencia, Capacitación e Investigación del Hospital Nacional Daniel
A. Carrión.
Base de datos MEDLINE, Cochrane, EMBASE, HINARI y Ovid.
Para el desarrollo del estudio
Papel periódico A-4
Papel bond de 80 g A-4
Lápices, lapiceros, borradores.
Protocolo de recolección de datos.
29
4.2. Presupuesto.
Cantidad Precio
unitario
Precio
Parcial
Movilidad por día-investigador 30 10.00 300.00
Papel Bond (millar) 02 25.00 25.00
Viáticos por día-investigador
60 3.00 180.00
Archivador de palanca (unidad) 01 8.00 8.00
CD regrabables (unidad) 04 5.00 20.00
Memoria USV 1G 01 150.00 150.00
Lapicero de tinta azul (unidad) 05 1.50 7.50
Lapicero de tinta rojo (unidad) 05 1.50 7.50
Lapicero de tinta negra (unidad) 05 1.50 7.50
Lápiz (unidad) 02 1.50 3.00
Perforador (unidad) 1 30.00 30.00
Engrampador (unidad) 1 30.00 30.00
Plumón para pizarra acrílica (unidad) 13.50 3.50
Borrador para pizarra acrílica (unidad) 15.00 5.00
Cuaderno rayado (unidad) 1 1.50 1.50
Cuaderno cuadriculado (unidad) 1 2.00 2.00
Libro de acta (unidad) 1 10.00 10.00
Folder plastificado (unidad) 10 10.00 10.00
Tablilla plastificada (unidad) 2 5.00 10.00
Resaltador (unidad) 4 3.00 12.00
Maletin plastificado (unidad) 2 10.00 20.00
Toner (unidad) 2 150.00 300.00
Computadora (horas) 300 1.00 300.00
Internet 200 1.00 200.00
1642.50
30
ACTIVIDAD/FECHA MAY 2007 JUN 2007 JUL 2007 AGO 2007 SET 2007 OCT 2007 NOV 2008 DIC 2008 ENE 2008
Búsqueda bibliográfica Ф Ф
Elaboración de proyecto Ф Ф
Presentación de proyecto Ф Ф Ф
Aprobación del proyecto por el tutor de
la Especialidad
Ф
Aprobación del proyecto por el Comité
de ética del HNDAC
Ф
EJECUCIÓN DE PROYECTO
Recolección de datos Ф
Registro en la base de datos Ф
Procesamiento de los datos Ф
Preparación del informe preliminar Ф
Redacción del borrador de informe Ф
Corrección del borrador de informe Ф
Redacción de Informe final Ф
Corrección de Informe final Ф
Presentación de Informe al Comité de la especialidad Ф
Publicación en un medio de difusión científica Ф
4.3. Cronograma
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
31
5. CAPITULO V: BIBLIOGRAFIA
1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Munson L. Births:
final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52(10):1–113. (Level II-3)
2. Steven G. gabbe, MD, Jennifer R. Niebyl, MD. Obstetrics: Normal and problem
Pregnancies, 4th ed. Pag 931. 2004
3. Yeast JD, Jones A, Poskin M. Induction of labor and the relationship to cesarean
delivery: a review of 7001 consecutive inductions. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:
628–33
4. Seyb ST, Berka RJ, Socol ML, Dooley SL. Risk of cesarean delivery with elective
induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol 1999; 94: 600–7
5. Jonson DP, Davis NR, Brown AJ. Risk of cesarean delivery after induction at term
in nulliparous women with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:
1565.
6. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving
birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic
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7. Divon MY, Haglund B, Nisell H, Otterblad PO, Westgren M. Fetal and neonatal
mortality in the post-term pregnancy: the impact of estational age and fetal growth
restriction. Am J Obstet Gynecol 1998;178:726-31.
8. Hannah ME, Hannah WJ, Hellman J, et al. Induction of labor as compared with
serial antenatal monitoring in post-term pregnancy - a randomized controlled trial.
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9. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or
beyond term. Cochrane Database of Systematic reviews [computer file]. 2000;
(2):CD000170.
10. Brian Hollis. Prolonged pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002
Apr;14(2):203-7. Review.
11. Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus
expectant Obstetrics & Gynecology 2003;101:1312–8.Management for postterm
pregnancies: a systematic review with meta-analysis.
32
12. Andrea K. Sue-A-Quan, MSc; Mary E. Hannah, Effect of labour induction on rates
of stillbirth and cesarean section in post-term pregnancies. CMAJ • APR. 20, 1999;
160 (8).
13. Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, et al. Changing obstetric practices associated
with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol.
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14. Olesen AW,Westergaard JG,Olsen J. Perinatal and maternal complications related
to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. American Journal
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15. Divon MY, Ferber A, Nisell H, Westgren M. Male gender predisposes to
prolongation of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1081–3.
16. Ventura SJ. Martín JA. Curtin SC, Menackrer F, Hamilton BE. Biths final data for
1999. Natl final data for 1999. Natl VitalStat Rep 2001;49:1-100
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Postterm
Pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 55. Washington, DC: ACOG; 2004.
18. Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J
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19. Errol R. Norwitz, Md, Phd, Victoria V. Snegovskikh, Md. Prolonged
Pregnancy:When Should We Intervene?. Clinical Obstetrics And Gynecology
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20. Savistz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last
menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet
Gynecol. 2002;187:1660–1666.
21. Bennett KA, Crane JM, O’Shea P, et al. First trimester ultrasound screening is
effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial.
Am J Obstet Gynecol. 2004;190: 1077–1081.
22. Heimstad R , Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour for post-term
pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2007 Oct 26;:1-3
23. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained stillbirth
in singleton pregnancies at term: population based analysis. Br Med J.
1999;319:287–288.
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24. Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol 1992;79:547–53.
25. Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in
singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:489–6. (Level III).
26. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-
specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:169–73.
27. Hannah ME. Postterm pregnancy: should all women have labour induced? A review
of the literature. Fetal Maternal Med Review 1993;5:3–17.
28. Knox GE, Huddleston JF, Flowers CE Jr. Management of prolonged pregnancy:
results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1979;134:376–84.
29. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy
outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol 2000;96:291–4.
30. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Prolonged pregnancy: induction of labor
and cesarean births. Obstet Gynecol 2001;97:911–5.
34
6. CAPITULO VI: ANEXOS
6.1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ANEXO 6.1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOSProyecto: “Inducción de trabajo de parto por embarazo prolongado y resultado perinatal ”
I. IDENTIFICACIÓN Ficha N°:____
Edad:Paridad: 1. Primigesta ( )
2. Multigesta ( )Edad Gestacional por FUM (sem)
Edad Gestacional por ecografía: (I) o (II) trimestre
MORBILIDAD ASOCIADA
1.
2.
3.
II. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
NST 1. Reactivo ( )2. No reactivo ( )
TST 1. Positivo ( )2. Negativo ( )3. Insastifactorio ( )4. Dudoso ( )
PBFILA (cm)PONDERADO FETAL X ECOHEMOGLOBINAESCORE DE BISHOP 1. Favorable (igual o mayor a 7) ( )
2. Desfavorable (menor de 7) ( )PESO DEL RN
TIPO DE LIQUIDO AMNIOTICO
1. Claro ( )2. Meconial ( )
TIPO DE PARTO 1. Vaginal espontáneo ( )2. Vaginal instrumentado ( ) tipo: …………………………3. Cesárea ( )
COMPLICACIÓN DEL PARTO
1. Si ( ) Cual: ……………………2. No ( )
HEMORRAGIA POST PARTO
1. Si ( ) Causa: ……………………2. No ( )
NECESIDAD DE TRANSFUCIÓN SANGUINEA
1. Sí ( ) Motivo: ……………….....2. No ( )
DIAGNOSTICO DE INDICACIÓN DE CESAREA
1.2.3.
35
PRESENCIA DE SFA 1. Sí (FCF < 120 ó > 160) ( )2. No (FCF de 120 a 160) ( )
ESCORE DE APGAR AL 1 MINUTOESCORE DE APGAR A LOS 5 MINUTOSTIEMPO EN LOGRAR LLEGAR A LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO DESDE EL INICIO DE LA INDUCCIÓNDURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTODÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
36