proyecto demand - gva.esalcoy.san.gva.es/cas/hospital/minterna/proyecto demand 28062012… ·...

Vicente Giner

Galvañ

Unidad de HTA y Riesgo Cardiometabólico.Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).

Proyecto DEMANDProyecto DEMAND:DEbates

para el MANejo

del paciente Diabético.Nuevas Evidencias. Nuevas Controversias Alcoy, 28 Junio 2012

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esIndice

¿Hasta qué

cifras hay que reducir la presión arterial en el paciente diabético?

¿Existen diferencias de protección cardiovascular y de morbimortalidad

cardiovascular entre combinaciones con capacidad

antihipertensiva similar?

¿Qué

opinión (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? ¿En qué

pacientes las sueles utilizar (en caso de

utilizarlas)?.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Ruggenenti P. Hypertension 2011; 58:776-83.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEstudio DEMAND

Objetivo del estudio


Evaluar

si

con un similar control intensivo

de la PA y metabólico, el IECA delapril

sólo

o en combinación

con el CA dihidropiridínico

manidipino

reduce la tasa

de descenso

del filtrado

glomerular

más efectivamente

que

la terapia

antihipertensiva

convencional

en

hipertensos

diabéticos

tipo

2 con normo

o micro-albuminuria.




Evaluar

si



sólo

o en combinación

con

el CA dihidropiridínico

manidipino

reduce la tasa

de descenso

del filtrado

glomerular

más efectivamente

que

la terapia

antihipertensiva

convencional

en

hipertensos

diabéticos

tipo

2 con normo





Evaluar

si



sólo

o en combinación

con


manidipino

reduce la tasa

de descenso

del filtrado

glomerular

más efectivamente

que

la terapia

antihipertensiva

convencional

en

hipertensios

diabéticos

tipo

2 con normo





Evaluar

si



sólo

o en combinación

con


manidipino

reduce la tasa

de descenso

del filtrado

glomerular

más efectivamente

que

la terapia

antihipertensiva

convencional

en

hipertensos

diabéticos

tipo

2 con normo



Metodología


Pacientes

Criterios de inclusión

Diseño

Tratamiento*

Seguimiento

Parámetros de eficacia

Centros

PacientesPacientes

Criterios de inclusiCriterios de inclusióónn

DiseDiseññoo

Tratamiento*Tratamiento*

SeguimientoSeguimiento

ParParáámetros de metros de eficaciaeficacia

Centros Centros

342 hipertensos

con DM2

PAS/PAD ≥135/85 mmHg o trat. antihipertensivoEUA < 200 µg/min (> 300 mg/g), creatinina

s. < 1.5 mg/dl

Doble

ciego, aleatorio, prospectivo, grupos

paralelos

Delapril

(30 mg/día)Delapril

(30 mg/día) + Manidipino

(10 mg/día)Placebo + tratamiento

convencional

3 años

Delta GFR

mediante

acl. plasmático

de iohexolIncidencida

de eventos

cardiovasculares

mayores

7 unidades

de diabetología

en Italia y 1 en Eslovenia

* Objetivo de PA: PAS/PAD < 120/80 mmHg


Metodología


Objetivo de PA: PAS/PAD < 120/80 mmHg(se añade tto. antiHTA necesario excpto. IECA, ARAII o CaAntg).

Seguimiento: 3,8 años


Medidas de Eficacia


Primario Primario Primario GFR* (trat. combinado vs. placebo)

EUA (excreción

urinaria

de albúmina)

Progresión/regresión

de retinopatía


de neuropatía

Combinado

CV**

SecundariosSecundariosSecundarios

*GFR: cambio en la tasa de filtrado glomerular**Combinado

CV: muerte subita, IMA no fatal, ictus, revasc coronaria, amputacion, enf vasc perif


Medidas de Eficacia


Primario Primario Primario GFR* (trat. combinado vs. placebo)

EUA

(excreción

urinaria

de albúmina)


de retinopatía


de neuropatía

Combinado

CV**

SecundariosSecundariosSecundarios

*GFR: cambio en la tasa de filtrado glomerular**Combinado

CV: muerte subita, IMA no fatal, ictus, revasc coronaria, amputacion, enf vasc perif


Medidas de Eficacia


Metodología de valoración “Gold estándar”MetodologMetodologíía de valoracia de valoracióón n ““Gold estGold estáándarndar””

Filtrado Glomerular con radiocontraste

(Iohexol)

Resistencia insulínica

con clamp euglucémico

Estudio neurológico con

test cuantitativo sensorial y

velocidad conducción

Retina con

fotografias

de 4 campos estándar 30º


Características de la muestra


Hipertensos diabéticos tipo 2 con normo o microalbuminuria sin nefropatía


Resultados: Objetivo Primario


Evolución Filtrado Glomerular




Manidipino

+ delaprilDelapril


0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses

Placebo

Filtrado

Glomerular

(mL/minpo

r 1.73m

2 )





Placebo Placebo Placebo

Delapril Delapril Delapril

Del + Mani Del + Mani Del + Mani

Descenso mensual FGDescenso mensual FGMedia (Rango intercuatílico)

0,32

(0,16-0,50)

mL/min

por 1.73 m2

0,36

(0,18-0,53)

mL/min

por 1.73 m2

0,30

(0,12-0,50)

mL/min

por 1.73 m2

pp

0,87Placebo vs.

Delapril

0,53Placebo vs.

Delapril+Manidipino

No hubo diferencias al considerar EUANo hubo diferencias al considerar EUANo hubo diferencias al considerar EUA


Resultados: Objetivos Secundarios


Excreción Urinaria de Albúmina (EUA)




Retinopatía

Hazard ratio (IC del 95%) para la progresión de la retinopatía en pacientes tratados con manidipino/delapril

frente a placebo y en pacientes tratados con

delapril

frente a placebo




Retinopatía

Reducción de riesgo relativo: 73%ReducciReduccióón de riesgo relativo: 73%n de riesgo relativo: 73%

Hazard ratio (IC del 95%) para la progresión de la retinopatía en pacientes tratados con manidipino/delapril

frente a placebo y en pacientes tratados con

delapril

frente a placebo




Neuropatía

Odds

ratio (IC del 95%) para la neuropatía a los 3 años, el inicio de la neuropatía y la regresión de la neuropatía en pacientes tratados con

manidipino/delapril

frente a placebo y en pacientes tratados con delapril

frente a placebo




Neuropatía

Odds

ratio (IC del 95%) para la neuropatía a los 3 años, el inicio de la neuropatía y la regresión de la neuropatía en pacientes tratados con

manidipino/delapril


frente a placebo





Eventos CV finales*

1,6

4,7

7,9

0

5

10

15

Dela+Mani Delapril Placebo

Paci

ente

s co

n ev

ento

s C

V (%

) p<0,05 p<0,05 manidipiniomanidipinio--delaprildelapril

frente a placebofrente a placebo

*Combinado

CV: muerte subita, IAM no fatal, ictus, revascularización coronaria, amputacion, enf vascular periférica




Eventos CV finales**Combinado


Hazard ratio (IC del 95%) para los eventos cardiovasculares graves en pacientes tratados con manidipino/delapril


frente a placebo






Hazard ratio (IC del 95%) para los eventos cardiovasculares graves en pacientes tratados con manidipino/delapril


frente a placebo


NNT = 16NNT = 16NNT = 16






RR ajustado

a las principales variables confundentes


Resultados Globales


No influencia en la evolución del deterioro de la función renal expresada como FG o EUA

Reduce la morbimortalidad

cardiovascular: NNT = 16 (RRR 83%).Enlentece

la progresión de neuropatía (RRR 55%).

Revierte la neuropatía establecida (RR de regresión 5,40).Disminuye la incidencia de retinopatía (RRR 33%).

Manidipino/delapril

en pacientes hipertensos diabéticos sin nefropatía


Resultados Globales: Análisis


No influencia en la evolución del deterioro de la función renal expresada como FG o EUA

Reduce la Reduce la Reduce la morbimortalidadmorbimortalidadmorbimortalidad

cardiovascular: NNT = 16cardiovascular: NNT = 16cardiovascular: NNT = 16EnlenteceEnlenteceEnlentece

la progresila progresila progresióóón de neuropatn de neuropatn de neuropatíííaaa

Revierte la neuropatRevierte la neuropatRevierte la neuropatííía establecidaa establecidaa establecidaDisminuye la incidencia de retinopatDisminuye la incidencia de retinopatDisminuye la incidencia de retinopatíííaaa

Manidipino/delapril




V Giner 2012

1.-

Tamaño muestral pequeño teniendo en cuenta lo

extraordinariamente sanos

que estaban los pacientes

desde el punto de vista renal.

Escasa potencia estadísticaEscasa potencia estadEscasa potencia estadíísticastica



2.-

Rebaja tensional

insuficiente.

V Giner 2012


Resultados: Presión arterial final


PA (m

mH

g)

Objetivo de PA: PAS/PAD < 120/80 mmHg(se añade tto. antiHTA necesario excpto. IECA, ARAII o CaAntg).


Resultados


Manidipino

+ delaprilDelapril

Presión Arterial

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses

Placebo

Pres

ión

arte

rial (

mm

Hg)


¿Hasta qué

cifras hay que reducir la presión arterial en el paciente diabético?

¿¿¿Existen diferencias de protecciExisten diferencias de protecciExisten diferencias de proteccióóón cardiovascular y de n cardiovascular y de n cardiovascular y de morbimortalidadmorbimortalidadmorbimortalidad

cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad

antihipertensiva similar? antihipertensiva similar? antihipertensiva similar?

¿¿¿QuQuQuééé

opiniopiniopinióóón (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? antihipertensivos? antihipertensivos? ¿¿¿En quEn quEn quééé

pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de

utilizarlas)?.utilizarlas)?.utilizarlas)?.

V Giner 2012.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esObjetivo tensional

en la DM

Encuesta Alcoi 2012

V Giner 2012.

Hasta 130/80, aunque individualizando cada caso.

130/70


en la DM

Encuesta Alcoi 2012

V Giner 2012.

Hasta que consigamos cifras tensionales

siempre inferiores a 140/90 y si podemos llegar a conseguir cifras por debajo de 135/85.

Objetivo: 135 –

85. Siempre que no ocasionen clinica

de hipotensión.


en la DM

Guías

ESH/ESC 2007 Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87.ADA 2012. Diab Care 2012;35(Suppl 1):11-63.


en la DM

Evidencias

Adaptado y modificado de Zanchetti A. J Hypertens 2009;27:923-34.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

Zhang Y.Eur Heart J 2011;32(12):1500-8.


en la DM

Evidencias: Estudio ACCORD*

*Action to control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure ACCORD Study Groupl. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

Número de fármacos prescritos Intensivo:

3,2

3,4

3,4

3,5

3,5

3,5

3,4

3,4Estándar:

1,9

2,1

2,1

2,2

2,2

2,3

2,3

2,3

Años desde la aleatorización

PAS (m

mHg)

Estándar

119,3 mmHg

δ =

14,2

133,5 mmHg

Intensivo

Reducción en PAS (media, intervalo de confianza del 95%)


en la DM

Evidencias: Estudio ACCORD*

*Action to control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure ACCORD Study Groupl. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

Patie

nts

with

Eve

nts

(%)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization0 1 2 3 4 5 6 7 8

Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death

HR = 0,88IC 95% (0,73-1,06)

PAS < 120

PAS < 140


en la DM

Evidencias

Primary

Outcome

Nonfatal

MI

CV Death

All-cause death

CHF

Total Stroke

Nonfatal

Stroke

HR (IC 95%) RR P

0,5 1,0 2,0

Favours

intensive

therapy

Favours

standard

therapy

-12%-13%+6%+7%-6%-41%-37%

0,200,250,740,550,500,010,03

ACCORD Study Groupl. N Engl J Med 2010;362:1575-85.


en la DM

Evidencias: ONTARGET/TRASCEND

Deciles de PAS alcanzados durante el ensayo (mmHg)

AVCIAM

Mortalidad CV Objetivo primario

Rie

sgo

ajus

tado

a 4

,5 a

ños

(%)

Riesgo R

elativo e IC 95%

(Muerte CV+IAM+AVC+hospitalización por IC).

Chrysant SG. World J Cardiol. 2011; 3: 65-71.


en la DM

Evidencias

: Estudio AASK*

Año de seguimiento

Inci

denc

ia a

cum

ulad

a (%

)

Ensayo Clínico Ensayo y post-ensayo Post-ensayo

Control estándar

Control intensificado

P/C > 0,22

RR 0,73 (IC 95 0,58-0,93). p= 0,01

P/C ≤

0,22

RR 1,18 (IC 95 0,93-1,50). p= 0,16

*African-American Study of Kidney Disease and Hypertension

P/C: Proteinuria/Creatinuria(g/g 24 h)

Appel LJ. N Engl J Med. 2010; 363: 918-29.


en la DM

Propuestas

< 130/80 < 130/80 mmHgmmHg

130-139/80-85 mmHg130130--139/80139/80--85 85 mmHgmmHg

ESH/ESC guidelines

2007JNC7ADA 2010-2012

IndividualizaciónIndividualizaciIndividualizacióónn

Mancia G J Hypertens 2009;27:2121-58.


en la DM

Metaanálisis

Bangalore 2011

Bangalore S. Circulation 2011;123:2799-810.

“The present body of evidence suggests that in patients with type 2 diabetes

mellitus/impaired fasting glucose/impaired glucose tolerance, a systolic blood pressure

treatment goal of 130 to 135mmHg is acceptable”.


en la DM

Metaanálisis

Bangalore 2011

Bangalore S. Circulation 2011;123:2799-810.

“However, with more aggressive goals (130mmHg), we observed target organ heterogeneity in that the risk of stroke

continued to fall, but there was no benefit regarding the risk of other macrovascular

or microvascular

(cardiac, renal and retinal) events, and the risk of serious

adverse events even increased”.

Objetivos tensionales

en el hipertensos diabético.La respuesta es la individualización.

♀ 86 años con DM2, HTA e HVI.Microalbuminuria sin retinopatía. PA clínica 147/83 mmHg.

Deciles de PAS alcanzados durante el ensayo (mmHg)

AVCIAM

Objetivo primario

Riesgo R

elativo e IC 95%

(Muerte CV + IAM + AVC + Hospit. por IC).

Valores de PAS alcanzados en el ensayo clínic

o ONTARGET-TRANSCEND e incidencia de eventos.CV: Cardiovascular. IAM: Infarto agudo de miocardio. AVC: Accidente vascular cerebral. IC: Insuficiencia cardíaca

Mortalidad CV

Rie

sgo

ajus

tado

a 4

,5 a

ños

(%)

V Giner 2012




No influencia en la evoluciNo influencia en la evoluciNo influencia en la evolucióóón del deterioro de la funcin del deterioro de la funcin del deterioro de la funcióóón renal n renal n renal expresada expresada expresada como FG o EUAcomo FG o EUAcomo FG o EUA


cardiovascular: NNT = 16 (RRR 83%).Enlentece

la progresión de neuropatía (RRR 55%).

Revierte la neuropatía establecida (RR de regresión 5,40).Disminuye la incidencia de retinopatía (RRR 33%).

Manidipino/delapril



¿¿¿Hasta quHasta quHasta quééé

cifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presióóón arterial en el paciente n arterial en el paciente n arterial en el paciente diabdiabdiabééético?tico?tico?

¿Existen diferencias de protección cardiovascular y de morbimortalidad

cardiovascular entre combinaciones con capacidad

antihipertensiva similar?

¿¿¿QuQuQuééé

opiniopiniopinióóón (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de n (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? antihipertensivos? antihipertensivos? ¿¿¿En quEn quEn quééé

pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de pacientes las sueles utilizar (en caso de

utilizarlas)?.utilizarlas)?.utilizarlas)?.

V Giner 2012.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esProtección orgánica de antiHTA

Encuesta Alcoi 2012

V Giner 2012.

Si, hay algunos estudios que demuestran superioridad o no inferioridad en algunos principios activos en cuanto a la protección cardiovascular, incluso dentro de la misma familia

de

antihipertensivos.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esProtección orgánica de antiHTA

Encuesta Alcoi 2012

V Giner 2012.

Los diferentes antihipertensivos tienen, diferente efecto en el organismo, además de bajar cifras de TA, por ejm

antag

Ca

disminuyen más la presión venosa central que otros antihipertensivos.

Los diuréticos aumentan la glucemia, ac

urico

Los IECA y ARA II, reducen la microalbuminuria

Si, por el mecanismo de acción de cada componente .

La baixada

de xifres

no és

proporcional a menys

morbilitat


Resultados


Manidipino

+ delaprilDelapril

HbA1c

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses

Placebo

HbA

1c(%

))


ResultadosResistencia insulínica

(Clamp)

V Giner 2012.


ResultadosResistencia insulínica

(Clamp)

1.-

Se infunde

una

perfusión

continua de insulina

ev

previamente

calculada

por

peso (hiperinsulinemia). La perfusión

es

constante

y provoca

inhibición

de secreción

endógena

(péptido

C frenado).

2.-

Se perfunde

Suero

glucosado

previamente

calculado.

3.-

Cada

tres-cuatro

minutos

se corrige

la perfusión

de glucosa

para

mantener

glucemia

capilar

en rango

de normoglucemia

(Euglucemia) según

glucemia

capilar.

4.-

A los 120 minutos

de perfusión

se calcula

el Índice

de Resistencia a la Insulina

(fórmula

específica): A mayor cantidad

de SG infundido

para

mantener

normoglucemia, menor

resistencia

insulínica.

V Giner 2012.


Resultados


Resistencia insulínica

(Clamp)

5,85,9 5,9

5,3

5,65,7

4,5

4,7

4,9

5,1

5,3

5,5

5,7

5,9

6,1

BasalFinal

Rat

io in

fusi

ón g

luco

sa (m

g/kg

/min

)

** p ns

vs. basal* p = 0,03 vs. basal

*** **

Placebo Delapril

Delapril+Manidipino

↑

RI↑↑

RIRI = RI= RI= RI= RI= RI= RI


Resultados


+32,7+32,7+32,7 +35,3+35,3+35,3 +46,5+46,5+46,5


Resultados


48,948,9 40,240,2 47,247,2 82,782,7 91,391,3 105,5105,5

+33,8+33,8+33,8 +51,1+51,1+51,1 +57,8+57,8+57,8

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEfectos metabólicos de antiHTA

Evidencias

1

0,9

0,75

0,77

0,67

0,57

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

ARA II

IECA

Ca Antag.

Placebo

BB adrenerg.

Diurético

(IC 95: 0,46-0,72)

(IC 95: 0,56-0,80)

(IC 95: 0,62-0,90)

(IC 95: 0,63-0,94)

(IC 95: 0,75-1,9)

Riesgo Relativo

DM “de novo”según

familia de antiHTA

respecto de diurético.

Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 201-7.22 estudios (17 en HTA, 3 alto RCV, 1 con ICC)

con 143.153 participantes.


Evidencias: Estudio ACOMPLISH

Jamerson KA,. Am J Hypertens 2004;17:793-801.


Evidencias: Estudio STAR

1

0

5

10

15

20

25

Semana 12

% d

e lo

s pa

cien

tes

Semana 52

30

Losartán/HCTZVerapamilo

SR/trandolapril

6/86

20/93

10/72

20/83p= 0.007

p= 0,048

Fin del estudio

10/91

25/94

p = 0,002

La incidencia de diabetes

en hipertensos

con síndrome metabólico fue del doble al triple con

losartán/HCTZ

que con trandolapril/verapamilo

Bakris G, et al. Diabetes Care 2006;29:2592-7.






cardiovascular: NNT = 16Enlentece

la progresión de neuropatía

Revierte la neuropatía establecidaDisminuye la incidencia de retinopatía

Manidipino/delapril



¿¿¿Hasta quHasta quHasta quééé

cifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presicifras hay que reducir la presióóón arterial en el paciente n arterial en el paciente n arterial en el paciente diabdiabdiabééético?tico?tico?

¿¿¿Existen diferencias de protecciExisten diferencias de protecciExisten diferencias de proteccióóón cardiovascular y de n cardiovascular y de n cardiovascular y de morbimortalidadmorbimortalidadmorbimortalidad

cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad cardiovascular entre combinaciones con capacidad

antihipertensiva similar? antihipertensiva similar? antihipertensiva similar?

¿Qué

opinión (pros y contras) te merecen las combinaciones fijas de antihipertensivos? ¿En qué

pacientes las sueles utilizar (en caso de

utilizarlas)?.

V Giner 2012.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esCombinaciones fijas de antiHTA

Encuesta Alcoi 2012

Millor

una presa

que tres. En contra solen

ser més

cares

que els

genèrics

per

separat.

En qualsevol

pacient

que ho

crega

convenient

independent

de l'edat

Ventajas: Mejor adherencia

al tratamiento por mayor facilidad en cuanto a la posologia, mayor potencia. El precio de algunas de ellas.

Desventajas: una de las desventajas que podrían tener sería la dificultad para ajuste de dosis

en cuanto a la flexibilidad de la misma de cada principio activo,

pero actualmente existen combinaciones con todas las posibilidades de dosificación.

En pacientes en los que la utilización de un solo fármaco no es suficiente

para llegar al objetivo.

V Giner 2012.


Encuesta Alcoi 2012


Encuesta Alcoi 2012

V Giner 2012.

Pro: mejor adherencia

al tto., reduce el nº

de pastillas

a tomar, Efecto sinergico

(más efecto, menos efectos secundarios).

Contra: PRECIO.

La opinión favorable de disponer de un escalón más

en el tratamiento de la hipertensión, teniendo en cuenta la mayor posibilidad de efectos indeseables.

Cuando suelen fallar los primeros tratamientos, más sencillos , en pacientes de diagnostico precoz y de entrada cuando son pacientes crónicos en los que se descompensan sus tratamientos habituales.

Cuáles cree que serían las soluciones?.Señalar tres. AP Dept de Salut 15.

% n 24

V Giner 2010.


17,2

15,4 15,4

10,3 10,3

5,2 5,2 5,2 5,2

3,4

1,7 1,7 1,7 1,7 1,7

0

10

20

Educación Sanitaria

Mejor uso de F

Implementar medidas no F

Mejorar Cumplimiento

Co-responsabilidad

Adecuado segumto

Dx correcto

Implantar MAPA

Enseñar AMPA

Más Tpo consulta

Reducir presión Industria

Formación profesionales

Vencer Inercia

Implantar programa HTA

Sesiones conjuntas con ENF

Mejorar Cumplim

ientoMejor uso de F

Vencer Inercia

13,4

30,4

21,7

34,7

00

10

20

30

40

50

0-20 % 30-40 % 50-60 % 70-80 % 90-100 %

En qué

porcentaje de pacientes usa Tto. antiHTA

Combinado?.

AP Dept de Salut 15.

% n 23

V Giner 2010.


56,4 %56,4 %

Qué

le aporta elTto. antiHTA

Combinado respecto de la Monoterapia?.

AP Dept de Salut 15.

40,936

23% n 22

V Giner 2010.


Mayor eficaciaMejor tolerabilidadAmbos


Encuesta Alcoi 2012

V Giner 2012.

ProProPro: mejor : mejor : mejor adherenciaadherenciaadherencia

al al al ttottotto., reduce el ., reduce el ., reduce el nnnººº

de pastillasde pastillasde pastillas

a tomar, Efecto a tomar, Efecto a tomar, Efecto sinergicosinergicosinergico

(m(m(mááás efecto, menos efectos secundarios).s efecto, menos efectos secundarios).s efecto, menos efectos secundarios).

ContraContraContra: : : PRECIOPRECIOPRECIO...

La opinión favorable de disponer de un escalón más en el tratamiento de la hipertensión, teniendo en cuenta la mayor posibilidad de efectos indeseables.

Cuando suelen fallar los primeros tratamientos, más sencillos

, en pacientes de diagnostico precoz y de entrada cuando son pacientes crónicos en los que se descompensan sus tratamientos habituales.

Clinical benefits from combination therapy in the treatment of hypertesnion.


Fogari R. Hipertensión (MAdr) 2010; 27: 108-16.

Dado el elevado número de antiHTA

y sus potenciales combinaciones disponibles, debemos basar la elección de estas combinaciones en la COMPLEMENTARIEDAD:

1.-

Los antiHTA

a combinar deben tener mecanismos antiHTA complementarios/sinérgicos.

2.-

Deben compensar entre ellos sus potenciales efectos secundarios.

3.-

Deben tener efecto al menos neutro sobre metabolismo

hidrocarbonado, lipídico, así

como sobre endotelio.

4.-

Debe buscarse efectos beneficiosos sobre el daño orgánico

más allá

de la reducción de la PA.

Combinar fármacos complementarios

con la dosis mínima eficaz.

Se consideran como un principio activo nuevoprincipio activo nuevo

y distinto de la simple sumación

de sus componentes.

J Hypertens 2000;18:317-25.

Combinaciones de antiHTA

a dosis fijas.Justificación farmacológica.


Gupta AK. Hypertension 2010; 55: 399-407.

Combinaciones de antiHTA

a dosis fijas.Metaanálisis 2010 (i).


Cumplimiento, seguridad y efectividad de las asociaciones a dosis fijas de fármacos

antihipertensivos. Un Metaanálisis.

15 estudios (n 32.331 hipertensos)

Mejor cumplimentación

OR 1,21

(1,03-1,43)

p 0,02

Mejor persistencia OR 1,54

(0,95-2,49)

p 0,08

Menos Efctos

2rios

OR 0,80

(0,58-1,11)

p 0,19

Igual eficacia

ΔPAS -4,1 mmHg

(-9,8-+1,5)

p 0,15ΔPAD -3,1 mmHg

(-7,1-0,9)

p 0,13

GuGuííaa RecomendaciRecomendacióónn

JNC VII (2003) PAS >20 mmHg

o PAD >10 mmHg

superior al objetivo

NKF-K/DOQI (2004) PAS >20 mmHg

superior al objetivo

ADA (2007) Diabetes tipo 2 (objetivo de PA <130/80 mmHg)

AHA (2007) C isquemica

o equivalente (objetivo de PA <130/80 mmHg)

ESH/ESC (2007) PAS >160 mmHg

o PAD >100 mmHg

o alto/muy alto riesgo CV


Recomendaciones para el uso inicial de terapia combinada.Principales Guías.

ESH/ESC (2009)

ESH/ESC (2009)


Resultados Globales




cardiovascular: NNT = 16Enlentece

la progresión de neuropatía

Revierte la neuropatía establecidaDisminuye la incidencia de retinopatía

Manidipino/delapril


Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTratamiento combinado

DEMAND

Bases farmacológicas de su sinergia

Calcioantagonistas.-

Efectos

antioxidantes

(reducción

de la peroxidación

de lípidos, disminución

de la inhibición

de la NOS, reducción

del cociente

glutatión

oxidado:reducido)

.-

Regresión

del engrosamiento

de la íntima

y la media

.-

Aumento

de la expresión

de la NOS

.-

Reducción

de la rigidez

arterial

.-

Inhibición

de la proliferación

de células

musculares

lisas

.-

Inhibición

de la producción

de la metaloproteinasa-1 y de la actividad

colagenolítica

.-

Reducción

de la variabilidad

de presión

arterial

Bloqueadores SRAA.-

Disminución del estrés oxidativo.-

Aumento de la disponibilidad de óxido nítrico.-

Acción antiinflamatoria.-

Disminución de la agregabilidad

plaquetar.-

Actividad antifibrinolítica.-

Disminución del remodelado vascular.-

Regresión

del engrosamiento

de la íntima

y la media.-

Disminución

de la vasoconstricción.-

Incremento

de la sensibilidad

a la insulina

Mizuno Y. Am J Hypertens 2008;21:1076-85.


DEMAND

Efecto diferencial de manidipino

1ª:

Hidrofilicos

de vida corta

con intenso estímulo simpático y actividad miocárdica (nifedipino, etc.)

2ª:

Hidrofílicos

de vida prolongada

y mayor selectividad vascular (amlodipino, felodipino, etc.)

3ª:

Lipofílicos

con intensa unión a la membrana celular y acción prolongada (lacidipino, etc.)

4ª:

Lipofílicos

altamente vasoselectivos

con marcada acción sobre canales del calcio tipo T

(manidipino).

Aouam K, Berdeaux A. Therapie 2003; 58:333-339.


DEMAND


Canales de calcio: tipos L, T, P/Q, N y R

El tono del musculo

liso arterial

depende fundamentalmente de la actividad de los canales L,

excepto en las arteriolas eferentes glomerulares, cuyo tono depende de canales T.

Los calcioantagonistas de 4ª generación dilatan las arteriolas eferentes y reducen la presión glomerular.


Efecto sobre la hemodinámica glomerular Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es


DEMAND


Canales de calcio: tipos L, T, P/Q, N y R


La actividad de los canales T

en los vasos, túbulos, mesangio, aparato yuxtaglomerular

y glándula suprarrenal

estimula la producción de factores de inflamación, proliferación y fibrosis.

También estimulan la síntesis de renina y aldosterona, son mediadores de la acción de aldosterona y

favorecen la reabsorción de Na+.


DEMAND


Estudio MARIMBA: 64 pacientes hipertensos con síndrome metabólico tratados durante 12 semanas con manidipino

20 mg

frente a amlodipino

10 mg

* **

+

**

*

* Significativo frente a inicio+ Significativo frente a amlodipino

+*

+*

+**

PAS PAD MAU PCR-as TNF-a HOMA-RI Adiponectina

ManidipinoAmlodipino

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

. . . . . . .

Martínez FJ. Diabetología 2005;48: 1036.


DEMAND


Mani + Del Olme + Hctz Inicio

24 sem0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tasa de infusión de glucosa (Clamp)mg/min/kg

+59%p <0,01

-2%PNS

Fogari R. Intern Med 2008; 47:361-6.

Sensiblidad

a la insulina en 88 pacientes obesos hipertensos

tratados durante 24 semanas (PROBE) con Manidipino

10 mg+Delapril

30 mg

vs. Olmesartán

20 mg+HCTZ 12,5 mg.

Además, se observó

reducción del 19% en niveles de Fibrinógeno (p <0,05) con Manipino

+ Delapril

Var

iaci

ón d

el ín

dice

de

edem

a (%

)

0

10

20

30

40

50

60

Amlodipino

7,7 mg

(n = 26)

Nifedipino

GITS 49 mg

(n = 27) Felodipino

8,2 mg

(n = 25)

Isradipino

6,9 mg

(n = 24)

Lacidipino

5 mg

(n = 24)

Manidipino

16 mg

(n = 28)

Fogari R. Drugs 2005;65(2):21-7.

Efecto de los calcioantagonistas sobre el índice de edema.


Manidipino

1%

17%*

27%*

56%

* p < 0.05 vs. manidipino

Estudio AMANDHA. Retiradas y efectos adversos.

Amlodipino

8%

91 %

No Sí Retirada


5.5.-- Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones poFactores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones por r hTAFhTAF..

Sección de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris. Alcoi.

Complic.No Complic.

*p< 0,05

%

68

27 27

41

1418

23

63

7

44

2226

7

33

22

37

52

41

11

4

18

3236

64

0

20

40

60

80

Comb

Beta Bte

Diurético

s

Tiazidas

de Asa

antiA

ldost

ARAII

Alfa Bte

IECA

CaAntag

DHP

no DHP

RV-161. IMPACTO INMEDIATO DE LA HIPOTENSIÓN FARMACOLÓGICA (hTAF) EN PACIENTES DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. V Giner, R Girbés, et al. [email protected].

p 0,0654

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esTerapia Combinada en HTA

Guía Europea 2009

*

Mancia G. J Hypertens 2007;25:1751-62.

proyecto demand - gva.esalcoy.san.gva.es/cas/hospital/minterna/proyecto demand 28062012… ·...

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