Evaluación de la rehabilitación protésica realizada sobre implantes en una clínica

odontológica de posgrado

Resumen

Introducción: La evaluación del éxito de la terapia rehabilitadora sobre implantes es indispensable

para determinar los parámetros que orientan el pronóstico.

Objetivo: Evaluar la rehabilitación realizada sobre implantes en un servicio odontológico de

posgrado.

Materiales y método: Este estudio descriptivo retrospectivo incluyó 30 prótesis sobre implantes.

Se consideraron dos tipos de características de evaluación: relacionadas con el componente

mecánico: posición coronal ,descementación de la corona, exposición de tramo metálico,

movilidad, aflojamiento del tornillo y condiciones oclusales como tipo de contactos interoclusales,

y prematuros , interferencias excursivas, estado de la guía canina y anterior, curva de spee y de

Wilson, plano incisal y oclusal; y las relacionadas con el componente biológico : mucositis,

peri-implantitis,, proporción corono-radicular , pérdida ósea, presencia de radio lucidez peri-

implantar, y los índices de placa modificado (mPI) y sangrado .

Resultados: 30 restauraciones protésicas se observaron dentro de los parámetros de

funcionalidad, se encontraron complicaciones del componente mecánico: aflojamiento del tornillo

de fijación (2), des-cementación de la corona (1) exposición del tramo métálico (2), contactos inter-

oclusales insuficientes (17), contactos prematuros(2), inteferencias en protrusiva (6), en trabajo (1),

en balanza (2) . las complicaciones biológicas incluyeron: periimplantitis (2), alteración del

contorno y de la consistencia gingival(11) . El índice de sangrado tuvo valor 1 en 22 implantes y

no existió movilidad en ninguno de los implantes .

Conclusión: Se encontraron condiciones clínicas favorables en 24 de las 30 restauraciones

realizadas sobre los implantes considerados en este estudio. La complicación mecánica más

frecuente fue la falta de contactos oclusales adecuados y biológica, la enfermedad peri –

implantar en dos implantes.

Planteamiento del problema

Lo implantes dentales han proporcionado una alternativa para el reemplazo de los dientes

perdidos. Sin embargo, aún no se entienden completamente todos los elementos

involucrados en su éxito1 2, en la distribución de las fuerzas3 4 y en la ciencia del

comportamiento de los materiales dentales5 6. Un tratamiento rehabilitador puede ser

solamente considerado como exitoso si los requerimientos objetivos y subjetivos del

paciente pueden ser aliviados sin causar un daño adicional. En odontología y

particularmente en prostodoncia, el éxito raramente es permanente, si se considera que

una restauración nunca se termina definitivamente ya que exige controles y

mantenimiento.7 Desde otro punto de vista, ambos, el profesional y el paciente pretenden

tener un buen pronóstico, particularmente al elegir un tratamiento. Los estudios a largo

plazo sobre los resultados de una terapia odontológica son necesarios para predecir con

cierta orientación el pronóstico de un determinado tratamiento. Los procedimientos que

involucran la rehabilitación de implantes con prótesis dependen de las observaciones

clínicas a largo plazo para determinar cuando un tratamiento es seguro y bajo qué

condiciones debe ser realizado.

La evaluación del éxito de una terapia es indispensable para determinar los parámetros

que orientan el pronóstico .Como el éxito terapéutico debe ser definido en términos

estandarizados, se requiere establecer unos criterios comparables y unos parámetros

determinados por métodos uniformes8 9.Considerando la rehabilitación protésica de los

implantes como una terapia a largo plazo, los resultados de este tratamiento deben ser

analizados sobre su comportamiento en el tiempo. Algunos procedimientos estándar son

recomendados para esta clase de recolección y análisis10 11 12. Los parámetros de

examen que tiene una función indicativa del éxito del implante deben emplearse

durante un periodo largo de tiempo para que den suficiente información 13.

Las complicaciones de las prótesis fijas soportadas en implantes han sido ampliamente

reportadas por la literatura14, a pesar de estos hechos, muchas compañías comerciales

continúan introduciendo nuevos productos con poca evidencia para sustentar sus

promesas de unos resultados clínicos óptimos1516 17.

Los resultados de un estudio retrospectivo que abarca 12 años de registros y que

consideró pacientes con implantes rehabilitados con prótesis fija de al menos 5 años de

servicios, mostraron una sobrevivencia de los implantes de un 96,3% y un promedio de

sobrevivencia de las prótesis de 85.4%.Las prótesis mostraron mayor número de fallas

que los implantes18.En general esta duración de los implantes no tiene una diferencia

apreciable en los reportes de la literatura que hablan de 79 a 100%19 20 21 . Los

resultados sugieren que una vez que el implantes está oseointegrado generalmente se

tiene una expectativa razonable de que prestará un servicio largo. En general la mayoría

de los problemas en la rehabilitación protésica de estos implantes fueron problemas

funcionales , asociados generalmente a la falta de mantenimiento rutinario.

Las fallas en la rehabilitación protésica se atribuyó principalmente al uso/fractura de los

materiales prostodónticos o de los componentes del implante. Durante todas las

investigaciones, el hallazgo de movilidad siempre se consideró un criterio de ―fracaso‖.

Sin embargo, la pérdida del tornillo del abutment, puede confundir al profesional y al

paciente acerca del estado del implante. De acuerdo con los hallazgos reportados en

una revisión sistemática22, la inflamación gingival leve, no compromete significativamente

la función normal de la prótesis colocada sobre el implante. Los resultados sugieren

también, que la restauración de espacios edéntulos con implantes rehabilitados con

estructuras en metal cerámica tienen resultados predecibles de buen pronóstico, inclusive

en aquellos pacientes que presentaron fallas catastróficas en su dentición natural, los

implantes y las restauraciones sobre los implantes sobrevivieron.

Para un análisis del comportamiento de una rehabilitación realizada sobre implantes ,

varios parámetros son considerados en la literatura científica como predictores de la

calidad, parámetros que pueden medirse mediante métodos no invasivos como dolor,

pérdida del implante, cambios patológicos en los tejidos duros y blandos que rodean el

diente y que han sido probados como útiles en varios estudios23 24.El éxito de un implante

puede estar influido por los factores de riesgo individuales de un paciente. Además del

género, la ocurrencia de complicaciones fue un parámetro característico que podría influir

en la duración del implante. La localización individual, lo mismo que el maxilar donde se

colocan los implantes parecen influir en el riesgo de la pérdida del implante., con una

dependencia directa del número de implantes colocados .Por lo tanto la acumulación de

otros factores de riesgo individuales debe ser tenido en cuenta cuando se evalúa el éxito

de una rehabilitación realizada sobre implantes.

Los criterios aplicados por Romeo y col25 en su estudio prospectivo a 7 años para la

evaluación de la rehabilitación realizada sobre implantes incluye: descementación de la

prótesis, pérdida del tornillo de conexión del abutment, falla del anclaje de retención,

pérdida del tornillo de retención y fractura de la restauración. Jung y col26 realizaron una

revisión sistemática de la duración y los rangos de complicación de las coronas

soportadas en implantes, durante 5 años. El promedio de duración de las coronas metal

cerámica fue de 95.4% (95% CI 93.6-96.7) , que fue significativamente más alto (p< 0,05)

que el promedio de duración de las coronas realizadas totalmente en cerámica (91.2%;

95% CI 86,8-94.2%). La peri-implantitis y las complicaciones de tejidos blandos ocurrieron

en el 9.7%. La peri-implantitis parece estar relacionada con la enfermedad periodontal

crónica27 28. El 6.3% de los implantes registraron una pérdida ósea que excedía los

2mm. La incidencia acumulada de la fractura de los implantes después de 5 años fue de

0.14%, la incidencia acumulada de la pérdida del tornillo o del abutment fue de 12.7% y

de 0.35% para la fractura del abutment o del tornillo. Las complicaciones en la estructura

registraron una incidencia acumulada de fractura de la cerámica o de la carilla de

4.5%.En conclusión, el estudio plantea que se deben esperar unos altos rangos de

duración tanto de los implantes como de las coronas individuales colocadas sobre ellos,

pero que las complicaciones biológicas y particularmente técnicas son frecuentes.

Un estudio retrospectivo realizado en 69 pacientes que fueron tratados en el posgrado

de prostodoncia de la Universidad de Washington29 entre los años de 1988 y 2000 mostró

una duración de los implantes en un 96:3% y un promedio de duración de 85.4% para la

rehabilitación protésica. Las diferencias en la forma y superficie de los diferentes sistemas

de implantes parece influir en el éxito clínico30 31 32 33 34 35 36.

Una revisión sistemática 37 también identificó como complicaciones frecuentes en los

implantes rehabilitados con prótesis fija, la peri-implantitis o signos de inflamación (dolor ,

enrojecimiento, inflamación y sangrado), o complicaciones de tejidos blandos como

fístulas o hiperplasias. Según esta revisión, las complicaciones anuales según el modelo

de Poisson, fue de 1.79 para las prótesis fijas sostenidas en implantes,1,44 para las

sostenidas en implantes y en dientes naturales y de 2.03 para los implantes rehabilitados

con coronas individuales. Las complicaciones en tejidos blandos fueron de 8,6 % para los

implantes rehabilitados con prótesis fija, 7% para las zonas rehabilitadas con implantes y

dientes naturales y de 9.7% para los implantes rehabilitados con coronas individuales.

Después de un periodo de 5 años, el promedio menor de fracaso se reportó en las

rehabilitaciones realizadas sobre implantes (0.99%) y en las rehabilitaciones que

combinaban implantes y dientes naturales (0.92%). En esta revisión las complicaciones

técnicas de las rehabilitaciones soportadas en implantes fueron la fractura del material

cerámico, la pérdida del tornillo o del abutment y la pérdida de la retención.

A pesar de la alta duración de los implantes rehabilitados con prótesis fija, según los

reportes científicos, las complicaciones biológicas y técnicas se pueden presentar. Este

estudio pretende aplicar un protocolo para evaluar la rehabilitación realizada sobre

implantes y determinar algunas variables intervinientes en los resultados

A pesar de la alta duración de los implantes rehabilitados con prótesis fija, según los

reportes científicos, las complicaciones biológicas y técnicas se pueden presentar. Este

estudio pretendió evaluar las condiciones mecánicas de las rehabilitaciones realizadas

sobre 30 implantes, de los pacientes que asistieron a control en el último año, en una

clínica odontológica de posgrado.

Materiales y métodos.

Este estudio descriptivo retrospectivo incluyó todos los pacientes que asistieron durante

los últimos 12 meses a control del tratamiento de los implantes que fueron colocados y

rehabilitados en el servicio odontológico de posgrado de una entidad universitaria. Se

evaluaron finalmente 30 rehabilitaciones protésicas sobre implantes (coronas individuales

y prótesis parciales fijas solamente). Todos los pacientes firmaron consentimiento

informado para participar en el estudio, se cumplió además con lo exigido por la norma

8430 que rige la investigación en Salud en Colombia. La investigación contó con el aval

del Comité de Ética de la entidad universitaria donde se realizó el estudio (acta 052 de

2010).

El examen tuvo un componente clínico de observación directa en el paciente y un análisis

de modelos montados en un articulador semiajustable. Para el montaje se siguió el

protocolo de la casa Whip Mix que incluyó toma del registro bicondilo-maxilar y registro

interoclusal en relación céntrica.

Para la recolección y el análisis de la información, se consideraron dos tipos de

características de evaluación según los criterios de Weisher y Mohr38 y de Roos et al39 así:

Las características relacionadas con las complicaciones del componente mecánico y las

características relacionadas con las complicaciones biológicas que fueron evaluadas

como se describe a continuación:

Características relacionadas con las complicaciones mecánicas Estética de la restauración, Color de la cerámica similar a los dientes adyacentes ,alteraciones

del zenit gingival, evaluación del contorno forma y tamaño. Perdida de papila interproximal, presencia o no de triángulos negros, Líneas de sonrisa.

Posición coronal

Inclinación axial de las coronas en el arco.

Descementación de la corona,

En la anamnesis lo que la paciente reportó de eventos anteriores de re-cementaciones.

Exposición de tramo metálico

Observación clínica del tramo metálico de la restauración expuesto a cavidad oral por desgaste o por fractura de la cerámica.

Fractura de la estructura metálica

Observación clínica de una fractura en el tramo metálico.

Movilidad del implante Observación clínica verificación con 2 instrumentos desde mesial a distal y vestibular a lingual

Aflojamiento del tornillo

Observación clínica y examen de la movilidad de la prótesis en sentido meso distal y vestíbulo lingual

Pérdida del tornillo

Verificación clínica de la pérdida del tornillo de fijación.

Fractura del tornillo

Observación Radiográfica y clínica de la fractura del tornillo de fijación.

Fractura del implan te

Observación clínica y radiográfica de la fractura del implante en sí.

Perdida del abutment Ausencia de la corona y abutment protésico visto clínicamente.

Fractura del abutment Ausencia de la corona y fractura del abutment protésico visto clínicamente.

Línea de fractura en cerámica Observación clínica de discontinuidad de la cerámica sin pérdida de sustancia.

Condiciones oclusales de las restauraciones protésicas

Presencia de contactos posteriores Observación clínica con papel de articular de dientes posteriores donde debía haber un contacto en trípode funcional y corroborado posteriormente en el análisis en el articulador.

Presencia de contactos prematuros , e interferencias en trabajo, balanza o protrusión

Presencia de contacto nocivo sobre la restauración del implante que interfiere en la función. Se examinó clínicamente, y se confirmó en el montaje en el articulador.

Guía desoclusiva Se observó clínicamente cuando el paciente realizaba los movimientos excursivos de lateralidad. Se confirmó en el montaje en el articulador.

Guía anterior Se observó clínicamente cuando el paciente realizaba los

movimientos excursivos. Se confirmó en el montaje en el articulador.

Alteración de planos Observación directa en modelos de estudio del plano oclusal e incisal. Observación de la curva de Spee y de Wilson.

Características relacionadas con las complicaciones biológicas Mucositis En la evaluación clínica se observó cambios de color en la encía

marginal y se confirmó con el sangrado al pasar la sonda.

Proliferación gingival Observación clínica de la encía marginal alrededor del implante.

Peri-implantitis, En el análisis radiográfico se observó la pérdida ósea y se confirmó con la profundidad al sondaje.

Proporción corono-implante . Se observó radiográficamente midiendo la distancia desde el inicio de la cresta alveolar más baja (mesial o distal) hasta el ápice y la corona.

Pérdida ósea. Observación radiográfica se identificó el nivel de la cresta ósea si era horizontal o vertical.

Presencia de radio lucidez periapical Observación radiográfica de zonas radio lucidas alrededor del peri ápice del implante.

Indice de placa modificado (mPI) 40

Observación clínica y examen con un instrumento la evaluación de la cantidad de placa bacteriana en la escala valor 0= no hay placa Valor 0 = no se observa placa alrededor de la restauración protésica Valor 1= se queda en el instrumento una mínima parte de placa Valor 2= se observa clínicamente gran cantidad de polaca Valor 3 = mucha placa bacteriana

Indice de sangrado modificado41

Sondaje

Observación clínica y examen con sonda periodontal especializada para evaluar la el sangrado peri-implantar alrededor del implante: valor 0 cuando no hubo sangrado en el recorrido con la sonda periodontal alrededor del margen adyacente al implante, valor 1 cuando había puntos de sangrado aislados, valor 2 cuando había una línea confluente de sangre alrededor de la mucosa del margen del implante y valor tres cuando el sangrado era profuso Con una sonda periodontal especializada en la evaluación clínica Medida en milímetros desde el margen gingival hasta la profundidad del surco peri-implantar.

Desadaptación marginal Clínicamente con un instrumento romo se evaluó la continuidad de la restauración sobre la plataforma del asentamiento protésico, se confirmó radiográficamente.

Los resultados fueron analizados en el programa estadístico SPSS Versión 19. Se

determinaron las frecuencias totales de cada una de las variables, Se graficó en barras el

número de implantes con complicaciones biológicas y mecánicas. Se realizó además una

caracterización de los seis casos que registraron complicaciones mecánicas en la

rehabilitación de los implantes, por ser las que más se relacionaban con el objetivo de

este estudio.

Resultados

Se evaluaron 30 restauraciones protésicas realizadas sobre implantes en 14 pacientes, 8

del género femenino y 6 del masculino. De los 30 implante evaluados, 18 estaban

rehabilitados con coronas individuales metal cerámica y 12 eran pilares de prótesis parcial

fija, (18 coronas individuales y 6 PPF) 13 implantes se colocaron en el maxilar posterior

superior, 13 se ubicaron en el maxilar inferior en el sector posterior y por último 4

implantes ubicados en el sextante superior anterior. El tiempo de permanencia de los

implantes en boca estuvo entre 17 y 94 meses con un promedio de permanencia en boca

de 52 meses. En 20 casos los dientes antagonistas eran naturales, en 6 eran coronas

metal-cerámicas, en dos prótesis en acrílico y dos implantes no presentaban antagonista.

Ambos tipos de restauraciones tanto las restauraciones individuales como las prótesis

parciales fijas de varias unidades implanto soportada no mostraron complicaciones graves

que implicaran un cambio mandatorio. Todas las rehabilitaciones consideradas excepto 2

coronas individuales tuvieron un nivel de remoción de placa adecuado.

Sólo seis restauraciones protésicas tenían complicaciones mecánicas y/o biológicas, por

lo tanto las restantes 24 tenían un comportamiento clínico y radiográfico adecuado que no

exigía su intervención.

Las alteraciones mecánicas más frecuentes fueron los puntos de contactos presentes

pero insuficientes (17 implantes) falta de contactos ABC (21 implantes Tabla 1 ).

Tabla 1 Posición coronal, planos de oclusión, contactos inter-oclusales, complicaciones biológicas y

mecánicas de las restauraciones consideradas.

Fuente: elaboración propia de los investigadores

Las características relacionadas con las complicaciones biológicas registraron presencia

de signos inflamatorios en 11 implantes con alteración del contorno y de la consistencia

gingival. No se observaron ni abscesos, fístulas o drenaje por el surco peri-implantar en

ninguno de los 30 implantes evaluados. El índice de higiene oral registró 33% de placa en

dos implantes , 8% en cuatro y los 24 restantes no registraron placa. El índice de

sangrado registró valor 1 (puntos aislados de sangrado en el recorrido con la sonda) en

CARACTERÍSTICA ANALIZADA NÚMERO DE RESTAURACIONES

MECANICAS

Movilidad de la prótesis 2 Líneas de fractura en la cerámica 0 Problemas fonéticos 2 Aflojamiento del tornillo de fijación 2 Pérdida del tornillo de fijación 0 Des - cementación de la corona 1 Pérdida del abutment 0 Exposición del metal 3 Fractura de la estructura mecánica 0 Fractura del implante 0 Deficiencia estética 2 Posición coronal de la corona protésica

Extrusión 0 Inclinación leve 6 Rotación 0 Posición adecuada 24 Desgaste de dientes antagonistas Atrición 15 Abrasión 6 Abfracción 2 Ninguno 5 Alteración en los planos de oclusión

Curva de Spee 13 Curva de Wilson 0 Plano oclusal 0 Plano incisal 1 Sin alteración en los planos de oclusión 16 Contactos inter – oclusales

Contactos interoclusales adecuados 13 Dientes en inoclusión 0 Contactos presentes pero no suficientes 17 Sin contactos ABC 21 BIOLOGICAS

Signos inflamatorios 11 Indice de placa bacteriana aumentada 6 Fístulas, o abscesos 0 Indice de sangrado 22 Movilidad del implante 0

22 implantes. No hubo registros con valores mayores y no existió movilidad en los 30

implantes evaluados.

La inflamación se presentó en 3 implantes anteriores y 8 implantes posteriores de los

cuales 10 eran marca 3i y 1 lifecore. La profundidad al sondaje estuvo aumentada en 2

implantes posteriores tipo 3i. (Tabla 2)

Tabla 2. Alteración biológica de los implantes según marca comercial, longitud y diámetro

Implante Longitud en mm Diámetro en mm

3is

elf

tap

3i L

TX

3i

Osseo

titt

le

Lif

eco

re

RB

M E

xt

Lif

eco

re

RB

M In

t

Lif

eco

re

RB

M

10

13

11.5

15

4

3.7

5

3.2

5

5

Dolor

Si

No 2 14 5 6 2 1 8 7 7 8 8 15 4 3

Inflamación

Si 2 2 2

No 2 14 3 6 2 1 8 7 5 8 6 15 4 3

Celulitis

Si

No 2 14 5 6 2 1 8 7 7 8 8 15 4 3

Movilidad

Si

No 2 14 5 6 2 1 8 7 7 8 8 15 4 3

Profundidad al sondaje aumentada

Si 2 2 2

No 2 14 3 6 2 1 8 7 5 8 6 15 4 3

Fuente: elaboración propia de los investigadores

Tabla 3. Análisis radiográfico de los implantes rehabilitados

Presencia de imágenes radio-lúcidas a nivel de cresta ósea 2 Presencia de imágenes radiolúcidas peri-apicales 0 Sin ninguna radio-lucidez 28 Proporción corono –raíz 1 : 2 2 1 : 1 13 2 :1 15

Fuente: elaboración propia de los investigadores

Al realizar el análisis radiográfico se observó completa normalidad del hueso alrededor de

los implantes en 28 de los 30 evaluados. Es importante mencionar que los implantes

donde se encontró pérdida ósea radiográficamente, son los mismos donde se reportó

aumento de la profundidad al sondaje (mayor a 6 mm de profundidad de bolsa), mayor

índice de placa (33%), y mayor índice de sangrado gingival (valor de 1)

De todos los pacientes controlados existieron dos casos donde se presentaron la mayor

parte de complicaciones tanto biológicas como mecánicas. Para una descripción más

completa de dichos casos se anexa la tabla 3 que permite ver los detalles.

Tabla 4 Caracterización de los seis casos rehabilitados que registraron complicaciones mecánicas y biológicas mayores

Característica presente Número del caso

1 2 3 4 5 6

Posición coronal inclinada x X x

Movilidad de la prótesis X

Con alteración en los planos oclusales

X X

Descementación de la corona X

Exposición del tramo metálico X

Presencia de contactos prematuros X

Contactos en el lado de balanza X X

Contactos en protrusiva X

Proliferación gingival x X X X X

Pérdida ósea mayor a 3 mm X X

Proporción corono raíz inadecuada X

**Diente antagonista natural natural natural cerámica natural cerámica

Discusión

Hoy en día la terapia implantológica tiene mayor espacio en las alternativas de los

pacientes que han perdido uno o varios dientes. De igual forma el pronóstico de este tipo

de alternativa terapéutica ha llevado a un especial interés no solo por parte de los

profesionales en rehabilitación oral, sino que también de pacientes y diferentes casas

comerciales dentales. Las complicaciones protésicas de dicha terapéutica ha sido

ampliamente reportada42 no solo durante el primer año después de la carga sino en años

posteriores a la terminación del tratamiento protésico.

En la planeación de la terapéutica implantológica , no solo debe limitarse a la planeación

del componente quirúrgico de los implantes, sino que debe extenderse a la planeación del

componente oclusal que llevará la distribución de las cargas inicialmente a la restauración

y que terminará al implante previamente oseointegrado. Este concepto ha llevado al

estudio de las cargas oclusales que deben soportar los implantes y al reconocimiento de

conceptos como el soporte posterior, las guías excéntricas, las cargas parafuncionales, la

guía anterior, la oclusión mutuamente protegida, la distribución del stress, tipo de

restauración y cantidad de implantes y la dimensión vertical. Todos estos conceptos

están relacionados de forma conjunta para disminuir el número de complicaciones

protésicas en las restauraciones realizadas sobre implantes.43

Los resultados de esta investigación indicaron que sólo 6 restauraciones protésicas

presentaron complicaciones mecánicas y biológicas de relevancia y que 24 tenían un

comportamiento clínico y radiográfico aceptable que no exigía su intervención. En este

estudio no se encontró una relación entre los antecedentes sistémicos de los pacientes y

las fallas encontradas en la rehabilitación sobre implantes. Esto coincide con lo observado

por Bragger y col, quienes concluyeron que los factores locales como la calidad y la

cantidad del hueso y las técnicas quirúrgicas y protésicas son más significativas para los

resultados que lo referente a las condiciones médicas44

Una de las complicaciones mecánicas más frecuentes estuvo relacionada con la oclusión

en el grupo de implantes estudiados. Se registraron contactos prematuros en algunos

casos o contactos insuficientes en otros. Se ha demostrado que las interferencias

oclusales tan pequeñas como 80 um cambian la distribución de las fuerzas en

denticiones restauradas sobre implantes45. La oclusión balanceada, de grupo y

mutuamente protegida es aceptada ampliamente para ser aplicada como principio de la

oclusión en implantes. La fabricación de una prótesis implanto-soportada e implanto-

retenida debe seguir los conceptos de la oclusión en dientes naturales; sin embargo se

requieren modificaciones como resultado de la inmovilidad de los implantes. La

estabilidad bilateral y un gran rango de movimientos en oclusión céntrica junto a la

distribución de las fuerzas y contactos son cruciales en la oclusión de los implantes.

También es ideal que la carga sea dirigida a lo largo del eje longitudinal del implante, sin

interferencias oclusales durante la oclusión céntrica, y los movimientos excursivos46 47, lo

que no ocurrió en cinco de los implantes estudiados. Una sobrecarga oclusal puede estar

causada por un diseño protésico inadecuado, o por contactos prematuros fuertes, torque

inapropiado, una tabla oclusal amplia, o una inclinación cuspídea empinada48. Si se usa

un implante de una dimensión inapropiada, las fuerzas oclusales pueden concentrarse en

ciertos puntos de la prótesis llevando a la pérdida del hueso peri-implantar, al aflojamiento

de los componentes protésicos, o inclusive la fractura del tornillo o del implante, lo que

pudo haber ocurrido en uno de los casos de este estudio que registró contactos

prematuros y donde hubo aflojamiento del tornillo de fijación.

En esta investigación los implantes que registraron contacto prematuro, no tuvieron

pérdidas óseas mayores a 2 mm. La posibilidad biológica de que el exceso de carga

resulte en una pérdida ósea marginal aumentada es contoversial. La falla en el implante

como resultados de una carga oclusal excesiva en una dirección lateral fue demostrado

en estudios experimentales y en estudios con monos49 sugiriendo que es posible inducir

una pérdida de óseintegración cuando las fuerzas están por debajo del potencial

reparador del hueso. Sin embargo, bajo condiciones clínicas el impacto biológico y la

categorización de carga excesiva se mantiene poco clara y su traslado a la pérdida ósea

marginal peri implantar no ha sido demostrada, esto explicaría lo observado en esta

investigación, donde no se registró pérdida ósea en los implantes que tenían alteraciones

oclusales. Aunque observaciones recientes hechas en estudios clínicos sugieren una

asociación entre la carga excesiva y la pérdida ósea peri -implantar, los análisis al

respecto debe ser interpretados con cautela debido al potencial de sesgo que los factores

de confusión relacionados con los implantes de soporte. Otro de los aspectos que parece

influir en los resultados de una rehabilitación sobre implantes es la extensión ocluso-

vestíbulo- lingual de la prótesis, adicionalmente al peso de la supra.estructura y el

número, posición e inclinación de los implantes de soporte50. También el diseño de los

implantes y la rugosidad de la superficie influyen en la capacidad de soporte hueso–

implante. Por lo tanto determinar el efecto de la carga sobre la cresta ósea peri-implantar

es complicado a menos que otras variables estén adecuadamente controladas como en

estudios de ensayo clínico, lo que no fue el caso de este trabajo investigativo.

Otro de los factores relacionados con la rehabilitación protésica de implantes, que se ha

sugerido puede contribuir a un aumento en el rango de las complicaciones técnicas, es la

clase de diente antagonista51. Aún más, es bien reconocido que la carga puede ser

significativamente más alta en el sector posterior52 . En este trabajo, los implantes que

registraron complicaciones mecánicas mayores tenían como dientes antagonistas coronas

metal cerámicas (2 casos) y dientes naturales (4 casos) y estaban localizados en el sector

posterior. Varias de las complicaciones de la rehabilitación realizada sobre implantes se

relacionan con la falta de receptores periodontales alrededor de los implantes óseo-

integrados, lo que lleva a una disminución de la sensibilidad táctil. Por esta razón, las

rehabilitaciones dentales podrían estar más expuestas a tensión de ―cizalla‖ durante los

procesos normales de la masticación53.

En este estudio ningún implante presentó movilidad. Sin embargo si se encontraron

signos patológicos en dos implantes de un mismo paciente. La asociación entre la

patología peri-implantaria y el fracaso del implante la pusieron de manifiesto Bragger y col

en 199754, al considerar que la existencia de esta proceso es un factor causal de la

pérdida de la óseo - integración, y por tanto lleva al fracaso del tratamiento implantológico,

ya que, si el sellado biológico alrededor de la fijación se rompe o no existe, se forma una

bolsa peri-implantar quedando la zona expuesta a la progresión de la destrucción ósea

alrededor del implante. Ten Cate y col afirman que el tejido conectivo gingival es el

principal protector ante el medio externo de la interfase hueso implante; este tejido

defiende la zona crítica de osteointegración de aquellas agresiones que provengan de

dicho medio, de ahí la importancia de los parámetros clínicos periodontales. La ausencia

de cemento y de ligamento periodontal, la vascularización y los fibroblastos escasos, la

orientación paralela del tejido conectivo supracrestal y la localización subgingival de la

corona son factores que convierten el implante más susceptible al desarrollo de la

inflamación y la pérdida ósea cuando se expone a la invasión bacteriana y a la

acumulación de placa55.

En esta investigación no hubo relación entre los índices de placa y gingival con la

situación clínica de los implantes. Algunos autores como Misch56 y Lekholm57

demostraron, una correlación entre la profundidad de bolsa, el índice de placa y el índice

de mucositis, sin hallar asociación de estos parámetros con la pérdida de hueso. En la

misma línea Lindhe y cols58 llevaron a cabo un estudio con enfermos periodontales y

observaron que la progresión de la enfermedad periodontal no tiene relación con la

profundidad del surco crevicular.

Otros estudios como los de Becker y cols realizados en 199059 están en claro desacuerdo

con los anteriores al encontrar asociación de la pérdida de hueso alrededor de los

implantes y un aumento de la profundidad de bolsa. Para Ericsson60, Leonhart61 y Steflik62

el implante dental es una unidad débil cuando carece de inserción de tejido conectivo y de

células epiteliales, por lo que cualquier alteración gingival secundaria a una mala higiene

bucal puede hacer fracasar el sistema. Lo encontrado en este estudio coincide entonces,

con el estudio de Branemark63 de 1969 donde muestra un alto porcentaje de éxito en

presencia de una adecuada higiene oral y ausencia de inflamación en todos los pilares.

El sondaje tuvo registros aumentados en dos implantes. Es importante considerar, que el

grado de penetración de la sonda está influenciada por factores tales como la fuerza de

sondaje y la angulación, el diámetro de la punta de la sonda, rugosidad de la superficie

del implante, estado inflamatorio del periodonto, y la firmeza de los tejidos marginales. Los

datos demuestran que la sonda periodontal a menudo no puede localizar el nivel

histológico de la inserción de tejido conectivo que rodea el implante64,65, esto podría ser la

explicación por la que no hubo mayores hallazgos en esta medición clínica.

Los resultados del índice de sangrado en esta investigación indicaron valor 1 (presencia

de puntos sangrante aislados) en 22 implantes. La presencia de sangrado ha sido

utilizada para evaluar las condiciones de los tejidos alrededor de los implantes. Lekholm y

col66 no encontró ninguna correlación entre la presencia de sangrado y los cambios

histológicos, microbiológicos y radiográficos alrededor de los implantes. Estos autores

plantearon la hipótesis de que el sangrado podría haber sido causada por la transmisión

de la fuerza inadecuada de la punta de la sonda periodontal de los tejidos blandos peri-

implantarios. Al contrario otras investigaciones demostraron que los sitios saludables se

caracterizan por la ausencia de sangrado, mientras que la mucositis y periimplantitis

mostraron un aumento sustancial de la presencia de sangrado (67% y 91%,

respectivamente)67 . Estos resultados fueron confirmados en un estudio prospectivo donde

la ausencia de sangrado tenía un alto valor predictivo negativo, lo que sirve como

indicador de estabilidad de las condiciones peri-implante68.

La peri-implantitis se registró en 2 implantes en este trabajo. Se considera que el origen

de esta patología y su perpetuación son debidos a un pequeño grupo de bacterias

anaerobias Gram negativas o microaerófilas que colonizan el área subgingival. Las

bacterias causan la destrucción tisular directamente a través de sus productos tóxicos e

indirectamente activando sistemas de defensa en el huésped. Liskmann y col69 publicaron

un estudio que pretendió valorar los niveles de los antioxidantes que existían en la saliva,

para permitir identificar las diferencias entre la saliva de los pacientes con tejidos peri-

implantarios sanos y de los pacientes con periimplantitis. Ellos concluyeron que la

cantidad total de antioxidantes en la saliva y las concentraciones de ácido úrico y

ascórbico, que son los principales antioxidantes salivares, están significativamente

disminuidos en pacientes afectados por peri-implantitis.

En dos de los implantes evaluados en esta investigación restaurados con coronas

completas en un mismo paciente fue identificada como complicación biológica la peri -

implantitis. La incidencia acumulada de la peri -implantitis y de las complicaciones de los

tejidos blandos para la rehabilitación de implantes después de 5 años, ha sido estimada

por algunos estudios de revisión sistemática en un 8,6%70 71. Algunas revisiones más

recientes como la de Zitsmann y Berlungh describen datos más altos como presencia de

peri- implantitis en el 28% de los implantes72.

Los implantes se consideran como exitosos según Albrektsson y col73, si la pérdidas ósea

no excede 1.5 mm en el primer año de función y 0.2 mm anualmente después. Sólo 2 de

los 30 implantes de ese estudio registraron más de 3 mm de pérdida ósea. Estos

resultados se comparan con los niveles de hueso marginal favorables que se obtuvieron

en los implantes en otros estudios como los de Straumann y Branemarkm74.Hay un factor

que pudo contribuir a la baja pérdida de hueso de retención en este estudio, semejante al

encontrado por Randow y Glants75., y es el hecho de que ninguno de las prótesis fijas

restauradas eran de tramo largo y ninguno era un cantilever.

En este estudio no hubo fractura o pérdida de los tornillos. Algunos estudios de revisión

sistemática han reportado rangos relativamente altos de pérdida del tornillo en 5.8% de

los abutments76 de las prótesis, o 12.7% del SC abutments77 después de 5 años .La

fractura del tornillo es raramente reportada para los abutments de prótesis fija (1.5%)78 y

para los abutments de coronas individuales de 0.35%, como lo publicaron Jung y col79en

el 2008, lo que coincide con los hallazgos de este trabajo.

Conclusión:

Se encontraron condiciones clínicas favorables en 24 de las 30 rehabilitaciones realizadas

sobre los implantes considerados en este estudio. La condición de salud general no

estuvo relacionada con las fallas encontradas. La característica relacionada con la

complicación mecánica más frecuente fue la falta de contactos oclusales adecuados. Dos

implantes evidenciaron como complicación biológica la enfermedad peri - implantar.

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