protocolo funcion renal 2015 1
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el trabajo nos habla en si como es el proceso de la filtración glomerular y las patologias relacionadadTRANSCRIPT
PROTOCOLO SEGUNDA SESIÓN DEL SEMINARIO ALEMÁN
SERGIO ALEJANDRO DIAZ
MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ
GUISELLE ANDREA REINA POSSO
DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO
UNIVERSIDAD DEL VALLE
UNIVERSIDAD DEL VALLE
FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
SANTIAGO DE CALI
2015
PROTOCOLO SEGUNDA SECCION DEL SEMINARIO ALEMAN
FUNCIÓN RENAL
SERGIO ALEJANDRO DIAZ
MABEL ALEJANDRA MONTENEGRO YEPEZ
GUISELLE ANDREA REINA POSSO
DAVID JULIAN ZAMBRANO MORCILLO
Trabajo Escrito
Profesora
Mercedes Salcedo
UNIVERSIDAD DEL VALLE
FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO
SANTIAGO DE CALI
2015
RESUMEN
El sistema renal es el encargado de retirar todos los desechos del cuerpo
provenientes del metabolismo y con ello contribuir a la homeostasis del cuerpo,
dicha función puede verse afectada por diversas patologías en este caso el
mieloma múltiple en donde las inmunoglobulinas producidas por este tipo de
cáncer producen sustancias citotóxicas que afectan las células del sistema real y
al alterarse su función los desechos no son expulsados y se comienzan a
acumular en el cuerpo lo que es verdaderamente peligroso para la salud del
individuo. El enfoque que se va a tomar en este protocolo es sobre la función renal
en donde se quiere abordar todos los mecanismos realizados por los riñones
basándose en el caso clínico del mieloma múltiple.
Palabras claves: Aclaramiento, creatinina, BUN, Filtración glomerular, MDRD,
insuficiencia prerenal, renal, pos renal, valores normales.
INTRODUCCIÓN
El riñón es el órgano del cuerpo que regula el equilibrio de líquidos y electrolitos y
los líquidos en la ingestión y la excreción de los productos de desecho del
metabolismo. Aunque es el principal órgano excretorio, cumple además
importantes funciones en el metabolismo del calcio y del fósforo, y participa
activamente en la purificación de la sangre y en la formación de la orina. A través
de la orina eliminamos residuos del trabajo celular, sustancias indeseables y el
exceso de agua en la sangre
Cualquier trastorno que perjudique estas funciones, acarreará serios problemas
que alterarán al organismo en su totalidad. Interesa destacar que la aparición de
diferentes alteraciones en el riñón, pueden llevar a la insuficiencia renal, cuando el
riñón pierde progresivamente la capacidad de regular estos mecanismos, en
especial la excreción de residuos. Por lo tanto, la dieta debe ir adaptándose a las
diferentes incapacidades y momentos de la enfermedad. Por eso se presenta el
siguiente documento que hace una recopilación del tema discutido en el seminario
de función renal el cual fue basando en un caso clínico de un paciente que
presenta Mieloma múltiple como enfermedad de base, además de incluir aspectos
que quedaron inconclusos en la sesión anterior.
OBJETIVOS
- Recoger aspectos discutidos en la sesión del seminario alemán
- Diseñar una matriz que contenga los ensayos utilizados en la evaluación de
función renal
- Aclarar conceptos relacionados con el funcionamiento del riñón.
DISCUCIÓN FUNCIÓN RENAL
El sistema renal está constituido por varios órganos que conjuntamente cumplen
con funciones importantes en el organismo entre las que están: regular el volumen
de los fluidos extracelulares, regular la homeostasis del cuerpo, excretar
productos metabólicos de desecho y sustancias químicas extrañas mediante la
orina , regular la presión arterial, regular el equilibrio acidobásico, regular la
producción de orina y secretar hormonas .Esta función reguladora mantiene el
ambiente interno estable necesario para que las células desempeñen sus diversas
actividades.1
Entre los órganos que constituyen el sistema renal están los dos riñones quienes
para lograr todas estas tareas se componen de una unidad estructural conocida
como nefrona que a su vez está formada de la capsula de Bowman, del glomérulo,
el túbulo contorneado proximal, túbulo contorneado distal, asa de Henle y túbulos
colectores. Ella trabaja realizando tres pasos fundamentales que se va a explicar a
continuación; Filtración, Absorción y secreción.
Filtración: En principio, la sangre entra por la arteriola aferente hacia el
glomérulo, dentro se debe filtrar esa sangre a través de la membrana que existe
entre la cápsula de Bowman y el glomérulo, Esta Filtración glomerular se da
gracias a las fuerzas que favorecen la filtración como son la presión hidrostática
glomerular y presión coloidosmótica en la cápsula de Bowman. Así como hay
fuerzas que se oponen a la filtración como la presión hidrostática en la cápsula de
Bowman y presión coloidosmótica capilar glomerular. La diferencia de estas
presiones favorece que la sangre se filtre hacia dentro del glomérulo para que se
forme una orina primaria.2Entonces la formación de orina comienza con la filtración
de grandes cantidades de líquido a través de los capilares glomerulares hacia la
cápsula de Bowman como la mayoría de los capilares, los capilares glomerulares
son relativamente impermeables a las proteínas, de manera que el líquido filtrado
llamado filtrado glomerular carece prácticamente de proteínas y elementos
celulares, incluidos los eritrocitos. Las concentraciones de otros constituyentes del
filtrado glomerular, como la mayoría de las sales y moléculas orgánicas, son
similares a las concentraciones en el plasma 1
La tasa de filtración en los capilares glomerulares es más alta en comparación con
otros capilares porque en éstos actúan tres fuerzas para que se pueda producir la
filtración glomerular, éstas son: presión hidrostática del capilar glomerular (PHG);
presión del líquido contenido en la capsula de Bowman, que se conoce como
presión hidrostática de la capsula de Bowman (PHC) y presión osmótica del
plasma, llamada presión oncótica del capilar (πG ) .La presión PHC y πG actúan
para contrarrestar la filtración pero la PHG que esa mayor que la suma de las dos
anteriores, lo que favorece la filtración en los capilares. Estas tres fuerzas que
constituyen las fuerzas de Starling se relacionan para dar como resultado una
presión neta de filtración (PNF).3La membrana capilar glomerular es similar a la de
otros capilares, excepto en que tiene tres capas principales (en lugar de las dos
habituales):
el endotelio del capilar;
una membrana basal, y
una capa de células epiteliales (podocitos) rodeando a la superficie externa
de la membrana basal capilar.
Juntas, estas capas forman la barrera de filtración que, a pesar de sus tres capas,
filtra varios cientos de veces más agua y solutos que la membrana capilar habitual.
Incluso con esta elevada intensidad de filtración, la membrana capilar glomerular
evita normalmente la filtración de proteínas plasmáticas.
La elevada filtración a través de la membrana capilar glomerular se debe en parte
a sus especiales características. El endotelio capilar esta perforado por cientos de
pequeños agujeros, llamados fenestraciones. Aunque la fenestración es
relativamente grande, las células endoteliales están dotadas de muchas cargas
negativas fijas que dificultan el paso de las proteínas plasmáticas.1
Rodeando al endotelio esta la membrana basal, que consta de una red de
colágeno y fibras de proteoglicanos que tienen grandes espacios a través de los
cuales pueden filtrarse grandes cantidades de agua y de solutos. La membrana
basal evita con eficacia la filtración de proteínas plasmáticas, en parte debido a las
cargas eléctricas negativas fuertes de los proteoglicanos.1
La parte final de la membrana glomerular es una capa de células epiteliales que
recubren la superficie externa del glomérulo. Estas células no son continuas, sino
que tienen unas prolongaciones largas similares a pies (podocitos) que rodean
La superficie externa de los capilares Los podocitos están separados por espacios
llamados poros en hendidura a través de los cuales se mueve el filtrado
glomerular.1
Las células epiteliales, que tienen también cargas negativas, restringen de forma
adicional la filtración de las proteínas plasmáticas. De este modo, todas las capas
de la pared capilar glomerular proporcionan una barrera a la filtración de las
proteínas plasmáticas.
Absorción: Después de producir el ultra filtrado del plasma, el líquido sale del
glomérulo por el túbulo contorneado proximal en donde se comienza a absorber
contenidos necesarios para el cuerpo. En el túbulo se reabsorbe la mayor cantidad
del ultra filtrado gracias a la difusión pasiva de iones así como otros mecanismos
como la bomba Na/K y transportadores de iones (Na, Cl). Luego entra a llega
hasta el asa de Henle en donde se reabsorbe NaCl por un mecanismo de
transporte pasivo y en la porción gruesa del asa por bombas Na/K .3.En la porción
descendente del asa de Henle hay salida de agua hacia el intersticio en la medula
renal debido a la permeabilidad que tiene el asa para este solvente, de tal forma
que el contenido dentro del túbulo se concentra (es hipertónico). Luego el filtrado
hipertónico pasa por el asa de Henle ascendente en donde no hay permeabilidad
al agua pero si a los solutos, por tanto hay reabsorción de éstos. A medida que el
contenido del túbulo por la porción ascendente del asa de Henle, va perdiendo
Osmolaridad de tal manera que cuando llega a la corteza en el túbulo contorneado
distal (TCD) el filtrado es hipotónico4
De la porción ascendente del asa de Henle pasan al intersticio medular grandes
cantidades de sodio, y en la porción descendente hay entrada de sodio desde el
intersticio hacia los túbulos aumentando la Osmolaridad de este ion. En el caso del
agua sucede la situación contraria, en la parte descendente del asa el agua sale al
intersticio y en la porción ascendente pasa del intersticio al túbulo. Esto ocasiona
un flujo de solutos contracorriente desde la porción descendente al intersticio y
desde éste a la porción ascendente del asa, ocasionando por consiguiente un
aumento de la Osmolaridad dentro del túbulo renal y a nivel medular4.
Este proceso de contracorriente se lleva a cabo porque las asas y los vasos
rectos son estructuras contracorrientes que tienen como misión mantener una
concentración muy elevada de soluto a nivel de la médula renal. Esta estructura se
explica ya que el contenido del asa descendente discurre en sentido contrario a la
ascendente y en los vasos rectos la sangre arterial fluye hacia la medula en
sentido descendente y hacia la corteza en sentido ascendente. Es decir, el asa de
Henle está anatómica y funcionalmente; la rama descendente está formada por
una pared mucho más delgada que la parte gruesa de la rama ascendente y como
ya se explicó, la permeabilidad y la capacidad de transporte de ambas paredes
son muy diferentes.
El flujo en contracorriente entre las asas de Henle descendente y ascendente
multiplica o amplifica el gradiente entre estas dos ramas. La magnitud del
gradiente es directamente proporcional a la longitud del asa y a la diferencia de
concentración existente entre las ramas. Por esta razón el asa de Henle es un
sistema multiplicador de contracorriente5
Como resultado de la contracorriente creada por el asa de Henle la médula
adquiere una hipertonicidad, que además se mantienen por la disposición
anatómica de los vasos rectos medulares. Estos últimos, si atravesaran
linealmente la medula perderían agua del intersticio y recogerían solutos, y de esta
forma se contribuiría con la perdida de la hipertonicidad de la médula. Pero
naturalmente estos vasos rectos ascendentes (vénulas) y descendentes
(arteriolas) tienen un trayecto paralelo pero en direcciones diferente. En la parte
descendente de los vasos, éstos pierden agua y ganan solutos pero en la parte
ascendente ocurre lo contrario. De esta manera se conserva la hipertonicidad de
la medula porque los vasos rectos permanecen en un equilibrio con la osmolaridad
intersticial4.
Secreción: Aquí ocurre un proceso contrario donde se secretan por el túbulo
contorneado distal los componentes sanguíneos en exceso para que dichas
secreciones sean llevas hacia los túbulos colectores donde también se excretan
compuestos como potasio, urea e iones de hidrogeno que finalmente son los que
concentran la orina y le dan su pH característico.
PAPEL DEL LABORATORIO CLÍNICO EN EL DIAGNÓSTICO DE DAÑO
RENAL
El laboratorio clínico es una herramienta importante para el diagnóstico clínico
gracias a las diferentes metabolitos que pueden ser medidos en las diferentes
pruebas de laboratorio como la creatinina, la vitamina B12,la inulina , la urea etc
podemos reconocer si existe o no un daño renal , el grado de funcionalidad , la
gravedad de la afección , el lugar específico en el que está ocurriendo la falla para
así poder brindar un mejor tratamiento y obteniendo quizá en el mejor de los casos
la solución definitiva al problema . De ahí la importancia de que los resultados de
estos análisis clínico sean preciosos y confiables.
INSUFICIENCIA RENAL
Es un trastorno parcial o completo de la función renal. En esta falla, los riñones no
cumple con su función de filtración y se da una acumulación de sustancias toxicas
y peligrosas para el organismo, puede presentarse con presión arterial elevada y
retención de líquidos. Se puede presentar de forma aguda o crónica.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Es de inicio rápido, aparece en horas o días y presenta una pérdida de la función
renal de forma rápida con acumulación de productos nitrogenados en sangre y
aumento de la creatinina, está asociada a oliguria. Este es un proceso reversible y
secundario a múltiples etiologías. Se habla de una clasificación de la IRA de
acuerdo al elemento funcional alterado:
Prerrenal: Falla en la perfusión renal.
Renal o parenquimatosa: alteración de estructuras renales
Posrenal u obstructiva: si el flujo urinario esta obstruido.
La determinación de creatinina para el diagnóstico funcional se ha utilizado pero
presenta inconvenientes, ya que esta se altera cuando el filtrado glomerular
desciende y su concentración está influida por los cambios de la masa muscular o
el aumento de la secreción tubular. Por esta razón en la actualidad se buscan y
emplean biomarcadores que permitan ser evaluados como indicadores de
procesos biológicos a nivel renal y garantizar así el diagnostico precoz y evitar la
presentación más grave de la enfermedad: la necrosis tubular aguda (NTA).
Para realizar el diagnostico fisiopatológico es importante tener unos datos básicos
de anamnesis, como el control de diuresis, conocer si ha presentado hipotensión,
infecciones o sepsis.
Otras pruebas utilizadas en el diagnostico son: ecografía abdominal valorando los
riñones y las vías urinarias, hemograma, urea, creatinina, ácido úrico,
osmolaridad, calcio y fósforo, proteínas y albúmina, sedimento urinario y
proteinuria.
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Esta se presenta como una destrucción progresiva, grave e irreversible de las
nefronas. Esta lesión es evidente al observar alteraciones histológicas de biopsia
renal, presencia de albuminuria y alteraciones del sedimento urinario.
Está asociada a enfermedades vasculares, glomerulares, de los túbulos
intersticiales y uropatias obstructivas. Una prueba importante para el diagnóstico
de la enfermedad es la estimación del filtrado glomerular.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL
PRUEBAS ENSUERO
Valores normales IRA IRC ComentariosPrerenal Renal Posrenal
Creatinina H < 2,0 mg/dL26
M <1,7 mg/dL
Aumentada Disminuye Disminuye Aumenta Aunque también dependen de la edad y masa corporal. La diferencia entre los valores en IRA y IRc radica en que en la IRC se mantienen constantes mientras que en IRA se aprecian incrementos diarios no inferiores a 0.5mg/dL (Aplica solo a aumentos)
BUN 8-25 mg/dL Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Poco fiable por influencias como la deshidratación ingesta proteica, catabolismo e infección
Urea 10-40 mg/dL Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Es predictor de síndromes urémicos solo cuando las cifras superan los 200mg/dl
Sodio 135-144 mg/dL Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta En IRC aumenta solo en estadios avanzados
Proteinuria Hasta150 mg en 24 horas
Aumenta Aumento leve Aumenta Muy aumentada
Factor patogénico de la progresión de la enfermedad renal
Albumina < 30 mg en 24 horas Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Sujeta a errores en la
recolección de orinaMicroalbuminuria = 30-300 mg (marcador de riesgo en enfermedad renal)Microalbuminuria = >300mg (Seguimiento de la enfermedad)27
ANALISIS FÍSICO DE ORINA
Aspecto: debe ser transparente con ninguna turbidezColor: en condiciones normales suele ser color amarillo-ámbar entre amarillo pálido a ocreDensidad : depende del peso específico de las sustancias y puede variar entre 1,003 a 1,03018
Densidad:>1,020
Densidad:<1,020
Densidad: <1,020
Densidad:<1,020
Muy pobre para detección de enfermedad renal. Solo es evidente hasta que el daño sea severo. Valores altos En densidad se deben a compuestos osmóticos (glucosa, proteínas, contraste etc.)
ANALISIS QUÍMICO DE ORINA
PH urinario: normalmente la orina es acida entre 5,5 a 6,5 pero puede variar entre 4,6 a 8Glucosa: suele encontrarse entre 0-15 mg/dlProteinas:menos a 10 mg/dlCetonas: normalmente no se encuentran presentes
Phurinario:DisminuyeProteinas:presentesNa Orina: <20 mEq/l
Phurinario:constanteProteinas:presentesNa Orina: <20 mEq/l
Na Orina: >40 meq/l
Phurinario:VariableProteinas:presentes
La presencia de proteínas altas en conjunto con lo visualizable en el sedimento urinario puede apoyar el estudio de la función renal
en la orinaUrobilinógeno y Bilirrubina: normalmente no se encuentran en la orina28
ANALISIS MICROSCOPICO DE ORINA (Sedimento urinario)
Leucocitos: en condiciones normales se encuentra ausente en la orinaEritrocitos: menos de 5 células por micro/litroCelulasepiteliales:presencia solo de algunasCristales y cilindros: se encuentran ausentesBacterias: es muy frecuente más que todo en mujeres por contaminación vaginal18
Cristales y cilindros: presentes
Cristales y Cilindros: presentesCelulasepiteliales:presentesLeucocitos:Presentes
Cristales y cilindros: presentesEritrocitos: presentes
Cristales y cilindros: presentesEritrocitos: Variable
La presencia de células y cilindros puede presumir enfermedad renal. No obstante en IRA prerenal el sedimento urinario puede estar normal
INDICES Y ALGORITMOSBUN/creatinina
10-15:1 >20 <10
Proteinuria/creatinuria
Hombres: <17 mg/dlMujeres: <25 mg/dl
No depende del nivel de hidratación pero la relación varia con el sexo, índice ideal para establecer la presencia
de micro o macroalbuminuria. PARAMETRO UTIL PARA INSUFICIENCIA RENAL DIABETICA20
Albuminuria/creatinuria
Hombres: <17 mg/dlMujeres: <25 mg/dl
PARAMETRO UTIL PARA INSUFICIENCIA RENAL DIABETICA
FENa <1 >1 Índice más usado en verificar la función tubular
ACr H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73
< 60ml/min/1.7326
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
No se recomienda por la variabilidad demuestra la creatinina en cada individuo, la formula regular esta bajo revisión y estandarización. En IRC, los valores críticos varían dependiendo del estadio de la enfermedad llegando hasta valores <15 ml/min/1.73 (Valor remitirle para diálisis)
MDRD-4 H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73
< 60ml/min/1.7326
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
Sensible a bajas concentraciones de creatinina
MDRD-6 H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73
< 60ml/min/1.7326
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
Sensible a bajas concentraciones de creatinina
Cockcroft- Gault
H: 75-115 ml/min/1.73M: 75-105 ml/min/1.73
< 60ml/min/1.7326
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
< 60ml/min/1.73
No se recomienda usar ya que se estandarizó para población caucásica y el valor asignado para
mujeres es hipotético
La insuficiencia renal crónica se presenta como una destrucción progresiva, grave
e irreversible de las nefronas. Esta lesión es evidente al observar alteraciones
histológicas de biopsia renal, presencia de albuminuria y alteraciones del
sedimento urinario, está asociada a enfermedades vasculares, glomerulares, de
los túbulos intersticiales y uropatias obstructivas. Una prueba importante para el
diagnóstico de la enfermedad es la estimación del filtrado glomerular. (6)
Entre los índices de función renal están:
Bun/creatinina: el BUN es el nitrógeno ureico en sangre derivado del metabolismo
proteico y eliminado por los riñones mediante la orina; la ingesta de proteínas,
enfermedad hepática y la hidratación pueden afectar los valores normales de bun
en la sangre
Creatinina: es un compuesto que se forma a partir de la creatina encontrado
principalmente en los músculos, la creatinina es un parámetro muy usado para
detectar el funcionamiento glomerular pero carece de sensibilidad, es necesario
que la filtración glomerular disminuya a la mitad para que haya un aumento
significativo de creatinina en sangre (7)
Proteinuria/creatinuria: la tasa normal de excreción de proteínas mediante la orina
es de 80—300 mg/dL la cual puede ser mayor en condiciones como el ejercicio,
La proporción Proteinuria/Creatinuria igual o mayor de 0,2 determinada en la
primera orina de la mañana, se considera significativa. Una razón mayor de 2
apunta a una proteinuria en rango nefrótico (9).
Relación Proteinuria : Creatinuria<0,2 Normal0,2 – 0,5 Leve0,5 – 2 Moderada>2 Severa
Tabla No. 1
Albuminuria/creatinuria: La albuminuria es un tipo de proteinuria e indica fallo
renal por el aumento de la permeabilidad de moléculas grandes.
El cociente Albuminuria/Creatinuria se correlaciona adecuadamente con la
Albuminuria de 24 horas para detectar micro o macroalbuminuria, sus variaciones
a través del tiempo y con muy buena sensibilidad y especificidad (10)
Orina de 24h (mg)
Albumina/Creatinina(Muestra aislada ajustada a la creatinina)
Albumina/Creatinina(Muestra aislada no ajustada a la creatinina)
Normal <30 <30* <20Microalbuminuria 30-299 30-299* 20-199Proteinuria ≥300 ≥300 ≥200
Tabla No. 2
La insuficiencia renal se puede valorar mediante diversas pruebas clínicas de bajo
costo económico, realizadas con el fin de ayudar al diagnóstico de la enfermedad
y determinar el grado de avance de la enfermedad.
Una valoración de la función renal, generalmente cumple con los siguientes
criterios:
-Medida de la filtración glomerular (FG), de la creatinina plasmática y de la urea.
-Análisis de la osmolaridad plasmática
-Valoración del equilibrio acido-base en el plasma.
-Concentración de iones en el plasma y la orina
-Uriana lisis, sedimento y cultivo de orina
-Proteínas totales, proteinograma plasmático y proteinuria.
-Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina
Entre las pruebas realizadas para determinar la función renal se encuentran:
Pruebas de filtración glomerular:
Es ideal para medir la capacidad de filtración de los glomérulos y la más usada es
la depuración en donde se mide la velocidad a la cual los riñones depuran o
eliminan una sustancia filtrada de la sangre. Para asegurarse de que la filtración
glomerular es adecuada la sustancia analizada no debe ser reabsorbida ni
secretada por los túbulos.
Las primera pruebas de depuración median la urea debido a su presencia en
todas las muestras de orina; en la actualidad el uso de la urea como sustancia
para medir la filtración glomerular fue reemplazada por otras pruebas como la
creatinina, inulina, beta2microglobulina, cistatina C o radioisótopos.
- Depuración de la inulina: es una sustancia que no se reabsorbe ni se
secreta por los túbulos, sin embargo no es un constituyente normal del
organismo. Una prueba que requiere la infusión de una sustancia es el
procedimiento exógeno y rara vez es el método de elección si la sustancia
ya está presente en el organismo por esto ya no se le utiliza como prueba
de filtración glomerular.
- Depuración de la creatinina: en la actualidad este es el método de elección
ya que provee al laboratorio de un procedimiento endógeno para evaluar la
filtración glomerular; debido a algunos inconvenientes, la depuración de la
creatinina va seguida de otras pruebas más sofisticadas
• Depuración de creatinina en orina de 24 horas
dep cr=(Volumendeorinaml )
1.440x
(Creatininaorina(mgdl ))Creatinina plasmática (mg /dl)
.
Las siguientes ecuaciones son útiles para el cálculo de la FG1:
• Ecuación abreviada DMRD
FG: 186 x (creatinina sérica (-1.154)) x (edad (-0.203))
- Para mujeres, se multiplica x 0.742
- Para personas de raza negra, se multiplica x 1.21
1
• Ecuación de Cockcroft-Gault:
Dep cr=(140– edad (años )) x peso (kg)
72 xCrS (mg /dL) .
Para mujeres, multiplique x 0.85
Aunque las ecuaciones son bastantes precisas, no deben ser utilizadas en
pacientes con insuficiencia renal crónica ya que subestiman el valor real del
filtrado ni en pacientes poca masa muscular, tratados con medicamentos o
malnutridos, en estas situaciones se hace el aclaramiento con recogida de orina
de 24 horas si no se pueden utilizar marcadores exógenos.
Pruebas de reabsorción tubular:
La pérdida de la capacidad de la reabsorción tubular a menudo es indicador de
enfermedad renal temprana, estas pruebas se denominan pruebas de
concentración y se basan en la capacidad de los túbulos de reabsorber sales y
agua por parte del glomérulo.
A lo largo de los años se han utilizado varios métodos para evaluar esta función
como las pruebas de concentración de Fishberg y la de Mosenthal sin embargo
ninguna de esta se utilizan en la actualidad debido a que la información
proporcionada son más útiles en procedimientos como el cribado y la osmometría
- Osmolaridad: La osmolaridad es afectada solo por el número de partículas
presentes, cuando se evalúa la función renal las sustancias de interés son
aquellas pequeñas como el sodio y cloro sin embargo la urea contribuiría
más a la densidad que estas otras moléculas.
Debido a que el agua es el disolvente tanto de la orina como el plasma el
número de partículas presentes puede determinarse mediante la
comparación de la propiedad coligativa de la muestra con el agua pura
- Osmometros crioscopicos: Estos osmómetros determinan el punto de
congelación de una solución por sobre enfriamiento a temperatura de 27°C.
la muestra sobre enfriada se somete a vibración para poder cristalizar el
agua de la solución, el calor producido por el agua cristalizado aumenta la
temperatura del punto de congelación de la solución; los osmómetros
clínicos utilizan como estándares de referencia soluciones de NaCl con
concentraciones conocidas
- Depuración del agua libre: la depuración del agua libre está determinada
por el cálculo de la depuración osmolar mediante el empleo de la siguiente
fórmula:
Cosm = Uosm x V
Posm
A la que luego se le resta el valor de depuración osmolar del volumen de
orina en ml/min; el cálculo de la depuración osmolar indica cuánta agua
debe ser depurada cada minuto para producir una orina con la misma
Osmolaridad del plasma
Pruebas de secreción tubular y flujo sanguíneo renal:
El deterioro de la capacidad secretora tubular debido a la disminución del flujo
sanguíneo renal pueden causar un resultado anormal, la prueba que con mayor
frecuencia se asocia a la secreción tubular y el flujo sanguíneo renal es la del
ácido p-aminohipurico (PAH) (6)
Prueba del ácido p-aminohipurico: es para medir la cantidad exacta del flujo
sanguino atreves del riñón es importante utilizar una sustancia que sea eliminada
por completo de la sangre cada vez que entra en contacto con el tejido renal, la
sustancia química es el ácido p-amihipurico (PAH). Esta sustancia no es toxica
está unida de modo débil a las proteínas plasmáticas lo que permite su eliminación
total mientras la sangre pasa atreves de los capilares tubulares. Todo el PAH es
secretado por el túbulo contorneado proximal, el volumen del plasma que fluye
atraves de los riñones determina la cantidad de PAH que se excreta en la orina,
por el cual se utiliza la siguiente fórmula:
CL DE PAH= U (mg/dl de PAH) x V (mg/min de orina) / P (mg/dl de PAH)
Puede utilizarse para calcular el flujo plasmático renal, sus valores normales fluyen
entre 600-700 ml/min. La cantidad infundida de PAH debe ser controlad de modo
cuidadoso para asegurar los resultados exactos por esta razón la prueba se
realiza en laboratorios especializados en estudios renales (12)
Acides titulable y amónico urinario: la capacidad del riñón de producir orina
acida depende de la secreción tubular de iones de hidrogeno y de la producción y
secreción del amoniaco por las células del túbulo contorneado distal. En una
persona normal excreta 70 meq/día de ácido ya sea en forma de ácido titulable
(H), iones de hidrogeno fosfato (H2PO4) o iones de amonio (NH4). En las persona
normales hay una variación diurna en la acidez de la orina consiste en oleadas
alcalinas que parecen poco después de levantarse y en los momentos
posprandiales entre las 2 pm y 8 pm el pH más bajo se encuentra en la noche. La
medición del pH en la orina, la acides titulable y el amoniaco urinario pueden
utilizase para determinar la función anormal las pruebas se pueden realizar en
modo simultaneo y sea en muestra recién emitidas de orina o conservadas con
tolueno a intervalos de 2 horas en pacientes que han sido preparadas con carga
acida cloruro de amonio por vía oral luego del acidez total de la muestra puede
calcularse la concentración de amonio como la diferencia entre la acidez titulable y
la acidez total.(11)
La orina se produce en los riñones, su composición varía en función de la
necesidad de conservar o eliminar determinados solutos. La principal función de la
orina es la eliminación del exceso de agua y solutos, junto con numerosos
productos metabólicos y sustancias extrañas, como son los fármacos y sus
metabolitos. El empleo rutinario del análisis de orina sirve para detectar
determinados componentes no presentes en individuos sanos, pero que son
encontrados en una amplia gama de enfermedades renales y extrarenales La
orina es un ultra filtrado del plasma que se origina en el glomérulo, que a medida
que atraviesa los túbulos va modificando su volumen y composición. Existen unos
mecanismos de control que van a mantener la concentración adecuada de agua y
ciertos solutos como sodio, potasio, calcio y fosfato en el organismo.
La muestra más adecuada es la primera orina de la mañana por ser la más
concentrada. A lo largo del día puede estar más diluida por el aumento de
consumo de líquidos. La orina de 24 h es la muestra más adecuada para realizar
determinaciones cuantitativas. Una inadecuada recogida de la orina de 24 horas
puede originar errores analíticos. Para realizar una adecuada recogida de la orina
de 24 horas es necesario que el paciente descarte la primera orina de la mañana y
recolecte toda la orina durante las 24 h siguientes incluyendo la primera orina
emitida de la mañana del día siguiente. El envase debe guardarse refrigerado
durante todo el periodo de recolección (13)
Para el análisis de la orina incluye:
1. Características físicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad y
Osmolaridad.
2. Determinaciones químicas: proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina,
bilirrubina, urobilinógeno.
3. Examen microscópico del sedimento urinario centrifugado: células, cilindros,
cristales, bacterias y levaduras.
Características físicas de la orina:
Aspecto: El color amarillo típico de la orina se debe a una serie de pigmentos,
algunos proceden de la sangre y otros son producidos de forma endógena en la
orina. El color de la orina cambia en muchas enfermedades:
- Los pigmentos biliares dan una coloración amarilla, amarilla-marrón.
- Las porfirinas y la hemoglobina producen una coloración marrón-rojiza.
- Las melaninas dan un color marrón-negro.
- Puede tener diferentes colores con la ingestión de ciertos tintes, alimentos y
drogas.
Olor: la orina recién emitida tiene un olor suave a medida que se deja la orina en
reposo torna a un olor como de amonio. La degradación de la urea es el que
determina el olor característico En muchas enfermedades por errores innatos del
metabolismo, como la fenilcetonuria, la enfermedad de jarabe de arce, la acidemia
isovalérica y la malabsorción de metionina, se eliminan sustancias que dan a la
orina un olor característico.
Volumen: Depende de la ingesta de líquidos y de las pérdidas extrarenales. El
organismo aumenta o disminuye el volumen de orina para mantener el balance
hídrico. Existe un mínimo obligatorio de excreción de orina, que se produce
aunque exista ayuno de líquidos, siendo en individuos adultos jóvenes es de 400-
500 ml/día y esta cifra aumenta con la edad. En ciertas enfermedades se produce
una excreción de agua inadecuada para mantener la homeostasis.
Las alteraciones en el volumen de orina pueden ser causadas por: inadecuada
perfusión renal, obstrucción urinaria, insuficiencia renal aguda.
Densidad y Osmolaridad: Son índices que van a depender de la concentración
total de solutos. La densidad de la orina oscila entre 1,002 y 1,035. Se suele medir
mediante tiras reactivas que van a cambiar de color según la densidad. Las
muestras por debajo de 1.010 presentan hipostenuria y valores por encima de
1.010 hiperestenuria. Orinas con densidad baja aproximadamente 1,010 suele
indicar daño renal severo con alteración tanto de la capacidad de concentración
como de dilución, La densidad suele ser alta en pacientes con diabetes mellitus,
insuficiencia adrenal, enfermedades hepáticas y fallo cardíaco congestivo. Se
eleva cuando hay pérdida excesiva de agua, como en casos de sudor, fiebre,
vómitos, y diarreas.
A diferencia de la densidad, la Osmolaridad depende de la concentración total de
partículas independientemente de la masa de las partículas individuales. Los
valores normales oscilan normalmente entre 500-850 mOsm/Kg,Se mide en
pacientes con alteraciones de la hidratación y en el diagnóstico diferencial de las
oligurias. Es importante considerar la Osmolaridad de la orina en relación con la
del plasma.
Características químicas de la orina:
PH: el pH de la orina oscilar entre 4,5-8,0. Los valores suelen ser más bajos
después del ayuno nocturno y más altos después de las comidas. En las
enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio ácido-base, la
determinación del pH de la orina permite estudiar la capacidad del riñón para
compensar dicho trastorno. Por ejemplo en la acidosis tubular clásica la
capacidad tubular para acidificar la orina, es decir, producir iones amonio (NH4+) e
intercambiar hidrogeniones por cationes se encuentra alterada por lo cual se mide
una orina alcalina
Proteinuria: El riñón interviene en el mantenimiento de la homeostasis de las
proteínas del organismo gracias a que el capilar glomerular presenta una
permeabilidad selectiva para las proteínas, actuando como un tamiz que impide
casi por completo su eliminación en la orina, porque las células tubulares captan la
mayoría de las proteínas filtradas
La proteinuria se define como la excreción urinaria de proteínas, en cantidad
superior a los 150 mg/24 horas. Valores normales entre 100 y 150 mg diarios.
Las causas de la proteinuria son diversas y pueden agruparse en tres categorías
en pre renal, renal, posrenal como se describió al principio del trabajo.
Glucosuria: La glucosa es una molécula de bajo peso molecular que se filtra
libremente en el glomérulo renal. Normalmente, el túbulo renal proximal reabsorbe
prácticamente toda la glucosa filtrada mediante un proceso de transporte activo
que presenta un límite superior denominado transporte máximo.
Aproximadamente, en el 80% de los individuos normales la glucosuria no se
presenta mientras la glucosa de la sangre no llegue a cifras de 140-190 mg/dl, en
el cual se consigue la saturación de los túbulos renales con glucosa, que
generalmente se acepta próximo a 180 mg/d. La glucosuria también puede ser
consecuencia de una alteración de la función tubular renal, como ocurre en la
necrosis tubular aguda. En las enfermedades del transporte tubular renal se
encuentra deteriorada la reabsorción de glucosa, aminoácidos, bicarbonato,
fosfatos y sodio. Este patrón aparece en el síndrome de Fanconi. Existen diversas
enfermedades asociadas a una disfunción tubular renal con glucosuria como la
galactosemia, cistinosis, intoxicación por metales pesados y el mieloma múltiple.
Cetonuria: La cetonuria se produce tras el aumento del metabolismo de los
lípidos. Las grasas son almacenadas en forma de triglicéridos, todos los cuerpos
cetónicos son una fuente útil de energía para el músculo y el SNC en ayunas y se
filtran libremente en el glomérulo renal. Sin embargo, la acetona por su gran
volatilidad es excretada en gran parte por el pulmón, por lo que en la orina
aparece en menores cantidades La significación clínica más importante de la
cetonuria estriba en la relación que guarda con la diabetes mellitus. En
consecuencia son de importancia las pruebas para la investigación de la glucosa
puesto que un aumento progresivo de la cetonuria es de pronóstico grave como
resultado del peligro de la producción de los ácidos diacético y beta hidroxibutírico.
Hemoglobinuria y mioglobinuria: La presencia de hemoglobina libre en la orina
se designa con el nombre de «hemoglobinuria», generalmente debida a aumento
de la destrucción de los eritrocitos en la sangre, ocasionalmente en los riñones,
rara vez en la orina misma. La determinación de hemoglobina en orina se realiza
mediante tiras reactivas. Los resultados se expresan como negativo o positivo de
1 a 3
Características microscópicas: Entre estos tenemos cilindros, leucocitos,
hematíes, cristales entre otros
Cilindros hialinos: Los cilindros hialinos son los más simples. Están compuestos
fundamentalmente de proteínas sin inclusiones. La presencia de cilindros hialinos
en pequeño número no posee significación clínica sin embargo se pueden
encontrar con frecuencia en nefropatías agudas y crónicas asociados a proteinuria
y por ello pueden observarse en prácticamente cualquier situación en que
aparezca aquella. También aparecen de forma transitoria después del ejercicio
físico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Pueden
encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la deshidratación
y estrés físico, pero sin lesión del parénquima renal. Esta situación clínica aparece
en la llamada pseudonefritis del atleta que se caracteriza porque el aspecto de la
orina recuerda la nefritis, con aparición de proteinuria, cilindruria y hematuria de
carácter reversible con ausencia de lesiones renales.
Cilindros hialinos granulosos: son cilindros hialinos que en su circulación por el
sistema colector adquieren en su superficie una escasa o moderada proporción de
granulaciones de diferente origen. La presencia de cilindros hialinos granulosos en
pequeño número no posee significación clínica sin embargo se pueden encontrar
con frecuencia en nefropatías agudas y crónicas asociados a proteinuria y por ello
pueden observarse en prácticamente cualquier situación en que aparezca aquella
aparecen de forma transitoria después del ejercicio físico, durante la fiebre y en la
insuficiencia cardiaca congestiva
Cilindros leucocitarios: los leucocitos pueden penetrar en la luz de los túbulos
renales desde el intersticio, a través de las células epiteliales renales y entre ellas.
Los cilindros leucocitarios se observan de forma característica en infecciones
localizadas en el parénquima renal pero en ocasiones pueden aparecer en
enfermedades renales inflamatorios no infecciosas como la glomerulonefritis,
nefritis intersticial, nefritis lúpica. Su presencia no obstante exige siempre una
investigación bacteriológica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del
túbulo a través de la desestructuración glomerular en enfermedades que cursan
con inflamación aguda inespecífica.(13)
Cilindros hemáticos: Los cilindros hemáticos poseen glóbulos rojos en mayor o
menor número alternando a veces con finas granulaciones. Presentan color rojo
anaranjado que le confiere la hemoglobina. Pueden presentarse variedades de
cilindros en la orina etc.
Leucocitos: pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el
glomérulo hasta la uretra. El aumento de leucocitos en la orina está asociado a
procesos inflamatorios del tracto urinario, los cilindros leucocitarios constituyen
una evidencia de los leucocitos provienen del riñón los acúmulos de leucocitos son
también altamente sugestivos de origen renal su presencia debe informarse
Hematíes: por lo general no se encuentran hematíes en condiciones normales en
la muestra de orina Sin embargo no se debe considerar patología la presencia de
uno o dos hematíes por campo los hematíes se han clasificado en dismórficos o
Glomerulares y en isomórficos o post- glomerulares. El mecanismo patogénico
más probablemente implicado en la producción de hematíes dismórficos es el
daño sufrido en su paso a través de la membrana basal glomerular
Cristales: tenemos los siguientes
Cristales de ácido úrico son cristales romboidales, aislados, cruzados o en
roseta los cristales de ácido úrico no poseen significación clínica a menos que se
presenten en grandes cantidades en la orina recientemente emitida si ésta
eliminación del ácido úrico va asociada con hematuria lo que debe sugerir la idea
de trastornos en el metabolismo del ácido úrico gota o de la existencia de algún
cálculo en las vías urinarias especialmente
Cristales de uratos amorfos: los uratos amorfos generalmente se encuentran
aumentados en la orina concentrada de los estados febriles o bien la mayor parte
de las veces proceden de la alimentación.
Cristales de bilirrubina: la bilirrubina se presenta en forma de finos y pequeños
prismas aciculares fuertemente coloreados de pardo rojizo que se agrupan en
haces simétricos en individuos normales no se detecta en orina por lo que su
presencia siempre es patológica su presencia se asocia con patologías pre
hepáticas pero no como causa de litiasis
Aquí nombre algunos de los cristales que pueden mirar en la orina ya que existen
otros tipos de cristales etc.(14)
DISCUCIÓN DEL CASO CLINICO
Los resultados disponibles para el caso clínico no sirven para estimar el origen del
daño renal ya que la mayoría de las sustancias analizadas para este paciente, no
son marcadores fiables de daño renal, Excepto la creatinina que sirve un marcador
de filtración glomerular. No obstante existen índices y ensayos que nos ayudan a
saber dónde está localizados el daño a nivel renal. Por ejemplo la creatinina (que
si fue analizada) nos sirve como un marcador de función glomerular aunque no se
debe tomar a la ligera ya que la creatinina también la secretan las células del
túbulo proximal, por lo que el aclaramiento de creatinina excede la filtración
glomerular, además de otros factores que alteran su resultado como la masa
muscular y la ingesta dietética 13.
Se desconoce el origen del mieloma pero este es más común en personas que
estuvieron expuestas a la radiación de ojivas nucleares durante la segunda guerra
mundial tras 20 años de latencia, observado con mayor frecuencia en campesinos,
personas que trabajan con petróleo, carpinteros etc.
En estos pacientes se han detectados mutaciones en los cromosomas como
deleciones y translocaciones; es probable que la aparición del mieloma múltiple
tenga mucho que ver con las células que están en la etapa anterior a la
diferenciación a linfocitos B.
las células del mieloma múltiple se unen por medio de unas moléculas de
adhesión al estroma de la médula ósea y a la matriz extracelular y esto es lo que
ayuda a la proliferación, migración e incluso la resistencia a fármacos.
Este es un tipo de cáncer que comienza en la médula osea que es una estructura
esponjosa que se encuentra en el interior de los huesos y ayuda a producir las
células sanguíneas; estas células que se encuentran ahí hacen parte del sistema
inmunológico y ayudan al cuerpo a defenderse contra infecciones.14
En el mieloma múltiple las células se multiplican sin control debido a una mutación
en se DNA y forman tumores denominados plasmocitomas en áreas de hueso
sólido, la formación de estos tumores debilitan los huesos y hace que sea más
difícil para la médula ósea fabricar las células sanguíneas.
En el mieloma múltiple estas células tumorales producen un solo tipo de
anticuerpos llamados paraproteínas e impiden la formación de anticuerpos nuevos
por partes de las células buenas y estas mueren, sin embargo en el mieloma la
mayoría de tumores no aparecen en fase sólida sino que las células se extienden
a lo largo de la médula como un líquido sin formas masa.15
Cuando hay presencia de una elevada concentración de paraproteínas se
denomina gammapatia monoclonal pero esto no es propio del mieloma múltiple ya
que hay otras enfermedades como la macroglobulinemia de Waldenström que
también la presenta. Estas Paraproteinemias son un conjunto de enfermedades
que se caracterizan por la producción anómala de inmunoglobulinas derivadas de
un mismo clon de células plasmáticas. Su depósito, ya sea en forma de
inmunoglobulinas totales o de alguno de sus componentes: cadenas pesadas,
ligeras o ambas, puede ocurrir en cualquier tejido.15
Paraproteinemias pueden ser categorizados de acuerdo con el tipo de proteína
monoclonal que se encuentra en la sangre: Sólo cadenas ligeras. Esto puede
estar asociado con el mieloma múltiple o la amiloidosis AL, Sólo cadenas pesadas
y Inmunoglobulinas enteras. En este caso, la paraproteínas va bajo el nombre de
"proteína M". Si inmunoglobulinas tienden a precipitar dentro de los vasos
sanguíneos con el frío, el fenómeno toma el nombre de crioglobulinemia.
La enfermedad de cadenas ligeras consiste en una enfermedad sistémica
caracterizada por el depósito de cadenas ligeras a lo largo de la membrana basal
del riñón. Los depósitos están formados en la mayoría de los casos más del 80 %
por cadenas ligeras kappa, y en menor proporción cadenas ligeras lambda, está
enfermedad suele manifestarse como una insuficiencia renal severa con
proteinuria nefrótica también pueden afectar a otros órganos como el corazón,
pulmón, cerebro entre otros.16
Las enfermedades de cadenas ligeras se clasifican en:
1. Amiloidosis en esta tenemos la AL amiloidosis
2. No amiloidosis Mieloma múltiple Enfermedad idiopática de cadenas livianas
Gammapatia monoclonal de significado incierto Enfermedad idiopática de cadenas
livianas y pesadas Macroglobulinemia de Waldenström Trastornos linfoproliferativo
Amiloidosis(AL): La amiloidosis asociada a cadenas ligeras es una enfermedad
sistémica causada por la deposición fibrilar de fragmentos de cadenas ligeras
libres producidas por una población monoclonal de células plasmáticas. Estas
fibrillas están formadas por cadenas ligeras más frecuentes lambda que kappa.
Los órganos afectados con frecuencia en la amiloidosis generalizadas resultados
disfunción de órganos en el síndrome nefrótico e insuficiencia renal.17
Y entre las no amiloidosis tenemos la gammapatia monoclonal de significado
incierto (MGUS) esta patología se encuentra habitualmente en pacientes
asintomáticos, como hallazgos en el proteinograma de una banda monoclonal.
Pueden asociarse a diferentes patologías hematológicas, autoinmunes, hepatitis,
proliferación linfoplasmocitaria, es la más común y se define por la presencia de
un componente monoclonal IgG, IgA o IgM en suero, menor a 3 g/dL, ausencia o
pequeñas cantidades de cadenas livianas monoclonales libres en orina proteinuria
ausencia de lesiones osteolíticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal18
También tenemos la macroglobulinemia de Waldenström esta patología tiene la
características que las células cancerosas producen grandes cantidades de una
proteína anormal llamada macrobulinemia causan síntomas, algunos de ellos
pueden ser como los observados. Sudor, sed excesiva, vómitos entre otros.19
Las enfermedades a cadenas pesadas conforman una de las patologías que
presentan como característica común en suero, en orina y en otros líquidos
biológicos una proteína similar al fragmento Fc de algunas de las
inmunoglobulinas. Hasta ahora se han descrito cuatro a saber: a) la que involucra
a la IgG enfermedad 1; la que involucra a la IgA 2;la que involucra a la IgM y la
que involucra a la IgD. Enfermedad son trastornos de células plasmáticas
malignas que producen excesivas cantidades de inmunoglobulina defectuosa
consistentes anormales de cadenas pesadas.20
Se desconoce el origen del mieloma pero este es más común en personas que
estuvieron expuestas a la radiación de ojivas nucleares durante la segunda guerra
mundial tras 20 años de latencia, observado con mayor frecuencia en
campesinos,personas que trabajan con petróleo, carpinteros etc.
DATOS DE LABORATORIO
VSG: el paciente presenta un VSG elevado siendo este, la velocidad en la cual
las células se sedimentan formándose un paquete de hematíes en el plasma. Una
vez finalizado este proceso quedan dos fases bien delimitadas el plasma (parte
superior) y las células (parte inferior). Constituidas prácticamente en su totalidad
por hematíes. Este proceso se denomina SEDIMENTACION GLOBULAR y el
interés de este estudio reside en el hecho de que la velocidad de sedimentación
globular puede variar en diversas patologías. En esta patología se encuentra
aumentada porque se está produciendo grandes cantidades de inmunoglobulinas
de cadenas ligeras por el cual están se concentran en el riñón con capacidad de
filtrarse pero como hay demasiado inmunoglobulinas lo que afecta es el túbulo
proximal es aumentando la permeabilidad lo que ocasiona que se absorban
grandes cantidades de proteínas como calcio, creatinina, ácido úrico entre otros
que se concentran en la sangre y se produce la hiperviscocida es decir grandes
cantidades de proteínas en la sangre por el cual en estos paciente tienen el VSG
aumentado(21)
Ácido úrico es una sustancia química que se produce en el organismo como
producto final de la degradación de las purinas en humanos. En este paciente, los
valores de ácido úrico se encuentran elevados 7,9 mg/dl esto se debe a que los
riñones eliminan ineficientemente el ácido úrico de la sangre debido a que las
células mielomatosas producen paraproteínas y esto puede ocacionar un daño en
los riñones perdiendo la capacidad de filtración, eliminación de desechos, sales y
líquidos sobrantes. Los niveles elevados de ácido úrico pueden llevar a obtener
problemas renales, como insuficiencia renal.
Fosfatasas alcalinas: son un grupo de isoenzimas que se encuentran en las
membranas celulares de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa
intestinal, osteoblastos, canalículos biliares, túbulo contorneado proximal,
leucocitos, placenta y glándulas mamarias durante la lactancia e intervienen en
diferentes procesos fisiológicos como:
-Precipitación del fosfato cálcico en los huesos.
-Absorción de fosfatos por el intestino.
-Síntesis de proteínas hísticas e hidrólisis de los ésteres fosfáticos del riñón y el
hígado.
Podemos encontrarnos valores elevados de origen fisiológico (niños en periodo
de crecimiento, embarazadas de tercer Mediante el aislamiento), hepático
(coledocolitiasis, Estenosis biliares postoperatorias, Colangiocarcinoma,
Neoplasia, Tumores ampulares, etc.), Oseas (fracturas. Tumores primarios y
metastásicos, osteomielitis, enfermedad de Paget, etc.) Y Neoplásicas. [15]
Con la cuantificación de las diferentes isoenzimas podemos aumentar la
especificidad, ya que nos va a permitir identificar el órgano que está originando
esa hiperfosfatasemia [22]
Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT): La GGT es una enzima de la membrana
canalicular del hepatocito cuya función está vinculada a la degradación
intracanalicular del glutatión. La determinación de la actividad sérica de GGT
puede considerarse un indicador sensible pero inespecífico de enfermedad
hepática. Niveles elevados de GGT generalmente se observan en condiciones en
las que la capacidad excretora del hígado se encuentra alterada tales como las
enfermedades hepáticas colestásicas y la mayoría de las veces sus variaciones
son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la GGT puede
encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las
enfermedades pancreáticas y la diabetes mellitus. La mayor utilidad clínica de la
GGT es excluir el origen óseo de la elevación de fosfatasa alcalina. En general, la
elevación aislada de GGT generalmente no requiere de mayor investigación.[23]
Β2-microglobulina: es una proteína de bajo peso molecular que se encuentra en
la superficie de muchas células nucleadas y representa la cadena ligera beta, o
subunidad menor invariable, de los antígenos de clase I del sistema HLA. Se le
distribuye un papel importante en la respuesta inmunitaria, especialmente en la
activación de los linfocitos T. Aumenta, en pacientes con insuficiencia renal, en
procesos inflamatorios, en procesos autoinmunes. es utilizado como marcador
pronóstico de mieloma múltiple , por otro lado la Β2-microglobulina se reabsorbe
y es catabolizada en el riñón , su cuantificación e n la orina es un fiel índice de
daño tubular proximal , siendo esta su primera y más conocida aplicación clínica ,
por esto podemos decir que el paciente del caso anterior también presenta esta
anomalía.[24]
En los datos del laboratorio se encuentran elevados los valores de creatinina
(5,97 mg/dl) siendo los V.R para hombres de 0,7-1,3 mg/dl. La creatinina es un
subproducto químico de la creatina. La creatina es un químico producido por el
cuerpo y que se utiliza para proporcionarle energía principalmente a los músculos,
este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones. La creatinina
es eliminada del cuerpo completamente por estos órganos. Si la función renal es
anormal, los niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se
elimina menos creatinina a través de la orina, la creatinina es filtrada por el
glomérulo y en una mínima proporción se excreta a nivel tubular aumentando su
excreción con el aumento de la concentración en suero en la insuficiencia renal
progresiva. Estos valores elevados se pueden deber a que los riñones no están
trabajando bien y hay insuficiencia renal que es una de las complicaciones más
comunes en el mieloma múltiple y no se elimina toda la creatinina en la orina
(tomando estos valores como creatinina en sangre) (25)
Calcio: también se encuentra elevado con un valor de 9,5 mg/dl con un V.R en
adultos de 4,4-5,3 mg/dl, el calcio alto en sangre nunca es normal, una de las
causas más comunes de la elevación del calcio en sangre es el cáncer siendo el
más común
en el mieloma múltiple Las células del mieloma causan la destrucción del hueso al
producir, en contacto con el estroma medular, sustancias conocidas como
citoquinas, que activan a los osteoclastos (TNFα, Il-1, Il-6,…) e inhiben la acción
de los osteoblastos (DKK1). Al mismo tiempo, los osteoclastos producen factores
que estimulan el crecimiento de las células mielo matosas, en especial Il-6. Esto
se traduce en un círculo vicioso de dependencia entre el mieloma y las células
óseas en el llamado microambiente medular. Son estos procesos los que
provocan pérdida de masa ósea y lesiones líticas en pacientes con mieloma en
donde las células cancerosas que se extienden hasta el hueso pueden excretar
sustancias que disuelven los osteoclastos liberando el calcio y este se va a la
sangre; la elevación de estos valores puede deberse al mieloma múltiple (24)
Potasio: se encuentra ligeramente elevado estando en 5,3 mEq/L con unos
valores de referencia entre 3,7-5,2 mEq/L, el potasio ayuda a los nervios y
músculos a comunicarse, también ayuda a movilizar los nutrientes hacia las
células y a eliminar los productos de desecho de éstas. Los niveles de potasio en
el cuerpo están controlados principalmente por la hormona aldosterona, la
elevación en la concentración de potasio en suero se puede deber a una
insuficiencia renal ya que los riñones no pueden ejercer correctamente su función
de filtración de la sangre la evaluación del potasio puede servir para monitorear la
insuficiencia renal ya que esta es la causa más común de la elevación del potasio
en sangre. (24)
CONCLUCIONES
El laboratorio clínico juega un papel muy importante en cada una de las
pruebas que realiza para dar un diagnóstico oportuno de la insuficiencia
renal, ya que en algunos caso las enfermedades renales son asintomáticas.
pruebas sirven para medir la función renal, la filtración glomerular, entre
otras, lo cual permite determinar con mayor certeza cuál es la razón de la
patología e iniciar un tratamiento adecuado según la necesidad del
paciente, y la vez permiten calcular el ritmo de la progresión de la
enfermedad y la efectividad del tratamiento.
Es de vital importancia que el personal del laboratorio clínico sea
consciente de su papel y brinde la información pertinente al paciente para
garantizar desde la fase pre-analítica la calidad de los análisis, que conozca
los procedimiento, fundamentos y utilidad de cada prueba para aplicarlos en
la fase analítica y finalmente poder ofrecer así resultados confiables.
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