protocolo fonoaudiológico para avaliação da deglutição
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Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 9, nº 17, novembro de 2016 169
Protocolo fonoaudiológico para avaliação da
deglutição: proposta para segurança e qualidade
dos atendimentos hospitalares
Luana Marsicano Alves
Isabella Diniz Faria
Carolina Pereira Galvão
Resumo: O objetivo deste artigo consiste em apresentar um protocolo fonoaudiológico para
avaliação da deglutição em ambiente hospitalar com o intuito de auxiliar o profissional de
Fonoaudiologia na identificação dos sinais clínicos sugestivos de penetração/aspiração
laringotraqueal e outras alterações da dinâmica da deglutição, que levem a disfagia. O
protocolo foi desenvolvido em um hospital público de Minas Gerais, por meio de revisão de
literatura em bases de dados nacionais e internacionais e protocolos pré-existentes, de modo a
proporcionar uma avaliação completa e objetiva da deglutição. O instrumento foi organizado
em dois domínios (avaliação direta e indireta da deglutição), com um total de quatorze
questões. O modelo apresentado é livre à utilização de profissionais da área e propõe maior
qualidade e padronização dos atendimentos fonoaudiológicos ofertados. O processo de
validação desse instrumento encontra-se em fase de execução.
Palavras-chave: Transtornos de deglutição; protocolo; avaliação; assistência hospitalar;
fonoaudiologia.
Introdução
A deglutição consiste em uma atividade neuromuscular complexa (GONÇALVES et al., 2004),
importante para a manutenção da vida (MARQUES; ANDRÉ; ROSSO, 2008). O transporte do
alimento desde a boca até o estômago apresenta quatro fases: antecipatória, oral, faríngea e
esofágica (FURKIM; SACCO, 2004; CATTONI, 2005). A fase preparatória é incluída por outro
Fonoaudióloga, residente multiprofissional no Programa de Residência Multiprofissional em Saúde no Hospital
Municipal de Contagem - Minas Gerais (MG). Graduada pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.
[email protected] Fisioterapeuta, tutora do Programa de Residência Multiprofissional em saúde do Hospital Municipal de Contagem.
Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas [email protected] Fonoaudióloga, preceptora do Programa de Residência Multiprofissional em saúde do Hospital Municipal de
Contagem. Graduada pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. Especialista em Motricidade Orofacial pela
PUC-MG. [email protected]
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autor (MARCHESAN, 1999), sendo que todas estas fases são interdependentes (BARROS;
ANGELIS, 2009).
A deglutição adequada é resultado da integralidade anatômica e funcional de diversas
estruturas orofaciais e de outras que vão até o estômago (CATTONI, 2005), sendo estas
comandadas pelo sistema nervoso central e periférico (BARROS; ANGELIS, 2009).Tais estruturas
devem atuar de maneira sincrônica e harmônica (GONÇALVES et al., 2004).
Os transtornos relacionados à deglutição, decorrentes de causas neurológicas, estruturais e/ou
psicogênicas, são nomeados de disfagia (PADOVANI et al., 2007), que é um sintoma decorrente
de uma doença de base (FURKIN; SACCO, 2004). Podem caracterizar-se como disfagia:
alterações na competência do transporte do bolo alimentar, diminuição ou aumento do tempo
de trânsito oral e presença de estase em hipofaringe (PADOVANI et al., 2007). Além de
modificações da segurança do transporte do bolo alimentar, que podem ocasionar a entrada de
alimento nas vias aéreas inferiores e causar doenças respiratórias (MARCHESAN, 1999).
Os problemas mais comuns advindos da disfagia são complicações respiratórias, aspiração
laringotraqueal, pneumonia aspirativa, déficits nutricionais, desidratação e óbito (FURKIN;
SACCO, 2004; PADOVANI et al., 2007). A primeira causa de morte no mundo e a primeira do
Brasil são consequência das doenças cerebrovasculares, sendo estas responsáveis por diversas
sequelas, dentre elas, a disfagia orofaríngea (SILVA; DANTAS; FABIO, 2010).
A avaliação fonoaudiológica à beira do leito hospitalar visa detectar precocemente as alterações
relacionadas à deglutição. Em geral, inclui a coleta de informações acerca da dificuldade de
deglutição; análise do histórico clínico pregresso; percepção do estado clínico atual; avaliação
da fala, voz e estruturas orofaciais e observação do paciente durante os testes de deglutição
com distintas consistências alimentares.
O fonoaudiólogo é membro da equipe multiprofissional e atua com o objetivo de prevenir e
minimizar complicações a partir do monitoramento da deglutição e da comunicação, de modo
seguro e eficiente (PADOVANI et al., 2007; PADOVANI; ANDRADE, 2012). A maior demanda
desse profissional em hospitais é a avaliação da deglutição para liberação de dieta por via oral,
uma vez que a alimentação garante a manutenção da vida do individuo.
É relativamente recente a atuação fonoaudiológica em hospitais (PADOVANI, ANDRADE, 2012).
Nesse âmbito, a contribuição visa melhorar as perspectivas de prognósticos, reduzir o tempo de
internação hospitalar, reduzir taxas de re-internações devido à pneumonia aspirativa,
propiciando o bem-estar biopsicossocial dos pacientes (HINCHEY et al., 2005). Sabe-se que o
custo de um paciente infectado é três vezes maior quando comparado aos pacientes sem
infecção (MOURA, 2007). Diante disso, faz-se necessária a adoção de medidas de prevenção às
infecções hospitalares, inclusive a pneumonia.
É necessária uma avaliação fonoaudiológica hospitalar que seja prática e elaborada em
concordância com a literatura, coesa e que sugira condutas padronizadas diante dos resultados
obtidos. Dessa forma, a atuação será mais qualificada e consensual, baseada em evidências, o
que trará melhorias ao serviço e ao paciente (PADOVANI; et al., 2007; PADOVANI; ANDRADE,
2012).
O hospital abordado no presente estudo localiza-se na região metropolitana de Belo Horizonte,
é um hospital público e geral com atendimento de urgência e emergência da microrregião de
Contagem. Presta diversos serviços. O público alvo são usuários da microrregião supracitada
(CONTAGEM, s.d.).
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Métodos
O protocolo fonoaudiológico foi elaborado para avaliar a deglutição de pacientes jovens,
adultos e idosos, com queixa ou relato de disfagia. Sua construção baseou-se na prática clínica
de fonoaudiólogos de um hospital público de Minas Gerais, levantamento de protocolos de
deglutição e risco de disfagia pré-existentes e revisão de literatura das bases de dados SciELO;
LILACS; Portal Periódicos da Capes; BIREME, além de Teses e Dissertações, no intervalo de
tempo de 1999 a 2014, período no qual foram encontrados os principais estudos que versavam
sobre o tema. Para estabelecimento das palavras-chave utilizou-se o DeCS- Descritores em
Ciências da Saúde- gerando-se os seguintes termos: Transtornos de deglutição; Protocolo;
Avaliação; Assistência hospitalar e Fonoaudiologia.
Foi realizada a apresentação do protocolo à equipe de Fonoaudiologia do hospital em questão,
com vistas a auxiliá-la durante a avaliação da dinâmica da deglutição e na identificação e
interpretação de alterações indicativas de disfagia. Além da determinação do grau da disfagia e
definição de condutas. O protocolo teve boa adesão e aceitabilidade pela equipe de
Fonoaudiologia, sendo adotado como modelo de avaliação pelo serviço.
Resultados
Todos os parâmetros abordados no protocolo serão discutidos a seguir, a fim de uniformizar a
sua aplicação. São eles:
Avaliação indireta de deglutição:
Identificação do paciente: Informações básicas do paciente (ex: nome, sexo).
Respiração: respirador nasal, oral, oro-nasal (MANGILLI; MORAES; MEDEIROS, 2012).
Registrar se o paciente necessita de aporte de oxigênio com finalidade terapêutica. São
utilizadas diversas interfaces para tal finalidade, sendo as mais utilizadas no hospital onde a
pesquisa foi realizada: cateter nasal (CN) e máscara facial. Deve-se anotar também qual a
quantidade de O2 está sendo ofertado.
Não será considerado aplicável ao paciente traqueostomizado, uma vez que é utilizado outro
protocolo para a avaliação da deglutição dessa classe de pacientes.
O tempo de desmame da ventilação mecânica (VM), utilização de oxigenoterapia, decanulação
(data) e se o paciente já foi intubado. Há diversos impactos referentes à intubação e a
traqueostomia que podem acometer a deglutição e a comunicação do paciente (BARROS;
PORTAS; QUEIJA, 2009; ALBUQUERQUE; DAVID, 2014).
Quanto à frequência respiratória são considerados os termos: apneia, eupneia, dispneia,
bradpneia e taquipneia. Sendo que os valores de referência para adultos são de 16-20iRpm e no
idoso de 14-18iRpm (ALI, s.d.).
Observar se a tosse é eficaz ou ineficaz, e se há presença de secreção, quantificando a mesma.
Sinais de alerta e aspectos comunicativos: alerta ou sonolento, interage (contato ocular ou
verbal) ou não interage com o examinador, cooperativo ou não cooperativo,
confuso/desorientado ou lúcido/orientado (para avaliar o paciente são realizadas perguntas
objetivas sobre a orientação espacial, temporal e identificação do próprio paciente).
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Comunicação
Articulação e fala:
Inteligível é a fala que é entendida com clareza pelo ouvinte;
Inteligível com atenção é aquela fala que somente quando o ouvinte concentra-se no que é dito
é que consegue compreender o discurso;
Parcialmente inteligível diz respeito à fala que é compreendida parcialmente pelo ouvinte,
mesmo quando com esforço ou atenção para compreendê-la;
Ininteligível é a fala incompreensível para o ouvinte, mesmo com atenção (VIEIRA, 2011).
Disartrofonia: São comprometimentos motores de origem neurológica, da voz, respiração,
ressonância, articulação e/ou prosódia (BARATA et al., 2009).
Voz: Normal (sem alteração aparente), rouca, soprosa, molhada, afonia ou outros (PADOVANIet
al., 2007).
Audição: aparentemente normal ou aparentemente alterada.
Linguagem:
Expressão: Preservada ou alterada.
Compreensão: Preservada ou alterada.
Consta no protocolo a afasia, com espaço para classificá-la, quando possível.Baseando-se na
classificação de Boston, que tem como principal indicador a fluência verbal. A afasia de Broca, a
afasia transcortical motora e a afasia global fazem parte do domínio das afasias não-fluentes,
enquanto que a afasia de Wernicke, a afasia de condução, a afasia transcortical sensorial e a
afasia anômica pertencem ao domínio das afasias fluentes (VIEIRAet al., 2011).
Condições motoras globais e posturais:
Controle cervical: parcial, total ou ausente.
Controle de tronco: “senta-se sem apoio”, “senta-se com apoio” ou “ausente”. Sendo que o
“apoio” refere-se a “apoio nas costas”.
Alimentação: dependente (quando o paciente depende da ajuda de outra pessoa no ato de
alimentar-se por via oral) ou independente.
Alteração em dimídio: Direito ou esquerdo (Quando o paciente apresentar hemiparesia ou
hemiplegia).
Estado nutricional: desnutrido, desidratado, emagrecido, obeso ou adequado. Tais dados
serão coletados no prontuário, apartir da avaliação realizada pelo nutricionista.
Alimentação atual:
Via Alternativa (V.A.): qual a via alternativa de alimentação o paciente encontra-se no momento
da avaliação fonoaudiológica.
Terapia nutricional enteral: Sonda nasoentérica, sonda oroentérica, jejunostomia ou
gastrostomia.
Soroterapia
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Terapia nutricional parenteral.
Via oral (V.O.): Indicar a consistência que o individuo já estava alimentando, essas podemser
pastosa homogênea, papa heterogênea (dieta pastosa com alguns fragmentos sólidos), branda,
livre (alimentos em qualquer consistência), líquidos e outras.
Observar também qual é a graduação do paciente pela escala funcional de ingestão por via oral
(FOIS), antes (FOIS inicial) e após a avaliação fonoaudiológica (FOIS atual), pois a mesma é
utilizada como marcador da progressão segura da dieta por via oral desse paciente durante sua
internação (FURKIM; SACCO, 2004). Sendo que essa escala foi adaptada para este serviço:
Estruturas orofaciais:
Higiene oral (H.O.): Considerar o estado de conservação dos dentes e a higiene das estruturas
orais. Pode ser classificada como boa, regular ou ruim (PINELLIA; TURRIONI; LOFFREDO, 2008;
MANGILLI; MORAES; MEDEIROS, 2012).
Dentição: observar a arcada dentária do paciente se está completa, incompleta ou ausente. E
ainda se tem alteração de oclusão. (MANGILLI; MORAES; MEDEIROS, 2012).
Prótese dentária: superior, inferior ou ambas. Além disso, observar se a prótese dentária está
bem ou mal adaptada.
Reflexos orais:
GAG: Pode estar presente ou ausente. Sendo que se estiver presente, pode encontrá-
loanteriorizado (inadequado), ou ainda, na parte posterior da cavidade oral, reflexo
posteriorizado (adequado) (ANDRADE, 2012; MANGILLI; MORAES; MEDEIROS, 2012).
Mordida: É um reflexo patológico no qual o paciente apresenta travamento da mandíbula
(mordida) em resposta a estímulos em região oral e/ou perioral(MANGILLI; MORAES;
MEDEIROS, 2012).
Paralisia Facial: Central, periférica (D ou E) ou assimétrica quando não foi possível identificar o
tipo de paralisia facial (FOUQUET et al., 2006).
Saliva: Observar a quantidade. Pode ser classificada como: adequada, hipersalivação (sialorréia)
quando houver saliva em excesso ou hiposalivação (xerostomia) quando a quantidade de saliva
for diminuída (MANGILLI; MORAES; MEDEIROS, 2012).
Odinofagia: O examinador deve estar atento ao paciente verificando se há queixa de dor
durante a deglutição, em qualquer fase dessa função ou se o sujeito apresenta face de dor ao
deglutir (PADOVANI; ANDRADE, 2012).
Tônus motor-oral: Observar a tonicidade dos lábios, língua, bochechas e mento, por meio de
palpação, movimentos dirigidos e exercícios de contra-resistência. Verificar se o tônus está
normal, aumentado ou diminuído (PADOVANI; ANDRADE, 2012).
Sensibilidade: Verificar a sensibilidade intraoral tocando com o abaixador de língua na
hemilíngua direita e depois na esquerda, e solicitar ao paciente que mostre ou fale onde foi
tocado. Durante a avaliação com o alimento, perguntar ao paciente se ele reconhece o sabor e a
temperatura do mesmo. Para avaliar a sensibilidade extraoral, utiliza-se um abaixador de língua.
Deve-se tocar na hemiface direita e depois na esquerda, no terço superior, médio e inferior, e
solicitar ao paciente que mostre ou fale onde foi tocado. É importante notar algum movimento
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reflexo do paciente, durante o toque, caso ele não consiga sinalizar ao examinador de forma
padrão (PADOVANI; ANDRADE, 2012).
Mobilidade: Deve solicitar ao paciente que faça bico, sorriso, inflar as bochechas, protruir e
lateralizar a língua, fechar e abrir a boca, emissão do /a/ e /ã/, sopro, entre outros. Notar se o
paciente executa os movimentos com normalidade ou se a mobilidade está comprometida
(PADOVANI; ANDRADE, 2012).
Praxia oral: É considerada como distúrbio adquirido por uma lesão neurológica que se
caracteriza como um distúrbio do movimento e a incapacidade de colocá-los em sequência para
realizar uma ação (ORTIZ, 2006).
Avaliação funcional da deglutição:
Sinais prévios à avaliação:
A saturação (SpO2) define-se como a porcentagem de oxigênio na corrente sanguínea, o ideal é
que esteja > 92%. Deve ser observada logo no início da avaliação fonoaudiológica (ALVES;
SOUZA, 2014; MANGILLI; MORAES; MEDEIROS, 2012).
Frequência cardíaca: Deve-se manter segundo o padrão de normalidade que varia entre 60 e
100 batimentos por minuto, no adulto (ALVES; SOUZA, 2014; ANDRIS; et al.; 2006).
Durante a avaliação com a ingestão do alimento ou líquido deve-se observar os seguintes itens:
Captação: é o ato de capturar o alimento ou o líquido do utensílio (colher, copo) com precisão
(SILVA; DANTAS; FABIO, 2010; VASCONCELOS; ANDRADE, 2008).
Escape oral: é quando o alimento ou líquido, depois de captado, escorre pelos lábios do
paciente (PADOVANIet al., 2007).
Tempo de trânsito oral: é o tempo gasto entre a captação do alimento ou do líquido até o início
da elevação hiolaríngea. É considerado aumentado aquele percurso que gasta uma média maior
que 4 segundos para líquidos e 20 segundos para outras consistências alimentares. (PADOVANI
et al., 2007).
Excursão laríngea: é avaliada mediante a “postura dos quatro dedos”. Considera-se normal
quando elevar, em média, dois dedos do examinador, ou reduzida quando a elevação for, em
média, menor que dois dedos (PADOVANI et al., 2007).
Número de deglutições: é número de vezes em que o paciente deglute aquela porção que fora
captada. Considera-se deglutições múltiplas quando o indivíduo necessita de mais de quatro
deglutições para o transporte do bolo até sua entrada no esôfago (PADOVANI et al., 2007;
BARROS; SILVA, 2010).
Ausculta cervical: Realizada em pontos específicos da região cervical, no qual é possível escutar
os sons da deglutição (BOLZAN, 2013). Considera-se positiva (+) quando houver presença de
ruído sugestivo de penetração/aspiração laringotraqueal ou negativa (-) quando se mantiver
limpa (PADOVANI; et al., 2007; CARDOSO; FONTOURA, 2009).
Saturação de oxigênio: verificar no decorrer da oferta alimentar se o paciente mantém a
saturação de oxigênio como no início da avaliação, sendo considerada normal a redução de até
4% da linha de base do paciente ou se apresentou queda maior do que 4% da linha de base que
é sugestiva de aspiração laringotraqueal (PADOVANI; et al., 2007; CARDOSO; SILVA, 2010).
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Qualidade vocal: São características vocais que o indivíduo apresenta no momento da avaliação
funcional da deglutição. Verificar se o paciente apresentou voz molhada. Para avaliá-la deve-se
solicitar ao paciente que fale uma vogal sustentada (PADOVANI et al., 2007).
Tosse: Pode ser classificada como eficaz quando é capaz de mobilizar e trazer para a boca a
secreção ou outro conteúdo que esteja em estase, penetrado ou aspirado em região
laringofaríngea ou ineficaz quando não há clareamento da via aérea. A tosse pode ocorrer
antes, durante ou após (tardia) a oferta de alimento ou líquido, ou ainda sob comando
(PADOVANI et al., 2007; BELO HORIZONTE, s.d.).
Engasgos: é a obstrução, parcial ou completa do fluxo aéreo devido a presença de conteúdo
indesejado (alimento ou líquido, por exemplo), nas vias aéreas inferiores do paciente, que pode
ocasionar asfixia e cianose (PADOVANI et al., 2007; PADOVANI; ANDRADE, 2012).
Outros sinais clínicos: Cianose, fadiga, sudorese, alteração da frequência cardíaca ou respiratória,
refluxo nasal, sonolência, soluços e/ou pigarro (PADOVANI et al., 2007).
Condutas
Via oral suspensa: Pacientes graves e/ou disfágicos que apresentarem risco importante de
broncoaspiração, deve-se indicar via oral suspensa. Nesses casos será necessário o uso de uma
via alternativa de alimentação que será definida pelo médico e/ou nutricionista.
Iniciar terapia fonoaudiológica: Quando houver necessidade deve-se indicar a terapia direta ou
a terapia indireta, variando de acordo com o quadro clínico do paciente (PITTIONI, 2001).
Alimentação por via oral - Indicar a consistência: nos casos em que a via oral é segura para o
paciente, o fonoaudiólogo sugere a introdução da mesma e indica a consistência mais
adequada para cada caso (PITTIONI, 2001).
Líquidos suspensos por via oral: Quando houver risco importante de broncoaspirar o líquido e já
fizer uso de via alternativa de alimentação, o fonoaudiólogo indica a suspensão dessa
consistência por via oral e a introdução da mesma por meio da via alternativa.
Líquidos com espessante: indica-se para o paciente que apresenta risco de broncoaspiração do
líquido, mas que ingere de forma segura o pastoso.
Líquidos com controle de volume: indica-se para o paciente que não apresentar risco de
broncoaspiração para os líquidos quando são ofertados em porções pequenas. Devem ser
ingeridos de forma fracionada, com controle de volume (de “gole em gole”). Registrar também a
indicação do utensílio que será utilizado, exemplo: colher, copo de 50 ml, copo de 150 ml ou
garrafa.
Programo reavaliação: quando não foi possível avaliar o paciente no momento de
disponibilidade do profissional.
Programo progressão de dieta: indica-se essa conduta quando o paciente não apresentar risco
de broncoaspiração para a consistência pastosa e o fonoaudiólogo perceber, baseado na
avaliação clínica, que o paciente pode conseguir ingerir com segurança outras consistências
mais sólidas.
Alta fonoaudiológica: Indicada para o paciente que não apresenta condições de via oral no
momento nem de terapia fonoaudiológica. E também, para aquele que já está com a dieta mais
adequada para o caso, sem possibilidade de progredir mais com a consistência alimentar.
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Deglutição e grau de disfagia
Deglutição (PADOVANI et al., 2007):
Normal: é um processo fisiológico complexo e coordenado, que transporta o material deglutido
ou a saliva desde a boca até o estômago.
Funcional: pode apresentar-se anormal ou alterada, mas não necessariamente, apresenta risco
de broncoaspiração. Esperam-se compensações espontâneas, em pelo menos uma consistência.
Grau de disfagia (SILVA et al.; 2010):
Leve: comprometimento do vedamento labial, alteração na coordenação da língua, atraso no
disparo do reflexo da deglutição, ausência de tosse, leve redução da elevação laríngea, não há
presença de voz molhada após deglutir e ausculta cervical limpa.
Moderada: comprometimento do vedamento labial, alteração na coordenação da língua, atraso
no disparo do reflexo da deglutição, ausência de tosse ou presença de tosse antes, durante e
após a deglutição.
Grave: atraso ou ausência do disparo do reflexo da deglutição, diminuição da excursão laríngea,
ausência de tosse ou presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, presença de voz
molhada após deglutir, alteração respiratória evidente, deglutição incompleta e ausculta cervical
ruidosa.
Ao final da avaliação o fonoaudiólogo pode acrescentar informações que julgue pertinentes no
item de “observações”. Para finalizar o preenchimento do protocolo o profissional responsável
pelo atendimento deve assinar e carimbar.
Discussão
O fonoaudiólogo hospitalar faz parte da equipe multiprofissional e é responsável por detectar
precocemente as alterações da deglutição e da comunicação. Atua na prevenção, diagnóstico e
reabilitação, visando reduzir e prevenir complicações, para restabelecer a deglutição segura por
via oral e a comunicação, aspectos estes importantes para a qualidade de vida do indivíduo
(BARROS; PORTAS; QUEIJA, 2009; MORAES; ANDRADE, 2012).
O profissional que atua à beira do leito deve ter conhecimentos básicos da atuação em equipe
hospitalar, bem como das sequelas fonoaudiológicas que podem ser adquiridas nas diferentes
patologias (BARROS; ANGELIS, 2009).
É necessário uma avaliação fonoaudiológica que seja prática e coerente com a literatura, assim
terá mais qualidade e consenso entre os profissionais, baseando-se em evidências, o que trará
melhorias ao serviço e ao paciente (PADOVANI et al.; 2007; PADOVANI; ANDRADE, 2012). Essa
avaliação, apesar de sucinta, deve conduzir o profissional a avaliar todos os itens importantes
para a detecção da disfagia e da alteração da comunicação, bem como direcioná-lo para a
conduta ideal para cada caso clínico. Um serviço de Fonoaudiologia deve ser estruturado com
base em processos adequados e protocolos, visando atingir os melhores resultados, a fim de
tornar essa atuação mais efetiva (MORAES; ANDRADE, 2012).
O protocolo piloto elaborado tem o intuito de desenvolver o raciocínio clínico dos profissionais,
assim como padronizar as informações contidas em uma avaliação clínica da deglutição. Foi
elaborado com base na prática clínica de fonoaudiólogos que atuam em um Hospital da rede
pública da região metropolitana de Belo Horizonte. Esse protocolo pode ser adaptado para
diferentes serviços e outras realidades.
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Por meio da revisão da literatura encontraram-se protocolos de avaliação da deglutição com
parâmetros importantes para a prática diária do serviço de fonoaudiologia do Hospital em
estudo, mas nenhum dos modelos encontrados atendia totalmente às necessidades desse
serviço. O protocolo apresentado nesse estudo tenta superar a compartimentação das
informações pré-existentes, acrescentando o domínio “avaliação indireta da deglutição”,
ausente na maior parte dos estudos. Dessa forma, tenta-se abordar a avaliação da deglutição da
forma mais integral possível, com questões sucintas e objetivas.
Segundo Protocolo fonoaudiológico de avaliação do risco para disfagia (PARD) que é o mais
citado em estudos da área, a avaliação da deglutição deve ser realizada utilizando as
consistências: líquida e pastosa, sendo que ambas são oferecidas com controle de volume que é
aumentado gradativamente. O líquido é ofertado na seringa e o pastoso é fracionado na seringa
e colocado na colher para ser captado pelo paciente. Quanto aos utensílios da avaliação é
utilizado seringa para oferta do líquido, porém, é necessário que o fonoaudiólogo priorize o
utensílio que seja mais próximo do funcional (FURKIM; et al., 2014).
Assim como o PARD, o Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por
via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA) também propõe uma avaliação direta da
deglutição com oferta de alimento ou líquido sem avaliação prévia das estruturas morfológicas,
o que não permite a identificação das possíveis causas da alteração da deglutição ou disfagia.
Ambos são qualificados, porém é necessário um protocolo mais abrangente que realize uma
avaliação indireta, prévia a oferta alimentar (PADOVANI et al.; 2007; PADOVANI; ANDRADE,
2012).
Este protocolo piloto para avaliação da deglutição propõe tanto a avaliação indireta (prévia a
oferta do alimento) nas quais são observadas estruturas orofaciais, linguagem, fala, audição,
entre outros, como a avaliação da deglutição com a oferta de alimento e líquido.
Conforme citado anteriormente, o PITA não apresenta avaliação prévia a oferta de alimento.
Além disso, este protocolo utiliza diversos tipos de líquidos durante a avaliação, situação essa
que não cabe à realidade do serviço do hospital desse estudo, uma vez que o fonoaudiólogo
deve realizar uma avaliação rápida, sucinta e completa, que não prejudique a definição da
conduta fonoaudiológica, agilizando a alta hospitalar dos pacientes (PADOVANI; ANDRADE,
2012).
O instrumento apresentado visa auxiliar o fonoaudiólogo a observar todos os critérios
importantes numa avaliação de deglutição, possibilitando a padronização dos atendimentos e
uma melhor qualidade e segurança dos cuidados ofertados.
Conclusão
Os profissionais da saúde conhecem a grande necessidade de padronizar os procedimentos
realizados em ambiente hospitalar, incluindo as avaliações fonoaudiológicas. O Procedimento
Operacional Padrão tem o objetivo de padronizar e diminuir a ocorrência de desvios na
realização de tarefas fundamentais para o funcionamento correto de um processo. Portanto,
garante ao usuário um atendimento fonoaudiológico que tenha ações que assegurem a
qualidade do serviço prestado e a concordância entre elas, mesmo que seja ofertado por
diferentes profissionais. Assim, aumenta-se a previsibilidade de seus resultados, minimizando as
variações causadas por imperícia e adaptações aleatórias (VERGANI, s.d.). Por isso, o protocolo
de deglutição apresentado é uma proposição teórica que objetiva nortear a atuação do
fonoaudiólogo na prática clínica hospitalar, com vistas à maior qualidade e padronização dos
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atendimentos ofertados, proporcionando um cuidado mais efetivo.
Speech therapist protocol to assessment of swallowing:
proposal to safety and quality of hospital care
Abstract: The purpose of this article is to present a speech protocol for evaluation of swallowing
in the hospital in order to assist the speech therapy professional in identifying clinical signs
suggestive of penetration / tracheal aspiration and swallowing other dynamic changes that lead
to the dysphagia. The protocol was developed in a public hospital in Minas Gerais, through
literature review in national and international databases and pre-existing protocols in order to
provide a complete and objective evaluation of swallowing. The instrument was organized in
two areas (direct and indirect evaluation of swallowing), with a total of fourteen questions. The
model is free to use for professionals and offers higher quality and standardization of
therapeutic sessions offered. The validation process of this instrument is in progress.
Keywords: Swallowing disorders; protocol; evaluation; hospital care;speech therapy.
REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, C.; DAVID, C. M. Intubação orotraqueal: procedimento e complicações. In:
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Recebido em: 30/05/2016
Aprovado em: 04/11/2016