C.H. AgustoniDEGLUTIO ATPICAManual prticode exerccios para sua reeducaoTraduo:Mnica Cury Netto Pareto PerdigoFonoaudiloga

Reviso Tcnica:Clia do Catarina do CarmoFonoaudilogaENELIVROSCIP-Brasil. Catalogao-na-fonteSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ.Traduo da Edio original Argentina de 1986PUMA Publicaes Mdicas ArgentinasProgramao Editorial:MARIA CLUDIA CHAGAS

Produo Grfica:MRIO SALVADOR FALLACE

Produo Visual e CapaTHEMA Editora e Artes

NDICE

I Introduo..............................................................................01 Generalidades - Consideraes teraputicas................................02II Materiais e seu uso.................................................................05III Terapia miofuncional..............................................................14 A reeducao mioterpica.........................................................15 a) Exercitao para a musculatura labial..................................15 b) Exercitao para a musculatura lingual................................69 c) Exerccios para a musculatura velar.....................................77 d) Exerccios para a musculatura tmporo-mandibular...............77IV Ensino da deglutio..............................................................78 a) Forma de ingesto dos alimentos........................................79 b) Variedades de alimentos....................................................82V Plano teraputico por sesso....................................................84VI Declogo do que no se deve fazer...........................................87VII Resumo...............................................................................89VIII Concluso...........................................................................91

GENERALIDADES CONSIDERAES TERAPUTICAS

As praxias da palavra so as mesmas que as de deglutio, ou seja a lngua toca na deglutio nos mesmos pontos de articulao dos fonemas.As funes reflexo-vegetativas da respirao, suco, mastigao e deglutio so consideradas pr-lingsticas, ou seja, as funes que preparam os mecanismos da linguagem articulada que utilizam a mesma neuro-musculatura.Ensinando uma criana a respirar bem e alimentar-se corretamente estaremos preparando-a para falar. Se todas estas funes se desenvolverem dentro de seus padres corretos vo influenciar beneficamente na definio das formas e contornos das arcadas dentrias, na mmica expressiva e na articulao.Este um critrio de inter-relao entre todas as funes e de se esperar que, no estando uma separada da outra, possam ocorrer incidncias patolgicas nas outras em maior ou menor grau. Portanto, necessrio exercitar cada funo independentemente de haver ou no patologias evidentes.Seguindo um critrio de Unidade Funcional necessrio realizar exerccios respiratrios numa Deglutio Atpica e exerccios de deglutio e postura em um Respirador Bucal intensific-los ou no segundo a severidade de cada caso particular.Devemos trabalhar paralelamente sobre suas dislalias. se existirem, ou em sua articulao compensatria. freqente que fonemas como: S, CH, T, D, N, L, P, P, B, M, F, V estejam alterados em maior ou menor grau. Empregando assim a mioterapia funcional integrativa reeducamos todas as funes correlatas.A deglutio um mecanismo sinrgico de aes musculares, onde todos os msculos relacionados com a cavidade oral entram em jogo. Quando esta sinergia quebrada podem suceder vrias anomalias, no processo e assim teremos a chamada deglutio at(pica ou deglutio infantil, com interposio lingual ou labial, participao da musculatura perioral e sopro em lugar de suco.Esta patologia ocupa a Fonoaudilogos a Odontoestomatlogos em uma estreita relao. importante observar a criana desde que entra no consultrio, sem que ela note o que estamos fazendo para podermos ver seus hbitos sem nenhuma inibio. Realizamos a anamnese correspondente e completamos o diagnstico que nos traz, que pode ser parcial, ou referir-se somente a um dos sintomas que se podem manifestar dentro de uma sndrome, pedimos as interconsultas consideradas necessrias, se no foram previamente realizadas, para entocar assim um tratamento integral.Se no trabalhamos dentro de uma equipe multidisciplinar (ou desenvolvemos nossa profisso particularmente) nossa obrigao a de tratar reunindo por qualquer caminho vivel escrita, pessoal ou telefnica, todos os informes que requerem o quadro ao qual damos nossa ateno.Na sesso de Foniatria do Hospital Geral de Agudos Dr. T Alvarez de Buenos Aires realizamos um enfoque mltiplo; existem as crianas que nos chegam partir de profissionais de diferentes especialidades internos e externos do estabelecimento, por diferentes patologias, como tambm de colgios, clnicas particulares, pacientes de institutos e de outros hospitais, etc.Portanto, se o solicitante no tem um Diagnstico Odontolgico se faz necessrio que se consulta nesse Servio, para que o especialista determine se conveniente ou no iniciar a reeducao e, por sua vez, oriente aos pais sobre a conduta a seguir. Igualmente se passa ao ORL para que nos informe sobre o estado antomo-funcional de seus rgos correspondentes.Se o quadro requer indicamos a Neurologia, Psicologia, Clnica Mdica, Pediatria, Traumatologia, etc.Tambm importante levar em conta a gravidade da patologia que observamos, e a extensa variedade que a mesma pode apresentar. Ser adequado no plano de tratamento, a intensidade e a durao do mesmo. Se estamos em presena de um caso leve e de fcil resoluo podemos prever que em um perodo de quatro a seis meses teremos conseguido restabelecer uma Unidade Funcional, que atuava de forma patolgica, com o seguinte plano: Conscientizao e Automatizao de hbitos corretos conseguindo assim, eliminao de hbitos negativos. Porm se estamos na presena de uma Sndrome onde a criana portadora de vrias anomalias, e ao mesmo tempo deve realizar tratamentos paralelos, por exemplo: ortodntico, antialrgicos, psicolgico etc, ser difcil prever o tempo de finalizao do nosso, pois tudo estar relacionado; a eficincia de cada um deles; a freqncia com que sua me o teve ao consultrio; a problemas scio-econmicos (se o pai trabalha, se tem uma obra social que o cubra o valor de uma prtese ou tratamento, etc...); se o ncleo familiar so vrios irmos e com problemas. Se existe ou no um casal constitudo... etc. e outros imponderveis que se apresentem em cada caso particular j que cada caso uma individualidade cada criana tem seus prprios tempos.Portanto um critrio de flexibilidade, respeito a terapia resultar em benefcio da criana a qual em longo prazo solucionar as suas dificuldades, ou caso contrrio, seus pais abandonaro o tratamento ou ainda passaro de profissional em profissional. conveniente dar-lhes, s vezes, perodos de descanso que podem coincidir com as frias escolares para permitir criana que devido a sua prpria maturao e vontade efetiva de ao dos outros tratamentos esse torne-se um perodo inativo atuando e sedimentando tudo que j tinha sido trabalhado e que impea a saturao da criana e do Terapeuta.O tratamento da Deglutio Atpica pode ser individual ou grupal. A prtica e a necessidade hospitalar determina que o trabalho seja feito em pequenos grupos (2, 3 ou 4 crianas) sendo mais dinmico e ameno, pois estabelece, uma situao competitiva s entre esses integrantes, alm disso das mltiplas possibilidades criadoras da terapeuta e das crianas.Comeamos com duas sesses semanais nos primeiros quatro meses, espaando depois para uma em um perodo similar, para finalmente estabelecer sesses de controle cada 15, 20, ou 30 dias, graduando de acordo a diversos fatores: interesse, gravidade funcional, colaborao familiar e da criana, freqncia odontolgica, etc.Assim como no existem receitas de tratamento, to pouco existem trminos pr-fixados quanto ao tempo, dependendo de cada caso,j que cada caso uma individualidade e cada criana tem "seu prprio tempo".0203

A maturao no se pode acelerar se nosso critrio e preparao nos diz que o que estamos fazendo o correto. No devemos criar falsas expectativas nos pais, nem ansiedade que inevitavelmente sero percebidas pela criana pretendendo, com isso, ganhos impossveis tendo conscincia das limitaes que se apresentam do tempo teraputico e no subestimando a criana com respeito s suas realizaes. No desestimulando-a e possuindo o equilbrio suficiente para despertar em seus pais o tipo e apoio e ao alto grau de compreenso que seu filho necessita, apelando para seu alto grau de pacincia para levar a superar o tedioso tratamento que a eles lhe comprometem, colocando-se no lugar da criana cujo nico desejo brincar e no ter obrigaes, cabendo a seus pais encarregar-se de estabelecer hbitos na educao dos filhos (para que realize os exerccios propostos essenciais para o tratamento).Se deve informar a criana dos prejuzos que sua alterao lhe ocasiona atualmente e para seu futuro e da importncia para o normal restabelecimento de suas funes.Falando-lhes muito e bem, explicando-lhes o porque e para que est fazendo tal e qual exerccios ou conversando com afeto e, compreendendo-o em seus erros chegamos muitas vezes a melhores resultados que impondo-nos com autoridades, repreenso e sries de repetitivos exerccios.Com a trade pais-filho-terapeuta, conseguiremos passar por estas etapas reeducativas: Conscientizao de suas dificuldades Exercitao de sua musculatura Automatizao de hbitos corretos

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Os elementos auxiliares que se empregam nos momentos que consideramos necessrios so:BISCOITINHOS PALITOS (OBLQUOS):

Para aprender a elevar a lngua para o teto de sua casinha (que a boca) e coloc-la em repouso, ali est sua caminha (zona rugosa) onde deve encostar todo o tempo, onde deve dormir, descansar e apoiar-se quando se inicia a deglutio. Se recorta um retangulozinho de biscoitinho, separamos e pedimos que estique a lngua e o colocamos na ponta com acar at em cima.Devem levar em um s movimento ao "lugar" enrugado, com lbios e dentes se parados e os bordos da lngua apoiado nos molares. Ali faz a suco da saliva uns segundos, sem protruir a lngua e logo controla a postura correta: lngua acima, molares juntos, mas no cerrados, lbios juntos: permanece assim at que o biscoitinho se dissolva.Em uma 2 etapa quando necessrio conseguir manter a postura realizamos tarefas como: pintar desenhos, ver TV, fazer leitura, etc.Pode-se alternar dizendo uma estrofe de um verso e voltando imediatamente a lngua para a posio correta.Quando desprega o biscoito uma vez engolido inicia-se novamente todo o pro cesso.Desde o comeo aconselhamos limitar o n de biscoitinhos "biscuits" neste exerccio pois no se come um pacote por vez.ESPELHOS INDIVIDUAIS:Para observao direta da postura da cabea, movimento dos lbios, comissuras labiais, mentalis, situao e localizao da lngua, expresses faciais (gestos), colocao ou armao do bolo alimentar (que seja sem participao labial), saliva (que cai at fora em lugar de deglutir), etc.A simples colocao do espelho frente a criana no significa que saiba ela observar. Em muitos casos tem que se insistir para que o faa dizendo "preste ateno": 'Vamos aprender a olhar a boca e conhecer nossos dentes, nossas estruturas orais, a lngua, o palato, as papilas, etc, Quando domina esses erros ou seja seu esquema facial se retira o espelho.LANTERNAS: Utilizamo-na para melhorar a luminosidade da zona bucal e peri-oral, ou se pem a luz direta da janela para centralizar a ateno no que desejamos destacar.0607

HSTIAS:

Cumprem as mesmas funes. Tambm pode a criana preg-las no alvolos ou papilas superiores e logo com um movimento de passar a lngua (raspar) at despreg-la para dentro com a ponta da lngua.As hstias servem tambm para colocar como empecilho entre ambos os lbios e controlar sua ocluso.PALITOS:

Para tocar sua lngua nas diferentes zonas e melhorar a sensibilidade lingual.A criana deve identificar em sua prpria lngua e em um grfico da mesma, a zona e a forma em que foi tocada, se foi suave, com presso, na frente, atrs, nos bordos, etc. CONTA GOTAS: Pode ser substitudo por uma seringa descartvel e se a criana no se assustar, por um revlver de gua; com a boca aberta, atiranos um jato do lquido at a faringe para que degluta com a mesma aberta, elevando a base da lngua e olhando-se no espelho. Logo poder atirar o jatinho de gua por si mesmo. CANUDO:Se utiliza para aspirar papeizinhos que a criana tenha cortado enquanto mantinha a postura correta e transportando-lhes a outros lugares. Tambm para chupar alimentos pastosos (yougurte, bliss) e lquidos, colocando o canudo no centro do palato.Deve deglutir com os lbios separados mordendo-o um pouco; e com os lbios juntos sem contrair a musculatura orofacial. Tambm para sustentar entre ambos os lbios e para efetuar sopro nasal visualizando as borbulhas de um copo de gua. COPO: Para beber progressivamente, 1, 3, 5, 10 goles seguidos. BOTES PEQUENOS: De diferentes formas, materiais e espessuras para estimulao tctil dentro da boca. Pode identific-los nomeando-os ou associando-lhes a um desenho que os represente, podem estar presos com um elo e um cordo (fio dental) para impedir que sejam deglutidos. A boca uma casinha onde dor me a lngua e tem uma caminha em baixo das ruguinhas (alvolos). Os lbios so a portinha que como toda casinha a maior parte do tempo permanece cerrada. Molares superiores e dentes so os ferrolhos que ajudam a portinha a fechar-se todo o momento ou quando se mastiga. GRFICOS:

De desenhos coloridos que permitem a criana observar sua prpria lngua, lbios, dentes, etc., para sua fixao visual e quadros simblicos das explicaes para o mesmo fim. importante que tudo que lhe seja ensinado fique registrado em um caderno que servir para sua fixao e como referencial para o terapeuta de suas dificuldades e como complemento de cada exerccio. Tambm uma ajuda memria da criana que confeccionar e colocar em casa num lugar visvel.0809

MO E DEDOS DO PACIENTE:

A primeira para controlar debaixo da mandbula a elevao do osso hiide durante a deglutio nas medidas do movimento dos maxilares durante a mastigao. O polegar para explorar o alvolo palatino, suas rugosidades, etc.; o ndice para sentir a fora da suco da lngua colocando-o no palato a parte interna do polegar at a lngua. BOLAS:

Para serem infladas entre 5 e 10 vezes seguidas. MORDEDORES: De goma para reeducao da mastigao, colocando entre seus molares; a criana a faz ritmicamente enquanto ns repetimos versos e canes rtmicas, abrindo e fechando a boca com movimentos amplos de ambos os lados, de um e de outro, com lbios separados e juntos. Tambm deve sustentar o mordedor com firmeza e realizar movimentos rtmicos de colocar para frente e para trs ambos os lados. Evitar que na mastigao se desloque o maxilar lateral para frente. ESPTULA DE MADEIRA: Com ela pressionamos a base da lngua e pedimos que realize vrias vezes o movimento oposto de elevao, em forma alternada (como subir e descer). Tambm pressionamos ambos os lbios ao pronunciar consoantes bilabiais. Poder tambm sustent-la entre seus pr-molares. BALAS DE GOMA OU LIGAS ORTODNTICAS:

So argolas para colocar sobre a lngua e mant-las apertadas na postura correta, quer dizer, contra a parte anterior do palato, enquanto pinta, coze, caminha, salta, etc. A cada momento devemos controlar se a liga ou a goma saiu do lugar se for positivo porque a lngua no permaneceu onde devia. Tambm se realizam outros exerccios, que detalharemos mais adiante. CHUPETA ORTODNTICA:

Consideramos conveniente no us-la indiscriminadamente, s em determinados casOs onde se deve intensificar a reeducao da suco e somente durante a sesso ritmicamente de forma contnua durante um minuto. Deve ser bem controlada para constatar se os movimentos esto sendo bem efetuados. Para que a suco seja vigorosa o reeducador faz uma leve presso para fora no permitindo que a criana a solte, gradualmente chegar a 5 minutos. 1011

BOTES GRANDES:

De 2 centmetros e meio, lisos. Um com fio e o outro com elstico do tamanho da extenso de seus braos. Tambm pode haver dois botes, um em cada extremo do fio. Se detalhar seu uso mais adiante. BISCOITINHOS GRISINES E 0UTROS ALIMENTOS:

Para exerccios que se detalharo mais adiante.LENCINHO:

Para assoar o nariz. Para sustentar entre os lbios e tracion-lo, Tambm para comprimir os lbios do paciente.LPIS:

Atravessado entre os dentes deve repetir sries e palavras com consoantes labiais. Tambm se usa para sustentar entre o lbio superior e o nariz. Tambm poder succion-lo e expuls-lo com fora.COLHERZNHA:

Para o ensinamento da deglutio de alimentos pastosos. Tambm para ensinar a beber o lquido que se localizou dentro dela.CHUPETA OU PIRULITO:

De tamanho pequeno para sustent-lo dentro da boca e ir fazendo uma tarefa de seu agrado at dissolver sem Separar os lbios.PRATO:

Para recolher migalhas com a ponta da lngua. Para beber com a projeo labial e muita fora na suco.APITOS:

Para sustentar entre os lbios, soprar ritmicamente 2-3-5 vezes, etc., com inspirao nasal. No perodo de que corresponde ao silncio conscientizar com apoio lingual nos alvolos ou papilas superiores.SUBSTNCIAS AROMTICAS:

Para reconhecimento olfativo das diferentes substncias. A criana ao mesmo tempo controla a postura labial e lingual, garantindo etapa de aspirao. Posteriormente deve dizer o nome do elemento reconhecido, e voltar postura de repouso para iniciar assim o reconhecimento de outra substncia.1213

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EXERCICIOS COM BOTES:

Com um fio dental comprido se pode dar diferentes usos: sustent-lo simplesmente entre os lbios e dentes enquanto o paciente desenha, pinta, v TV, salta, dana, etc. Tambm pode movimentar o fio de forma contnua e rtmica em diferentes direes, para trs, para os lados, para acima e para baixo.

Pode faz-lo um pouco comprido em uma mesma criana, ou tambm com o terapeuta. Trabalhando em grupo uma criana traciona a outra. Como variante um boto se coloca entre lbios e dentes do paciente e o outro do outro extremo do fio colocado entre lbios e dentes de um de seus pais ou reeducador, lutando entre si para obrigar o outro a solt-lo.

Se toda esta atividade acompanhada pelos cantos rtmicos do reeducador resultar mais agradvel.

Em outro boto pode ser passado um elstico comprido da medida dos braos do paciente que deve realizar movimentos estendendo os braos em diferentes posies.

Opor resistncia a presso que o terapeuta efetua com um paninho sobre os lbios do paciente empurrando com a mo ritmicamente.Introduzir os dedos indicadores da criana nas comissuras e alargar a abertura bucal fazendo ao mesmo tempo tora com os msculos (franzir) para conseguir a aproximao dos dedos (ex: boca de palhao).EXERCCIO DE SOPRO:

Suave, forte, prolongado e cortado cem inspirao nasal.Alargar o lbio superior por debaixo do bordo dos incisivos superiores. Contar at 10 e descontrair. Em seguida contar at 20.1617

Elevar o lbio inferior por cima do superior e sobrepor at para baixo com firmeza (fora).Massagem da borda circular e beliscando-lhe.Dar beijos ruidosos curtos e largos para a frente, para trs, para os lados, para cima e para baixo, separar os lbios com gestos exagerados.Sustentar uma pazinha apertada entre os lbios. Realizar, simultaneamente, outra atividade motriz ou ldica.Elevar o lbio superior enquanto ambos se mantm juntos de maneira que se enrugue a pele do mentalis.Inflar as bochechas fazendo muita presso na zona anterior.Introduzir uma certa quantidade de gua na boca e lev-la at as bochechas. Dali voltar a fazer passar a gua sobre presso para a verdadeira cavidade bucal. Fazer o mesmo com o lquido quente.Massagem do lbio superior em direo vertical e horizontal.1819

Soprar ritmicamente sobre um acoplador de mangueira ou canudo de filtro em cujo extremo se coloca um assobio (apito). Igual a um trombone ou trombeta deve apoiar-se a cavidade sobre os lbios com certa presso.Fechar suavemente os lbios e logo contrair a comissura esquerda da boca durante 10 seg. e afrouxar. Alternar durante igual tempo com a direita. Realizar este exerccio durante 1 minuto.Abrir e fechar os lbios contrados como dizendo: o - u - o u.Sustentar uma chupeta ou pirulito dentro da boca e ir fazendo a tarefa de seu agrado enquanto se dissolve e sem separar os lbios. (Manter a boca fechada).Sustentar um lpis entre o lbio superior e o nariz que atua como bigode. Com o sacudir da cabea, saltar, contar em voz alta at 20, manter uma conversao. Pode se agregar pesos laterais.Sustentando o mordedor dentro da boca e lbios em ocluso realizar com os molares exerccios amplos rtmicos e prolongados de mastigao.Sustentar um "biscoitinho" ou um "grisin"' entre os lbios, por ao de ambos ir introduzindo-o e deglutindo sem usar as mos. No deve cair. (biscoito palito).2021

Tomar os lbios superior e inferior com os dedos indicador e polegar e separ-los dos incisivos. Tambm estiramento e massagem simultnea.Atravessar uma varinha ou lpis entre os dentes e repetir sries de palavras que comecem com consoantes P, B - V, M.Beliscar-se com as mos os lbios 10" e afrouxar.Com os lbios juntos empurrar as bochechas 10" com a ponta da lngua e afrouxar, igual entre os lbios e dentes, passar a lngua pela arcada dentria superior e inferior a direita e a esquerda, em cima e em baixo.Recolher um fio comprido cujo extremo foi colocado entre os dentes, fazendo intervir a lngua e os lbios.Deve levar alimentos para mastig-los e deglut-los com a boca fechada e respirao nasal, preferencialmente caramelos mastigveis, chicletes ou pastilhas.2223Tambm pressionar os lbios com uma esptula ao repetir as palavras opondo maior resistncia ao pronunciar as consoantes labiais.

Variantes Grficas de Consoantes Labiais

Esto aqui algumas das variantes que possibilitam a combinao de consoantes labiais e tambm a forma em que podem ficar registradas no caderno da criana. Poder diz-la em voz fona, j que no interessa a emisso vocal (a projeo), somente a presso labial.Adornar e pintar pronunciando2425

Pegar papeizinhos entoando com rumor nasal vrias melodias. Respirar pelo nariz.2627Pronunciar ao escreverPintar

Fazer os tringulos e pronunciar2829Pronunciar ao fazer

Pintar e dizer3031Entoar uma cano todo o tempo

Dizer ao pintar3233Fazer pontinhos e dizer

Pronunciar ao enfeitar (desenhar)3435Fazer crculos e pronunciar

Pronunciar ao escrever3637Pronunciar ao enfeitar (desenhar)

Fazer quadrados e pronunciar3839Enfeitar com cores fortes e pronunciar

Dizer ao fazer as ondas4041Pronunciar ao pintar o caminho ou ao caminhar por dentro

Dizer alternando ao enfeitar4243Dizer ao pintar ou enfeitar

Dizer e fazer pontinhos alternando4445Dizer alternando ao enfeita

Dizer ritmicamente ao fazer franginhas e recortar4647Dizer juntas

Dizer ao fazer as flores4849Dizer ao fazer linhas retas

Pronunciar ao fazer ou remarcar5051Pronunciar ao fazer

Pronunciar ao fazer5253Pronunciar ao fazer

Desenhar e pintar ao mesmo tempo que pronuncia em voz baixa5455Desenhar e pintar ao mesmo tempo que pronuncia em voz baixa

Dizer e fazer risquinhos5657Desenhar e pintar ao mesmo tempo que pronuncia em voz baixa

Dizer ao remarcar o caminho5859Dizer ao enfeitar

Dizer ao remarcar o caminho6061Dizer ao remarcar o caminho

Enfeitar pronunciando6263Dizer ao remarcar o caminho

Enfeitar pronunciando6465Enfeitar pronunciando com as cores de equipes de futebol

Escrever, as sries, logo a seguir pintar os Ms pronunciando-os6667Diz-las juntas rapidamente ao pintar

6869Acompanhar a experimentao labial com outras atividadesSustentar com pr-molares, dentes e lbios juntos de uma esptula ou abaixa lngua enquanto realiza exerccios de ritmo com um tambor.Inspirao e sopro nasal com conscientizao da postura labial e lingual.Receber e jogar a bola sem que caia o canudo que sustenta nos lbios.Saltar, ritmicamente, sustentando entre os lbios e o nariz um lpis que atua como bigode, realizando inspiraes nasais e controlando a postura lingual.Passear em um cavalinho com o mordedor dentro da boca e, lbios juntos realizando movimentos de mastigao.B) Exercitao para a musculatura lingual

A dividiremos: Clssica Especfica Silbica

A exercitao clssica das praxias linguais correspondente a outras patologias por todos conhecidos.A exercitao especfica corresponderia a todo aquele treinamento que normalizaria o tnus e a proprioceptividade de todos os grupos musculares que intervem na deglutio.Introduzir a ponta da lngua em liga ortodntica e retra-la com a boca aberta, sem que toque dentes ou lbios e sem levant-la, a lngua se alarga e a liga se desprender sozinha.Afinar e alargar ritmicamente a lngua enquanto o reeducador entoa versos ou canes rtmicas. Pode fazer sozinho ou sustentando uma liga ortodntica sobre a lngua.

7071Colocar um pedacinho de hstia na ponta da lngua, colocando-a no palato. Deve despreg-la com a lngua num movimento diferente para trs. Com uma colherinha colocar doce de leite no palato e despreg-lo com igual movimento.Succionar a lngua contra o palato e mant-la ali succicnada estirando o freio lingual: enquanto contamos at 10 deve permanecer imvel e logo deix-la cair com a boca aberta. o comeo do exerccio do "slurp", bastante difcil; dizer-lhe "o cavalinho para em cima. Tambm explicar a sensao da ventosa.O mesmo exerccio anterior, porm, sem despregar a lngua, mastigar ritmicamente 10 vezes com os molares, com a boca aberta, com movimento amplos e separando 0 maxilar. Logo a lngua cai conseguindo o "slurp".Succionar a lngua contra o vu palatino e manter a liga (pastilha) ortodntica bem apertada para que deixe sua marca. Pode fazer com 2 juntas colocadas em sentido horizontal. Tambm em vertical e com 3 em sentido horizontal uma ao lado da outra e a terceira at a ponta. (Os exerccios mostrados nos desenhos a e b no podem executar-se se o palato for ogival).

O mesmo exerccio de suco contra o palato pode fazer com um pequeno traguinho' de gua ou yogurte sobre a lngua; mantendo-as 10" com molares separados e, logo, deglute mantendo os molares e lbios separados.

Igual ao exerccio anterior, succiona a lngua contra o palato, mastiga com a boca aberta 10 vezes e deglute o alimento com molares separados.ABPALATO NORMAL Fazer "papinhos" que poderiam traduzir-se em tirar papadas, pressionando com a ponta da lngua o palato como que querendo perfur-lo.

Alargar o mais possvel a lngua para fora e logo retra-la com sensao de que se apia na nuca. Pode fazer com a boca aberta e fechada.PALATO OGIVAL

7273 Colocar acar na parte anterior da lngua. Deve esfreg-la pelo palato com movimentos amplos at a direita a esquerda e de fora para dentro.

Pressionar a lngua contra o palato e fazer "slurp" ritmicamente e sem despreg-la.

Relaxar a lngua na cavidade da boca, permanecendo imvel 10 a 15". Igualmente fora da boca.

Juntar migalhinhas de um prato com a ponta da lngua.

Colocar uma pastilha na ponta da lngua, lev-la ao palato e mant-la ali at que dissolva.

Lamber uma gelia de uma colher que se mantm frente criana, ela dever esforar-se por alcanar o doce.

Lamber o doce que se colocou sobre o lbio.

Pregar um chiclete nas papilas superiores ou alvolos com firmeza.

Pressionar a lngua contra o palato juntar saliva dentro da boca atirar jatos at os molares e at para dentro alternadamente. Fazer com lbios juntos.

Enroscar a lngua at atrs e chup-la com fora at que se coloque o mais atrs possvel.

Pressionar a lngua contra o palato e fazer aspiraes ruidosas.

Colocar um miolo de po no meio da lngua e apert-lo contra o palato ritmicamente.MANTER O CONTROLE LABIAL LINGUAL EM OUTRAS ATIVIDADESDepois de cortar os papeizinhos controlando a postura labial-lingual, coloc-los sobre a mesa. Chupando-os com um canudinho, transporta-os um por um a um at o recipiente colocado distncia. Esta distncia pode variar quando a criana pratica vrias vezes.Sustentar o biscoitinho ou a bala de goma,ou a liga ortodntica contra o pa!ato enquanto com lbios juntos e rumor nasal entoam uma melodia, batem palmas e danam. Controlar a permanncia do estmulo gustativo (seja ele qual for) durante o exerccio e depois dele.

7475Ler com rumor nasal, lbios juntos e sustentando uma bala de goma contra o palato.Conscientizar cada vez que deglute tirando um fsforo da caixa.No importante que se digam a viva voz sim/no com fora, agilidade e articulao correta os grupos de letras inclusos podem repetir-se em voz fona para no cansar. No entanto de forma prolongada e contnua; ex: tac, tec, tic, toc, tuc... In... tic-tac... tttt... ... lalelilolu... ac, ec, ic, oc, uc... aj, ej, ij, oj, uj... gag, gueg, guig, gog, gug... jg... ptucu... stra, stre, stri, stro, stru... ch... pk... pj... pg... chng... chlj... chrrk... tcu... tsk... stag, steg, stig, stog, stug... t,r,a,g,a,r... tacta tecte, ticti, tocto, tuctu, etc., etc.Com lbios juntos e a lngua colocada contra o palato ir caminhando ou saltando at um lugar determinado.A exercitao que chamamos silbica corresponde a repetio prolongada e rtmica daqueles fonemas ou slabas que cumprem uma ao estimuladora dos msculos e partes que intervm na deglutio. Devemos realizar a pronunciao de consoantes intensificando aquelas que mais necessitam em cada caso: TD, LNR, RR, YS, KGJ, combinando-as, segundo as circunstncias e explicando a criana porque no deve fazer, fazendo-o compreender que partes esto utilizando e observar o trabalho que desenvolve a lngua, ao mesmo tempo em que se representa corporalmente, ex: elevando os braos, encolhendo-os, usando as mos, uma como lngua outra como palato, etc...SE DO ALGUMAS SUGESTES

7677C) Exerccios para a musculatura velar:

Tm sido trabalhados em parte por exercitao silbica e se agregam:

bocejosgargarejo com lquidos e com saliva prolongadas e com fora vogais em diferentes tonsassobios em diferentes tons, prolongados e curtos, suaves e fortes inflar as bochechasinspirar pelo nariz e alternar a expirao com sopro nasal e bucaldar suaves toques no palato com uma esptula ou colher para provocar arcadas levesTossirInspirar pelo nariz e reter a respirao (o ar) 10 segundos com a boca aberta, expirar pelo narizOlhar-se no espelho e mover o velo sem ajudaCantar com a boca cerrada, com rumor nasal e pronunciando o fonema K

D) Exerccios para a musculatura tmporo-mandibular:

Alguns exerccios foram explicados ao falar dos materiais e o uso do mordedor. Tambm se agregam.

Manter a contrao de ambos os masseteres. Contamos at 10 e relaxamos sempre com os lbios juntos,aumentar at 20Mastigar com a boca fechada com controle tctil dos masseteres. Mastigar alternadamente de um e de outro ladoMastigar dez vezes de cada ladoMastigar com pouca foraMascar chicletes com lbios juntos

79 importante desde o princpio conscientizar que existem 4 coisas que o paciente pode Fazer voLuntariamente para digerir:

1 ) Succionar a lngua contra o palato (deglutir)2) No deixar que a ponta da lngua toque os dentes 3) Ocluir os molares4) Relaxar os msculos peri-orais

A) Forma de ingesto dos alimentos

A forma de ingesto com grande apoio polisensorial: visual - ttil e auditivo ensina-se com alimentos:

a) slidos b) pastosos c) lquidos d) saliva

Os alimentos slidos e duros permitem melhorar a proprioceptividade e exercitar a musculatura para a mastigao. Em algumas crianas necessrio ir destrinchando por partes todo o processo deglutitrio por partes para melhor inteligibilidade e capacidade de execuo.Ensinar a triturar com os molares com movimentos de ascenso e desascenso mandibulares (e no laterais). s vezes se faz necessrio que ajudemos frente ao espelho, colocando seu dedo indicador entre os molares e efetuando a criana e o reeducador, os movimentos mandibulares corretos. Tambm a criana deve colocar o alimento entre os molares. Com a boca aberta ela v e ouve como se tritura.Em outros casos, necessrio ensinar-lhes o corte com os seus incisivos com uma quantidade normal do alimento (no deixar restos na boca).Para outras crianas colocamos previamente para dentro a mesma quantidade, isto , a quantidade certa que ela dever triturar (no deix-la projetar a lngua ao receber o alimento).

8081Deve mostrar e ver em seguida a lngua e a cavidade oral.No deve haver (resduos) de partculas. Alm disso deve controlar a subida e a descida do osso hiide colocando sua mo no colo (garganta).Este ltimo ponto da funo deglutria normal se exercita com: 1) lbios e dentes separados2) lbios separados e molares em contato evitando a sada da saliva 3) lbio inferior "tracionado" at abaixo, molares em contato4) com trao dos lbios separados contra os incisivos, porm, com molares em ocluso para efetuar o controle lateral (sorriso)5) molares e lbios em ocluso sem contrao muscular que a forma normal de deglutir.

Desta maneira adquire maior visualizao do trabalho lingual, bolo alimentar e saliva, maior domnio e relao de lbios e maior controle sinestsico.Neste momento necessrio intensificar o conhecimento de seu esquema corporal pedindo-lhe que "se veja" com os olhos fechados, suas pernas, braos, cabea e demais partes do corpo.Quando manifesta que conseguiu "ver-se" a parte do corpo que pode se passar outra e assim sucessivamente.Conscientizando grandes seguimentos para chegar paulatinamente a zona facial, perioral e oral at que consiga "ver-se" os movimentos linguais na deglutio.

b) Alimentos pastosos: Se os ingerir com colher ns introduzimos a quantidade adequada fazendo uma ligeira presso com a colher no centro da lngua.Assim ensinamos a chupar e a colocar o alimento para dentro, j que a lngua no deve aparecer em seu controle.Se os ingere com uma pazinha colocada no centro do palato sustentada pelos dentes chupar 1 com os lbios juntos e depois com os lbios separados para desenvolver maior fora de suco e descondicionar a presso da musculao perioral. Chupar progressivamente at chegar a engolir todo o alimento sem descanso. Tambm poder chupar diretamente do pote de yogurte.

c) Lquidos: Com conta-gotas jogando um jato de gua bem atrs, engolir com a boca aberta frente a um espelho e levar a base da lngua at atrs.Com pazinha colocada bem no centro do palato chupar 5 goles seguidos sem tirar a pazinha e assim progressivamente at chegar de 1/2 copo a 1 copo.Realizar-se com os lbios separados e juntos sem presso da musculatura perioral. De um prato - chupar com os lbios igual ao que se faz em um bebedouro. A atividade muscular maior que a necessria pois o lquido se transporta contra a fora da gravidade.Os alimentos lquidos requerem maior fora de suco e velocidade de deglutio. Se deve explicar estas caractersticas. Alm disso recordar-lhe a rapidez e a fora que exercitou enquanto aspirava e deglutia.A exercitao comea por alimentos SLIDOS, em seguida PASTOSOS e finalmente LQUIDOS.Porm, como h regresses segundo o alimento empregado, j que parece no existir em algumas crianas uma rpida possibilidade de adaptao a estmulos diferentes que alternamos ou avanamos na reeducao ou na mesma sesso ou em outra, SLIDOS e LOUIDOS, PASTOSOS e SLIDOS, etc.Reforando assim a deglutio do alimento que mais dificuldade lhe oferece nas primeiras etapas.

a) Alimentos slidos. Se ensina a:I) Mastigar - com os molares sentindo a contrao dos masseteres e apoiando suas mos nos mesmos (lbios juntos)

II) ARMAR O BOLO - juntando, aspirando e deglutindo o alimento j triturado, armando-o contra o palato, sem pressionar os lbios e evitando que o mesmo se forme na parte anterior de boca: a princpio devemos ensin-lo a olhar-se no espelho constatando se est bem armado, triturado, pastoso e compacto (olhe dentro da boca para saber o que est acontecendo).

III) COLOCAR A LNGUA EM POSIO CORRETA - Desde o incio da reeducao ensina-se a colocar a lngua na posio adequada (ponta nas papilas superiores ou alvolos, igual quando articula o fonema N). Partindo desta posio, deglutir a lngua contra o palato e fazer um movimento ondulante para trs.

IV) Engolir - levando o bolo para atrs sem participao dos msculos peri-orais e sem levar a cabea para atrs.

8283Emprega-se "biscoitinhos oblquos" de gua de diferente tipos e doces de diferentes marcas biscoitinhos duros, baunilhas, sanduches de diferentes pes (de leite, preto, Viena e francs) e de presunto queijo milanesa etc. cenoura crua, coco, alfajor, manteiga, ma doce de leite, banana, pssego, pra, torrone, amendoim, ovo duro, palitos salgados, "grisines", queijo, doce de batata, tangerina, torradas, chocolate, laranja, melancia, yogurte, gelatinas, flan, gelia de frutas, balas duras, leite achocolatado, chocolate, coca, ch, gua, sucos e etc.Geralmente o po, de ervilhas e as bolachas de gua so mais aconselhveis quando existem dificuldades para arma5o do bolo alimentar ou para iniciar a exercitao.Biscoitinhos duros, amendoim, cenoura e coco para exercitar a mastigao. Yogurte de frutas, flans, gelatinas para exercitar com a colherYogurte menos espessos e no de frutas para exercitar com o canudinho ou para chupar diretamente no copinho.Os lquidos sero frios ou quentes segundo as circunstncias.De uma laranja: chupar o suco que brota ao apert-la, depois de fazer nela um furo. De uma garrafa apoiar o bico com ambos os lbios chupando com continuidade. Com um copo se pode realizar vrios exerccios anteriores a ingesto permanente. Deve chupar um pequeno gole de gua succionando a lngua contra o palato enquanto permanece com os lbios e dentes separados e contamos progressivamente at 10, em seguida engolir. Esta postura tambm se realiza com o yogurte.Enquanto puder, chupar 2, 3, 4, etc. goles com "bolas de Goma ou Ligas ortodnticas" localizadas na lngua que deve estar pressionada contra o palato, os dentes fechados e deglutir com os lbios separados no ltimo momento para visualizar.Igual com 2 ou 3 "Balas de Goma ou Ligas ortodnticas".Depois de cada gole ver se as "Balas de Gomas ou Ligas ortodnticas" permanecem em seu lugar.Deve chegar a deglutir progressivamente todo copo sem que se movam as "Balas de Goma ou Ligas ortodnticas".Logo ao fazer sem as "Balas de Goma eu Ligas ortodnticas" controlar que no aparea novamente a interposio igual ao se aproximar o copo dos lbios ou tambm ao mostrar-nos gole por gole como no incio.

d) Saliva - O controle da mesma se faz:

estimulada com caramelo duro ou pastilhadiretamente que se acumula ao trmino da repetio silbica.

Quando j deglute corretamente se pode pedir que conscientize esse momento enquanto:Realizar um desenho e deve anotar num roteiro ou caderno cada vez que deglute.E toda ateno: Deve concluir-las no momento que degluteQue caminhe controlando a postura labial/lingual. Deve parar cada vez que deglute o dizer ou repetir versos, nmeros e canes. No momento de engolir deve colocar sua mo na laringe para controlar a elevao dos hiides.

B) Variedades de Alimento:A variedade de alimentos o que se aconselha, pois cada um deles tem uma estrutura, uma resistncia e uma consistncia distinta e requer um tempo e uma fora de mastigao diferente. Um corte e uma triturao de acordo com o mesmo ou igual que a quantidade de salivao para a formao do bolo alimentar e diferente velocidade na deglutio. Repete-se a dieta ao gosto paciente.

85 Se daro 3 ou 4 exerccios correspondentes a Reeducao Mioterpica apoiados em tarefas que ficaro registradas em um caderno e dever repetir em casa; a seleo dos exerccios ser feita de acordo com os grupos musculares a serem exercitados.

Intensificar a CONSCIENTIZAO da postura labial lingual com diferentes atividades psicomotoras extensivas a tarefas que diariamente realiza no colgio, na sua casa. em seus jogos etc.

Se reeducar a funo deglutria pedindo-lhe por escrito o alimento a trazer, programando para cada criana segundo sua necessidade.

Com o propsito de conseguir automatizao do padro deglutrio correto sugere-se realizar em casa esta prtica com o espelho, durante as refeies nas 10 primeiras ingestes do alimento e em todos momentos que lhe seja possvel, dever tratar de deglutir corretamente.Tambm utilizar materiais como as hstias, "Balas de Gomas ou Ligas ortodnticas etc.Ajudar a memria com bilhetes, cartazes, marcas em seus objetos escolares, desenhos, etc., estimulando sua criatividade.Ao descansar pensar na postura de lbios e lngua inclusive colocando um pedacinho de hstia durante 15 a 20 dias, antes de dormir.Em uma etapa posterior quando se realizam sess0es de controle se pode utilizar o grfico de GODA.

STQQSSDSaliva5 minutos 2 x ao diaLquido6 coposTodas as comidas

86Nela anotar com cruzinhas os controles realizados durante uma semana. Foi sugerido pela Fonoaudiloga Maria Lcida Segovia em seu livro Interrelaciones entre la Odontoestomatologa y a Fonoaudiologa. Pede que anote quais os alimentos controlados diariamente em sua casa anotando, assim, em um caderno um exerccio realizado comprovando a sua realizao.Como variante: pode desenhar em uma folha os alimentos que deglutiu sob controle.

88As 10 recomendaes do que no se deve fazer

1 Ficar durante o dia com a boca aberta

2 Ficar durante o dia com a lngua entre os dentes

3 Mastigar com os incisivos

4 Mastigar com a boca aberta

5 Arrumar o bolo alimentar na frente (entre lbios e dentes).

6 Deglutir sem mastigar, triturar e juntar o alimento em um bolo

7 Fazer fora com a lngua para fora ao engolir

8 Expulsar a saliva ou o lquido para fora no momento da deglutio em vez de succiona-lo

9 Levar a cabea para trs ao deglutir

10 Fazer fora com os msculos peri-orais ao deglutir

90Insisto ensinar que, para chegar a deglutio correta, necessrio ter em conta o seguinte:

a) No interpor a lngua entre os dentes ou molares (incisivos, caninos, pr-molares)

b) Pressionar a lngua contra o palato

c) Mastigar com os molares

d) Juntar o alimento triturado e armar um bolo compacto

e) Sugar o lquido bem atrs e succion-lo com velocidade

f) Deglutir qualquer tipo de substncia sem participao da musculatura peri-oral

92O presente plano teraputico abrange: a reeducao mioterpica e o ensino da deglutio com um critrio de inter-relao de todas as funes: respirao suco, mastigao, deglutio e articulao.Fica sempre ao campo da ortodontia procurar o diagnstico da anomalia e a indicao de uma determinada terapia.Corresponde ao nosso campo a eliminao de hbitos negativos e a modificao do padro deglutrio incorreto.Depender de vrios fatores o xito em maior ou menor grau do mesmo: gravidade funcional, nvel mental, presena de uma sndrome, fatores psicolgicos, apoio familiar, interesse pessoal, periodicidade de assistncia, colaborao odontolgica e etc.Atravs de uma exercitao intensiva variada sistemtica, metdica, consciente, progressiva, paciente, amena e com a compreenso e carinho que a criana necessita de seu terapeuta e de sua famlia que alcanar uma modificao de seus hbitos incorretos.